Sistematização de Assistencia de Enfermagem

Sistematização de Assistencia de Enfermagem

(Parte 1 de 4)

Enf°Dr. Eduardo Pandori

Histórico ( Exame físico e Entrevista)

Diagnóstico de Enfermagem

Prescrição de Enfermagem Evolução de Enfermagem

1) Consciência2) Expressão Facial
3) Mucosas4) Pele
5) Temperatura6) Vascularização
7) Subcutâneo8) Pressão Arterial
9) Pulso10) Cabeça e Pescoço
1) Tórax12) Abdômen

Roteiro de Observação ( Exame Físico) 13) Genitália 14) MS e MI

História geral de saúdeDoenças

1) História patológica pregressa infância

Doenças psiquiátricasAcidentes

traumas

O que fez você procurar este serviço? O que estava sentindo

Quais as doenças que você já apresentou quando criança?

Já precisou fazer algum tratamento devido problemas de ansiedade ou nervoso?

Já sofreu algum tipo de acidente grave com lesões? Quais?

Cirurgias Hospitalizações

Medicações atuaisAlergias

2) Estado de saúde atual

Já realizou alguma cirurgia? Qual?

Precisou ficar internado alguma vez?

Quais os nomes , dosagem, horários e quantidade das medicações que faz uso em casa?

Tem alergia á algum produto (solução, medicamento) ou alimento?

Alcool, drogas, tabaco Imunizações e substâncias correlatas

Padrões de sonoExercícios

Já fez ou faz uso de drogas, cigarro ou bebida alcoólica?

Recebeu alguma vacina recentemente? (Influenza, Tétano, Hepatite, Gripe).

Dorme quantas horas por dia? Faz uso de alguma medicação para dormir?

Pratica algum tipo de esporte ou atividade para se distrair ou manter o peso?

É fundamental por duas razões:

a) Os problemas que forem

identificados durante esta fase são a

base para o plano de cuidado ( prescrição de enf.).

b) Os pontos fortes identificados tem

muito valor na determinação das intervenções de enfermagem.

Temperatura = 38°C Freqüência cardíaca = 110 bpm

Freqüência respiratória = 30 movimentos\ min.

Agrupamento de dadosDiagnóstico

Vômitos •Evacuações freqüentes

•Turgor cutâneo diminuído DIARRÉIA

Dispnéia aos médios esforços •Sibilos

Agrupamento de dadosDiagnóstico

Mora sozinho

Pouco contactuante

Alimentação irregular •Aparência emagrecida •Turgor diminuído

Dorme 4 h por noite

Faz uso de sonífero

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Atende quatro importantes propósitos:

Promove a comunicação entre os cuidadores Direciona o cuidado e a documentação

Cria um registro para avaliações, pesquisas e em situações legais.

Fornece a documentação das necessidades de atendimento com a finalidade de reembolso das fontes pagadoras.

– Roteiro diário de intervenções / cuidados / ações para a assistência ao cliente.

– Deve ser feita diariamente e exclusivamente pelo enfermeiro;

– Deve considerar os problemas evidenciados na evolução diária;

– Deve responder a: o que, como e quando;

Deve utilizar o verbo no infinitivo, que indique o grau de dependência do cliente em relação aos cuidados de enfermagem;

Deve estabelecer a hora ou o período para a caracterização de prioridade na execução dos cuidados;

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