Protocolo de Pronto Socorro, Notas de estudo de Medicina

Baixe Protocolo de Pronto Socorro e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! Protocolos da Unidade de Emergência Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília – DF 2002 Ministério da Saúde Uma Experiência do Hospital São Rafael – Monte Tabor 10ª Edição ©1994. Hospital São Rafael – Monte Tabor. Direitos cedidos ao Ministério da Saúde para a produção e distribuição da 10ª edição revista e reeditorada em 2002. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.000 exemplares Produção, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde Gabinete do Secretário Esplanada dos Ministérios, bloco G, edifício sede, sala 911 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tel.: (61) 315 2097 Fax: (61) 226 3674 Home page: http://www.saude.gov.br/sas Coordenador: Ediriomar Peixoto Matos – Chefe do Serviço de Medicina de Emergência e da Cirurgia II do Hospital São Rafael; Professor Titular de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental II da Escola Bahiana de Medicina Capa: João Mário Pereira d’Almeida Dias Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogação na fonte – Editora MS Ficha Catalográfica EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da unidade de emergência / Hospital São Rafael – Monte Tabor , Ministério da Saúde. – 10. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 204 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-0572-3 1. Serviço Hospitalar de Emergência. 2. Primeiros Socorros. I. Brasil. Hospital São Rafael – Monte Tabor . II. Brasil. Ministério da Saúde. III. Título. IV. Série. NLM WX 215 Marcadores Séricos no Infarto Agudo do Miocárdio............................................. 86 Classificação de Angina Instável .......................................................................... 87 Classificação das Síndromes Anginosas ............................................................... 88 Insuficiência Cardíaca......................................................................................... 89 Protocolo de Tratamento ICC .............................................................................. 90 Choque Cardiogênico ........................................................................................ 91 Dissecção Aguda da Aorta .................................................................................. 92 Anatomia Topográfica e Classificação da Dissecção Aguda da Aorta .................... 93 Dissecção Aguda de Aorta .................................................................................. 94 Arritmias Cardíacas ............................................................................................. 97 Estratégia Diagnóstica nas Taquiarritmias ............................................................. 98 Estratégia Diagnóstica e Terapêutica das Taquiarritmias ........................................ 102 Taquicardia ........................................................................................................ 102 Bradicardia ......................................................................................................... 104 Bradiarritmia ....................................................................................................... 105 Estratégia Diagnóstica e Terapêutica da Atividade Elétrica sem Pulso .................... 106 Assistolia ............................................................................................................ 107 Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso ................................ 108 Parada Cardiorrespiratória................................................................................... 109 Cardioversão Elétrica .......................................................................................... 110 Fibrilação Atrial Paroxística ................................................................................. 111 Flutter Atrial Determinar Fatores Precipitantes ...................................................... 112 Fibrilação Atrial e Flutter Atrial: Considerações Essenciais .................................... 113 Sistema Nervoso Central ..................................................................................... 116 Doenças Cerebrovasculares na Emergência ......................................................... 116 Algoritmo do Atendimento ao Paciente com Doença Cerebrovascular Aguda ...... 119 Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma................................................ 120 Algoritmo do Atendimento ao Paciente em Coma ............................................... 122 Protocolo de Estado de Mal Epiléptico ................................................................. 123 Algoritmo do Tratamento do EME ........................................................................ 124 Estado de Mal Epiléptico Refratário ...................................................................... 125 Avaliação e Conduta em Casos de Suspeita de Infecção Intracraniana ................. 126 Protocolo de Atendimento a Pacientes com Cefaléia na Unidade de Emergência......................................................................................................... 128 Queixa de Cefaléia ............................................................................................. 129 Protocolo de Atendimento a Pacientes com Fraqueza Muscular Aguda na Emergência .................................................................................................... 130 Algoritmo do Atendimento na Fraqueza Muscular Aguda .................................... 131 Atendimento ao Paciente com Crise Epiléptica na Unidade de Emergência .......... 132 Algoritmo do Atendimento de Crise Epiléptica na Unidade de Emergência ........... 133 Protocolo do Atendimento de Emergência ao Paciente com Estado Confusional Agudo (E.C.A) ................................................................................. 134 Algoritmo – Estado Confusional Agudo ............................................................... 135 Atendimento ao Paciente com História de Síncope na Unidade de Emergência .... 136 Algoritmo do Atendimento do Paciente com Síncope .......................................... 137 Protocolo para Diagnóstico de Morte Encefálica .................................................. 138 Protocolo de Morte Encefálica............................................................................. 139 Emergências Psiquiátricas ................................................................................... 141 Avaliação do Paciente Violento ........................................................................... 141 Tratamento de Abstinência Alcoólica .................................................................. 143 Avaliação do Paciente com Risco de Suicídio ...................................................... 144 Reação a Experiências Estressoras ....................................................................... 145 Abordagem Psicológica do Paciente Terminal ..................................................... 146 Distúrbios Hidroeletrolíticos ................................................................................ 147 Hiponatremia – I ................................................................................................. 147 Hiponatremia – II ................................................................................................ 148 Hipernatremia – I ................................................................................................ 149 Hipernatremia – II ............................................................................................... 150 Hipocalemia - I ................................................................................................... 151 Hipocalemia – II ................................................................................................. 152 Hipercalemia – I ................................................................................................. 153 Hipercalemia – II ................................................................................................ 154 Hipercalemia – III ................................................................................................ 155 Hipermagnesemia ............................................................................................... 156 Hipomagnesemia................................................................................................ 157 Aparelho Respiratório ......................................................................................... 158 Pneumonias (PN) ................................................................................................ 158 Pneumonias – I ................................................................................................... 159 Pneumonias – II .................................................................................................. 160 Crise Asmática .................................................................................................... 161 Manejo da Crise Aguda no Pronto-Socorro em Adultos ....................................... 161 Crise Aguda de Asma em Adultos/Manejo Hospitalar .......................................... 162 Erros mais Comuns na Asma Aguda .................................................................... 163 Drogas e Doses Recomendadas no Adulto/Asma Aguda ...................................... 163 Hematologia ....................................................................................................... 164 Netropenia Febril – I ........................................................................................... 165 Netropenia Febril – II .......................................................................................... 166 Aparelho Urinário ............................................................................................... 167 Infecção Urinária ................................................................................................ 167 Insuficiência Renal Aguda................................................................................... 168 Urgências Vasculares .......................................................................................... 169 Traumas (Sinais) .................................................................................................. 169 Tromboembolismo Arterial .................................................................................. 170 Tromboembolismo Arterial (Sinais e Sintomas) ..................................................... 171 Rotina de Atendimento a Paciente com Pé Diabético .......................................... 172 Anginas .............................................................................................................. 173 Corpo Estranho ................................................................................................... 175 Rolha Ceruminosa .............................................................................................. 175 Epistaxe .............................................................................................................. 176 Labirintite Aguda ................................................................................................ 177 Otalgia ............................................................................................................... 178 Sinusite............................................................................................................... 179 Surdez Súbita ..................................................................................................... 180 Trauma ............................................................................................................... 181 Glaucoma Agudo ............................................................................................... 183 Sinais e Sintomas ................................................................................................ 183 Corpos Estranhos Conjuntivais e/ou Corneanos ................................................... 184 Dor Pós-Operatória em Cirurgias Oftamológicas .................................................. 185 Perda ou Diminuição Súbita de Visão sem Outros Sinais ou Sintomas Externos ..... 185 Abrasões Corneanas ........................................................................................... 185 Conjutivite Aguda ............................................................................................... 186 Úlcera de Córnea ............................................................................................... 186 Hordéolo (Terçol) ................................................................................................ 187 Hemorragia Subconjuntival ................................................................................. 187 Ceratoconjuntivite Pós-Radiação Ultravioleta ...................................................... 188 Celulite (Abcesso) Orbitária ................................................................................. 188 Celulite Periorbitária ........................................................................................... 188 Protocolo de Atendimento Inicial ao Queimado .................................................. 189 Afogamento........................................................................................................ 190 Rotina de Exames Pré-Operatórios na Emergência ............................................... 191 Soluções para Infusão Contínua – HSR ................................................................ 192 Reposição Hídrica e Eletrolítica Basal .................................................................. 198 Índice por Assunto .............................................................................................. 199 Colaboradores .................................................................................................... 203 10 11 Politraumatizado - I (IDENTIFICAÇÃO) Medidas dos sinais vitais e nível de consciência • Fraturas pélvicas • Duas ou mais fraturas de ossos longos • Amputação proximal de punho ou tornozelo • Combinação de trauma com queimaduras de 10% ou inalação de fumaça • Todas lesões penetrantes de cabeça, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho • Toráx instável • Glasgow < 14 (pág. 14) • FR < 10 ou > 29 • Escore de trauma pediátrico < 9 • PAS ≤ 90mmHg • Escore de trauma revisado < 11 (pág. 13) SIM Politraumatizado (seguir pág. 15 ) Não Avaliação de lesões anatômicas SIM Politraumatizado (seguir pág. 15) Seguir pág. 12 Avaliação do mecanismo de trauma e impacto de alta energia Não São politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos de cabeça, tórax, abdome, trato urinário, pelve ou coluna e extremidades. FR = Freqüência Respiratória PAS = Pressão Sistólica 12 Politraumatizado - II (IDENTIFICAÇÃO) • Ejeção do automóvel • Morte no mesmo compartimento do passageiro • Atropelo • Impacto de alta velocidade - Velocidade inicial > 64km/h - Mudança de velocidade > 32km/h - Maior deformidade > 50cm - Intrusão no compartimento do passageiro > 30cm • Tempo de resgate > 20min • Queda > 20 pés (± 6 metros) • Capotagem • Lesão do pedestre com impacto significante > 8km/h • Impacto de motocicleta > 32km/h com separação da roda do guidom • Idade < 5 ou > 55 anos • Presença de doença cardíaca, respiratória ou uso de medicações psiquiátricas • Diabético em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia QUANDO EM DÚVIDA, CONSIDERE TODO O ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO • Ht, Hb • Grupo sangüíneo e Fator Rh • Amilase • Radiografia de tórax AP • Radiografia de bacia AP • Radiografia de coluna cervical • ECG • ßHCG na mulher em idade fértil • Ultra-som do abdome total Exames de rotina em todos os politraumatizados ATENÇÃO SIM Politraumatizado (seguir pág. 15) Não Avaliação dos Fatores de Risco SIM Politraumatizado (seguir pág. 15) Não Reavaliação com controle médico 15 Politraumatismo • A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas • B) Identificar e tratar: - pneumotórax hipertensivo - pneumotórax aberto - hemotórax maciço - tórax instável • C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal - fratura de bacia - lesões em extremidades - hemorragia externa - tamponamento cardíaco • D) Lesão do SNC. Veja TCE • E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira é manter boa perfusão tissular). • F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, tórax, bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome total. CONDUTA IMEDIATA Seguir Choque persistenteEstabilidade hemodinâmica ATENÇÃO Via aérea definitiva Tubo Orotraqueal ou Cricotiroidostomia Apnéia ou Iminente Apnéia Glasgow < 8 Risco de aspiração Via aérea insegura Incapacidade de manter saturação de O 2 > 90% Tratamento adequado (pág. 16) • Ht, Hb • Grupo sangüíneo e Fator Rh • Amilase • Radiografia de tórax AP • Radiografia de bacia AP • Radiografia de coluna cervical • ECG • ßHCG na mulher em idade fértil • Ultra-som do abdome total Exames de rotina em todos os politraumatizados ATENÇÃO 16 CHOQUE PERSISTENTE Reavaliar A e B do ABC do politrauma Pneumotórax hipertensivo Contusão miocárdica Tamponamento cardíaco Embolia gasosa Agulha 2º EIC Linha médio- clavicular Colocar tubo torácico Estabilidade hemodinâmica restaurada Investigação secundária sistemática Pericardiocentese Paciente estável Choque persistente Transportar para o CC Realizar toracotomia de urgência no PAA Tratar Lesões Choque hipovolêmico (pág. 17)Choque cardiogênico Vent. mecânica O 2 100% Câmera Hiperbárica Dosar CPK/CKMB Monitorizar ECG. Prevenir hipoxia Tratar arritmias Oferecer suporte cardíaco Observar e tratar arritmias (vide algoritmo específico) Hemotórax maciço 17 ( - ) Não ( + ) Sim CHOQUE HIPOVOLÊMICO Trauma abdominalTrauma torácico Fratura pélvica Estabilizar paciente Estabilidade hemodinâmica é restaurada Falência cardíaca é iminente Lesão isolada Tratamento apropriado (pág. 24) Acionar ortopedista Choque persistente, LPD ou ultra-som LPD é positivo Transportar para CC ( + ) ( - ) LPD ou ultra-som positivo LPD duvidoso ou ultra-som negativo Paciente estável TC para avaliar lesões retroperitoneais ou laparoscopia ( - ) Realizar toracotomia de urgência na sala de emergência Investigar Realizar laparotomia exploradora de urgência na sala de emergência Transportar para CC ( + ) TRATAMENTO • Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias periféricas calibrosas • Cristalóides – Adulto – 3.000ml da solução cristalóide (correr aberto), se necessário infundir mais 3.000ml. • Crianças – 20 a 40ml/kg da solução cristalóide • Não melhorou, usar sangue Trauma multissistêmico ( + ) ( - ) Negativo Manobra para reduzir diâmetro Considerar arteriografia para embolização 20 Choque Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio em decorrência de má perfusão periférica ETIOLOGIA Hipovolêmico Distributivo Hemorragias POR PERDA DE SANGUE POR PERDA INTERNA DE LÍQUIDOS Pancratite Queimaduras Obstrução intestinal POR PERDA EXTERNA DE LÍQUIDOS Vômitos Diarréia SÉPTICO ANAFILÁTICO NEUROLÓGICO Traumatismo raquimedular Pneumotórax hipertensivo Derrame pericárdico (tamponamento) Miocardiopatias restritivas Arritmias com repercussão hemodinâmica DIMINUIÇÃO DO ENCHIMENTO CARDÍACO DIMINUIÇÃO DO ESVAZIAMENTO CARDÍACO Embolia pulmonar Infarto agudo do miocárdio Cardiogênico 21 ADULTO: 1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min. 2- Repetir se o paciente não melhorar (até 2x). 3- Iniciar transfusão de sangue se o doente não melhorar após a segunda infusão (somente no caso de hemorragia). CRIANÇA: 1- 20ml/Kg (peso). Inicial. 2- Repetir item 1 (até 2x). 3- Transfusão 10ml/kg (peso) (somente no caso de hemorragia). REPOSIÇÃO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLÊMICO OBSERVAR: 1- Dois (2) acessos venosos periféricos com jelco 14. 2- Pacientes com hipoalbuminemia necessitam albumina humana associada ao cristalóide, desde o início. 3- Pacientes cardiopatas podem necessitar de cardiotônicos. 4- Monitorização da PVC: queimados, sépticos, neurológicos, cardiopatas. 5- Pacientes diabéticos ou com insuficiencia hepática não devem fazer uso de Ringer Lactato. Paciente estabilizado deve ter os seguintes parâmetros: Pulso radial menor que 100 batimentos por minuto Pressão Arterial Normal Débito urinário maior que 50ml por hora Oximetria Saturação de O 2 maior que 95% ATENÇÃO: Continuar a expansão rápida de líquidos com cristalóide e/ou colóides até atingir os índices abaixo. Choque Hipovolêmico REPOSIÇÃO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA Pressão coloidomóstica deve estar normal Instalar e medir PVC < 8 cm de H 2 O > 8 < 14cm H 2 O ≥14cm H 2 O 200ml em 10min 100ml em 10min 80ml em 10min Aumento da PVC < 3cm de H 2 O Aumento da PVC de 3 a 5cm H 2 O Aumento da PVC > 5cm de H 2 O Esperar 10 minutos Melhora Hipotenso Parar Inotrópicos 22 • LOC – Perda de consciência • HVT – Hiperventilação Traumatismo Crânioencefálico (TCE) Neurologicamente normal? TC Anisocoria ou lateralização (+) Sem LOC, LOC < 5min ou baixo risco Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Ambulatorial Internar UTI Intubar HVT Manitol Internar UTI Internar Avaliar monitorização de pressão intracraniana Alta com instruções Internar UTI Intubar HVT Manitol Internar UTI Grande massa Lesão Axonal difusa Possível massa Fratura basilar/lesão penetrante Contusão ou pequena massa Concussão fratura TC Sim Não Lesão aberta Sim Não Não Sim Anisocoria ou lateralização (-) Escala de Glasgow < 9* Neuro- cirurgia Melhor diagnóstico Ação Urgente TC TC TC TC Lesão menor * Intubar, hiperventilar se Glasgow cair após intubação mantendo PaCO 2 entre 25 e 35. Sim – Intubar Só hiperventilar se piorar após a intubação Não SimNão TC Sim Não Internar Avaliar monitorização de pressão intracraniana Internar Avaliar monitorização de pressão intracraniana 25 C2 Protuberância Occipital C3 Fossa Supraclavicular C4 Borda Superior Acromioclavicular C5 Flexores do Cotovelo C6 Extensores do Punho C7 Flexor Profundo 3ª Qd C8 Dedo mínimo T1 Borda Medial Fossa Antecubital T2 Ápice da Axila T3 Terceiro Espaço Intercostal T4 Quarto Espaço Intercostal T5 Quinto Espaço Intercostal T6 Sexto Espaço Intercostal T7 Sétimo Espaço Intercostal T8 Oitavo Espaço Intercostal T9 Nono Espaço Intercostal T10 Décimo Espaço Intercostal T11 Décimo Primeiro Espaço Intercostal T12 Ponto Médio Ligamento Inguinal L1 ½ distância entre T12 e L2 L2 Terço Médio Anterior da Coxa L3 Côndilo Femoral Medial L4 Maléolo Medial L5 Dorso do pé – 3ª art. Metatarsofalangeana S1 Bordo Externo do Calcâneo S2 Linha Média da Fossa Poplítea S3 Tuberosidade Isquiática S45 Área Perianal ESQUERDADIREITA ESQUERDADIREITA Padronização da Classificação Neurológica da Lesão Medular ESQUERDADIREITA MOTOR MÚSCULO-CHAVE SENSITIVO TOQUE LEVE SENSITIVO AGULHA EXAME (Máximo) (50) (50) (56) (56) (56) (56) Índice Índice Sensitivo Índice Sensitivo Motor com Agulha com Toque (Máximo) (100) (112) (112) Contração voluntária anal (sim/não) Qualquer sensibilidade anal (sim/não) MOTOR SENSIBILIDADE 0 – Paralisia total 1 – Contração visível ou palpável 2 – Movimento ativo sem oposição da força da gravidade 3 – Movimento ativo contra a força da gravidade 4 – Movimento ativo contra alguma resistência 5 – Movimento ativo contra grande resistência NT – Não testável 0 – Ausente 1 – Comprometido 2 – Normal NT – Não testável TOTAL 26 A – Completa Não há função motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5 B – Incompleta Há função sensitiva porém não motora preservada abaixo do nível neurológico estendendo-se até os segmen- tos sacros S4-S5 C – Incompleta Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chave abaixo do nível neurológico tem um grau muscular inferior a 3 D – Incompleta Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos a metade dos músculos chaves abaixo do nível neurológico tem um grau muscular maior ou igual a 3 E – Normal As funções sensitivas e motoras são normais ESCALA DE DEFICIÊNCIA AIS NÍVEL: _______________ MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL Níveis: Controle dos Esfíncteres Admissão Alta Locomoção Admissão Alta 7 – Independência Total Controle vesical Caminhar, 6 – Independência Total Aparelhada Cadeira de rodas 5 – Supervisão Controle esfíncter anal Escada 4 – Assist. Mínima (Capacidade: 75% ou +) 3 – Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) Mobilidade Admissão Alta Comunicação Admissão Alta 2 – Assist. Máxima (Capacidade: 25% ou +) Transferência: Compreensão Cama,Cadeira de rodas Expressão Cuidados Pessoais Admissão Alta Banheiro Cognição social Alimentação Banheira,Chuveiro Interação social Cuidados com aparência Solução problemas Banhos Memória Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Asseio MIF TOTAL: __________ Índices Sensitivos e Motores Níveis 27 Escores de Trauma Obs.: servem para triagem pré-hospitalar, comunicação inter-hospitalar e na compa- ração de resultados de protocolos e atendimentos Escore de Trauma Revisado GCS* BPM* FR* Valor* 13-15 >89 10-29 04 09-12 76-89 >29 03 06-08 50-75 06-09 02 04-05 01-49 01-05 01 03 00 00 00 O valor final é obtido pela fórmula: *ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM + 0,2908 x FR Para um valor total máximo de 7,84 *GCS = Glasgow *BPM = Batimentos por minuto *FR = Freqüência Respiratória *ETR = Escore de Trauma Revisado Importância: Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparação de resultados entre instituições e dentro das mesmas ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida. Escala abreviada de lesões (AIS – Abreviate Injury Scale) • Pontua lesões em diversos segmentos corpóreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6). • Crânio/pescoço, face, tórax, abdome/pelve,extremidades/pelve óssea e geral externa, pela AIS, são elevados ao quadrado e somados. Índice de gravidade da lesão (ISS – Injury Severity Score) • Índice derivado da escala abreviada de lesões (AIS – Abreviate Injury Scale). • Três valores mais altos em segmentos corpóreos diferentes. • Os valores variam de 3 a 75. • Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS é 75 automaticamente. Cálculo do ISS: Limitações: Não considera a presença de múltiplas lesões em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a lesão mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 é de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19 é de 6,8% (3,3,1) Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpóreos. Idade e doenças associadas são desconsideradas e têm importância prognóstica quando do trauma. Atenção: não pode ser utilizada como índice de trauma isoladamente! REGIÃO Crânio e pescoço Face Tórax Abdome/pelve Esquelética Geral AIS DA LESÃO 2 4 1 2 3 1 AIS DA LESÃO 3 - 4 3 4 - Paciente com lesões nas seguintes regiões: Cálculo do ISS = 4 + 4 + 4 ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ISS=48 30 DESCRIÇÃO DA LESÃO FÍGADO GRAU DESCRIÇÃO DA LESÃO AIS - 90 1 Hematoma Laceração Subcapsular, menos que 10% da área de superfície Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade 2 2 2 Hematoma Laceração Subcapsular, 10 a 50% da área de superfície Intraparenquimatoso com menos de 10cm de diâmetro 1 a 3cm de profundidade com até 10cm de comprimento 2 2 2 3 Hematoma Laceração Subcapsular, maior que 50% de área de superfície ou em expansão Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou em expansão Maior que 3cm de profundidade 3 3 3 4 Laceração Rutura de parênquima hepático envolvendo 25 a 75% de lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em um lobo 4 5 Laceração Vascular Rutura de parênquima hepático envolvendo mais de 75% de lobo hepático ou mais de 3 segmentos de Coinaud em um lobo Lesões justahepáticas, i.é,, veia cava retrohepática e veias centrais maiores 5 5 6 Vascular Avulsão hepática 6 Obs.: em situação de lesões múltlipas considere um grau acima, acima do grau 3. 31 AIS - 90 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3-5 5 5 32 VASCULATURA INTRATORÁCICA GRAU DESCRIÇÃO DA LESÃO AIS - 90 1 Artéria e veia intercostal Artéria e veia mamária interna Artéria e veia bronquica Artéria e veia esofágica Artéria e veia hemiázigos Artéria e veia inominada 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2 Veia ázigos Veia jugular interna Veia subclávia Veia inominada 2-3 2-3 3-4 3-4 3 Artéria carótida Artéria inominada Artéria subclávia 3-5 3-4 3-4 4 Aorta torácica descendente Veia cava inferior intratorácica Primeiro ramo intraparenquimatoso da artéria pulmonar Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar 4-5 3-4 3 3 5 Aorta torácica ascendente e arco Veia cava superior Artéria pulmonar, tronco principal Veia pulmonar, tronco principal 5 3-4 4 4 6 Transseção total incontida da aorta torácica Transseção total incontida do hilo pulmonar 5 4 Obs.: avance um grau quando houver múltiplas lesões do grau III ou IV se a lesão for maior que 50% da circunferência. Recue um grau nas lesões dos graus IV e V se a lesão for menor que 25% da circunferência. 35 Análise de Hemogasometria – I AVALIAÇÃO DOS GASES Oxigênio (O 2 ) Gás Carbônico(1) (CO 2 ) PAO 2 (*) Pressão Alveolar de Oxigênio (deve ser calculado) PaO 2 (*) Pressão Arterial de Oxigênio (medido na hemogasometria) Fórmulas: 1) PAO 2 Prevista = (760-47) x FiO 2 (**) - 1,25. PACO 2 (***) 2) PaO 2 Prevista = PAO 2 - 15 PAO 2 - PaO 2 = Diferença Alvéolo Arterial de Oxigênio (valor normal é < 15) (1)Pressão Parcial de CO 2 Alveolar (PACO 2 ) é igual a Pressão Parcial de CO 2 Arterial (PaCO 2 ) (VN = 38 ± 2 mmHg) (seguir pág. 36) Hipoxemia: Quando a PaO 2 obtida na hemogasometria é menor que a obtida pela fórmula 100 - idade 3 Distúrbio da oxigenação (é diferente de hipoxemia): I) Quando a PaO 2 medida na Hemogasometria for menor que a calculada pela fórmula 2 Se PAO 2 - PaO 2 > 15 – Distúrbio da ventilação/perfusão Se PAO 2 - PaO 2 ≤ 15 – Não há distúrbio da ventilação/perfusão (hipoventilação) (*) Apesar de calculado/medido podem ser previstos os valores a partir das fórmulas descritas. (**) FiO 2 = Fração de Oxigênio Inalada (ar ambiente = 20%). (***) Valor obtido na hemogasometria do paciente porque PACO 2 é igual a PaCO 2 36 pH Normal = 7,40 ± 0,2 PaCO 2 > 40 – Acidose respiratória < 36 – Alcalose respiratória (*) HCO 3 – (Bicarbonato) Normal = 22 a 26 < 22 – Acidose metabólica > 26 – Alcalose metabólica Acidose respiratória Cálculo da PaCO2 Prevista quando há acidose metabólica PaCO 2 (esperada) = 1,5 x HCO- 3 (medido) + (6 ou 8 ou 10) Interpretação: Se PaCO 2 prevista = falha de compensação (probl. resp.) se PaCO 2 prevista for menor já exista hiperventilação. Aguda Crônica Para cada aumento de 10 na PaCO 2 o pH cai 0,08 Para cada aumento de 10 na PaCO 2 o pH cai 0,03 Cálculo Comparativo(**) Se pH medido for igual à fórmula com 0,08 – acidose aguda Se pH medido for igual à fórmula com 0,03 – acidose crônica Se pH diferente de ambas – acidose crônica agudizada (**) Compare o pH medido com o pH obtido pelas fórmulas: (*) Exceto na grávida no último trimestre (pois a PaCO 2 normal é igual a 36). pH (fórmula) = 7,40 - (PaCO 2 medido - 40) x 0,08 ou 10 HCO 3 - esperado na acidose respiratória aguda é 2mEq acima do normal. pH (fórmula) = 7,40 - (PaCO 2 medido - 40) x 0,03 10 HCO 3 - esperado na acidose respiratória crônica é 5mEq acima do normal Se < 7,38 = Acidemia Se > 7,42 = Alcalemia Análise de Hemogasometria – II 37 Cálculo do Ânion GAP Quando GAP maior que 12 – acidose metabólica devido a circulação de ácidos (uremia, cetoacidose, intox. exógena, salicilato, metanol, etilenoglicol, ac. lática). Para cada 1mEq de acúmulo no ânion GAP o HC0 3 - diminuiu de 1mEq. Compare o HC0 3 - medido com o HC0 3 - previsto pela fórmula (somente quando o paciente tem ânion GAP >12): HCO 3 - (previsto) = HCO 3 - (medido na hemogasometria) + (GAP - 12) Se HC0 3 - previsto for maior que o normal significa que o paciente estava em alcalose metabólica quando começou a ter alteração do ânion GAP causada por outras doenças. Se HC0 3 - previsto for menor que o normal significa que o paciente estava em acidose metabólica causada por doença diferente da que causou a alteração do ânion GAP. Na+ sérico - (HCO 3 - sérico + CL - sérico) VN (*) =12 (*) VN = Valor Normal (*) Na+ = Sódio sérico em mEq/I HCO 3 - = Bicarbonato sérico em mEq/I CI- = Cloro sérico em mEq Análise de Hemogasometria – III 40 Insuficiência Supra-Renal Aguda (Adultos) Independentemente de sua etiologia, a insuficiência supra-renal é uma situação clínica potencialmente letal, que precisa de um alto grau de suspeição para o diagnóstico. Devemos destacar a insuficiência supra- renal primária crônica agudizada (paciente sem diagnóstico em situação de estresse ou diagnosticado, mas mal orientado quanto à sua conduta nessas circunstâncias) e a hemorragia supra-renal bilateral volumosa (complicação de várias enfermidades críticas). Destaque igualmente importante deve ser dado à insuficiên- cia supra-renal secundária, devido ao uso crônico de corticosteróides, cada dia mais freqüente. A necessidade de tratar agressivamente o paciente, assim que se suspeita pela primeira vez do diagnóstico, torna importante integrar os procedimentos terapêuticos e diagnósticos com um objetivo duplo. Em primeiro lugar, a vida do paciente não deve correr riscos enquanto se aguardam resultados de testes de confirmação. O tratamento também não deve interferir na confirmação hormonal do diagnóstico. Etapas básicas para o manejo da insuficiência supra-renal aguda na emergência: 1.Identificar pacientes de risco potencial para a complicação: • pacientes já em uso de doses de reposição ou em terapia prolongada com corticosteróides (mes- mo já suspensas a até um ano antes do intercurso atual) em estresse; • doença tromboembólica em anticoagulação, pós-operatório com coagulopatia espontânea ou iatrogênica (cirurgia do coração aberto, substituição de articulação por prótese ou cirurgia vascular), infecções graves, gestantes em estresse ou toxemia, grandes queimados. 2. Identificar sinais e sintomas de comprometimento supra-renal agudo (muitas vezes similares aos das doenças críticas de base): • dor torácica ou abdominal, febre, hipotensão, fraqueza progressiva, náuseas, vômitos, letargia, confusão, torpor, aumento progressivo da uréia e K, queda na Hb/Ht, Na e HCO 3 -; • hipotensão catastrófica; • ausência de resposta da PA à reanimação convencional. 3. Confirmação diagnóstica: • dosar a cortisolemia e nível de sódio (uma única dosagem de cortisolemia é um ótimo discriminante entre insuficiência supra-renal e outras causas de choque); • teste de estimulação rápida com ACTH (quando a PA estiver estável): administra-se 250 microgramas (25UI) de cortrosyn EV, com amostras de cortisol com 0 e 30 minutos. Sendo consi- derada resposta normal uma elevação de 7 microgramas/dl e um pico de pelo menos 20 microgramas/dl; • confirmação com TC supra-renal (particularmente na hemorragia supra-renal bilateral, com aten- ção especial para não perder o diagnóstico por cortes amplamente espaçados). 4. Terapia imediata: • administrar urgentemente esteróides (inicialmente preferir dexametasona 8-16 mg EV, por não interferir nos ensaios laboratoriais para o diagnóstico e, após serem colhidos, realizar o teste de estímulo rápido com ACTH; substituí-la por hidrocortisona 100mg EV de 6/6 h, de acordo com a evolução do paciente); • hidratação intravenosa vigorosa, com correção de depleção de volume e possível hipoglicemia; • avaliação e correção de infecções intercorrentes ou outros fatores precipitantes. Emergências Endócrinas – I 41 Insuficiência Supra-Renal Aguda (Algoritmo) Suspeita Diagnóstica 1. Identificar pacientes de risco: • Terapia com corticoesteróides prolongada ou em altas doses. • Doença tromboembólica em anticoagulação, pós-operatório com coagulopatia espontânea ou iatrogênica, infecções graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados. Após estabilização do quadro instituir terapia de manutenção (Prednisona 5-7, 5mg/dia + fluorohidrocortisona 0,05-0,2 se não responder à prednisona isoladamente) PA estável PA instável/choque Tratamento imediato Teste rápido ACTH Cortisol sérico Responsivo Não responsivo Normal ou baixo Alto Afasta o diagnóstico Afasta diagnóstico Confirma o diagnóstico TC supra-renal 1. Dexametasona 8 a 16mg EV 2. Hidratação rigorosa 3. Correção hipoglicemia, infecção e outros fatores precipitantes. Investigação Emergências Endócrinas – II 42 Cetoacidose Diabética - I CONCEITO: Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia (glicemia acima de 250mg/dl), cetose (corpos cetônicos positivos em diluição 1:2) e acidose metabólica (pH abaixo de 7,3 e ou bicarbonato sérico menor que 15mEq/1). FATORES DESENCADEANTES: Stress, infecções, cirurgias, drogas, gestação, subinsulinização, diabetes recém-diagnosticado. PATOGENIA: DIAGNÓSTICO: Clínico: história de poliúria, perda ponderal, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia. Avaliar permeabilidade de vias aéreas, nível de consciência, dados vitais, grau de desidratação, ritmo cardíaco, respiração de Kussmaul, hálito cetônico, perfusão periférica, sinais de infecção (exame de genitália e região anal). Laboratorial: solicitar glicemia capilar e plasmática, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fosfatos, cloretos, magnésio sérico), gasometria arterial, uréia, creatinina, rastreamento de infecção (hemograma, culturas e RX de tórax), sumário de urina. Obs.: o sódio sérico deverá ser corrigido acrescentando-se 1,6mEq para cada 100mg de glicemia acima de 100mg/dl. A creatinina sérica sofre interferência dos ceto-ácidos e a sua elevação pode não corresponder fidedignamente à função renal do paciente. Os sinais de desidratação costumam ser minimizados em virtude de tratar-se de desidratação hipertônica,mas a mesma é grave na grande maioria dos casos. A amilase sérica poderá estar elevada sem que haja envolvimento pancreático. TRATAMENTO: 1. Identificar fator desencadeante 2. Hidratação 3. Insulinoterapia 4. Reposição eletrolítica 5. Correção dos distúrbios ácido-básicos AminoácidosUtilização de glicose Insulina Lipólise Ácidos graxos GliconeogêneseCetogênese Cetonúria Reserva de bases Acidose metabólica Hormônios contra- reguladores GliconeogêneseGlicosúria Diurese osmótica Distúrbios hidroeletrolíticos Perfusão Renal ProteóliseHiperglicemia (SE APRESENTAR INSUFICIÊNCIA RENAL, SEGUIR PÁG. 44 ) 45 HIDRATAÇÃO: Etapa 1 – Fase de Reparação: com choque – 30 a 50ml/kg – SF a 0,9% – correr em 2 horas sem choque – 20ml/kg – SF a 0,9% – correr em 2 horas Etapa 2 – Fase de Reposição: 100ml/kg – SF a 0,9% (caso glicemia > 250mg/dl) – correr em 6 a 8 horas solução 1:1 (caso glicemia < 250 mg/dl) Etapa 3 – Fase de Manutenção: até 10kg – 100ml/kg – Solução 1:4 – correr em 24 horas 10 a 20kg – 1.000ml + 50ml/kg acima de 10 Acima de 20kg – 1.500ml + 20ml/kg acima de 20 Obs.: não deve ser ultrapassado o volume de 4 l/m2/dia Lembrar de adicionar glicose à solução sempre que a glicemia cair para menos de 250mg/dl. Isulinoterapia: Insulina regular Vias de administração – Intravenosa contínua – 0,1 U/kg/hora (preparar uma solução na proporção de 100ml de SF a 0,9% para 10 U de insulina regular – infundir 1ml/kg/h). Subcutânea: 0,1 a 0,2 U/kg de 1 em 1 hora até que a glicemia caia para menos de 300mg/dl. A escolha da via de administração depende das condições estruturais do Serviço e da gravidade do quadro, ficando indicada a via intravenosa para os pacientes encaminhados à UTI. Não há diferenças entre a via subcutânea e a muscular. No caso da opção ser a via subcutânea, deve-se aguardar a 2ª hora de hidratação para iniciar a insulino-terapia. Quando o paciente está fazendo uso da via venosa e esta vai ser modificada para via SC, deve-se administrar uma dose de insulina por esta via e aguardar cerca de 30' para suspender a infusão. Após o paciente encontrar-se mais hidratado e menos acidótico, a insulinoterapia é modificada para de 4 em 4 horas, via SC, na dose de 0,25 a 0,4 U/kg/dose. A insulina de ação intermediária só é introduzida após resolução da CAD e a aceitação de dieta por parte do paciente, na dose de 0,5 U/kg/dia. REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA: Lembrar que o Na sérico deve ser corrigido a cada 100mg/dl de glicose acima do normal, acrescentamos 1,6mEq de Na. Ex.: glicemia = 400mg/dl Na = 136 Na real = 140,8 (correção) O potássio deve ser administrado de rotina em quantidades que variam de acordo com os níveis séricos de K na admissão: A velocidade de infusão de potássio não deve ultrapassar 0,5mEq/kg/hora e a solução não deve conter mais do que 60mEq/l. A reposição de fosfatos não é obrigatória, mas está indicada quando há hipoxemia e/ou nível sérico de fosfato < 1ng/ml e deve obedecer à proporçào de 1/3 de potássio sob a forma de fosfato e 2/3 de cloreto. CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS: O uso do bicarbonato está indicado quando o pH é menor ou igual a 7 e não deve ser infundido em bolus. pH < 6,9 pH 6,9 - 7,0 80mEq/m2 40mEq/m2 MONITORIZAÇÃO: Clínica – sinais de desidratação, débito urinário, nível de consciência, dados vitais e perfusão periférica de 1 em 1 hora inicialmente e depois de 2 em 2 horas, espaçando a observação a partir de então para de 4 em 4 horas. Laboratorial – glicemia capilar de 1/1 hora até que a mesma esteja abaixo de 300mg/dl, a partir daí a glicemia deve ser realizada de 4/4 horas, eletrólitos e gasometria venosa de 4/4 horas inicialmente e depois a cada 6 horas. Obs.: o pH venoso é < 0,03 do que o arterial. O hemograma inicial pode revelar leucocitose mas deve a contagem dos leucócitos baixar à medida que a CAD se resolve. A presença de leucocitose acima de 25.000 e desvio para a esquerda deve alertar para a possibilidade de infecção. Indicações para Internação em UTI – crianças < 3 anos, distúrbios hidroeletrolíticos graves, alteração significativa do nível de consciência, instabilidade cardiovascular ou respiratória, osmolaridade sérica > 340mOsm, CAD não responsiva à terapêutica inicial. Os demais casos poderão ser tratados em unidades intermediárias desde que exista monitorização médica e de enfermagem. Complicações – hipoglicemia, hipocalcemia, hipocalemia, acidose hiperclorêmica, edema cerebral e arritmias. < 3,5mEq/l 3,5-5,5mEq/l > 5,5mEq/l 40mEq/l 20 a 30mEq/l Monitorizar de 2 em 2 horas e só administrar Etapa 1 Etapa 2 K quando este cair Diabetes Descompensada em Crianças até 12 Anos K sérico na admissão 46 Dor Abdominal Aguda Aparelho Gastrointestinal Dor abdominal Difusa Instável Abdome agudo Estabilizar paciente (vide algoritmo específico) Rotinas pré-operatório Estável Suspeita específica Exames apropriados Diagnóstico Sem abdome agudo Suspeita diag. inespecífica Rotina de exames* Sem diagnóstico Videolaparoscopia Vide algoritmo (pág. 47 e 48) Tratamento específico Exames específicos Localizada Dor abdominal 1- Deite o paciente 2- Acalme 3- Anamnese e exame físico simultâneos 4- Sedação de dor: se dor forte ou assim desejar o paciente * Rotina de exames Homem: Hemograma; sumário de urina; amilase; Rad. de tórax PA de pé; Rad. de abdome AP de pé e deitado; US de abdome total (após ver rad.). Mulher em idade fértil:** Hemograma; amilase; sumário de urina; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clínico); beta HCGE se beta HCG neg.; Rad. de tórax PA de pé; Rad. de abdome AP de pé. Mulher fora da idade fértil: Rotina de exames p/ homem c/ US total e pelve. ** - até 45 anos ou com ciclos presentes mesmo c/ laqueadura tubária. Tratamento específico 47 1) Hipocôndrio D Gastrites Úlcera péptica perfurada ou não Cólica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Abscesso hepático Hepatites Neoplasias: de estômago, cólon, vesícula e vias biliares, fígado e pâncreas 2) Fossa ilíaca D Apendicite Infecção urinária Patologias ginecológicas Cálculo renoureteral Neoplasia de cólon 3) Hipogástrio Apendicite Infecção urinária Patologias ginecológicas Cálculo vesical Neoplasia de cólon e bexiga 4) Epigástrio Angina IAM inferior Aneurisma de aorta Esofagite Gastrite Úlcera péptica perfurada ou não Cólica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Neoplasias de esôfago, estômago e cólon 5) Flancos D e E Infecção urinária Cálculo renoureteral Patologias ginecológicas Pielonefrite Neoplasia de cólon 6) Fossa ilíaca E Diverticulite Neoplasia de cólon D. inflamatória (Crohn Retocolite) Patol. ginecologicas Cálculo renoureteral Infecção urinária 7) Hipocôndrio E Gastrite Úlcera péptica perfurada ou não Pancreatite Neoplasias de estômago e cólon Abscesso esplênico A rotina de exames visa a não deixar a descoberto doenças graves protelando assim seu diagnóstico e tratamento. Dor abdominal de início recente pode ser referida e migrar. A víscera acometida pode estar localizada em região topográfica abdominal diferente daquela localização da parede abdominal em que a dor se iniciou. A víscera acometida geralmente está na localização correspondente em que a dor passou a se localizar após a migração. * São diag. de exclusão na emergência: Neoplasias Abscesso hepático Abscesso esplêniico D. inflamatória de cólon Para as SD consulte algoritmos específicos: 1- ITU 2- Cálculo renoureteral 3- Patologias ginecológicas. Dor Abdominal Objetivos: Afastar abdome agudo cirúrgico Afastar doenças clínicas que complicam com abdome agudo Afastar doenças clínicas que matam * Rotina de exames Homem: Hemograma; sumário de urina; amilase; Rad. de tórax PA de pé; Rad. de Abdome AP de pé e deitado; US de abdome total (após ver rad.). Mulher em idade fértil:** Hemograma; amilase; sumário de urina; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clínico); beta HCGE se beta HCG neg.; Rad. de tórax PA de pé; Rad. de abdome AP de pé. Mulher fora da idade fértil: Rotina de exames p/ homem c/ US total e pelve. ** - até 45 anos ou com ciclos presentes mesmo c/ laqueadura tubária. Causas da Dor Abdominal Localizada 50 Dor Abdominal no Paciente Neutropênico Apendicite Diverticulite Colecistite Hepatite Colangite Pancreatite Abscesso hepático Enterite actínica Abscesso esplênico Pielonefrite Enterite/colite Úlcera péptica Cistite Peritonite primária Nefrolitiase Fonte extra- abdominal Investigar Avaliação Inicial Fonte abdominal Avaliação clínica Íleos Obstrução mecânica Vascular/isquêmica Inflamação/infecção Outros Fonte extra- abdominal Fonte intra- abdominal Reação drogas Hemorragia retroperitoneal Hepatomegalia Esplenomegalia Massa tumoral metabólica Medicamentoso Metábolico Infeccioso Neurológico Aderências Tumores, Radiação Volvo Intussuscepção Enterite ou Enterocolite (Pág. 49) Infarto mesentérico (arterial/venoso) Infarto hepático Infarto esplênico Infarto renal Rutura aneurisma Fungemia Viremia Bacteremia Infecção parasitária Obstrução 51 Abdome Agudo na Criança Recém-Nascido: Enterocolite necrotizante Perfuração gástrica Perfuração intestinal Úlcera de stress > de 28 dias: Bridas Invaginação intestinal Malrotação intestinal Tumor Hérnia encarcerada Obstrução por áscaris Volvo Íleo mecânico (obstrutivo, dinâmico) > de 28 dias: Úlcera péptica Iatrogenia Secundária à doença inflamatória intestinal Secundária à trauma Recém-Nascido: Peritonite meconial Apendicite aguda (raro) Enterocolite necrotizante > de 28 dias: Apendicite aguda Peritonite primária Divertículo de Meckel Enterites Recém-Nascido: Trauma obstétrico com lesão hepática, esplênica, supra-renal > de 28 dias: Ruptura traumática de vísceras abdominais Lesões de vasos de mesentério Feridas, contusões, esmaga- mentos, em dois tempos (ruptura tardia) 1. Síndrome obstrutiva 2. Síndrome perfurativa 3. Síndrome inflamatória 4. Síndrome hemorrágica 5. Síndrome vascular 6. Síndrome mista Recém-nascido: Megacólon congênito Anomalia anoretal Obstrução intestinal (atresia/estenose/membrana) Malrotação intestinal Duplicidade intestinal Estenose hipertrófica de piloro Íleo meconial/rolha meconial Pâncreas anular Trombose mesentérica Diverticulite (p.ex) pode ser síndrome perfurativa, inflamatória ou ambas Rupturas viscerais podem ser síndrome hemorrágica ou perfurativa 52 Exames a Serem Solicitados no Abdome Agudo na Criança 1. Laboratoriais
Hemograma
GS e Fator Rh
TP
Tempo de Tromboplastina Parcial Obs.: a depender da história clínica ou do exame físico que sugira alteração específica pedir exames mais específicos como: TGO/TGP, Ionograma, Teste de Falcemia, Urina tipo I, etc.). 2. Bioimagem
Rx tórax PA e Perfil (se suspeita de patologias do trato respiratório ao exame físico)
Rx de abdome deitado e em ortostase (ou decúbito ventral com raios horizontais): antes do US e/ ou outro exame mais específico como US ou TC
US de abdome (após estudos radiológicos inconclusivos ou que indiquem patologia detectável pelo US como estenose hipertrófica de piloro, invaginação intestinal, apendicite aguda, por exemplo)
TC de abdome: casos específicos
RM: casos específicos Conduta imediata (após anamnese e exame físico durante a admissão na emergência):
DIETA ZERO (anotar horário da última refeição: horário, volume e tipo) 1. PESO (se possível, altura) 2. Acesso venoso (a depender da avaliação clínica) 3. Reposição de sangue e fluidos (se necessário) 4. Cuidados diferenciados para cada caso (passagem de sonda naso ou orogástrica, cateterismo vesical, etc.) 5. Observação e avaliação clínica repetida; sedação da dor após avalização cirúrgica (a depender de cada caso) 6. Consulta com o cirurgião pediátrico (obs.: não é necessário fechar o diagnóstico para chamar o cirurgião pediátrico e sim quando houver a suspeita de patologia cirúrgica)
ATENÇÃO! Todo RN que:
Vomita tem obstrução até prova em contrário;
Não elimina mecônio nas primeiras 24 horas deve ser mantido sob investigação (eliminar mecônio nas primeiras 24 horas não afasta obstrução, no entanto);
Quanto mais alta a obstrução, mais precoce será o vômito; quanto mais baixa for a obstrução, maior será a distensão;
A configuração do abdome distendido sugere a altura da obstrução;
Consultar o cirurgião pediátrico quando:  Dor aguda tipo cólica que aumenta com movimento;  Abdome distendido, RHA ausentes, tumoração abdominal palpável, contratura reflexa da parede abdominal;  Toque retal: ausência de fezes, evacuação sanguinolenta, fundo de saco de Douglas abaulado;  RX: ar livre na cavidade abdominal, ausência de sombra renal ou de psoas, cálculos, fecalito, níveis hidroaéreos, dilatação intestinal;  Vômitos biliosos persistentes associados a dor abdominal. 55 EXAMES Hemograma Uréia/Creatinina Sódio/Potássio Glicemia Transaminases Fosfatase alcalina Cálcio Proteínas totais e frações LDH Amilase Gasometrial arterial TRATAMENTO Repouso absoluto Dieta zero Sonda nasogástrica em caso de distensão abdominal ou vômitos Sedar a dor Tratamento de alterações hidroeletrolíticas Inibidores da bomba de prótons Tratamento do choque ou hipovolemia com cristaloídes Observar débito urinário e PVC Identificar e tratar a hipovolemia Identificar e tratar a oligúria Antibióticos* CRITÉRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981) À admissão À admissão 1. Idade > 55 anos 1. Idade > 70 anos 2. Número de leucócitos > 16.000mm3 2. Número de leucócitos > 18.000mm3 3. Glicose > 200mg/dl 3. Glicose > 220mg/dl 4. TGO > 250UI/L 4. TGO > 250UI/L 5. LDH > 350UI/L 5. LDH > 250UI/L Durante as 48 horas iniciais Durante as 48 horas iniciais 6. Queda maior que 10% no hematócrito 6. Queda maior que 10% no hematócrito 7. Aumento no BUN > 5mg/dl 7. Aumento do BUN > 2mg/dl 8. Cálcio sérico < 8mg/dl 8. Cálcio sérico < 8mg/dl 9. PaO 2 < 60mmHg 9. Déficit de base > 5mEq/L 10. Déficit de base > 4mEq/L 10. Sequestração hídrica > 4 litros 11. Sequestração hídrica > 6 litros ANTIBIÓTICOS: *Casos muito graves. *Suspeita de infecções. *Colangite ou colecistite. *Pancreatite de etiologia biliar. Pancreatite Aguda - I PANCREATITE NÃO-BILIAR PANCREATITE BILIAR Letalidade – < 3 sinais – 0,9%; 3-4 sinais – 16%; 5-6 sinais – 40%; > 6 sinais – 100%. DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICIÊNCIA PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratação IV e droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/ fibrilação. PCR. IAM. Ventilação mecânica > 3 dias com FIO 2 > 40% e/ou PEEP > 5cm H 2 O. Creatinina > 3,5mg/dl. Diálise/Ultrafiltração. Glasgow < 6 ( sem sedação). Hematócrito < 20%. Leucócitos < 3.000. Plaquetas < 50.000. CIVD. BT > 3,0mg/dl, na ausência de hemólise. TGP > 100UL. LAMG com necessidade de transfusão de mais que duas unidades por 24 horas. Colecistite alitiásica. Enterocolite necrotizante. Perfurações intestinais. ÓRGÃOS/SISTEMAS Cardiovascular Pulmonar Renal Neurológico Hematológico Hepático Gastrointestinal PANCREATITE AGUDA GRAVE (Insuficiência de Órgãos e Sistemas) 56 Pancreatite Aguda - II *GRAVE (Diagnóstico clínico) US Dá o diagnóstico TC US com outros achados Hidratar débito urinário > 50ml/h * Indicação de cirurgia Deterioração rápida do estado geral Suspeita de abdome agudo-cirúrgico Tratamento apropriado ( + ) = Achado anormal ( - ) = Normal Papilotomia + colecistectomia na mesma internação Cálculos, áscaris Tratamento clínico Normal Dilatação das vias biliares, cálculo de coledoco ou icterícia TCTratamento clínicoColangioressonância Colelitíase sem dilatação ou cálculo em coledoco Colecistectomia (VLC) na mesma internação após melhora Outros achados Normal ou achados pancreáticos Tratamento apropriado Tratamento clínico investigar etiologia e complicações ( + )( - ) Mais de 4 fatores de risco pelos critérios de Ranson Estável Ictérico Bilirubina > 1,7mg 57 Icterícia Hemolítica Hepatocelular Obstrutiva Dúvida Internar, investigar Fase aguda Aghbs, Anti- HBC IgM, Anti-VHA IgM Anti-HCV US Cintilografia fígado e vias biliares Não há dilatação ou dilatação intra-hepática Dilatação total vias biliares Obstrução Colângio ressonância CPRE Ver tipo de dilatação Obstrução Tratamento adequado Investigação como hepatocelular (+) ( - ) (+) = Achado anormal (-) = Normal EXAMES • RX de tórax • RX de abdome, deitado e em pé • Sumário de urina • Amilase • Tempo de protrombina • Transaminases, Gama GT • Proteínas totais e frações MEDIDAS GERAIS • Venóclise • Sintomáticos • Vitamina K 10mg/dia 60 NegativoPositivoPositivo 1 2 3 Doença severa Doença moderada Suspeita de enterocolite pseudomembranosa é forte Gram das fezes Paciente com obstrução gastrointestinal ou íleo: - Vancomicina + Metronidazol EV vancomicina Considerar colectomia de emergência, se há dilatação tóxica do cólon ou perfuração Vancomicina oral Metronidazol oral ou vancomicina Colonoscopia Responde Cocos Gram (+) Tratar para enterocolite pseudomembranosa por estafilococos com vancomicina oral Pesquisa de parasitas e protozoários – investigar outras causas para diarréia Sem Cocos Gram (+) • Colestiramina para casos leves • Terapêutica prolongada com pulsos de vancomicina via oral + metronidazol • Retratar com vancomicina + metronidazol VO quando necessário • Lactobacillus VO • Saccharomyces boulardi VO Ambulatório Sim, mas há recaída Sim e não há recaída Repetir a terapêutica Ambulatório Responde, mas há recaída Responde e não há mais recaída 61 Ingestão de baterias (pilhas) de relógios, calculadoras, câmeras, aparelho de surdez, brinquedos Urgência Esôfago Estômago Distal ao estômago Retirar imediatamente por endoscopia digestiva alta. Se houver lesão de mucosa, proceder como ingestão de cáustico Se não houver sintomas, aguardar até 48 horas Observar fezes RX a cada 24h RX Com sintomas ou permanece no intestino delgado 5 dias Sem sintomas Bateria no mesmo local do cólon por 5 dias Não passou Remoção por endoscopia digestiva alta Consulta à cirurgia Colonoscopia para retirada corpo estranho Raios X de tórax Pa e Perfil Se não localizar, RX de abdome Ingestão de Corpo Estranho 62 Ingestão de Cáusticos Obter dados: • Concentração do agente • pH do agente • Quantidade ingerida • Presença de sintomas • Apresentação do agente: (em grânulos é mais grave) • Ausência de lesões orais não exclui dano mucoso Hidróxido de sódio, Fosfato de sódio, Carbonato de sódio, Ácido sulfúrico, Hipoclorito de sódio, Ácido clorídrico, Componentes habituais de detergentes, Produtos de limpeza, Sabão líquido (máquina de lavar), Clinitest. Não fazer lavagem, indução de vômito, uso de carvão ativado Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas. Nova endoscopia considerada apenas após 3 semanas. Não dar álcalis ou ácidos para “neutralizar” cáustico (lesão exotérmica da mucosa) Dieta zero e hospitalização Continua na página 63 65 ( + ) Tratamento apropriado ( - ) EDA* Diagnóstico local e doença Não diagnostica local Persiste com sangramento Endoscopia terapêutica Endoscopia não terapêutica Sucesso Tratamento clínico Tratamento clínico Observar indicações de cirurgia** Arteriografia Cintilografia ( + ) Tratamento apropriado ( - ) Tratamento clínico • Se, choque, seguir para página 21 **Indicações de cirurgia: - pac. portador de Ca com hemorragia - pac. com hemorragias e obstrução ou perfuração - pac. que sangra, pára e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos endoscopicamente) - pac. portador de sangue raro - pac. que necessita de mais 500ml cada 8 horas, para manter Ht > 30 e Hb > 10 - pac. que sangrou durante tratamento clínico • Caso sangramento persista em varizes de esôfago após esclerose, usar somatostina (STYLAMIN) - dose inicial de 250 mcgEV seguida de manutanção - de 3mg em 250ml de soro fisiológico cada 12 horas. ( + ) encontrou sangramento local ( - ) não encontrou Hemorragia Digestiva Alta Estabilizar paciente (pág. 21) antes da endoscopia Pantoprazol 40mg EV 12/12h Observar indicações de cirurgia Pantoprazol 40mg EV 12/12h 66 Hemorragia Digestiva Baixa INDICAÇÕES DE CIRURGIA: • Sangue raro • Neoplasias • Necessidade > 500ml de sangue de 8 em 8h • Sangramento com obstrução ou perfuração • Sétima década • Sangra, pára, sangra Maciça Sim Não Toque retal Toque retal Tratamento apropriado Retossigmoidoscopia Tratamento apropriado Arteriografia Tratamento apropriado Colonoscopia Octreotida 0,025 (25mg)/hora em infusão contínua por 5 dias Para de sangrar Cintilografia Hemácias marcadas Tratamento apropriado Tratamento apropriado Enema opaco Tratamento apropriado Tratamento apropriado Manter tratamento. Observar indicações de cirurgia Investigação ambulatorial ( + ) Encontrou o local do sangramento ( - ) Não encontrou ( + ) ( - ) ( - ) ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) ( + ) Estabilizar paciente (pág. 21) Retossigmoidoscopia Esôfago – gastroendoscopia 67 HIPERTENSÃO PORTAL Endoscopia digestiva alta Varizes Fundo gástrico Esôfago Continua sangrando Escleroterapia Cirurgia eletiva Somatostatina (dose inicial de 250mcgEV seguida de manutanção e manter 3mg em 500ml de soro fisiológico de 12/12h) Continua sangrando Continua sangrando Octreotida 0,025 (25mg)/hora em infusão contínua por 5 dias Continua sangrando Escleroterapia ambulatorial. Observar complicações da esclerose. Internar Indicações de cirurgia de urgência (pág.65 ) Passar balão Sengstaken- Blackmore Escleroterapia hospitalar Cirurgia ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) ( - ) ( + ) ( - ) ( + ) ( + ) persiste ( - ) parou de sangrar Estabilizar paciente (pág. 21) Hemorragia Digestiva Alta 70 CRISE HIPERTENSIVA PAS > 180 e/ou PAD > 110 Urgência Emergência Sem evidência de lesão vascular aguda Reduzir os níveis pressóricos em 24 a 48 horas Evidência de lesão vascular aguda de órgão alvo* Reduzir os níveis pressóricos até 2 horas não mais que 25% Manter em torno de 160/100 no período de 2 a 6 horas Fundo de olho Papiledema SintomáticoAssintomático Capoten 25mg SL / Clonidina SL/Ansiolítico Repetir com 20 minutos Furosemida após 30 minutos Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV Internar Medicar para casa (-) (+) (-) (-) (-) * Encefalopatia hipertensiva Hemorragia subaracnóidea Hipertensão maligna sintomática Hemorragia intraparenquimatosa cerebral Dissecção de aorta Insuficiência coronariana (ICO) Pós-revascularização do miocárdio Crise feocromocitoma Epistaxis severa Eclampsia ** Em ICO utilizar nitroglicerina ( + ) Sim ( - ) Não 71
Emergência Hipertensiva É definida como situação na qual ocorre elevação importante da PAS, associada ou não a lesão de órgão alvo irreversível.
Urgência Hipertensiva São situações em que a PAS está elevada, com PAD >120mmHg, porém são mínimas ou mesmo não se observam lesão de órgão alvo. Abdelwahab -1995 Emergências Hipertensivas
Encefalopatia hipertensiva
Dissecção de aorta
Edema agudo de pulmão
Infarto agudo do miocardio
Hipertensão intracraniana
Eclampsia
Feocromocitoma Conduta Inicial nos Pacientes com Emergências Hipertensivas
Monitorização cardíaca, PAMI ou PAMNI e oximetria
Acesso venoso
Iniciar o tratamento farmacológico
Tomografia computadorizada de crânio S/N
Ecocardiograma transesofágico e US de abdome S/N
Internamento em UTI Conduta Inicial nos Pacientes
Objetivo - rápida e gradual redução da PAS. Nas emergências hipertensivas esta redução deverá ser obtida imediatamente, no máximo com 1 hora da chegada ao hospital.
Redução de 25% da PAM
Redução da PAD para 100 a 110mmHg nas 2 a 6 horas inicias do tratamento, até níveis de PAS normais em alguns dias
Redução imediata em 15 a 20min da admissão na dissecção de aorta e/ou EAP
Alcançar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12 horas da admissão no AVCI ou H Emergências Hipertensivas 72 Edema Agudo de Pulmão EXAMES A SEREM REALIZADOS: - ECG, rad. de tórax, gasometria, enzimas cardíacas, função renal, eletrólitos, hemograma. • Em caso de não melhora dos sintomas, parada cardiorrespiratória, proceder intubação orotraqueal e transferir para UTI (após realização de medidas cabíveis para transferir com segurança). • Observar critérios para intubação orotraqueal. • Se FA com FV elevada usar Cedilanide. Avaliar ABC, assegurar vias aéreas, administrar oxigênio (cateter de 02, máscara de Venturi e intubação se Pa0 2 < 60mmHg). Obter acesso venoso. Monitorização, oximetria, PAMNI. Obter história clínica, exame físico, assim que possível realizar ECG, rad. de tórax no leito. Manter cabeceira elevada. Verificar níveis pressóricos Verificar freqüência cardíaca PAS > 100 PAS < 100 TAQUICARDIA BRADICARDIA Ações de Primeira Linha: FUROSEMIDA 1mg/kg NITROGLICERINA SL MEPERIDINA EV Ações de Segunda Linha: - NITROGLICERINA (SE INSUF CORONARIANA) - NITROPRUSSIATO - DOBUTAMINA PAS < 70 PAS > 70 Seguir Algorritmo de Taquicardia / Bradicardia NORADRENALINA 0,5 - 30mcg/min DOBUTAMINA 2 a 20mcg/kg/min DOPAMINA 5-20mcg/kg/min Obs.: - Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar. - Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA. - Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, heparinização se causa for TEP. Tratar taquiarritmias seguindo algorritmo adequado. Se taquicardia – cardioversão elétrica ou química. (Exceto taquicardia sinusal). Se Bradicardia – avaliar uso de marcapasso provisório. 75 Estratégia Terapêutica para a Embolia Pulmonar EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA Não Sim Seguir estratégia diagnóstica Existe contra-indicação para a anticoagulação? Sim Não Interrupção da veia cava inferior ou embolectomia por cateter/cirúrgica Há instabilidade hemodinâmica devido ao TEP ou há TVP íleo- femural extensa? Sim A terapia trombolítica é contra-indicada ? Heparinização plena Não Não Sim Trombólise + anticoagulação Heparinização plena A condição clínica não melhora com até 72 horas de tratamento A condição clínica melhora com o tratamento Interrupção da VCI ou embolectomia Terapia com heparina 76 Manejo da Trombocitopenia Introduzida por Heparina Queda do número de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) após 5 dias de terapia com heparina ou relato de exposição recente à heparina Suspender Heparina Houve extensão da TVP ou novo trombo arterial Não Sim TVP Arterial Interrupção da VCI, ou anticoagulante de ação rápida ou ambos + dicumarínico Anticoagulante de ação rápida + dicumarínico Sim Não Continue o dicumarínico Trombólise no TEP - Indicações •Instabilidade Hemodinâmica. •Disfunção Sistólica de VD. •TEP Maciço. •TEP com cardiopatia e pneumopatia prévias. •TEP com diminuição de perfusão em 1 lobo ou múltiplos segmentos pulmonares. Observações 1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da trombólise. 2 - A heparina será reiniciada quando TTPa <= 80seg ou após 12 horas da Trombólise. 3 - Idade e câncer não são contra-indicações à trombólise. 4 - A trombólise pode ser realizada em até 14 dias do diagnóstico, preferencialmente no período diurno. 5 - A angiografia deve ser feita ou no MSE ou por punção femural, abaixo do ligamento inguinal. Ajustar dose (seguir pág. 77) Iniciar anticoagulante oral RNI está em faixa terapêutica ? 77 Abordagem do TEP Maciço TEP Maciço (Hipotensão severa ou hipoxemia extrema, PS < 90mm Hg em normotensos) Internar na UTI já em ventilação mecânica Terapia trombolítica Contra-indicada ou resposta inadequada Reiniciar heparinização após trombólise qando TTPa <= 80m segundos Embolectomia cirúrgica ou por cateter Interromper a VCI PARA AJUSTE DA INFUSÃO DE HEPARINA TTPa < 50 50 - 59 60 - 85 86 - 95 96 - 120 > 120 Repetir Bolus 5.000 UI 0 0 0 0 0 Parar Infusão (min) 0 0 0 0 30 60 Velocidade de Infusão ml/h 0 + 2 0 + 3 0 0 - 2 30 - 2 60 - 4 Próximo TTPa 6h 6h Próxima manhã Próxima manhã 6h 6h TVP sem TEP ou com TEP maior Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (solução 32.000) Dose 80mg Kg IV bolus 80 Recomendações da American Heart Association para Realização de Angioplastia Primária – 1999 CLASSE I 1. Como alternativa à terapia trombolítica em pacientes com IAM e elevação do segmento ST ou novo BRE. Deverá realizar o procedimento de abertura da artéria relacionada ao infarto com no máximo 12 horas do início dos sintomas, sendo realizado em centro que realiza >200 angioplastias/ ano e profissionais com >75 procedimentos/ano. 2. Pacientes com 36 horas de elevação do segmento ST ou novo BRE que desenvolvem choque cardiogênico, com idade < 75 anos, e nos quais a revascularização possa ser realizada com18 horas do início do choque. CLASSE IIa 1. Com estratégia de reperfusão em pacientes com contra-indicação para terapia trombolítica. CLASSE IIb 1. Pacientes com IAM que não apresentam elevação do segmento ST mas que houve redução do fluxo (<TIMI fluxo 2) da artéria relacionada ao infarto, nos quais a angioplastia possa ser realizada com no máximo 12 horas do início dos sintomas. CLASSE III – CONTRA - INDICAÇÃO 1. Pacientes com início dos sintomas > 12 horas sem evidência de persistência da isquemia. 2. Nos pacientes que receberam terapia trombolítica na ausência de sintomas de isquemia miocárdica. 3. Nos paciente que são elegíveis para trombólise e a angioplastia será realizada por profissional desabilitado. 81 DOR TORÁCICA COM ECG NORMAL OU INESPECÍFICO Estratégia Diagnóstica e Terapêutica do Paciente com Dor Torácica com ECG Normal ou Inespecífico Obter dados vitais, instalar PAM não invasiva. Monitor, Oxímetro. Realizar ECG 12 derivações e obter acesso IV, anamnese e exame físico. Colher CK-MB, CPK, troponina hemograma e eletrólitos e RX de tórax. Oxigênio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina ECG normal ou inespecífico Paciente de alto risco p/ IAM não Q ou (*)M CS. Vide fluxograma para pacientes com ECG suspeito de ICO aguda Observação no PA ou internar em Unidade Seriar enzimas e ECG Investigação complementar Sim Paciente de baixo risco: Angina estável CF I ou II Angina Classe II de Braunwald Angina provocada por baixa carga Existe evidência de isquemia? Não Realizar teste provocativo de isquemia miocárdica se possível antes da alta hospitalar ou orientar retorno ao consultório de cardiologista em 24 horas. Alta após 8 a 12 horas de observação. Considerar cateterismo cardíaco Passível Revascularização? Sim Não Paciente de alto e médio risco acrescentar clopidogrel e GPIIb / IIIa Angioplastia com GPIIb/IIIa (abcximab) ou revascularização do miocárdio (*) MCS = Morte cardíaca súbita GPIIb / IIIa = inibidor da glicoproteína IIb IIIa 82 Obter dados vitais, instalar PAM não invasiva. Monitor, Oxímetro. Realizar ECG 12 derivações e obter acesso IV, anamnese e exame físico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrólitos e RX de tórax. Oxigênio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina Infra do ST Alterações Isquêmicas de T Iniciar terapêutica antiisquêmica, heparina, betabloqueador IV (observar contra-indicações) nitroglicerina IV. Avaliar uso de IECA e GP IIb/IIIa. Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manutenção 75mg/d) Risco de IAM não Q ou Morte Cardíaca Súbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotensão, IM prévio Angioplastia há 6m, Revascularização do Miocárdio, Disfunção de VE, ST > 2mm ou inversão de T Instabilidade clínica Estabilidade hemodinâmica Sim Não Teste positivo p/ isquemia Teste negativo p/ isquemia Considerar cateterismo cardíaco CATE Existe DAC significativa? Alta hospitalar Avaliar outras possibilidades diagnósticas Internar na semi-intensiva e iniciar tratamento clínico Avaliação Funcional: CMPE; ECO STRESS; TE Tratamento clínico INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO ST OU ANGINA INSTÁVEL Paciente de baixo e médio risco Passível Revascularização? Sim Não Paciente de alto e médio risco acrescentar GPIIb/IIIa (Tirofiban) Angioplastia com GPIIb / IIIa (abcximab) se stent ou revascularização do miocárdio Angioplastia com GPIIb/IIIa (abcximab) se stent ou revascularização do miocárdio CMPE = Cintilografia miocárdica de perfusão DAC = Doença Arterial Coronária Estratégia Diagnóstica e Terapêutica do Paciente com Dor Torácica com Infradesnível ST ou Inversão de T 85 Tratamento do IAM
ESTABILIZAÇÃO INICIAL · Verificar os sinais vitais, acesso IV, e ECG em no máximo 10 minutos · Monitorização do rítmo cardíaco, PAMNI, Oximetria e O2 4 l/min · Analgesia: morfina ou meperidina
TERAPIA DE REPERFUSÃO AGUDA (até 12h) · Trombólise IV ou Angioplastia Translumitral Coronariana primária · Reperfusão química Estreptoquinase rt-PA acelerado
ANTIPLAQUETÁRIOS E ANTITROMBÓTICOS · AAS 160 a 325mg na admissão na unidade de emergência. · Heparina IV (obrigatório quando se usa o rt-PA) 70 a 100 UI/kg IV em bolus seguidos de 1.000 UI/h (vide normograma para ajuste da heparina). Nos pacientes de alto risco para embolizações sistêmicas: IAM anterior extenso, FA, trombo intra-cavitário, embolização prévia. · Anticoagulantes orais => IAM anterior associados à FA, ICC, tromboembolismo e trombo intra-cavitários. · Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 1mg/kg de 12/12h) (Não administrar em portadores de insuficiência renal ou em paciente com peso corporal total > 100kg). · Clopidrogel em portadores de IAM sem supra ou angina instável de alto e médio risco, administrar dose de ataque de 300mg via oral dose de manutenção 75mg/d. · Inibidor da Glicoproteína IIb/IIIa (IGPIIb/IIIa): . Tirofibam em pacientes com IAM sem supra de ST ou angina instável de alto ou médio risco que não serão submetidos a angioplastia. . abcximab em pacientes com IAM sem supra ou angina de alto e médio risco que serão submetidos a angioplastia.
OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS (respeitar as contra-indicações) · Beta-bloqueadores IV (metoprolol 5mg IV de 5/5min até 15mg ou FC 50-55 ou PAS < 90mm Hg bpm e manter dose oral (100 a 200mg VO/dia), na ausência de contra-indicações. · Nitroglicerina IV durante 24 a 48 horas ou mais, se isquemia recurrente ou congestão pulmonar, · Magnésio IV , se hipomagnesemia ou arritmias ventriculares na dose de 2g IV/5 min + 8g IV/24 horas. · Inibidores da ECA. · Evitar rotineiramente lidocaína e bloqueadores dos canais de cálcio.
ANTES DA ALTA : Estratificação do risco · Determinar a Fração de Ejeção do ventrículo esquerdo · Teste funcional associado ou não a cardiologia nuclear ou eco-stress · Cineangiocoronariografia (caso indicado)
MEDICAÇÃO DA ALTA · AAS, Beta-bloqueador, Inibidor da ECA, Estatina
MODIFICAR HÁBITOS DE VIDA E CORREÇÃO DOS FATORES DE RISCO · Cessar o tabagismo, tratar dislipidemia, hipertensão, diabetes e iniciar a reabilitação cardíaca. 86 Marcadores Séricos no Infarto Agudo do Miocárdio Mioglobina cTnI cTnT CK-MB MB-isoformas Peso Molecular 17 23 33 86 86 1º hora detecção 1-2 2-4 2-4 3-4 2-4 Pico (h) 4-8 10-24 10-24 10-24 6-12 Duração (d) 0,5-1 5-10 5-14 2-4 0,5-1 Contra-indicações e precauções no uso da terapia trombolítica no Infarto Agudo do Miocárdio Contra-indicações absolutas: . AVC hemorrágico prévio . Neoplasia intracraniana . Sangramento interno ativo (exceto menstruação) . Suspeita de dissecção aguda de aorta Contra-indicações relativas/precauções: . Hipertensão severa não controlada (PA>180/110mmHg) . História prévia de AVC ou patologias intracerebrais exceto as mencionadas nas contra-indicações absolutas. . Uso atual de anticoagulantes em doses terapêuticas (INR> ou = 2-3); diátese hemorrágica conhecida. . Trauma recente ( 2 a 4 semanas), incluindo TCE ou ressuscitação cardiopulmonar prolongada (> 10min) ou grande cirurgia (< 3 semanas). . Punção vascular não compressiva. . Sangramento interno com 2-4 semanas. . Exposição prévia a estreptoquinase ou anistreplase (5 dias a 2 anos) ou reação alérgica prévia. . Gravidez. . Úlcera péptica ativa. . História de hipertensão arterial severa. 87 Classificação de Angina Instável (Braunwald) GRAVIDADE Classe I Angina de início recente, grave ou acelerada Paciente com angina a menos de dois meses, grave, ou ocorrendo mais de 3x ao dia. Angina evidentemente mais freqüente ou desencadeada nitidamente com esforços. Sem dor em repouso nos últimos 2 meses. Classe II Angina de repouso, subaguda Pacientes com 1 ou mais episódios de dor em repouso durante o mês precedente. Sem dor em repouso nas últimas 48 horas. Classe III Angina em repouso, aguda 1 ou mais episódios de dor em repouso nas útimas 48 horas. CIRCUNSTÂNCIAS CLÍNICAS Classe A Angina instável secundária Condição extrínseca ao leito coronariano, claramente identificável, que intensifique a isquemia miócardica (anemia, infecção, febre, hipotensão, taquiarritmia, tireotoxicose, hipoxemia). Classe B Angina instável primária Classe C Angina pós-IAM Dentro de 2 semanas após IAM documentado. INTENSIDADE DO TRATAMENTO Classe 1 Ausência de tratamento ou tratamento mínimo. Classe 2 Ocorrendo na presença de tratamento padrão com doses convencionais de beta-bloq, nitrato e antag. de cálcio. Classe 3 Apesar de doses máximas toleráveis das 3 categorias, incluindo nitrato venoso. 90 Protocolo de Tratamento ICC Moderada Leve Severidade da Dispnéia Digoxina / Diurético IECA Beta bloqueador / Espironolactona Sobrecarga de volume SimNão Diurético IECA IECA e B-bloqueador Titular dose Melhora?Melhora? Sim Não Monitorar Ajustar diurético Melhora? Sim Não Monitorar Ajustar doses Melhora? Sim Não Monitorar Sim Não Monitorar e adicionar Beta bloqueador Adicionar digoxina Melhora? Sim Não Monitorar Persiste com sobrecarga de volume? Sim Não Terapia diurética agressiva Persiste com dispnéia Sim Não Considerar hidralazina e/ou nitrato Persiste hipertenso? Sim Não Considerar vasodilatador ou alfabloqueador Angina associado? nitrato e Aspirina 91 PAS < 70mmHG PAS 70 a 100mmHG Sem sinais de hipoperfusão Conceito: Hipoperfusão tecidual devido a incapacidade do músculo cardíaco fornecer débito adequado às necessidades do organismo. PAS<90/PAM<60 / queda de PAS>40mmHg do valor basal. SIM Choque Cardiogênico Objetivo: oferta adequada de oxigênio aos tecidos. Monitorização / Oximetria / Controle de Dados Vitais. Débito Urinário. Manter Hb > 10. Saturação 02 > 90% (cateter nasofaringeo / Venturi / Intubação Acesso central. PVC Hipotensão: PAS < 90mmHg ou PAM < 60mmHg ou Queda de PAS > 40mmHg do valor basal Hipoperfusão: Alteração do estado mental Oligúria Acidose láctica PAS 70 a 100mmHG com sinais de hipoperfusão Noradrenalina 0,5 a 30mcg/kg/min ou Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min Dobutamina 2 a 20 mcg/kg/min Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min CONGESTÃO PULMONAR? NÃO TAQUIARRITMIAS FREQÜÊNCIA CARDÍACA Elevar pressão Diastólica final do VE Administrar fluidos-salina 250 a 300ml repetir s/n monitorizar ausculta cardíaca e PVC Obs.: - Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar. - Se DOPAMINA > 20MCG/kg/min adicionar NORADRENALINA. Evitar Dobutamina se PAS<90mmhg - Tratar causa básica - Transferir para UTI. Avaliar necessidade de balão de contrapulsação intra-aórtica CARDIOVERSÃO ELÉTRICA IMEDIATA BRADIARRITMIAS AVALIAR MARCAPASSO PROVISÓRIO 92 Dissecção Aguda da Aorta Dissecção Aorta Abdominal SD de Dissecção Aguda da Aorta Manter PAS 100 a 120mmHg com PAM 60 a 75mmHg, e FC 50 a 55bpm. PAM não invasiva, monitorização cardíaca, débito urinário, acesso IV com Gelco 14(02). Se choque / ICC ou hipotensão instalar Swan-Ganz para PCP, PVC e DC. Obter Raios X do Tórax, ECG, Hemograma, Bioquímica. 1 - Analgesia com Meperidina 2 - Nitroprussiato de Sódio (só instalar após controle adequado da FC) 3 - Beta-bloqueador parenteral 4 - Bloqueador dos canais de cálcio nos casos de contra-indicação ao beta- bloqueador (verapamil ou diltiazem IV) Dissecção Aorta Torácica US abdomem ou TC abdome ECO transesofágico ou TC de tórax com contraste ou arteriografia Dissecção complicada por ruptura de aorta, dor persistente, aneurisma sacular, dilatação e expansão da aorta, isquemia para MMII ou órgãos vitais, dissecção retrógrada da aorta ascendente, Síndrome de Marfan. Acionar equipe de cirurgia cardíaca Sim Internar CTI cardiológica Não Manter tratamento clínico Acionar equipe de cirurgia cardíaca Internar CTI cardiológica Cirurgia imediata ou avaliar prótese endovascular Transferir CTI cardiológica Considerar cirurgia imediata ou avaliar prótese endovascular 95 Dissecção Aguda da Aorta - mortalidade Mortalidade da DAA Evolução 25% • Nas primeiras 24 horas 50% • Na primeira semana 75% • No primeiro mês 90% • No primeiro ano Classificação da Dissecção Aórtica Classificação Tipo Tipo Tipo DeBakey I II III Dailly (Stanford) A A B Autor Proximal Proximal Distal desconhecido Sinais e Sintomas das Dissecções Agudas da Aorta, em percentuais aproximados Sinais e sintomas Tipo A Tipo B • Dor 90% 98% • HAS 60% 80% • Sopro diastólico aórtico 40% 0% • Assimetria de pulsos 50% 30% • AVC 15% 5% • Síncope 10% 5% • Tamponamento cardíaco 15% 0% • Atrito pericárdico 5% 0% • Febre 10% 10% • Isquemia de membros 5% 10% • Paresia/plegia de MMII 5% 5% • Abdome agudo isquêmico 5% 10% • IAM 5% 0% • ICC aguda 10% 0% • Choque 20% 10% 96 Métodos de Imagem na Dissecção Aguda da Aorta Método Vantagens Desvantagens Sensibilidade (5) Especificidade (%) Radiografia de •Facilmente •Raramente Baixa Baixa tórax PA/perfil disponível diagnóstico Aortografia •“padrão ouro” •Invasivo 77 - 88 94 - 100 •Insuficiência aórtica •Uso de contraste •Ramos e arco •Risco de ruptura aórtico aórtica TC Helcoidal •Pouco Invasiva •Não detecta 80 - 94 87 - 100 insuficiência aórtica •Realização rápida •Uso de contraste RNM •Não Invasiva •Problemas de transporte 98 - 100 98 - 100 •Sem contraste •Contra-indicada se •Insuficiência aórtica próteses metálicas, ou •Imagens digitais e marca-passos, ou oblíquas ventilação mecânica •Realização demorada Eco transtorácico •Disponibilidade •Não visualização do 59 83 •Avaliação valvar, arco aórtico e aorta FSVE descente •Tamponamento Eco transesofágico •Realização à beira •Semi-invasivo 97 - 100 77 - 100 do leito •Imagens do arco, · óstios coronarianos, e Ao descendente Tratamento definitivo das dissecções da aorta •Tratamento Clínico 1 - Dissecção do tipo B sem complicações vitais 2 - Dissecção estável da croça da aorta 3 - Dissecção crônica do tipo A ou B não complicadas •Tratamento Cirúrgico 1 - Dissecção aguda do tipo A 2 - Dissecção aguda do tipo B complicada por ruptura da Aorta, dor persistente, aneurisma sacular, dilatação e expansão da aorta, isquemia de membros, isquemia de orgãos vitais, dissecções retrógradas para a aorta ascen- dente 3 - Pacientes portadores de Síndrome de Marfan 97 Arritmias Cardíacas Taquicardia Sinusal Taquicardia Atrial Taquicardia Juncional Fibrilação Atrial Flutter Atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Taquicardia Ventricular (Torsades de Pointes) Fibrilação Ventricular Dissociação Eletromecânica Supraventriculares Bradiarritmias Ventriculares Taquiarritmias CLASSIFICAÇÃO