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Recebido em 24.06.2003. / Received in June, 24of 2003. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 24.06.2003. / Approved by the Editorial Council and accepted for publication in June, 24of 2003. * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté, na disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté - Unitau, em São Paulo / Work done at the Dermatology Service of the Teaching Hospital of Taubate, Dermatology course, Department of Medicine, University of Taubate (Unitau), Sao PauloProfessor assistente responsável pela disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, em São Paulo; chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Fust. / Assistant Professor, Dermatology Discipline of the Medicine Department of Universidade de Taubate, Sao Paulo; Head of the Dermatology Service,

Taubate University Hospital - Fust.Especialista em Dermatologia pela SBD e AMB; preceptor do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Fust. / Specialist in Dermatology, Brazilian Society of

Dermatology and Brazilian Medical Association; tutor, Dermatology Service of the Taubate University Hospital - FustEnfermeira formada pela Universidade de São Paulo; especialista em Enfermagem em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia - Sobende; supervisora do Projeto Profae - Fundap / Ministério da Saúde. / Nurse graduated from University of Sao Paulo; Specialist in Dermatologic Care, Brazilian Dermatology Nurses Association - Sobende; Supervisor, Profae-Fundap Project / Ministry of Health.

Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I*

Cicatrization: current concepts and auxiliary resources - Part I*

Samuel Henrique MandelbaumÉrico Pampado Di SantisMaria Helena Sant'Ana Mandelbaum

Resumo:- O estudo da cicatrização da pele envolve uma enorme gama de eventos e de situações especiais. Exige conhecimentos básicos de anatomia, histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia, entre outras ciências. O artigo faz revisão dos conceitos de cicatrização, em seus diversos aspectos, e ressalta a importância da atuação multidisciplinar na abordagem das feridas, bem como a percepção do paciente como um todo. São abordados os aspectos econômicos que representam as feridas agudas e crônicas. Apresenta ainda os recursos que podem auxiliar o processo de cicatrização, bem como os diversos tipos de curativos disponíveis. Palavras-chave: Cicatrização de feridas; mecanismos defensivos e curativos.

Summary:The study of cicatrization of the skin involves an enormous gamut of events and special situations. It requires a basic knowledge of anatomy, histology, biochemistry, immunology, pharmacology and many other sciences. This article offers a revision of the concepts of cicatrization, in its diverse aspects, and underscores the importance of a team with practitioners from various fields for the wound management as well as a global perception of the patient. The economic aspects of acute and chronic wounds are considered. Furthermore, the resources which can be used to aid the healing process and the various types of curatives available are also presented.. Key-words: Wound healing.; defensive and curative mechanisms.

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Educação Médica Continuada / Continuing Medical Education

A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido.1Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular.

Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se completamente para o reparo de um evento danoso ao organismo.

A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o órgão, chegan-

The cicatrization of wounds consists of a perfect and coordinated chain of cellular and molecular events that interact so that the restructuring and reconstitution of the tissue can occur.1This event is a dynamic process that involves biochemical and physiologic phenomena that behave in a harmonious way in order to guarantee the restoration of tissue.

Cicatrization is triggered by a loss of tissue, starting from which the physiology is directed efficiently to the repair of an event harmful to the organism.

The tissular loss can completely or incompletely involve the dermis, or even penetrate the organ, reaching

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do ao tecido celular subcutâneo. É daí que vem a definição do tipo de ferida.

Ferida de espessura parcial(derme incompleta): ocorre após muitos procedimentos dermatológicos como a dermoabrasão, o resurfacingpor laserou peelingsquímicos; pode também ser causada por traumatismos. A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais ou epitélio derivado da pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma cicatriz praticamente imperceptível.

Já as feridas de espessura total(derme completa ou estendida ao tecido celular subcutâneo) necessitam da formação de um novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização, base da cicatrização nas feridas de espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente perceptível e, muitas vezes, pronunciada. 2

A cicatrização também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização anatômica, tipo da pele, raça, técnica cirúrgica utilizada.

A cicatrização em uma mesma espécie varia se a ferida ocorre no feto, no recém-nascido ou no indivíduo adulto.3

Classificação dos Processos Biológicos da Cicatrização

Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cicatrização.

Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um de proliferação e finalizando com o reparo em um estágio de remodelação.4Outros autores classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais: 1 - coagulação; 2 - inflamação; 3 - proliferação; 4 - contração da ferida; 5 - remodelação.5

Em um determinado período de tempo as fases coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrização (Gráfico 1).

Coagulação

O início é imediato após o surgimento da ferida.

Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. 6

Ocorre uma complexa liberação de produtos.

Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases.7

A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas também para cruzar a the subcutaneous cellular tissue. It is according to this degree of penetration that the type of wound is defined.

A wound of partial thickness(incomplete dermis): occurs as a result of many dermatological procedures such as dermal abrasion, laser resurfacing or chemical peelings; it can also be caused by traumas. The repair is made by the reepithelization of the epithelial annexes or of the epithelium, derived from the adjacent unaffected skin. The end result is a practically imperceptible scar.

On the other hand, wounds of total thickness(completely penetrating the dermis or extending into the subcutaneous cellular tissue) require the formation of new tissue, granulation tissue. Epithelialization, which is the basis of cicatrization in wounds of partial thickness, only occurs in the margins of the wound. In this case, the scar remains clearly perceptible and often pronounced.2

Cicatrization also depends on several local and general factors such as: anatomical location, type of skin, race and surgical technique utilized.

Cicatrization of a wound within a given species varies widely depending on whether it occurs in the fetus, in the newborn or in the adult.3

Classification of the Biological Processes of Cicatrization

Various didactic classifications are used to facilitate the understanding of cicatrization with its highly dynamic process and its phases that are so interdependent.

Some authors propose that there are three stages in the cicatrization process: initially an inflammatory stage, followed by one of proliferation and concluding with the repair in a remodeling stage.4Other authors make a more complete classification by dividing the process into five main phases: 1 - coagulation; 2 - inflammation; 3 - proliferation; 4 - contraction of the wound; 5 - remodeling.5

At certain periods of time the phases coincide and occur simultaneously, thereby enabling a successful cicatrization (Graph 1).

Coagulation

The first phase begins immediately after the appearance of the wound. This phase depends on the activity of the platelets and of the coagulation process.6

A complex liberation of products occurs. Vasoactive substances, adhesive proteins, growth factors and proteases are released and these dictate the triggering of the subsequent phases.7

The formation of the clot serves not only for the coaptation of the borders of the wounds, but also forms a

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cover of fibronectin, which offers a temporary matrix through which fibroblasts, endothelial cells and keratinocytes can enter the wound.8,9

Inflammation

Intimately linked to the previous phase, inflammation depends, in addition to countless chemical mediators, on inflammatory cells such as the polymorphonuclear (PMN) leukocytes, macrophages and lymphocytes.

PMNarrive at the moment of the tissular offense and are present for period that varies from three to five days; they are responsible for the phagocytosis of the bacteria.

The macrophage is the most important inflammatory cell of this phase.10It remains from the third to the tenth day. It phagocytizes bacteria, removes foreign bodies and directs the development of granulated tissue. A high phagocytic activity of the macrophages is observed after a trauma.1 The use of low energy of laser on the skin of mice aids in cicatrization.

Lymphocytes appear in the wound within approximately one week. Their role is not well defined, however it is known that by means of their lymphokines they have an important influence on the macrophages.

Besides the inflammatory cells and chemical mediators, fibronectin plays an important role in the inflammatory phase.12Synthesized by a variety of cells such as fibroblasts, keratinocytes and endothelial cells, fibronectin adheres simultaneously to fibrin, to collagen and to other types of cells, functioning as a glue to consolidate the fibrin clot, the cells and other components of the matrix.13In addition to forming this base for the extracellular matrix, it has chemotactic properties and promotes the opsonization and phagocytosis of foreign bodies and bacteria.

Proliferation

Divided into three subphases, proliferation is responsible for the "closing" of the lesion.

The first of the subphases of proliferation is reepithelization. A migration takes place of undamaged keratinocytes from the borders of the wound and from the fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.8,9

Inflamação

Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos.

Os PMNchegam no momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias; são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias.

O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase.10Permanece do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação. O uso de laser de baixa energia em pele de ratos favorece a cicatrização. Alta atividade fagocitária dos macrófagos é observada após trauma.1

Os linfócitos aparecem na ferida em aproximadamente uma semana. Seu papel não é bem definido, porém sabe-se que, com suas linfocinas, tem importante influência sobre os macrófagos.

Além das células inflamatórias e dos mediadores químicos, a fase inflamatória conta com o importante papel da fibronectina.12Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como cola para consolidar o coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz.13Além de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas e promove a psonização e fagocitose de corpos estranhos e bactérias.

Proliferação

Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo "fechamento" da lesão propriamente dita.

A primeira das fases da proliferação é a reepitelização. Faz-se a migração de queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a feri-

Gráfico 1: O curso do tempo dos vários estágios de lesão.

Linhas quebradas no final de algumas barras indicam que o término desses eventos não pode ser determinado com grande precisão ou que o ponto final é variável, depen- dendo de fatores como localização e tamanho da lesão Fonte: Cirurgia

Cosmética. Princípios e Técnicas. 2000: 19

Graph 1: The course of the time of the various stages of lesions. Broken lines at the end of some bars indicate that the end of those events cannot be defined with great precision or that the final point is variable, depending on such factors as the loca- tion and size of the lesion. Source: Cirurgia Cosmética.

Princípios e Técnicas

[Cosmetic surgery. Principles and Techniques] 2000: 19

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da é de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores de crescimento são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e hiperplasia do epitélio.14

Acontecem estudos em várias partes do mundo.

Utilização de colágeno e citoquinas são promessas para uma cicatrização mais rápida e eficaz.15

Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida.

Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as ocluídas.16,17

A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasiae formação da matriz, que é extremamente importante na formação do tecido de granulação (coleção de elementos celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno). A formação do tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. Longe de ser apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico.18

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