Equilíbrio hidroeletrolítico

Equilíbrio hidroeletrolítico

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1- INTRODUÇÃO

A importância da água não se restringe ao fatode ser ela o maior componente do organismo, mas também pelo papel fundamental que desempenha no metabolismo em geral.

A proporção de água na constituição dos diferentes órgãos e tecidos varia amplamente, desde 3% no esmalte dentário até mais de 73% nos músculos estriados e tecido nervoso central.

A água corresponde em média a 60% do peso corporal no homem adulto normal com idade entre 18 e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e biótipo; proporcionalmente sua quantidade é maior na criança, sobretudo até 12 meses de idade, e menor no idoso. A mulher adulta normal em em média 50% de água, 30% de gordura e 20% de outros tecidos. Em princípio, a água corporal varia em relação inversa à quantidade de gordura. A Tabela I exemplifica essa relação.

A proporção da massa magra é constante, independentemente do biótipo. A menor proporção de água nas pessoas obesas explica porque elas resistem menos à desidratação aguda do que as agras; por outro lado, as pessoas magras resistem menos às doenças consuntivas por ter menos gordura, portanto, menor fonte de calorias.

Tabela I: Proporção percentual da água de acordocom a constituição individual

Paciente Massa magra Gordura Água

Normal 20 20 60

Magro 20 15 65

Obeso 20 25 55

2- COMPARTIMENTOS HÍDRICOS

Embora a concentração dos íons de uma solução seja rapidamente determinada laboratorialmente, é bom ressaltar que os volumes dos vários compartimentos hídricos têm uma importância ainda maior no tratamento cirúrgico. Embora a extensão e as distorções presentes nestes volumes hídricos não sejam prontamente determinadas por medida direta, é essencial um conhecimento das várias subdivisões da água total do organismo para compreender e tratar os problemas hidroeletrolíticos mais complexos. A água tritiada foi utilizada como isótopo para determinar a água do organismo.

A água representa 50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maior quantidade, nas pessoas magras, e, em menor quantidade, nas obesas. As mulheres têm uma percentagem menor de água total no organismo devido à maior quantidade de tecido adiposo subcutâneo. A água do organismo distribui se em dois grandes compartimentos:

2.1- Intracelular

O líqüido intracelular (LIC) corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um adulto jovem do sexo masculino e de constituição média. O volume de água intracelular é estimado indiretamente, medindo se a água total com radioisótopo e deste volume subtrai se o volume extracelular.

2.2- Extracelular

O líqüido extracelular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal e compreende dois subcompartimentos:

o intravascular (5% do peso corporal) e o intersticial (15% do peso corporal). O volume extracelular é mensurado por métodos dilucionais; o interstício não pode ser medido diretamente nas dosagens de diluição do indicador consiste na diferença entre o líquido extracelular total e o volume de líquido

intravascular.

A distribuição de água varia de acordo com a idade. 0 interstício corresponde a 5% no recém nascido, a 30% no lactente e a 15% no adulto, o que explica a facilidade de trocas hídricas na criança de até 2 anos, quando a desidratação não tratada a tempo é importante causa de morte. A volemia também é relativamente maior na criança: é de 8 a 9%, enquanto no adulto normal é de 7% do peso corporal.

Existem inúmeras substâncias envolvidas na água e entre elas os eletrólitos que, além de suas ações específicas, exercem pressão osmótica.

Água e eletrólitos estão em equilíbrio dinâmico entre os vários compartimentos, estes separados entre si por membranas semipermeáveis: o intracelular do interstício pela membrana celular e o interstício do intravascular pelo endotélio.

A distribuição dos principais eletrólitos nos diversos compartimentos está representada na tabela II.

Existe eletro neutralidade em cada compartimento hídrico, isto é, a soma dos cátions equivale se à soma dos ânions no mesmo espaço.

A água transcelular é a naturalmente contida em atividades naturais como espaço liqüórico, pleura, peritônio, articulações, tubo digestivo e corresponde a 1 a 3% do peso corporal.

Além dos dois grandes compartimentos hídricos do organismo, intracelular e extracelular, em circunstâncias especiais pode se formar um "terceiro espaço" que corresponde a uma perda interna de água, eletrólitos e proteínas, isotônico com o plasma ou ligeiramente hipotônico, na forma de edema na área traumática, cirúrgica ou não, edema do peritônio e do mesentério, derrame pleural, ascite, sucos digestivos estagnados nas alças intestinais. Esta seqüestração pode corresponder a uma perda de vários litros de água, por exemplo, na peritonite generalizada por úlcera péptica perfurada ou por pancreatite aguda, na obstrução intestinal ou ainda nas cirurgias de grande morte em que a área de dissecção for muito extensa. A perda é, em princípio, provisória e a água seqüestrada retorna para o compartimento intravascular à medida que há resolução do terceiro espaço.

Tabela II: Distribuição dos eletrólitos nos compartimentos aquosos (mEq/l)

Cátions Intravascular Intersticial Intracelular

Na+ 143 147 14

K+ 5 4 140

Ca+ 5 2 5

Mg ++ 2 2 25

Total 155 155 184

Ânions Intravascular Intersticial Intracelular

Bicarbonato 27 30 10

Cloretos 104 114 25

Fosfato 2 2 80

Sulfato 1 2 20

Ác.orgânicos 5 6 O

Proteínas 16 1 49

Total 155 155 184

3- TROCAS ENTRE OS COMPARTIMENTOS

Os compartimentos hídricos não são herméticos, existe um equilíbrio dinâmico envolvendo as trocas intercompartimentais, importante para a manutenção da homeostase.

As trocas de água e eletrólitos entre os compartimentos são regidas por leis físicas, pelo que, em condições fisiológicas, não há variações importantes na composição dos diversos compartimentos.

As trocas entre o plasma e o interstício dependem do gradiente entre a pressão hidrostática e a pressão coloidosmótica nos capilares (lei de Starling e equilíbrio de Gibbs Donnan). No pólo arterial há passagem de líqüido do intravascular para o interstício (filtração) em decorrência do predomínio da pressão hidrostática sobre a coloidosmótica; no pólo venular o gradiente inverte se em função da queda da pressão hidrostática, resultando na passagem de líqüido intersticial para o intravascular (absorção).

As trocas entre o setor extracelular e o intracelular baseiam se no equilíbrio osmótico. As diferenças de composição iônica entre os dois setores resultam do transporte ativo de íons dependente da energia liberada pelo metabolismo celular; esse mecanismo, conhecido como bomba de sódio, exige normalidade celular e explica a prevalência do Na+ extracelular. O excesso de Na+ é jogado para fora da célula, levando K+ para dentro dela.

Na vigência de acidose, H+ entra na célula e é trocado por K+ que passa para extracelular como um dos mecanismos de compensação do equilíbrio ácido base.

Quando a célula perde a vitalidade há prejuízo desse transporte ativo, aumentando a concentração de K+ fora da célula e de Na+ dentro dela. O sódio é o cátion fundamental e o cloro é o ânion fundamental do espaço extracelular, sem diferença importante entre o interstício e o intravascular.

O sódio é importante a ponto de se poder utilizar, na prática, seu valor no plasma como referência na estimativa da osmolaridade do espaço extracelular.

A quantidade de proteínas é maior no compartimento intravascular que no intersticial, porque a membrana capilar não é permeável às proteínas plasmáticas. As proteínas são carregadas negativamente pelo que, para se manter a eletroneutralidade, resulta concentração menor de outros ânions no plasma do que na água intersticial. No espaço intracelular o cátion fundamental, em termos de concentração, é o potássio, e o ânion é o fosfato.

4- BALANÇO HÍDRICO

O peso corporal tornou-se uma medida bastante importante, porque as alterações agudas refletem aumentos ou diminuições na água total do organismo. Como foi observado anteriormente, a água total do organismo representa 50 a 60% do peso corporal. Em um adulto de 70 quilos essa fração seria de 35 a 42 litros de água, uma ampla faixa que está relacionada com a idade, o sexo e as diferenças na composição do organismo existentes entre adultos normais.

Assim, uma única medida do peso corporal, geralmente,tem pouco valor no cálculo da água total. No entanto, no contexto da unidade de tratamento intensivo, as mudanças do peso a curto prazo devem-se, em grande parte, mais às alterações na água total do organismo, mesmo se o valor absoluto da água total permanecer incerto; o conhecimento da direção e da intensidade

da alteração desse parâmetro pode revestir-se de grande importância no diagnóstico e tratamento de distúrbios complexos do EHE.

Quando não se dispõe de camas-balanças, ou quando não se podem fazer pesagens fiéis devido à condição do paciente, tornase necessário fazer determinações do balanço hídrico (BH). O BH diário, incluindo uma estimativa das perdas por evaporação, pode ser acrescentado ou subtraído, sendo que o BH cumulativo resultante, reflete as alterações da água total do organismo. O BH teve aplicação clínica limitada devido às dificuldades em se medir o conteúdo hídrico dos alimentos sólidos e das fezes, a água e as perdas pela evaporação.

Na verdade, alguns desses problemas são simplificados no pós- operatório (PO), uma vez que quase todo o aporte de água é intravenoso, sendo facilmente medido. Devido à ausência de ingestão por via oral, as fezes não são freqüentes e o débito urinário pode ser medido com facilidade. As perdas por evaporação são inferiores a 1000 ml/dia nos pacientes afebris e ainda menores, quando se umidificam as vias aéreas com vapor aquecido, e nos pacientes febris existem cálculos que possibilitam avaliar as perdas aproximadas. No ambiente com ar condicionado, muitos pacientes febris ainda perderão menos que dois litros por dia através da pele e da respiração. A hiperventilação dos pacientes com febre elevada pode eliminar até três litros de água por dia, porém isso é incomum.

As queimaduras graves são uma excrção óbvia, porém, à exceção desse grupo de pacientes, podem ser feitas aproximações razoáveis da perda evaporativa de água que, por sua vez, possibilita o cálculo do BH diário e cumulativo, a partir da ingesta de líquidos e de registros de débito. Uma vez que as pesagens seriadas ou o BH geram informações principalmente sobre as alterações na água total do organismo, outros meios são importantes para diagnosticar um decréscimo ou um excesso no volume absoluto.

O volume plasmático é a única medida de volume clinicamente disponível, porém pode ter um valor limitado, uma vez que os valores normais previstos variam consideravelmente. O exame clínico do paciente é essencial, e certos sinais e sintomas indicam a existência de anormalidade no volume hídrico do organismo.

O sistema cardiovascular é o indicador mais sensível, e uma Pressão Venosa Central (PVC) abaixo de 3 cmH20, taquicardia e até mesmo hipotensão indicam um déficit de volume. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o excesso de volume é mais comum, uma vez que os pacientes recebem, durante a ressuscitação, grandes volumes de líquido por via endovenosa. São sinais bem reconhecidos de sobrecarga hídrica: a PVC aumentada, o Débito Cardíaco (DC) elevado, ritmo de galope cardíaco, uma segunda bulha pulmonar hiperfonética, a congestão pulmonar e algumas vezes o edema. O Sistema Nervoso Central (SNC) pode fornecer evidências de déficit na água total do organismo, tais como apatia, reflexos tendinosos, profundos e diminuídos, estupor ou coma. Porém, os excessos isotônicos exercem pouco ou nenhum efeito na função do SNC.

Os sinais teciduais são tradicionalmente usados para avaliar a hidratação, porém podem aparecer lentamente. O turgor cutâneo diminuído, os olhos encovados e a língua seca são sinais tardios de déficit de líquido, assim como o edema subcutâneo é um sinal tardio de sobrecarga. Finalmente, deve-se salientar que o conhecimento da composição das várias secreções orgânicas pode ser de grande valia para um raciocínio mais dirigido diante de alterações do EHE. Essas composições podem ser obtidas em tabelas próprias, ou pela análise bioquímica de alíquotas dessas secreções.

4.1- Entradas

A ingestão normal de alimentos proporciona ao organismo a entrada adequada de água e nutrientes.

A proporção da água, como componente dos alimentos sólidos, varia entre 50 e 90%.

O cloro e o sódio são ingeridos sob a forma de sal, como condimento e, como componentes, em proporções diversas, de diferentes alimentos.

As entradas são normalmente reguladas pelas sensações, que estimulam a tomar maior quantidade de um ou outro alimento. A sede é um estímulo à íngestão de água ou de alimentos que a contenham em grandes proporções, como as frutas; em certos momentos prefere se alimentos salgados ou insosos, etc.

À parte hábitos berrantes, a sede e o apetite específico refletem as necessidades do meio interno, e naturalmente controlam a entrada por via oral da quantidade adequada de água e sais. Para essa ingestão seletiva é necessário nível adequado de consciência. Em situações clínicas diversas, em que a consciência está prejudicada ou a via natural de entrada (oral) não é factível ou deva ser evitada, a administração de água e eletrólitos deve ser feita por via extraordinária (venosa) e deve visar o equilíbrio entre entradas e perdas.

A água de oxidação ou endógena é resultante do metabolismo dos alimentos (hidratos de carbono, proteínas e gorduras) ou da degradação de tecidos orgânicos. Com o aumento do metabolismo, como por exemplo na resposta endocrinometabólica ao trauma, a água endógena aumenta e pode ultrapassar 700 ml por dia.

4.2- Perdas

4.2.1- Renal

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