Baixe pé diabetico e outras Notas de estudo em PDF para Engenharia Mecânica, somente na Docsity! Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 1 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Pé Diabético Cícero Fidelis Lopes INTRODUÇÃO Mais de 120 milhões de pessoas no mundo são portadoras de diabetes mellitus e muitos destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem levar a uma amputação de membro inferior, o que acarreta prejuízos para o paciente e sistema de saúde.1 Nos Estados Unidos e Suécia, 50% e 32% das amputações de membro inferior não traumática são realizadas em pacientes portadores de diabetes.2 E o risco é 15 vezes maior do que entre indivíduos não diabéticos.3,4 O recente Estudo Brasileiro de Monitorização de Amputações de Membros Inferiores revelou que no Rio de Janeiro e baixada fluminense a incidência de amputações de membro inferior alcança 180 / 100.000 diabéticos, em relação à de 13.8 / 100.000 habitantes, portanto um risco13 vezes maior do que a população não diabética.2 A úlcera precede 85% das amputações de membro inferior entre diabéticos, documentando-se a presença de gangrena em 50-70% dos casos, e a presença de infecção em 20-50%, portanto, na maioria das amputações de membro inferior há uma combinação de isquemia e infecção.4 Cerca de 80-90% das úlceras são precipitadas por trauma extrínseco (em geral sapatos inadequados). Em 70-100% as lesões apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% das úlceras são puramente vasculares.4 O paciente diabético portador de doença vascular periférica tem uma probabilidade de desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um indivíduo não diabético.5 Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde revelou uma prevalência de 7,8% de diabetes na faixa etária de 30 a 69 anos na população baiana.6 Os dados citados revelam por si a importância do problema que abordaremos de maneira mais simples e prática do que nos livros destinados a especialistas. O QUE É PÉ DIABÉTICO? "Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.1 Para um bom entendimento do assunto, seguindo o exemplo do "consenso", se faz necessário a definição dos termos contidos no conceito e alguns outros que serão utilizados no decorrer do texto: a) Neuropatia diabética: a presença de sintomas e sinais de disfunção de nervos periféricos em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas. Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 2 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro b) Deformidades do pé (deformidade ósteo- articular): anormalidades estrutural no pé , tais como presença de dedos em "martelo", dedos em "garra", hálux valgus (joanete), proeminência de cabeças dos metatarsos, estados após neuro-ósteo-artropatia, amputações ou outras cirurgias do pé. c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot): destruição não infecciosa de osso e articulação associados com neuropatia. d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular periférica): presença de sinais clínicos tais como ausência de pulsos podais, uma história de claudicação intermitente, dor de repouso e/ou anormalidades na avaliação vascular com métodos não invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos na circulação. e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação verificado por exame clínico e/ou teste vascular. f) Isquemia crítica (isquemia descompensada): dor de repouso isquêmica persistente requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de dedos, associadas com pressão sistólica de tornozelo menor que 50 mmHg ou uma pressão sistólica do pododáctilo menor que 30 mmHg. g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna ou coxa que é agravada por deambulação e melhorada por repouso, e está combinada com evidências de doença vascular periférica. h) Dor de repouso: dor severa e persistente localizada no pé e freqüentemente melhorada com o pé em posição pendente. i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou úlceras no pé. j) Infecção superficial: uma infecção de pele que não se estende através de músculo, tendão, osso ou articulação. k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos, artrite séptica, osteomielite ou tenosinovite. l) Ulceração Superficial: lesão total da espessura da pele não se estendendo através do subcutâneo. m) Ulceração profunda: lesão total da espessura da pele se estendendo através do subcutâneo, que pode envolver músculo, tendão, osso e articulação. n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou úmido, independente do tecido envolvido. o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e estruturas subjacentes (músculo, tendão, articulação e osso), indicando prejuízo irreversível onde a cura não pode ser prevista sem perda de alguma parte da extremidade. p) Debridamento: remoção de tecido desvitalizado. q) Amputação maior: toda amputação acima do nível médio dos ossos do tarso. r) Amputação menor: desarticulação médio- tarsal ou abaixo. s) Alto risco: presença de características que indicam alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica. t) Baixo risco: presença de poucas ou ausência de características que indicam uma alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica.1 Portanto, de uma forma simples e mais prática, considerando a freqüência de alguns sinais, poderíamos dizer que, quando qualquer profissional de saúde olhar (examinar) os pés de um paciente diabético e notar a alteração da sensibilidade da pele, presença de hiperemia, hipertermia, edema, deformidades, calos, feridas (ulcerações) com ou sem secreção ou gangrena, estará diante de um “pé diabético”. O QUE CAUSA O PÉ DIABÉTICO? A tríada composta por neuropatia, doença vascular periférica e a infecção está relacionada com gangrena e amputação.7,8 Neuropatia Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 5 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro descrita acima, que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crônica por deformidades importantes, chegando a alterar a configuração normal do pé. Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia são dependentes essencialmente da macroangiopatia com suas lesões estenosantes que leva a redução de fluxo sangüíneo e consequentemente a redução dos nutrientes para os tecidos como já foi descrito anteriormente. Assim, a redução de fluxo sangüíneo pode promover o aparecimento de claudicação intermitente, dor de repouso, alteração de coloração de coloração da pele como palidez ou cianose, alteração da temperatura da pele como hipotermia, alterações tróficas dos tecidos como atrofia de pele , sub-cutâneo, músculos e de fâneros como rarefação de pelos e unhas quebradiças. A lesão estenosante da luz do vaso pode levar também a alteração de pulsos periféricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por diminuição ou ausência à palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois últimos, como recomendado pelo consenso internacional de 1999. Finalmente, poderemos constatar a presença de ulceração ou gangrena, que são as situações mais graves da insuficiência arterial na doença vascular periférica. Vale salientar um detalhe clínico importante. Um paciente com angiopatia e neuropatia com componente sensorial importante (hipoestesia ou anestesia), pode não apresentar um quadro típico com claudicação intermitente ou dor de repouso. Os sintomas e sinais relacionados com a infeção dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo infeccioso. Do ponto de vista clínico é norteado pelos clássicos sintomas e sinais inflamatórios de calor, tumor, rubor e dor. Mas, vale salientar que febre e leucocitose podem estar ausentes em pacientes diabéticos. Entretanto, em termos de diagnóstico, vale lembrar que a neuro-ósteoartropatia de Charcot também pode se apresentar com um quadro inflamatório clássico, sem existir um processo infeccioso. O conhecimento de detalhes clínicos nestes casos é muito importante, a fim de evitar um o retardamento de um diagnóstico precoce de uma infecção, que é sempre ameaçador para o paciente diabético. Por exemplo:um simples apagamento do pregueado plantar após um trauma perfurante, pode ser a tradução clínica da formação de um abcesso local. Que testes e exames podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico do pé diabético? A avaliação clínica de alguns pacientes pode deixar dúvidas ou necessitar uma maior investigação. Nestes casos utilizamos testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnóstica. Para avaliar a neuropatia: a) teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do pé é compatível com neuropatia sensorial. b) Teste com o martelo, a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo. c) Teste com o diapasão e com o Biotesiometro, a sensação vibratória pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiômetro. Todos estes testes são utilizados para determinação do risco de ulceração mas, o teste do monofilamento por sua simplicidade e baixo custo é considerado o teste de escolha. A radiografia simples pode revelar as alterações ósteo-articulares, inclusive no “pé de Charcot”. Para avaliar a angiopatia: a) teste com o doppler, é o mais largamente usado, através do índice de pressão Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 6 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro tornozelo-braço e da medida da pressão sistólica do tornozelo. O índice de pressão tornozelo-braço (ITB) é igual a pressão sistólica do tornozelo dividida pela pressão sistólica do braço, madidas com o paciente em posição supina. O resultado abaixo de 0.9 indica presença de doença arterial oclusiva. Há classificação que consideram abaixo de 0,8. A pressão sistólica do tornozelo quando menor que 50 mmHg associada à presença de úlcera ou gangrena é indicativo de isquemia crítica. Entretanto, devido à calcificação da camada média da artéria, uma característica da angiopatia diabética as pressões em tornozelo podem ser falsamente altas e portanto, não confiáveis. b) teste com o fotopletismógrafo, considerando que as alterações de artérias do pé não são avaliadaspor medidas em tornozelo, recomenda-se a medida de pressão em dedos com o fotopletismógrafo. A classificação do Texas considera que pressão sistólica do dedo menor que 0,45 mmHg é indicativo de isquemia e o consenso registra que valores menor que 0,30 mmHg associado com úlcera ou gangrena é compatível com quadro de isquemia crítica. c) medida da tensão transcutânea de oxigênio, esta medida é menos utilizada. é sugerida para suplementar as medidas anteriores, para avaliar a probabilidade de cicatrização de úlceras. d) angiografia, a indicação de arteriografia é aceita como uma avaliação da doençaarterial para o planejamento operatório das revascularizações de membros inferiores. Para avaliar a infecção: a) cultura de amostras teciduais e hemocultura / antibiograma: a literatura revela os germens mais freqüentemente encontrados nas infecções em “pé diabético”, mas, é necessário perseguir o diagnóstico de certeza, paraumuso adequado de antibióticos. Para isto, podemos utilizar a pesquisa do micro- organismo através cultura de amostras de tecidos profundos comprometidos, inclusive osso, ou através do sangue. A coloração tipo Gram é também utilizada. As culturas de amostras superficiais e os aspirados por agulhas são considerados imprecisos, pois, estas feridas podem ser colonizadas maciçamente por flora hospedeira residente. b) Radiografia, Cintilografia e “Probe” e Ressonância Nuclear Magnética: Todos aplicados mais para o diagnóstico de osteomielite, mas, com suas limitações. O raio X tem seus resultados não muito confiáveis porque os pacientes diabéticos também podem apresentar lesões ósseas de natureza degenerativa. A radiografia também revela a presença de gás, que pode ser de origem bacteriana ou por ordenha de ar para dentro dos tecidos através da ferida pela deambulação contínua. A avaliação com o “probe”, que em inglês significa sonda ou sondar , método muito pouco difundido em nosso meio, consiste em introduzir um pequeno e delicado bastão de ponta romba, de forma não agressiva em uma área ulcerada. Se o bastão ou sonda tocar em superfície óssea, há uma forte suspeita de existir osteomielite. A cintilografia e a ressonância magnética tem sensibilidade superior ao raio X para osteomielite , mas, são onerosas. Sabendo das limitações em nosso meio, principalmente em relação a aparelhos e equipamentos, é possível, se fazer uma avaliação clinicamente prática e consistente? Se considerarmos a classificação do Texas como uma avaliação satisfatória e tomarmos como base a identificação dos sintomas e sinais, e aplicação do teste com o monofilamento, veremos que com isto é possível alcançar uma grande parte da avaliação. Portanto, como não dispomos de todos os equipamentos descritos , devemos aplicar a máxima capacidade de identificar todos os possíveis sintomas e sinais, alcançando um Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 7 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro diagnóstico clínico prático e consistente, reforçado pelo teste com o monofilamento, o que é plenamente possível e de baixo custo. Entretanto, achamos que tais aparelhos e equipamentos utilizados na ampliação diagnóstica devam existir em unidades de referencia para “pé diabético”. Reforçamos a necessidade de todos os profissionais de saúde que lidam com a assistência ao paciente diabético, estarem familiarizados pelo menos com os sintomas e sinais, já descritos e comentados acima, e que para maior fixação são listados a seguir: Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia são: a) dor / claudicação intermitente; b) dor de repouso; c) palidez; d) cianose e) hipotermia f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo g) alterações de fâneros (pelos e unhas) h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação i) flictenas / bolhas j) úlcera isquêmica k) necrose seca (isquêmica) l) gangrena seca (isquêmica) Os sintomas e sinais oriundos da pan- neuropatia são: a) ressecamento de pele; b) fissuras de pele; c) hiperemia / eritema; d) hipertermia; e) ectasia venosa; f) alteração de sensibilidade; g) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, “pé de charcot”, etc ); h) calosidades; i) úlcera neuropática. Os sintomas e sinais oriundos da infecção são: a) edema; b) secreção/pus (na ferida e no penso. expressão e ordenha da área); c) necrose infecciosa; d) gangrena úmida (infecciosa). Notem bem que estes sintomas e sinais podem se apresentar isolados em seu grupo de origem ou em associação. Deste modo poderemos encontrar um pé que do ponto de vista clínico é um pé neuropático e/ou isquêmico associado ou não a infecção. Do ponto de vista prático, que exames auxiliares podemos utilizar em nosso meio para complementar o diagnóstico ? Além da aplicação de um exame clínico adequado, podemos utilizar pelo menos o teste do monofilamento, a cultura de amostras de tecidos profundos, o raio X, e o doppler. Os outros exames devem estar ao alcance dos pacientes nos referidos centros de referencia. E diante de diversas maneiras de apresentação do pé diabético, como classificá-lo de forma compreensível? Para classificar o pé diabético se faz necessário que seja contemplado os seus principais sintomas e sinais e os seus respectivos sistemas envolvidos, a fim de possibilitar de forma racional as diversas medidas terapêuticas. Entre algumas classificações que consultei , a classificação do Texas (figura), na minha opinião, preenche esses requisitos. Vale salientar que esta classificação contempla métodos de avaliação que não são difundidos em nosso meio., porém, se analisarmos atentamente veremos que muito do que está contido nesta classificação pode ser alcançado em nosso meio, e assim, achamos que é um modelo a ser adotado. Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da Angiopatia - pé diabético isquêmico a) dor / claudicação intermitente; b) dor de repouso; c) enchimento capilar > 15 segundos d) palidez Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 10 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Se há peculiaridades relacionadas à infecção no diabético com conseqüente aumento da morbidade, é preciso que as drenagens e debridamentos também sejam encarados de forma peculiar.1,38 A drenagem e o debridamento podem e devem ser realizados de uma forma racional no pé do paciente diabético, baseado na anatomia local, conhecendo principalmente todos os compartimentos do pé e praticando incisões e divulsões considerando o direcionamento mais frequente de disseminação da infecção e respeitando a nutrição vascular dos tecidos.14 O cuidado da ferida é também muito importante, incluindo limpeza meticulosa diária com solução salina normal ou sabão isotônico, novos debridamentos sempre que necessário e o uso tópico de soluções, cremes e pomadas, etc de forma racional, conhecendo os processos fisiológicos envolvido no processo de cicatrização.14,16,39 Existem portanto, diversas formas de tratamento para evitar a perda parcial ou total do pé do paciente diabético, mas, há situações (ex. gangrenas ou necroses importantes), nas quais se faz necessário a indicação de uma cirurgia ablativa, as amputações.14 Deixamos para abordá-las no final porque se constitui na última opção, já que o objetivo principal é "salvar o pé". Entretanto, mesmo se tratando de uma operação mutiladora, há que se ter racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da anatomia, noções de biomecânica e dos tipos de amputações de membro inferior, principalmente no pé, segmento no qual há diversos níveis de amputação.14,40,41 As amputações de membro inferior devem ser o mais distal possível, pela menor dificuldade na reabilitação.40 Mas, deve ser salientado que, o esforço para salvar o pé do paciente diabético não deve ultrapassar os limites do bom senso, ou seja, nos casos em que a tentativa de salvar o pé possa ameaçar a vida do paciente a opção que resta é a amputação maior. MEDIDAS PREVENTIVAS O "pé diabético" não se restringe aos casos que comumente chegam às unidades de urgência com gangrenas e/ou infecção severa e com freqüência culminam com algum tipo de amputação. É importante que todos se conscientizem que antes de alcançar estas situações , houve outros estágios de menor risco e gravidade , nos quais caberiam oportunamente a adoção de medidas que poderiam prevenir danos para o paciente. O avanço no conhecimento do "pé diabético" permitiu a identificação de fatores de riscos para amputação, e tornou possível a elaboração de medidas capazes de controlar ou de eliminar estes fatores. Diversos estudos têm demonstrado que programas de cuidados do pé incluindo educação, exame regular do pé e categorização do risco pode reduzir a ocorrência de lesões de pé em mais que 50% dos pacientes. Há cinco pedras angulares para a prevenção: 1) Inspeção e exame regular dos pés e calçados: todos os pacientes diabéticos devem ter seus pés examinados pelo menos uma vez por ano. Os pacientes de risco devem ser examinados mais frequentemente. 2) Identificação do paciente de alto risco. Os fatores de risco que podem ser detectados usando história e exame físico: a) Úlcera ou amputação prévia b) Carência de contacto social c) Carência de educação d) Alteração da sensação de proteção (monofilamento) e) Alteração da percepção da vibração (diapasão ) f) Ausência do reflexo do tendão de Aquiles g) Calos h) Deformidades do pé i) Calçados inadequados j) Ausência dos pulsos podais Após o exame o paciente deve ser categorizado de acordo com o sistema de classificação de risco, sugerido pelo consenso: Categoria Freqüência Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 11 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Risco Seguimento 0 sem neuropatia sensitiva 1 vez por ano 1 com neuropatia sensitiva 6 / 6 meses 2 com neuropatia sensitiva com sinais de doença vascular periférica e / ou deformidade de pé 3 / 3 meses 3 úlcera prévia 1 / 1 a 3 / 3 meses 3) Educação do paciente, família e provedores de saúde. A educação é muito importante para a prevenção. O objetivo é aumentar a motivação e a habilidade de lidar com o problema. Deve-se ensinar o paciente como reconhecer os problemas dos pés e quais ações devem ser adotadas. A educação deve ser simples, relevante, consistente e repetida. Os médicos e outros profissionais de saúde devem receber educação periódica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto risco. 4) Calçados apropriados. São calçados utilizados principalmente para os portadores de neuropatia com deformidades uma vez que os calçados inadequados são considerados a principal causa de ulceração. 5) Tratamento da patologia não ulcerativa. Em pacientes de alto risco, os calos, as alterações patológicas de unhas e pele devem ser tratadas regularmente e preferivelmente por profissionais treinados em cuidados dos pés. Se possível as deformidades dos pés devem ser tratadas com medidas não cirúrgicas. Evidente que esta estratégia dá oportunidade do diagnóstico precoce da neuropatia e da doença vascular periférica e assim o paciente pode ser referenciado para um profissional especializado, o que demonstra a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o cuidado com o pé do paciente diabético. O consenso recomenda a presença de diabetologista, cirurgião, podiatra ou quiropodista (especialista em pé), ortotista ou pedortista (especialista em calçados), enfermeira especialista em diabetes e cirurgião vascular. Uma vez identificados os pacientes de alto risco a seguinte instrução deve ser dada : (1) Inspeção diária dos pés, incluindo áreas entre os dedos. (2) Se o paciente não pode inspecionar os pés, alguém deve fazer. (3) Lavar regularmente os pés , secando-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Usar água com temperatura sempre menos que 37o C. (4) Evitar caminhar descalço dentro ou fora de casa e calçar sapatos com meias. (5) Agentes químicos ou emplastro para remover calos não devem ser usados (6) Inspeção diária e palpação do interior dos sapatos (7) Se a visão está prejudicada, o paciente não deve tratar o pé (ex. cortar unhas) (8) Óleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca, exceto entre os dedos. (9) Diariamente trocar de meias (10)Usar meias sem costuras (11) Cortar as unhas retas (12)Calos não devem ser cortados por pacientes e sim por provedores de cuidados de saúde (13)Os pacientes devem se assegurar que os pés sejam examinados regularmente por provedores de cuidados de saúde (14)O paciente deve notificar ao provedor do cuidado de saúde imediatamente se uma bolha, corte, arranhão ou ferida tem desenvolvido. Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 12 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro A complicação em pé é uma das mais sérias e onerosa complicação do diabetes mellitus. A amputação em membro inferior é usualmente precedida de úlcera em 85% dos casos. A estratégia que inclui prevenção, educação do pacientes e profissionais, tratamento multidisciplinar da úlcera do pé e monitorização, pode reduzir a taxa de amputação de 49 a 85 %.1,42 CONSIDERAÇÕES FINAIS A abordagem do pé diabético se constitui em um grande desafio em todo mundo, principalmente nos países mais pobres, onde se enfrenta muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto, até falta de priorização e recursos. Entretanto, vimos acima que é possível se conseguir bons resultados com uma assistência adequada ao paciente diabético e vários centros já conseguiram este sucesso, inclusive no Brasil por comunicação pessoal, Pedrosa e colaboradores conseguiram uma redução de 57% no número de amputações de membros inferiores no período de 1992 a 1997. A responsabilidade pelo cuidado ao "pé diabético" recai sobre todos que estão direta ou indiretamente ligado à assistência ao paciente diabético, profissionais de saúde, universidades, organizações governamentais e não governamentais. Assim, aproveito para conclamar a todos a uma reflexão sobre o problema e dar a sua parcela de contribuição, sem se preocupar inicialmente com aparelhos e equipamentos, para amenizar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do diabético, do contrário teremos que conviver com a tragédia das altas taxas de amputações de membros inferiores existente em nosso meio. REFERÊNCIA 1. Internacional Consensus on the diabetic foot by the Internacional Working Group on the diabetic foot. May, 1999. Amsterdam, Netherlands. 2. Spichler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa e Forti A, La Porte R. Estudos Brasileiro de Monitorização de Amputações de Membros Inferiores (MAMI). Ministério da Saúde / CODEG / SPS, 2000. p. 42 3. Pedrosa H. Pé diabético: aspectos fisiopatológicos, tratamento e prevenção. RBNP 1997;1(3):131-5. 4. Pedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o Pé Diabético. Boletim Médico do Centro B-D de Educação em Diabetes (Terapêutica em Diabetes) Ano 4 No 19 maio/junho/julho/1998 5. Gibbons GW, Pomposelli FB, LoGerfo FW. Arterial reconstruction: femoral to popliteal, tibial, peroneal and pedal. In: Kozak GP, Campbell DR, Frykberg RG, Geoffrey M. Management of diabetic foot problems habershaw. 2 a edition. 1995. Cap.20. p. 194-204 6. Vasconcellos SR, Fonseca RMC. Perfil do paciente diabético na rede pública de Salvador – Bahia. Congresso Brasileiro de Diabetes. Rio Grande do Sul. Setembro de 1998. 7. Levin M. Diabetic Foot Wounbds: Pathogfenesis and Management. Advances in Wound Care 1997;10(2):24- 30. 8. Campell DR, Freeman DV, Kozak GP. Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot. In: George P. Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and Geoffrey M. Management of Diabetic Foot Problems. 2a Edition. Habershaw 1995. Cap. 2. Pág.10-15 9. Thomaz JB, e mais 6 colaborador. Pé diabético. Ars Curandi: A Revista da Clínica Médica Abril/1996. p.61-103 10. Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Medicine 1996;13:S12-S16. 11. Management of Diabetic Foot Problems. George P. Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap. 9. The Diabetic Charcot Foot. Pág. 88-97. 12. Robert G. Frykberg and George P. Kozak. The Diabetic Foot Marvin E. Levin, Lawrence W. O’Neal and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Capítulo 7. Charcot Foot. Pág. 149-180. 13. Lee J. Sanders and Robert G. Frykberg Robbins Patologia Estrutural e Funcional – 4a Edição – 1991. Ranzi S. Cotran, Vinay Kumar e Stanley L. Robbins. Cap. 20. Pâncreas Endócrino. Pág. 817 - 832 14. Clínica Cirúrgica da América do Norte. Vol (No) 3/1994. Infecções Cirúrgica – E. A. Deitch. Infecçòes do Pé Diabético – Fisiologia e Tratamento. R. McIntyre Bridges,Jr e Edwin A. Deitch 15. Tooke E, P.D. Brash. Microvascular Aspects of Diabetic Foot Disease. Diabetic medicine, 1996 ; 13:s26-s29. J 16. Infections Disease Clinics of North America. Vol. 4, No. 3, september 1990. Pág. 409-432. The Diabetic Foot. Soft Tissue and Bone Infection. Benjamin A. Lipsky, Roger E. Pecoraro and L. Joseph Wheat 17. Gregory M. Caputo, Peter R. Cavanagh, Jan S. Ulbreght, Gary W. Gibbons and Adolf W. Karchmer. Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 15 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 6 - Micose interdigital. Foi também a lesão mais frequente encontrada na feira de Itabuna. Lesão frequentemente encontrada nos doentes diabéticos. Inspeção indispensável no exame clínico. Serve como porta de entrada para o desenvolvimento de infecçõe. Nesta “feira da saúde” foi a lesão mais frequente. Figura 7 - Exemplo de revascularização. Doente com ferida oriunda de infecções em ulceração ativa om componente isquêmico submetido a revascularização poplíteo-pedioso. Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente já amputado do outro membro. Doente com isquemia grangrena seca isquêmica. Doença aorto-ilíaca descompensada. Há dois anos atras submetido a amputação coxa em MID. Livro de Levin – Cap 1 – 30 a 50% dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateral entre 1 a 3 anos. Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 16 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente já amputdo do outro membro. Perda do membro inferior direito dois anos antes. Figura 10 - Notar o tipo de incisão realizada para drenagem/desbridamento considerando o diecionamento da propagação da infecção. Figura 11 - Notar o calçado o doente da ATM adaptou para seu uso. Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior. Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo) proeminente visto no plano frontal. Indicação para calçados especial para evitar todo processo de pressão anômala até nova ulceracão. Figura 13 - Notar que a amputação trans-metatársica é quando bem indicada, uma opção para cirurgia ablativa. Notar que a face lateral se encontra mais proeminete e portanto poderá sofrer pressão maior recomeçando todo processo. Se não for utilizado calçado especial. Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 17 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 14 - Notar a elevação do hálux levando a pressão anômala na área de projeção da cabeça do primeiro metatarso. Notar lesão interdigital. Figura 15 - Pé direiro com amputação prévia do hálux, indicada após infecção oriunda de ulceração plantar semelhante a existente no pé esquerdo “sic”. Notar calosidade/ulceração na projeção da cabeça do primeiro metatarso do pé esuqerdo que poderá evoluir também para a amputação. Deve ser tratado com a retirada da pressão local com “gesso contacto total” ou sapato especial. Figura 16 – Mulher, 46 anos, a perda de substância do pé esquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar com infecção local. Projeção lateral da cabeça do quinto metatarso com calosidade (pressão repetitiva) provavelmente por calçado inadequado. Figura 17 - Calo por pressão repetitiva em projeção de cabeça do quinto metatarso, antes do desbastamento. Figura 18 - Mulher, 46 anos, após desbastamento notar a ulceração central. Feito teste do “probe”positivo e sentifo o toqur em superfície rígida, dura, firme – S.º comprometimento ósseo, pedido RX. Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem sugestiva de osteomielite – “lite” na cabeça do quinto metatarsosinao na área correspondente a úlcera com “probe” positivo. Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 20 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Doente, pescador comhistória de ferimento perfurop- perfurante (ouriço-do-mar). Perda de sensação protetora de sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g. Figura 28 - Alterações das unhas, deformidades, haluz valgus, dedos em garra ou em martelo, pressão anômala em área de projeção de 1o, 3o e 5o cabeça de metatarso, mais evidente em pé direito, Já há calosidades nestas áreas, mais evidente no 1o grande k há ulceração. Figura 29 - Calosidade debastada. Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Teste positivo para perda de sensação de proteção, de acordo com tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontos negativos é igual a perda da sensasão de proteção Versão prévia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento direta: Nenhuma Fontes de fomento indireta: Centro de Diabetes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Universidade Federal de Bahia Data da última modificação: 05 de maio de 2001. Como citar este capítulo: Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor: Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 21 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Cícero Fidelis Lopes Professor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. .Endereço para correspondência: Cícero Fidelis Lopes Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/104 41750-200 Salvador, BA. Fax: +71 343 5586 Correio eletrônico: cicerofidelis@holistica.com.br