Baixe Abdomen - Apostilas - Medicina e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! Abdomen - parte do tronco situada entre o tórax e a pelve. É dinâmico e flexível e abriga a maioria dos órgãos do sist. digestório e parte dos sistemas urinário e genital. - a contenção dos órgãos abdominais e de seu conteúdo é proporcionada por paredes músculo-aponeuróticas ântero-lateralmente, diafragma superiomente e pelos mm da pelve inferiormente, que estão suspensos e são sustentados por 2 anéis ósseos unidos por uma coluna vertebral semi-rígida na parte posterior do abdômen. - o abdômen é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção. - através da contração voluntária ou reflexa, seu teto muscular, paredes ântero- laterais e assoalho podem elevar a pressão interna (intra-abdominal) para ajudar na expulsão da cavidade abdominopélvica ou da cavidade torácica adjacente e na expulsão do ar da cavidade torácica (pulmões ou brônquios) ou de líquido (ex: urina ou vômito), flatos, fezes ou fetos da cavidade abdominopélvica. CONSIDERAÇÕES GERAIS: PAREDES, CAVIDADES, REGIÕES E PLANOS - as paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologia. - as paredes ântero-laterais do abdômen e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces por uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra) sobre as vísceras abdominais contidas, como estômago, fígado, intestino e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido entre as paredes e as vísceras: a cavidade peritoneal, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. O movimento peritoneal ocorrem livremente, e as reflexões do peritônio em dupla camada que passam entre as paredes e as vísceras proporcionam passagem para vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Também pode haver quantidades de gordura. - a cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade abdominopélvica, a cavidade contínua que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve. - a cavidade abdominal não tem assoalho próprio pq é continua com a cavidade pélvica. - a cavidade abdominal estende-se superiormente na caixa torácica osteocartilagínea até o 4º espaço intercostal (f. 2.1). Conseqüentemente, os órgãos abdominais mais altos (baço, fígado, parte dos rins e estômago) são protegidos pela caixa torácica. - a pelve maior sustenta e protege parcialmente as vísceras abdominais inferiores (parte do íleo, ceco e colo sigmóide). - em resumo, a cavidade abdominal: É A PARTE PRINCIPAL DA CAVIDADE ABDOMINOPÉLVICA ESTÁ LOCALIZADA ENTRE O DIAFRAGMA E A ABERTURA SUPERIOR DA PELVE É SEPARADA DA CAVIDADE TORÁCICA PELO DIAFRAGMA É CONTÍNUA INFERIORMENTE COM A CAVIDADE PELVICA ESTÁ PROTEGIDA PELA CAIXA TORÁCICA SUPERIORMENTE É SUSTENTADA E PARCIALMENTE PROTEGIDA INFERIORMENTE PELA PELVE MAIOR É ENCERRADA ÂNTERO-LATERALMENTE POR PAREDES ABDOMINAIS MÚSCULO-APONEURÓTICAS, QUE POSSUEM VÁRIAS CAMADAS É ONDE SE LOCALIZAM A MAIORIA DOS ÓRGÃOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO, PARTES DOS SISTEMAS URINÁRIO E GENITAL (RINS E A MAIOR PARTE DOS URETERES) E O BAÇO. Obs: planos p. 180 PAREDE ÂNTERO-LATERAL DO ABDOMEN - embora a parede abdominal seja contínua, é subdivida em parede anterior, direita e esquerda (flancos) e posterior. - a parede é músculo-aponeurótica, exceto a parede posterior, que inclui a coluna vertebral lombar. - como o limite entre a parede anterior e lateral é indefinido, utilizamos o termo parede ântero-lateral do abdômen, que se estende da caixa torácica até a pelve. É limitada superiormente pelas cartilagens das 7ª-10ª costelas e processo xifóide do esterno, e inferiomente pelo ligamento inguinal e margens superiores das faces ântero-laterais do cíngulo do membro inferiorr (cristas ilíacas, cristas púbicas e sínfise púbica). (f. 2.4A) - a parede é formada por pele e tecido subcutâneo, composto principalmente por gordura, músculos, suas aponeuroses e fáscia muscular, gordura extraperitoneal e peritônio parietal. - a pele está frouxamente fixada ao tecido subcutâneo, exceto no umbigo, onde está firmemente aderida. - a maior parte da parede ântero-lateral possui 3 camadas músculo-tendíneas, as fibras de cada camada seguem em direções diferentes. FÁSCIA DA PAREDE ANTERO-LATERAL DO ABDOMEN - o tecido subcutâneo situado sobre a maior parte da parede inclui uma quantidade variável de gordura, sendo um importante local de armazenamento de gordura (os homens são especialmente susceptíveis ao acúmulo subcutâneo na parede ântero-inferior do abdômen e podem apresentar quantidades desproporcionais de gordura nesse lugar, e quantidades normais em outras regiões. - inferiormente ao umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, de forma que aqui o tecido subcutâneo possui 2 camadas: CAMADA ADIPOSA SUPERFICIAL [fáscia intermédia de revestimento] (FÁSCIA DE CAMPER) CAMADA MEMBRANÁCEA PROFUNDA [estrato membranáceo] (FÁSCIA DE SCARPA) - é um pequeno mm triangular que está ausente em aproximadamente 20% das pessoas. - situa-se anteriormente à parte inferior do mm reto e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico anterior. - termina na linha Alba. - o mm piramidal tensiona a linha Alba. - a bainha do mm reto é o compartimento fibroso incompleto e forte dos mm reto do abdômen e piramidal. - são encontrados na bainha artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, vasos linfáticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais. - a bainha é formada pela decussação e pelo entrelaçamento de aponeuroses dos mm planos do abdômen. A aponeurose do mm oblíquo externo contribui para a parede anterior da bainha em toda a sua extensão. - os 2/3 superiores da aponeurose no mm oblíquo interno dividem-se em duas camadas, ou lâminas, na margem lateral do mm reto, com uma passando anteriormente ao mm e outra posteriormente. A lâmina anterior une-se à aponeurose do mm oblíquo externo para formar a lâmina anterior da bainha do mm reto. A lâmina posterior se une à aponeurose do mm transverso para formar a lâmina posterior da bainha do mm reto. - começando a aproximadamente um terço de distância do umbigo até a crista púbica, as aponeuroses dos 3 mm planos passam anteriormente ao mm reto do abdômen para formar a lâmina anterior da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o mm reto do abdômen posteriormente. - a linha arqueada demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da bainha que reveste os ¾ superiores do reto e a fáscia transversal que reveste o ¼ inferior. Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana anterior para formar a complexa linha Alba. - superiormente à margem costal, o mm reto do abdômen situa-se diretamente sobre a parede torácica. - a linha Alba, que segue verticalmente por toda a extensão da parede anterior do abdômen, separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. A linha Alba dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele. Em pessoas musculosas magras, há um sulco visível na pele sobre a linha Alba. - a linha Alba contém o anel umbilical, um defeito na linha Alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta. - todas as camadas da parede ântero-lateral do abdômen se fundem no umbigo. FUNÇÕES E AÇÕES DOS MM ÂNTERO-LATERAIS DA PAREDE ABDOMINAL - formam um forte suporte expansível. - protegem as vísceras abdominais de lesão. - comprimem o conteúdo abdominal para manter ou aumentar a pressão intra- abdominal e, assim, fazer oposição ao diafragma (o aumento da pressão intra- abdominal facilita a expulsão); - movem o tronco e ajudam a manter a postura. Região Inguinal (virilha) Estende-se entre a EIAS e o tubérculo púbico. É a região em que ocorre entrada e a saída de estruturas da cavidade abdominal. A maioria das hérnias abdominais ocorre nesta região. Embora o testículo esteja localizado no períneo após o nascimento, a gônada masculina forma-se originalmente no abdome. Sua migração do abdome para o períneo por meio do canal inguinal é responsável por muitas das características estruturais da região. O ligamento inguinal e o trato iliopúbico: estendem-se da EIAS até o tubérculo púbico e constituem um retináculo anterior (flexor) bilaminar da articulação do quadril. O retináculo cobre o espaço subinguinal, através do qual passam os flexores do quadril e as estruturas neurovasculares que servem à grande parte do membro inferior. O ligamento inguinal é uma faixa densa que constitui a parte mais inferior da aponeurose do mm oblíquo externo. Algumas fibras profundas seguem posteriormente para se fixarem ao ramo superior do púbis, formando o ligamento lacunar curvo (de Gimbernat). As fibras mais laterais continuam ao longo da linha pectínea do púbis como ligamento pectíneo (de Cooper). Algumas das fibras mais superiores se abrem em leque para cima, cruzando a linha alba e formando o ligamento inguinal refletido. O trato iliopúbico é a margem inferior mais espessa da fáscia transversal. Segue paralela e posterior ao ligamento inguinal. Ele reforça a parede posterior e o assoalho do canal inguinal, enquanto une as estruturas que atravessam o espaço subinguinal. O lig inguinal e o trato iliopúbico cobrem uma área de fraqueza inata na parede do corpo na região inguinal denominada orifício miopectíneo – é o local das hérnias inguinais. Canal Inguinal: é formado em relação à descida do testículo durante o desenvolvimento fetal. Situa-se paralelo e superior à metade medial do ligamento inguinal. O principal ocupante deste canal é o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres. Também contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos. O anel inguinal profundo (interno) localiza-se superior à região intermediária do lig inguinal e lateral à artéria epigástrica inferior, é o início de uma evaginação na fáscia transversal. Esta fáscia continua até o canal, formando o revestimento interno das estruturas que atravessam o canal. O anel inguinal superficial (externo) é a saída pela qual o funículo espermático em homens, ou o lig redondo em mulheres, emerge do canal inguinal. As partes da aponeurose situadas laterais e mediais ao anel superficial, e que formam suas margens, são os pilares. O pilar lateral fixa-se ao tubérculo púbico e o medial à crista púbica. Embora normalmente esteja colapsado ântero-posteriormente contra as estruturas que conduz, entre suas duas aberturas, o canal inguinal possui duas paredes (anterior e posterior), bem como um teto e um assoalho. LIMITE ANEL PROFUNDO TERÇO MÉDIO ANEL SUPERFICIAL Parede posterior Fáscia transversal Fáscia transversal Foice inguinal (tendão conjunto) associada ao lig inguinal reflexo Parede anterior Mm oblíquo interno + pilar lateral da aponeurose do mm obliquo externo Aponeurose do mm oblíquo externo (pilar lateral e fibras intercrurais) Aponeurose do mm oblíquo ext, c/ fáscia do mm oblíquo ext continuando até o funículo como a fáscia espermática externa Teto Fáscia transversal Arcos mm- aponeuróticos dos mm oblíquo interno e transverso do abdome Pilar medial da aponeurose do mm oblíquo externo Assoalho Trato iliopúbico Lig inguinal Lig lacunar Canal inguinal e aumento da pressão intra-abdominal: os anéis inguinais profundos e superficiais no adulto não se superpõem devido ao trajeto oblíquo do canal inguinal. Aumentos da pressão intra-abdominal atuam sobre o canal inguinal, forçando a parede posterior do canal contra a parede anterior e fortalecendo esta parede, reduzindo a probabilidade de herinação. Simultaneamente, a contração do mm oblíquo ext aproxima a parede anterior do canal da sua parede posterior. Também aumenta a tensão nos pilares medial e lateral, resistindo ao aumento do anel inguinal superficial. Peritônio e Cavidade Peritoneal O peritônio é uma membrana serosa transparente, contínua, brilhante e escorregadia. Reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as víscera. Possui duas lâminas: o peritônio parietal, que reveste a face interna da parede abdominopélvica; e o peritônio visceral, que revste vísceras como estômago e intestino. O peritônio parietal possui a mesma rede vascular e linfática e a mesma inervação somática que a região da parede que reveste. A dor neste peritônio normalmente é bem localizada, exceto na face inferior da parte central do diafragma, que é inervada pelo n. frênico. O peritônio visceral e os órgãos que cobre possuem as mesmas vascularizações sanguíneas e linfática e inervação visceral. É insensível ao toque e a dor é mal localizada. A relação da víscera com o peritônio é a seguinte: .órgaos intraperitoneais são quase completamente cobertos por peritônio visceral (ex: estômago, baço). Intraperitoneal neste caso, não significa dentro da cavidade peritoneal. Os órgãos intraperitoneais foram conceitualmente invaginados para o saco fechado; .órgãos extraperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais estão situados fora da cavidade peritoneal e são apenas parcialmente cobertos por peritônio. A cavidade peritoneal está situada dentro da cavidade abdominopélvica e continua inferiormente até a cavidade pélvica. É um espaço virtual com - a face diafragmática é lisa, tem forma de cúpula, onde se relaciona com a concavidade da face inferior do diafragma. - os recessos subfrênicos (f. 2.49A p. 268) – extensões superiores da cavidade peritoneal – existem entre o diafragma e as partes anterior e superior da face diafragmática do fígado. - o ligamento falciforme divide os recessos subfrênicos em recessos direito e esquerdo. - o ligamento falciforme se estende entre o fígado e a parede anterior do abdômen. - a parte do compartimento supra-cólico da cavidade peritoneal imediatamente inferior ao fígado é o recesso subepático (f. 2.49A p. 268). - o recesso hepatorrenal (bolsa hepatorrenal ou bolsa de Morison) é a extensão póstero-superior do recesso subepático, situado entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim direito e a glândula supra-renal (f. 2.49A p. 268). - o líquido que drena da bolsa omental flui para esse o recesso hepatorrenal. - o recesso hepatorrenal comunica-se anteriormente com o recesso subfrênico direito. LEMBRE-SE: normalmente todos os recessos da cavidade peritoneal são apenas espaços virtuais, contendo apenas líquido peritoneal suficiente para lubrificar as membranas peritoneais adjacentes. - a face diafragmática do fígado é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente, na área nua do fígado (f. 2.49B p. 268), onde está em contato direto com o diafragma. - a área nua do fígado é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado como as lâminas anterior (superior) e posterior (inferior) do ligamento coronário. Essas lâminas encontram-se à direita para formar o ligamento triangular direito (f. 2.49 D p. 268) - as lâminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo (f. 2.49C p. 268). - a veia cava inferior atravessa um profundo sulco da veia cava na área nua do fígado. - a face visceral do fígado é coberta por peritônio, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado (fissura transversal onde passam os vasos – veia porta, artéria hepática e vasos linfáticos -, o plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos que suprem e drenam o fígado entram e saem). - a face visceral possui múltiplas fissuras e impressões por contato com outros órgãos. - 2 fissuras sagitais, unidas centralmente pela porta do fígado transversal, formam a letra H na face visceral (f. 2.50 A p. 269). - a fissura sagital direita é o sulco contínuo formado anteriormente pela fossa da vesícula biliar e posteriormente pelo sulco para a veia cava (f. 2.50 A p. 269). - a fissura sagital esquerda é o sulco contínuo formado anteriormente pela fissura do ligamento redondo (ou ligamento redondo), e posteriormente pela fissura do ligamento venoso (f. 2.50 A e B p. 269). - o ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, que conduziu sangue bem oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. O ligamento redondo e as pequenas veia paraumbilicais seguem na margem livre do ligamento falciforme. - o ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, evitando o fígado. - o omento menor (“capa” de gordura), que encerra a tríade portal (ducto colédoco, artéria hepática própria e veia porta), segue do fígado até a curvatura menor do estômago e nos 2cm da parte superior do duodeno (f. 2.51 p. 270). - a margem livre e espessa do omento menor estende-se entre a porta do fígado e o duodeno = ligamento hepatoduodenal, e encerra as estruturas que atravessam a porta do fígado. - o restante do omento menor, semelhante a uma lâmina, estende-se entre o sulco do ligamento venoso do fígado e a curvatura menor do estômago = ligamento hepatogástrico. - o fígado se relaciona com outras estruturas que deixam impressões na face visceral: LADO DIREITO DA FACE ANTERIOR DO ESTÔMAGO (AS ÁREAS GÁSTRICA E PILÓRICA) PARTE SUPERIOR DO DUODENO (A ÁREA DUODENAL) OMENTO MENOR (ESTENDE-SE ATÉ A FISSURA DO LIGAMENTO VENOSO) VESÍCULA BILIAR (FOSSA DA VESÍCULA BILIAR) FLEXURA DIREITA DO COLO E COLO TRANSVERSO DIREITO (A ÁREA CÓLICA) RIM E A SUPRA-RENAL DIREITOS (AS ÁREAS RENAL E SUPRA-RENAL) LOBOS ANATÔMICOS DO FÍGADO - externamente, o fígado é divido em 2 lobos topográficos (anatômicos) e dois lobos acessórios pelas reflexões de peritônio da sua superfície. Esses lobos superficiais não são lobos verdadeiros. - o plano essencialmente mediano, definido pela fixação do ligamento falciforme e fissura sagital esquerda separa um lobo direito grande de um lobo esquerdo muito menor (f. 2.49 C e D, 2.50 p. 268 e 269). - na face visceral inclinada, as fissuras sagitais direita e esquerda circundam e a porta do fígado transversa demarca dois lobos acessórios (parte do lobo direito anatômico): o lobo quadrado anterior e inferiormente, o lobo caudado posterior e superiormente. - o lobo caudado é assim denominado porque freqüentemente dá origem à uma cauda na forma de um processo papilar alongado (f. 2.49 D p.268) - o processo caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a porta do fígado, unindo os lobos caudado e direito (f. 2.50 B). SUBDIVISÃO FUNCIONAL DO FÍGADO - o fígado possui fígados direito e esquerdo funcionalmente independentes, que tem tamanhos muito mais semelhantes do que os lobos anatômicos, entretanto, o fígado direito ainda é um pouco maior. - cada parte tem seu próprio ramo primário da artéria hepática própria, veia porta e é drenada por seu próprio ducto hepático. - o lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado, sua vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe vasos de ambos os feixes) e é drenado por 1 ou 2 pequenas veias hepáticas, que entram diretamente na VCI distal às veias hepáticas principais. - o fígado pode ainda ser subdividido em 4 divisões e depois em 8 segmentos hepáticos cirurgicamente ressecáveis, cada um servido independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal. VASOS SANGUÍNEOS DO FÍGADO - o fígado, assim como os pulmões, tem um suprimento sanguíneo duplo (vasos aferentes): UMA FONTE VENOSA DOMINANTE UMA FONTE ARTERIAL MENOR (f. 2.51 p. 270) - a veia porta traz 75-80% do sangue para o fígado. O sangue porta, contendo aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna para o coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático (células hepáticas ou hepatócitos). - a veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar para os sinusóides, exceto lipídios, que se desviam do fígado no sistema linfático. - o sangue arterial da artéria hepática, que representa apenas 20-25% do sangue recebido pelo fígado, é distribuído inicialmente para estruturas não- parenquimentosas, particularmente os ductos biliares intra-hepáticos. - a veia porta, uma veia curta e larga, é formada pelas veias mesentérica superior e esplênica posteriores ao colo do pâncreas e ascendente anterior à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal (f. 251 p. 270). - a artéria hepática própria e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo. Esses ramos primários suprem o fígado direito e esquerdo, respectivamente. Em cada parte, as ramificações secundárias simultâneas da veia porta e da a. hepática própria (pedículos portais) são suficientemente constantes para suprir as divisões medial e lateral do fígado direito e esquerdo, com 3 dos 4 ramos secundários sofrendo ramificações adicionais (terciárias) para suprirem independentemente 7 dos 8 segmentos hepáticos. (f. 2.52 p. 271) - entre as divisões estão as veias hepáticas direita, intermédia e esquerda, que são intersegmentares em sua distribuição e função, drenando partes dos segmentos adjacentes. - as veias hepáticas, formadas pela união das veias coletoras, que, por sua vez, drenam as veias centrais do parênquima hepático (f. 2.53 p.275), se abrem na VCI logo abaixo do diafragma. A fixação dessas veias à VCI ajuda a manter o fígado em posição. DRENAGEM LINFÁTICA E INERVAÇÃO DO FÍGADO - o fígado é um importante órgão produtor de linfa. Entre um quarto e metade da linfa recebida pelo ducto torácico provém do fígado. - os vasos linfáticos do fígado ocorrem como linfáticos superficiais na cápsula fibrosa perivascular, subperitoneal (cápsula de Glisson), que forma sua face externa (f. 251 p.270), e como linfáticos profundos no tecido conjuntivo, que acompanham as ramificações da tríade portal e veias hepáticas (f. 2.53 A p. 275).