Conhecendo a Tuberculose

Conhecendo a Tuberculose

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1 HISTÓRIA DA DOENÇA

A tuberculose é uma doença muito antiga que acompanha a humanidade desde a história conhecida, é uma patologia muito antiga nos hemisférios ocidental e oriental e atingiu grandes proporções no final dos séculos XVIII e XIX, houve um declíneo no número de casos no início do século XXI trazendo a esperança da erradicação, mas ficando este fato somente na esperança. Há relatos de alguns médicos clássicos da Grécia e de Roma sobre a doença e também alguns pesquisadores em estudos mais recentes encontraram lesões da Tuberculose em múmias do antigo Egito. Na segunda metade do século XIX o pesquisador alemão Robert Koch conseguiu isolar o micróbio causador da doença, o Mycobacterium tuberculosis. Em 1944 foram descobertos os primeiros medicamentos para o tratamento da doença. A tuberculose acompanha a humanidade há muitos séculos e continua sendo motivo de preocupação atualmente, sendo a maior parte dos nossos medos relacionados à tuberculose devidos a falta de informação que ainda temos sobre as questões de saúde de modo geral.

    1. EPIDEMIOLOGIA

A Tuberculose é uma doença grave e infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium Tuberculosis, mais conhecido como Bacilo de Koch (BK), é transmitida de uma pessoa para outra por via respiratória, atinge principalmente o pulmão, em cerca de 85% dos casos, mas também pode afetar outros órgãos como os olhos, os rins, o cérebro, os ossos, a pele, etc. Antigamente era considerada uma doença de idosos e tabagistas, hoje em dia se encontra incidente entre indivíduos jovens e também crianças menores de 5 anos. Calcula-se que em países pobres 70% da população esteja infectada pelo BK, enquanto que nos países ricos este índice é menor que 10%. Os números da doença são os seguintes:

  • 1/3 da população mundial está infectada com o BK;

  • 45 milhões de brasileiros estão infectados;

  • 5% a 10% dos infectados contraem a doença;

  • 30 milhões de pessoas no mundo podem morrer da doença nos próximos 10 anos;

  • 6 mil brasileiros morrem de tuberculose por ano.

    1. PATOGENICIDADE

Uma pessoa susceptível inala os bacilos das micobactérias e torna-se infectada. As bactérias são transmitidas através da vias aéreas até os alvéolos, onde são depositadas e começam a se multiplicar. Os bacilos também são transportados pelo sistema linfático e pela corrente sangüínea para outras partes do corpo como rins, ossos, córtex cerebral e para áreas do pulmão (lobos superiores). O sistema imune do organismo responde ao iniciar uma reação inflamatória, as células fagocíticas, neutrofilos e macrófagos engolfam muitas das bactérias, e os linfócitos tuberculose-específicos lisam os bacilos e também o tecido normal. Essa reação resulta no acúmulo de exsudato nos alvéolos, provocando broncopneumonia. A infecção geralmente acontece em 2 a 10 semanas depois da exposição ao patógeno, Os granulomas, novas massas tissulares de bacilos vivos e mortos são circundados por macrófagos, formando uma parede protetora ao redor dos granulomas, depois se transformam em massa tissular fibrosa, cuja porção central é chamada de tubérculo de Gohn. O material fica necrótico, formando uma massa cremosa, esbranquiçada, essa massa pode ficar calcificada e formar uma cicatriz colagenosa. Nesse ponto as bactérias ficam latentes e não existe nenhuma progressão adicional da doença ativa. Depois da exposição inicial e infecção, a pessoa pode desenvolver a doença ativa por causa de uma resposta comprometida ou inadequada do sistema imune. A doença ativa também pode ocorrer com a reinfecção e ativação de bactérias latentes.

    1. IMUNIDADE

Estimula tanto a resposta imune humoral e celular, embora os anticorpos não ofereçam resistência ao organismo, os bacilos são excelentes imunógenos, seus produtos da parede celular, particularmente um fragmento muralímico da peptideoglicana, reforçam a responsividade imunológica de modo inespecífico, conseqüentemente eles têm sido como adjuvantes imunológicos experimentais.

  1. SIGNIFICADO CLÍNICO

A tuberculose primária ocorre em pessoas que não tiveram contato prévio com o microorganismo, na maioria dos casos, cerca de 95%, ocorre a infecção dormente porque a maioria das pessoas não tem consciência desse contato inicial com o microorganismo, algumas vezes o RaioX do tórax mostra o nódulo pulmonar inicial, sendo que a infecção primária dormente desenvolve-se algum tempo após o contato.

    1. DOENÇA PRIMÁRIA-FASE INICIAL.

È adquirida pelo trato respiratório; a lesão ocorre nos bronquíolos ou alvéolos, os microorganismos são engolfados pelos fagócitos e sua presença inicia uma reação inflamatória, os bacilos da tuberculose crescem nas células fagocíticas, sendo as bactérias transportadas pela drenagem linfática e linfonodos. A infecção inicial resulta em lesões exsudativas nas quais líquidos e leucócitos se acumulam em torno dos bacilos. A capacidade maior de localizar a infecção é interromper o crescimento do microorganismo, mas também causa uma capacidade maior de lesão ao hospedeiro.

2.2 DOENÇA PRIMÁRIA-FORMAÇÃO DO TUBÉRCULO

Consiste em uma área central de células gigantes, também denominadas células epitelióides. A lesão é produzida pela destruição dos bacilos e dos fagócitos, que resulta na liberação de enzimas, pode caminhar para uma área de necrose porque com o passar do tempo à área do granuloma não possui vascularização, não tendo fluxo sangüíneo e nem oxigênio, tendo então carência nutricional e caminhando assim para uma área de necrose, neste caso necrose caseosa, com aspecto de queijo branco.

    1. A TUBERCULOSE PRIMÁRIA SEGUE EM UM DE DOIS CURSOS

Se a lesão é interrompida o tubérculo sofre fibrose e calcificação, embora microorganismos viáveis, não proliferativos, possam persistir se a lesão se rompe, o material caseoso é evacuado e criado uma cavidade que pode facilitar a disseminação da infecção. E também pode disseminar-se nos pulmões, nos linfonodos regionais ou em vários tecidos, e a doença clínica, exemplo a pneumotite crônica, osteomielite tuberculosa ou a meningite tuberculosa. Em casos extremos os tubérculos ativos desenvolvem-se em todo o organismo.

    1. A REATIVAÇÃO DA TUBERCULOSE

Geralmente é causada pelo mycobacterium tuberculosis que sobreviveu em um tubérculo primário dormente, qualquer dos tubérculos preexistentes podem estar envolvidos, mas os locais pulmonares são mais comuns, particularmente os ápices pulmonares, nos quais a tensão de oxigênio elevada favorece o crescimento microbacteriano. A reativação aparentemente é devida a uma disfunção no estado imune, muitas vezes associada à desnutrição, alcoolismo, idade avançada ou estresse intenso.

  1. A TUBERCULOSE EM PACIENTES HIV-POSITIVOS

Recomenda-se a busca ativa a toda pessoa parente ou não que conviva com um doente de tuberculose, o visitador sanitário deve incluir sintomáticos respiratórios e providenciar imediata coleta de escarro. Com grande atenção para pacientes HIV-positivos, comunicantes fechados (presídios, manicômios, asilos, trabalhadores em condições especiais de convívio íntimo com paciente portador). Uma reação igual ou superior a 5mm é definida como positiva para pacientes HIV-positivos ou que apresentam fatores de risco e são de estado HIV desconhecido, aqueles que são contatos próximos a um caso ativo e aqueles que apresentam resultados de radiografia de tórax compatíveis com a tuberculose. Uma reação significativa não significa necessariamente que a doença ativa está presente no corpo. Exatamente este vírus HIV infecta e destrói o Linfócito T e faz com que todas as doenças que dependiam de uma célula dessa em estado de alerta passem a ter um ambiente mais propício ao seu desenvolvimento. Uma duração de tratamento prolongado é necessário para garantir a erradicação dos microorganismos e para evitar a recidiva. Resistência a múltiplas drogas-resistência a dois agentes, isoniazida (INH) e rifampicina (RMP), as populações em risco mais elevado para a resistência a múltiplas drogas são aquelas que são HIV-positivos, que são institucionalizadas ou desabrigadas. Os portadores de HIV também são casos prioritários para realização de exames para diagnóstico.

  1. A INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE EM CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS

Nas crianças a transmissão ocorre pela ingestão de leite de vaca contaminado, podendo assim aparecer à tuberculose pulmonar, renal, óssea e na pele. O número de casos em crianças está diretamente relacionado com a prevalência de tuberculose em adultos, se não diagnosticar e tratar precocemente a TB em adultos não será possível reduzi-la na criança. Na prevenção principalmente em recém-nascidos usa-se a vacina BCG (Bacilo de Calmet-Guérim), Sendo que talvez a prevenção mais eficaz seja melhorar o padrão de vida da população, as condições de habitação, trabalho, alimentação e etc. A vacina BCG é obtida pela atenuação do bacilo tuberculoso, sendo capaz de induzir a resistência ao indivíduo sem transmitir a doença. A lesão provocada pela vacina leva de 2 a 3 meses até a sua cura definitiva, tendo como complicações raras abcesso, adenopatias e úlcera crônica. È administrada por via intradérmica, não havendo contra-indicações, exceto pela presença de eczema. A vacina deve ser administrada no braço direito do recém-nascido, desde que ele tenha peso ≥ a 2 kg e não apresente nenhum tipo de imunodeficiência. O tratamento da TB em crianças é bem tolerado, em crianças menores de 5 anos a medicação deve ser na forma de xarope ou suspensão.

. Como métodos de prevenção a quimioprofilaxia também é indicada, sendo uma medicação com a Isoniazida (INH) antibiótico contra o bacilo. È sabida a dificuldade para diagnosticar a TB em crianças, pois entre outros fatores a expressão dos sintomas iniciais é pouca. Na prática o diagnóstico baseia-se na identificação da fonte contagiante. O diagnóstico clínico não ajuda muito a criança, este pode apresentar febre moderada persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. O maior problema para o controle do tratamento da TB na criança está nas fontes de contágio que poderão ser adultos eliminadores de bacilos resistentes, uma condição decorrente da irregularidade do tratamento que desenvolverão na criança é a TB com resistência primária, já a resistência primária adquirida está ligada ao uso inadequado de drogas. Portanto crianças que tem uma história de vida na família, como adulto desempregado que faz uso de drogas ilícitas, álcool e condições sócio econômicas muito carentes, devem ser supervisionadas pelo menos 3 vezes na semana para garantir a cura da doença e evitar seqüelas pulmonares.

  1. IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL

A identificação e tratamento precoce de pessoas com tuberculose ativa:

  1. Manter um alto índice de suspeita para a tuberculose visando identificar rapidamente o caso;

  2. Iniciar de imediato a terapia antituberculose efetiva com múltiplas doses com base nos dados clínicos e de vigilância de resistência a medicamento.

Os exames laboratoriais utilizados para diagnóstico da Tuberculose são os seguintes:

    1. Teste cutâneo tuberculínico – o teste de Mantoux é usado para determinar se uma pessoa foi infectada pelo bacilo da Tuberculose

    2. O PPD (Derivado Purificado da Proteína do BK) – quando é injetado na pele, provoca uma reação no local demonstrando que o organismo reconhece aquele líquido, como se fosse o próprio bacilo agressor. A reação forte do PPD mostra que o organismo já conhece o bacilo da tuberculose.

    3. O RX do tórax mostra os estado da doença, quando disponível é um exame simples e barato que dá muitas informações.

    4. O exame de escarro é o mais importante dos exames laboratoriais disponíveis, pois permite encontrar rapidamente o bacilo. O exame pode ser feito em qualquer lugar do Brasil, pelo método direto ou em laboratórios especializados, pela cultura nos casos em que apesar das fortes suspeitas os exames diretos não conseguiram mostrar a presença do bacilo. A cultura do escarro pode demorar até 90 dias para dar um resultado.

  1. TRATAMENTO

Os primeiros medicamentos capazes de curar a tuberculose foram descobertos em 1944, antes disso a cura dependia simplesmente do quanto se pudesse melhorar a resistência da pessoa, isto com repouso, alimentação e o clima frio e seco , a fim de melhorar as condições físicas da pessoa de modo que o próprio organismo vencesse a doença, é evidente que muitos doentes não conseguiam resistir e vinham a óbito. Após o aparecimento dos medicamentos apropriados à tuberculose passou a ser curável, sendo que os primeiros tratamentos tinham a duração de 2 anos e os pacientes permaneciam hospitalizados, com o tempo o tratamento foi evoluindo, melhorando e hoje em dia o paciente pode ser tratado e curado em seis meses e não há necessidade de hospitalização. A internação se faz necessária quando juntamente com a tuberculose existe alguma outra doença como o diabetes e o alcoolismo. Após a confirmação do diagnóstico, o paciente deve começar o tratamento, os medicamentos são tomados no período da manhã, todos os dias, durante seis meses e todos os remédios são encontrados nos Postos de Saúde e são gratuitos. O paciente apresenta uma grande melhora logo no primeiro mês do tratamento, por um lado isso é bom, mas por outro pode acabar virando um grande problema quando o paciente resolve parar o tratamento por estar se sentindo bem. Sendo necessário que os serviços de saúde estejam sempre atentos e vigilantes com os pacientes em tratamento. As drogas de uso corrente são as seguintes:

- Rifampicina (RMP)-em cápsulas vermelhas

- Isoniazida (INH)- comprimidos pequenos e brancos

- Pirazinamida (PZA)- comprimidos brancos e um pouco maiores

→ Algumas vezes a Rifampicina vem associada a Isoniazida

Os pacientes podem apresentar alguns efeitos indispensáveis como náusea, vômitos e dor abdominal. Devem ser tomados cuidados especiais com pessoas acima de 60anos, alcoólatras, usuários de drogas, pessoas que fazem uso de anti-convulsivantes e pessoas que tenham alterações hepáticas, por causa da toxicidade e crianças menores de 5 anos devem usara medicação sob forma de xarope ou suspensão.

    1. RESISTÊNCIA ÁS DROGAS

Uma preocupação mundial é a resistência às drogas sendo vários tipos de resistência medicamentosas que devem ser considerados quando planejar a terapia efetiva e são eles: Resistência medicamentosa primária: resistência para um dos agentes antituberculosos em uma pessoa que não recebeu tratamento prévio.

Resistência medicamentosa secundário ou adquirida: resistência a um ou mais agentes antiberculosos em um paciente que se submete a terapia.

Resistência múltiplas drogas: resistência a dois agentes a isoniazida (INH) e a rifampicina (RMP). Sendo as populações em risco mais elevado para essa resistência àquelas que são HIV-positivas.

    1. CURSO DO TRATAMENTO

A tuberculose clínica requer um curso longo de tratamento, devido às características do organismo e as lesões que produz. Nas tuberculoses crônicas ou latentes, os organismos não são proliferativos, e não são suscetíveis a muitos agentes antimicrobianos. Acreditava-se que 12 a 18 meses de administração das drogas eram o suficiente para uma cura clínica. Recentemente cursos breves de 6 meses, iniciando com uma dose diária de uma combinação de drogas e posteriormente duas vezes por semana, obtiveram sucesso em curar a tuberculose não-complicada. O tratamento pode ser conduzido em base ambulatorial, embora isso tenha destacado a não adesão potencial do paciente a regimes de múltiplas drogas, um aspecto importante no manejo.

    1. TERAPIA DE OBSERVAÇÃO DIRETA

Terapia com observação direta é uma estratégia para atingir taxas melhores do termino, os pacientes tomam suas medicações enquanto são supervisionados e observados.

  1. PROFILAXIA

Na prevenção principalmente em crianças recém nascidas, faz-se o uso da vacina BCG ( bacilo de Calmet-Guérin) descrito no tópico, Programa Nacional de Imunização (PNI) isto nos recém nascidos com peso acima de 2 Kg, no primeiro mês de vida. Evitar o convívio com o tuberculoso contagiante e só consumir leite de vaca pasteurizado ou fervido adequadamente, sendo que talvez a prevenção mais eficaz seja melhorar o padrão de vida da população, as condições de habitação, trabalho, alimentação, etc.

    1. QUIMIOTERAPIA DA TUBERCULOSE LATENTE

Em indivíduos tuberculina positivo, não assintomáticos, a quimioterapia é indicada em diversas situações, geralmente com um só antibiótico, a isoniazida. Por exemplo, pessoas com uma conversão recente do teste cutâneo ou pacientes tuberculina positivos que necessitam de terapia imunossupressiva para outra doença podem ser protegidos da tuberculose ativa por esse tratamento.

    1. VACINAS

A vacina contra a tuberculose é a BCG (bacilo de Galmét-Guerin), é administrada por via intradérmica no braço direito do recém nascido no primeiro mês de vida, é indicada como principal meio para prevenção de formas graves a tuberculose. Devendo ser administrada apenas se a criança apresentar peso ≥ a 2 Kg. A BCG é também administrada em domicílios de pacientes com hanseníase com o propósito de aumentar a proteção desse grupo.

CONCLUSÃO

A tuberculose pode ter manifestação atípica nos pacientes cujos sintomas podem incluir o comportamento incomum e o estado mental alterado. A TB dissemina-se de uma pessoa para outra pelas vias aéreas, é uma doença infecciosa que afeta principalmente o parênquima pulmonar, também é um problema mundial de saúde publica e as taxas de mortalidade e morbidade continuam a subir, é a principal causa de morte entre as pessoas HIV-positivas. A TB esta intimamente ligada à pobreza, a desnutrição, aglomeração, condições deficientes e cuidados de saude inadequados. A medida mais eficaz para a prevenção da TB, tanto no adulto quanto na criança é a busca sistemática de casos. O diagnóstico baseia-se na identificação da fonte de contagio. O diagnóstico clínico em crianças não é esclarecedor, a baciloscopia é difícil nas crianças e o tratamento da TB é bem tolerado pelas crianças, os medicamentos devem estar sob forma de xarope ou suspensão e como métodos de prevenção à vacina BCG e a quimioprofilaxia são os indicados.

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