Ii consenso de rinite, Notas de estudo de Medicina

Baixe Ii consenso de rinite e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! CONSENSO II Consenso Brasileiro sobre Rinites 2006 COORDENADORES Dirceu Solé João Ferreira de Mello Júnior Luc Louis Maurice Weckx Nelson A. Rosário Filho PARTICIPANTES Álvaro A. Cruz Carlos Alberto Herrerias de Campos Cristina Miuki Abi Jacob Emanuel S. Cavalcanti Sarinho Eulália Sakano Fábio F. Morato Castro Leonardo da Silva Loreni C. Kovalhuk Luiz Antonio Guerra Bernd Maria Cândida V. Rizzo Moacyr Saffer Priscila Bogart Rapoport Reginaldo Raimundo Fujita Renato Roithman Richard Louis Voegels Wilma Terezinha Anselmo-Lima Wilson T. Aun REALIZAÇÃO Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial Sociedade Brasileira de Pediatria Academia Brasileira de Rinologia 06/29- 01/29 Rev. bras. alerg. imunopatol. Copyright © 2006 by ASBAI 29 ÍNDICE 1. Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................................................... 32 1.1. Pirâmide nasal .............................................................................................................32 1.2. Vestíbulo nasal ............................................................................................................32 1.3. Septo nasal .................................................................................................................32 1.4. Parede nasal lateral......................................................................................................32 1.5. Mucosa nasal...............................................................................................................32 1.6. Transporte mucociliar ...................................................................................................32 1.7. Olfação .......................................................................................................................33 1.8. Vias aéreas e desenvolvimento orofacial .........................................................................33 2. Rinite ........................................................................................................................... 33 2.1. Definição.....................................................................................................................33 2.2. Classificação................................................................................................................33 3. Rinite alérgica.............................................................................................................. 34 3.1. Epidemiologia da rinite alérgica no Brasil.........................................................................34 3.2. Quadro clínico..............................................................................................................35 3.3. Fatores desencadeantes................................................................................................36 3.3.1. Aeroalérgenos......................................................................................................36 3.3.2. Irritantes da mucosa respiratória............................................................................37 3.3.3. Outros fatores associados......................................................................................37 3.4. Imunopatogenia...........................................................................................................37 3.5. Recursos diagnósticos...................................................................................................39 3.5.1. Diagnóstico etiológico ...........................................................................................39 3.5.1.1. Testes cutâneos de leitura imediata......................................................................39 3.5.1.2. Determinação de IgE sérica específica...................................................................39 3.5.1.3. Teste de provocação nasal...................................................................................39 3.5.2. Avaliação da cavidade nasal ..................................................................................40 3.5.2.1. Citologia nasal ...................................................................................................40 3.5.2.2. Exame bacteriológico e bacterioscópico.................................................................40 3.5.2.3. Testes para avaliação do olfato ............................................................................40 3.5.2.4. Testes objetivos da permeabilidade nasal ..............................................................40 3.5.3. Avaliação por imagem...........................................................................................40 3.5.3.1. Radiografia simples ............................................................................................40 3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonância magnética ...........................................40 3.5.4. Avaliação complementar .......................................................................................40 3.5.4.1. Biópsia nasal .....................................................................................................40 3.6. Co-morbidades ............................................................................................................41 3.6.1. Respirador bucal ..................................................................................................41 3.6.2. Otites .................................................................................................................41 3.6.3. Rinossinusite .......................................................................................................41 3.6.4. Asma..................................................................................................................41 3.7. Tratamento .................................................................................................................42 3.7.1. Medidas não-farmacológicas ..................................................................................42 3.7.1.1. Controle do ambiente .........................................................................................42 3.7.2. Medidas farmacológicas ........................................................................................42 3.7.2.1. Anti-histamínicos................................................................................................42 3.7.2.2. Descongestionantes............................................................................................46 3.7.2.3. Corticosteróides .................................................................................................46 3.7.2.4. Corticosteróide tópico nasal .................................................................................46 3.7.2.4.1. Efeitos colaterais dos corticosteróides .............................................................47 3.7.2.4.2. Corticosteróides sistêmicos............................................................................47 3.7.2.5. Outros medicamentos.........................................................................................47 3.7.2.5.1. Cromoglicato dissódico..................................................................................47 3.7.2.5.2. Brometo de Ipratrópio...................................................................................47 30 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso 95% de água, glicoproteínas (sialomucina, fucomucina e sulfomucina), enzimas (lisozima, lactoferrina), imunoglo- bulinas (IgA, IgG, IgM, IgE), restos celulares e apresenta pH ligeiramente ácido. Em realidade, esta fina camada de muco apresenta duas fases: uma de baixa viscosidade – fase sol -, que fica em contato direto com a superfície ce- lular, e outra mais viscosa - fase gel -, que é um sobrena- dante da fase sol. Isto permite que os cílios possam se mo- vimentar facilmente na fase de baixa viscosidade e pene- trar na fase gel com movimentos rítmicos, sincronizados e unidirecionais, fazendo com que partículas insolúveis, pro- venientes do meio externo, sejam eliminadas pela rinofa- ringe. Entretanto, na região da cabeça da concha inferior a direção do transporte mucociliar é no sentido anterior. A depuração do transporte mucociliar é de fundamental importância na fisiopatologia das rinites. Alterações da mo- bilidade ciliar podem ser causadas por vários fatores, entre eles a discinesia ciliar, destruição ciliar transitória ou per- manente, infecções agudas e crônicas, processos inflama- tórios, desidratação grave, medicação tópica ou sistêmica e fibrose cística. 1.7. Olfação Uma das mais importantes funções sensoriais do nariz é o olfato. A mucosa olfatória está situada na região mais su- perior das fossas nasais e contém receptores provenientes dos nervos olfatórios pelas terminações nervosas que atra- vessam a lâmina cribiforme. Os impulsos nervosos são en- viados ao córtex cerebral provenientes do bulbo olfatório e com conexões no tálamo inter-relacionadas com os estímu- los gustativos. Alterações do olfato e do paladar podem es- tar relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose nasal e congestão nasal crônica decorrente de rinites alér- gicas e não-alérgicas. 1.8. Vias aéreas e desenvolvimento orofacial O crescimento nasolaríngeo é direcionado inferiormente, às custas do rebaixamento do palato e aumento da altura da nasofaringe. A respiração oral por si só não é responsá- vel pelo alongamento da face, influi também o espaço aé- reo da nasofaringe e da orofaringe. Além disto, estudos so- bre o crescimento facial em ratos comprovam que a obs- trução nasal tem papel importante em muitos casos. A sín- drome da face alongada se caracteriza pela maior altura vertical do terço facial inferior, com alturas faciais ântero- superior e total maiores. Também são freqüentes o estrei- tamento alar basal, a incompetência labial e o arco maxilar comprido e estreito, com distância intermolar estreita e ân- gulo mandibular aumentado com mandíbula retrognata e, por vezes, rodada. A posição da mandíbula em relação ao complexo craniofacial é determinada pelos músculos eleva- dores. A obstrução da via aérea é seguida por rebaixamen- to da mandíbula, com a finalidade de estabelecer respira- ção oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erup- ção excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tam- bém são observadas. A postura baixa da língua retardaria a expansão lateral e o desenvolvimento anterior da maxila. Há grande controvérsia sobre a síndrome da face alon- gada ser causa ou efeito do aumento da resistência aérea intranasal, porém outros fatores parecem influenciar, como características morfológicas faciais, constituição óssea e muscular próprias, análogas à síndrome da face alongada. A semelhança entre vários membros de uma mesma famí- lia ressalta a hereditariedade como outro provável fator na gênese das alterações orofaciais. 1. RINITE 1.1. Definição Rinite é a inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros, prurido e hiposmia. Pontos importantes Anatomia e fisiologia: • epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado • resistência nasal ao fluxo aéreo + ciclo nasal o 50% na válvula nasal o conchas nasais • muco nasal o 95% de água o glicoproteínas, enzimas, imunoglobulinas, etc. 1.2. Classificação As rinites podem ser classificadas com base em critérios clínicos, freqüência e intensidade de sintomas, citologia na- sal e fatores etiológicos. Segundo a sua duração podem ser classificadas em: aguda, subaguda e crônica. A classifi- cação etiológica parece ser a mais adequada, pois está di- retamente relacionada à terapêutica (tabela 1). Pontos importantes Definição de rinite: • inflamação da mucosa nasal o congestão o rinorréia o espirros o prurido nasal Tabela 1 – Classificação das rinites segundo fator etiológico Infecciosa • viral • bacteriana • outros agentes Alérgica Ocupacional (alérgica e não alérgica) Induzida por drogas • vasoconstritores tópicos (rinite medicamentosa) • ácido acetil-salicílico • anti-hipertensivos • antipsicóticos • outras Hormonal Outras causas • rinite eosinofílica não alérgica (RENA) • irritantes • alimentos • emocional • atrófica • refluxo gastroesofágico • outras Idiopática Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 33 2. RINITE ALÉRGICA É definida como inflamação da mucosa de revestimento nasal, mediada por IgE, após exposição a alérgenos, cujos sintomas (obstrução nasal, rinorréia aquosa, espirros e prurido nasal) são reversíveis espontaneamente ou com tratamento. Classicamente as rinites alérgicas podem ser classificadas em: sazonal, perene, circunstancial e ocupa- cional. Segundo recomendação da iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) a classificação da rinite alérgica deve levar em consideração a duração e a gravidade dos sintomas, in- cluindo aspectos de qualidade de vida (figura 1). O diag- nóstico diferencial das rinites está apresentado na tabela 2. Tabela 2 – Diagnóstico diferencial das rinites Pólipos Fatores mecânicos • desvio de septo • hiperplasia adenoideana • corpo estranho nasal • atresia coanal Tumores Granulomatoses Alterações ciliares Rinorréia cérebro-espinhal Figura 1 - Classificação da rinite alérgica, segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Pontos importantes Definição de rinite alérgica: • inflamação da mucosa nasal mediada por IgE o congestão o rinorréia o espirros o prurido nasal 2.1. Epidemiologia da rinite alérgica no Brasil Embora a rinite seja uma doença comum, pouco é co- nhecido sobre sua epidemiologia. A ausência de método padronizado para identificá-la em estudos epidemiológicos é obstáculo importante na obtenção desses dados. A maio- ria dos estudos sobre a ocorrência de rinite alérgica refere- se a dados de prevalência, obtidos uma única vez, e geral- mente em pequenos grupos populacionais. Por examina- rem a relação entre doença e outras variáveis, em um mo- mento particular, tornam a sua comparação questionável. A partir do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) e com o emprego de instrumento único Persistente sintomas • > 4 dias por semana • e > 4 semanas Intermitente sintomas • < 4 dias por semana • ou < 4 semanas Leve • sono normal • atividades normais o esporte, lazer o trabalho, escola • sintomas não incomodam Moderada - Grave um ou mais itens • sono comprometido • atividades comprometidas o esporte, lazer o trabalho, escola • sintomas incomodam 34 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso e padronizado obteve-se pela primeira vez dados de preva- lência de rinite entre crianças e adolescentes brasileiros. Na primeira fase (Fase 1), finda em 1996, participaram do estudo ISAAC centros das cidades de Recife, Salvador, Uberlândia, Itabira, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os resultados foram variáveis e as maiores taxas de prevalên- cia de rinite foram documentadas nos grandes centros ur- banos (tabela 3). Nas cidades das regiões Sul e Sudeste, as maiores pre- valências de sintomas nasais ocorreram nos meses mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, não houve diferença na prevalência dos sintomas nasais segun- do os meses do ano. Passados sete anos da primeira fase do ISAAC, realizou- se novo levantamento epidemiológico (Fase 3), houve au- mento do número de centros participantes, em um total de 20 centros, abrangendo todas as regiões do Brasil. A análi- se comparativa dos dados obtidos pelos centros que parti- ciparam dos dois estudos epidemiológicos não documentou o que vem sendo apontado pela literatura internacional sobre o aumento da prevalência da rinite (tabela 3). Tabela 3 – Prevalência (%) de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etária, participantes do International Study of Asthma and Allergies in Childhood. 6 a 7 anos 13 a 14 anos Questões Fase 1 Fase 3 Fase 1 Fase 3 sintomas nasais no último ano sem estar resfriado (rinite) 26,6 (20,2 a 33,8) 25,7 (19,3 a 39,8) 34,2 (24,1 a 46,0) 29,6 (17,4 a 47,4) sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento (rinoconjuntivite alérgica) 12,8 (9,8 a 28,9) 12,6 (10,3 a 17,4) 18,0 (11,1 a 25,5) 15,6 (8,9 a 24,4) diagnóstico médico de rinite 19,9 (9,3 a 28,8) 19,3 (12,3 a 32,3) 25,7 (7,9 a 31,7) 21,4 (2,8 a 42,1) problema nasal interfere nas atividades diárias (rinite grave) 17,3 (13,2 a 20,2) 17,1 (13,2 a 26,0) 19,3 (15,1 a 24,2) 18,5 (10,1 a 31,1) Em Curitiba, a prevalência de rinite alérgica perene em crianças foi de 12,2% e em adultos de 25,4% considerando sintomas nasoculares e sensibilização atópica ao Dermato- phagoides pteronyssinus. A prevalência de polinose por gramíneas em crianças foi de 1,8% e em adultos de 10,4%, baseada em questionário e teste cutâneo positivo para Lolium multiflorum (tabela 4). Tabela 4 – Prevalência (%) de rinite alérgica por sintomas nasais e oculares nos últimos doze meses e teste cutâneo alérgico positivo para ácaro Dermatophagoides pteronyssinus ou pólen Lolium multiflorum. Crianças Adultos 13-14 anos (n=3271) >20 anos (n=3041) sintomas de rinoconjuntivite nos últimos doze meses 912 (27,8%) 1431 (47%) teste cutâneo positivo para: Dermatophagoides pteronyssinus 400 (12,2%) 774 (25,4%) Lolium multiflorum 61 (1,8%) 318 (10,4%) 2.2. Quadro clínico O diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica pessoal e familiar de atopia, exame físico e exames com- plementares. O diagnóstico é basicamente clínico, com as- sociação de vários dos seguintes sintomas: espirros em salva, coriza clara abundante, obstrução nasal e intenso prurido nasal e/ou no palato e nos olhos. O prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção fre- qüente do nariz com a palma da mão, gesto conhecido como “saudação alérgica”. Em crianças podem ocorrer episódios recorrentes de epistaxe relacionados à friabi- lidade da mucosa, episódios de espirros ou ao ato de as- soar o nariz vigorosamente. A rinite alérgica em geral acompanha-se de prurido e de lacrimejamento ocular, podendo ocorrer também prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe. Vale ressal- tar que muitas vezes os sintomas que predominam são os oculares, como prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacri- mejamento, fotofobia e dor local. A congestão nasal é queixa freqüente, podendo ser in- termitente ou persistente, bilateral ou unilateral, alternan- do com o ciclo nasal e tende a ser mais acentuada à noite. Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 35 linfócitos, com produção de Interleucina (IL)-4, ativação e diferenciação de linfócitos B em plasmócitos produtores de IgE alérgeno-específica. Os anticorpos IgE ligam-se a re- ceptores de IgE de alta afinidade localizados, principalmen- te, em mastócitos e basófilos e a receptores de IgE de baixa afinidade em eosinófilos, monócitos e plaquetas. Em subseqüente exposição ao alérgeno, moléculas deste ligam-se a anticorpos IgE fixados aos mastócitos da muco- sa nasal, ocasionando degranulação com liberação de me- diadores químicos pré-formados (histamina) e recém-sin- tetizados (leucotrienos, prostaglandinas). A histamina cau- sa vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e da secreção glandular e estimulação de receptores H1 nas ter- minações nervosas sensitivas e de fibras nervosas C, sendo responsável pelos sintomas cardinais da rinite alérgica (es- pirros, prurido nasal e rinorréia). A ativação de mastócitos, basófilos, eosinófilos e macrófagos induz a ação da fosfoli- pase sobre fosfolípides de membrana, que liberam o ácido araquidônico. Este sob efeito da ciclo-oxigenase determina a formação de prostaglandinas, e sob a ação da lipo-oxige- nase a dos leucotrienos (figura 2). As prostaglandinas pro- movem aumento da permeabilidade vascular, prurido, agregação e ativação de plaquetas. Os Ieucotrienos cisteí- nicos têm ação similar à da histamina, mas por sua ação mais potente e prolongada contribuem também para a congestão nasal. Outros efeitos dos leucotrienos estão descritos na tabela 5. Tabela 5 – Efeitos dos principais mediadores nos processos alér- gicos de vias aéreas. Histamina • vasodilatação • aumento da permeabilidade vascular • secreção glandular • estimulação de terminações nervosas Prostaglandinas • aumento da permeabilidade vascular • prurido Leucotrienos • recrutamento e ativação de eosinófilos • redução da apoptose do eosinófilo • aumento da produção de citocinas (IL-4, ILl-5 e GM- CSF) • aumento da permeabilidade vascular • vasodilatação e edema • aumento de secreção de muco pelas células caliciformes • redução de batimento ciliar Os mastócitos secretam também citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam a duração e in- tensidade da resposta imunológica, pela promoção da ex- pressão de moléculas de adesão e do recruta-mento de cé- lulas inflamatórias (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos e linfócitos T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que linfócitos T ativados podem participar do processo de de- granulação de mastócitos, pelo contato direto célula-célula. A reação alérgica envolve, portanto, uma resposta ime- diata decorrente da degranulação de mastócitos e outra tardia, que ocorre dentro de quatro a doze horas após a exposição ao alérgeno, caracterizada pela migração de células inflamatórias, particularmente eosinófilos, para o local da reação alérgica. A resposta imediata ocorre em 90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltração de eosinófilos é característica marcante da rinite alérgica e estas células têm participação importante no dano tissular que ocorre na resposta tardia. A degranulação de eosinófi- los ocasiona a liberação de Proteína Básica Principal (MBP), Proteína Catiônica Eosinofílica (ECP), Neurotoxina Derivada de Eosinófilos (EDN) e Peroxidase Eosinofílica (EPO), cau- sando lesão tecidual. Além disso, os eosinófilos sintetizam e liberam mediadores como Fator Ativador de Plaquetas (PAF), Ieucotrienos, citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-alfa e Fator Estimulador de Colônias de Granuló- citos e Macrófagos (GM-CSF) e quimocinas (IL-8, Proteína Inflamatória de.Macrófagos [MIP]-1-alfa), RANTES (secre- tado e expressado por células T normais reguladas em ati- vação). Na figura 2 está a descrição dos mediadores envol- vidos na fisiopatologia da rinite alérgica. A hiperreatividade nasal é decorrente da inflamação crônica mediada, princi- palmente, por fatores inflamatórios liberados por eosinófi- los e pela ação de citocinas. As citocinas desempenham papel importante nos even- tos inflamatórios da resposta tardia. As suas principais fon- tes são: linfócitos T, macrófagos, mastócitos, eosinófilos e células epiteliais. A IL-1 estimula o crescimento de linfóci- tos T, o crescimento e proliferação de linfócitos B; a IL-2 causa proliferação de linfócitos T; a IL-3 estimula a matu- ração de mastócitos; a IL-4 promove a diferenciação de linfócitos B em plasmócitos produtores de IgE e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a expressão de receptores de IgE de baixa afinidade em células APC; a IL-5 ativa linfócitos B e promove a diferenciação e maturação de eosinófilos, assim como sua ativação e aumento de sobrevida; a IL-6 aumen- ta a síntese e secreção de imunoglobulinas; a IL-13 induz a produção de IgE e o GM-CSF participa com a IL-5 na matu- ração de eosinófilos. As quimiocinas - como IL-8, MIP-1-al- fa, MCP-1,2 e 3 e RANTES - têm como função principal a quimiotaxia de macrófagos e leucócitos circulantes, mas também induzem outros efeitos inflamatórios, incluindo a liberação de histamina e a ativação de eosinófilos. A migração de células inflamatórias envolve seqüência de eventos, incluindo a marginação de Ieucócitos na pare- de da microvasculatura nasal, adesão ao endotélio vascu- lar, transmigração através da parede dos vasos e migração em função do gradiente quimiotático para o compartimento extravascular. Todos estes eventos são mediados por mo- léculas de adesão, tais como: integrinas, selectinas e membros da superfamília de imunoglobulinas. As principais moléculas de adesão envolvidas na inflamação alérgica são: selectinas, MolécuIa de Adesão Intercelular-1 (ICAM- 1), Antígeno Associado à Função de Leucócitos-1 (LFA-1), Molécula de Adesão Célula-Vascular-1 (VCAM-1) e Antíge- no Muito Tardio-4 (VLA-4). As vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite alérgica incluem o sistema nervoso simpático, parassim- pático e nervos sensitivos periféricos. Evidências recentes sugerem a participação adicional de neuropeptídeos. O tô- nus simpático mantem a contração dos sinusóides e as fi- bras parassimpáticas controlam a vasodilatação e a secre- ção glandular. Os reflexos axônicos resultam em vasodila- tação e transudato, podendo ser desencadeados por irri- tantes inespecíficos e mediadores inflamatórios nas termi- nações nervosas sensitivas. A SP e o CGRP são capazes de induzir vasodilatação e contribuir para a congestão nasal. A SP e o VIP induzem aumento da secreção glandular e tran- sudato. Além disso, a SP pode promover a quimiotaxia de eosinófilos e neutrófilos. Em síntese, a inflamação alérgica envolve a interação complexa entre diferentes células que liberam amplo es- pectro de mediadores e citocinas, com múltiplos efeitos e sítios de ação e mecanismos neuronais. As modificações inflamatórias que ocorrem após repetidas exposições ao(s) alérgeno(s) produzem priming do tecido nasal. A hiper-re- atividade nasal resultante acarreta a intensificação da res- 38 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso posta inflamatória e os sintomas na reexposição a estímu- los alergênicos ou irritantes inespecíficos. Ou seja, a ori- gem dos sintomas nasais dos pacientes com rinite alérgica é conseqüência da interação dos mediadores liberados pe- los mastócitos e eosinófilos e do sistema nervoso autôno- mo. 3.5. Recursos diagnósticos De acordo com a finalidade de avaliação eles podem ser divididos em: a) diagnóstico etiológico, b) avaliação da ca- vidade nasal, c) avaliação por imagem e d) complemen- tares. 3.5.1. Diagnóstico etiológico Os exames subsidiários mais importantes no diagnóstico da rinite alérgica, tanto pela especificidade como pela sen- sibilidade, são os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI) pela técnica de puntura e a avaliação dos níveis séricos de IgE alérgeno-específica. O diagnóstico de alergia e a identificação dos alérgenos mais relevantes em cada caso, são importantes pela perspectiva de interven- ções preventivas dirigidas, como o controle ambiental, pe- las opções de tratamento farmacológico e, finalmente, pela alternativa da imunoterapia específica com alérgenos. Figura 2 – Esquema resumido da resposta alérgica e principais citocinas envolvidas. A – Antígeno; APC – Célula Apresentadora de Antígeno; ECP - Proteína Catiônica Eosinofílica; EDN - Neurotoxina Derivada de Eosinófilos: EPO - Peroxidase Eosinofílica; GM-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Macrófagos; IgE – anticorpo da classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Proteína Básica Principal; PAF - Fator Ativador de Plaquetas. 3.5.1.1. Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata Os TCHI por puntura com aeroalérgenos são os recursos mais utilizados no diagnóstico da alergia respiratória e evi- denciam reações alérgicas mediadas por IgE. Têm alta sen- sibilidade e especificidade, comparáveis aos testes “in vi- tro” para determinação de IgE específica (RAST- Immu- noCap). A reatividade cutânea a alérgenos é menos intensa nos extremos da vida havendo maior chance de resultados falso-negativos em crianças menores e em idosos. Os tes- tes devem ser executados preferencialmente com antíge- nos padronizados em unidades bioequivalentes, escolhidos de acordo com a relevância clínica inerente à região do país e sob a supervisão direta de médico devidamente ca- pacitado. 3.5.1.2. Determinação de IgE sérica específica A determinação de IgE específica in vitro pode ser reali- zada por diversos métodos imunoenzimáticos e mais re- centemente por imunofluorométrico. A pesquisa de IgE es- pecífica, in vitro, para aeroalérgenos individualizados, quando realizada com antígenos padronizados e técnica adequada, apresenta características operacionais (sensibi- lidade e especificidade) semelhantes às dos TCHI: sensibili- dade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, são mais dispendiosos, requerem punção venosa, laboratório espe- cializado e maior tempo para obtenção do resultado. A dosagem de IgE total tem valor diagnóstico limitado. Os títulos de IgE total e a eosinofilia no sangue periférico sofrem interferências de parasitoses e de outras doenças. Além disso, não existe faixa de normalidade para IgE total, descrita para a população brasileira. Por estes motivos a dosagem de IgE total deve ser complementada pela deter- minação dos níveis de IgE específicos em ambientes sujei- tos à infestação parasitária. Há indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no sangue periférico e na secreção nasal, mas é importante recordar que estes exa- mes podem estar alterados em conseqüência de processos não-alérgicos. 3.5.1.3. Teste de provocação nasal O teste de provocação nasal (TPN) tem se mostrado uma ferramenta segura e muito útil no diagnóstico de rini- te alérgica e não alérgica. Entretanto, seu emprego é prin- cipalmente na área de pesquisa e não na prática clínica diária. Pode ser útil no diagnóstico da rinite ocupacional. O TPN tem como objetivo identificar e quantificar a relevância clínica de alérgenos inaláveis ou irritantes ocupacionais. Y Y Y Y Y Y Y A Sensibilização Resposta imediata Resposta tardia IL-4, IL-13 IL-4, IL-6, IL-13 IgE APC Mastócitos Eosinófilos IL-3 IL-5 IL-3, IL-5, -GM-CSF Histamina, Leucotrienos Prostaglandinas MBP, ECP, EDN, EPO, PAF Leucotrienos, Citocinas Sintomas Inflamação Ig A Linfócito T Linfócito B Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 39 Deve ser realizado por médico especializado e em local apropriado. 3.5.2. Avaliação da cavidade nasal O exame minucioso da cavidade nasal, em especial a rinoscopia com espéculo nasal e luz frontal ou endoscópio, é essencial para determinar a anatomia local do órgão de choque, diagnosticar lesões, substanciar a história clínica e acompanhar a resposta ao tratamento empregado. Pacien- tes com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e re- sistentes a tratamento clínico ou com sintomas unilaterais devem ser obrigatoriamente submetidos a exame completo da cavidade nasal, incluindo endoscopia nasal. O exame minucioso da cavidade nasal auxilia no diag- nóstico de pólipos, tumores, corpos estranhos, desvios de septo, hipertrofia de conchas nasais, rinossinusites, hiper- trofia de tonsilas faríngeas (adenóide) e anormalidades da rinofaringe. 3.5.2.1. Citologia nasal A citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta es- pecificidade para o diagnóstico da rinite alérgica. A presen- ça de eosinófilos sugere rinite alérgica ou não alérgica eo- sinofílica e, a presença de neutrófilos, rinite infecciosa. 3.5.2.2. Exame bacteriológico e bacterioscópico Usualmente não é necessário para o diagnóstico da rini- te alérgica. 3.5.2.3. Testes para avaliação do olfato Vários testes podem ser utilizados, porém ainda com pouca popularidade e disponibilidade (teste da habilidade em reconhecer odores específicos, teste do limiar de de- tecção de odores, potencial evocado olfatório). 3.5.2.4. Testes objetivos da permeabilidade nasal A rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada e a rinometria acústica são os principais métodos disponí- veis para avaliação da permeabilidade nasal. A rinomano- metria é um teste dinâmico que calcula a resistência nasal (mede a relação entre fluxo aéreo e a pressão intranasal) e a rinometria acústica é um teste estático que calcula a área de secção transversal e o volume de toda ou partes da ca- vidade nasal. Apesar de não serem técnicas diagnósticas, permitem quantificar a obstrução nasal, avaliar a resposta ao teste de provocação nasal e monitorizar a resposta ao tratamento clínico e/ou cirúrgico. 3.5.3. Avaliação por imagem 3.5.3.1. Radiografia simples A radiografia simples da rinofaringe é útil para o diag- nóstico de obstrução nasal por hipertrofia de adenóides ou por outros processos expansivos da rinofaringe. A radio- grafia simples dos seios paranasais não é indicada para o diagnóstico de rinite alérgica ou de rinossinusite. Tem bai- xa sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade devido ao grande número de resultados falso positivo e fal- so negativo. O exame radiológico simples de cavum ou a telerradiografia lateral podem ser utilizados para diagnós- tico de hipertrofia de conchas nasais ou hipertrofia de ton- silas faríngeas. 3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonância magnética O papel da tomografia computadorizada e da ressonân- cia nuclear magnética no diagnóstico da rinite alérgica é li- mitado aos casos com complicações associadas. A ressonância magnética complementa o estudo tomo- gráfico definindo melhor o comprometimento de partes moles e é utilizada para avaliar doenças neoplásicas, fún- gicas ou esfenoidais. 3.5.4. Avaliação complementar 3.5.4.1. Biópsia nasal Usualmente não utilizada para diagnóstico de rinite. Po- de ser necessária para o diagnóstico diferencial de lesões neoplásicas, granulomatosas ou nas síndromes de disci- nesia ciliar. A figura 3 sumariza um roteiro diagnóstico de auxílio na investigação etiológica das rinites Figura 3 - Roteiro para o diagnóstico das rinites História e exame físico sugestivos de outras rinites Exames individualizados Endoscopia Métodos de Imagem Citologia Bacterioscopia Pesquisa de Fungos Culturas Função mucociliar Biópsia OUTRAS RINITES História, exame físico e da cavidade nasal compatíveis com rinite alérgica RINITE ALÉRGICA + + Testes cutâneos (quando disponível) ou Dosagem de IgE específica sérica - - Provocação nasal (quando disponível) 40 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso Os anti-histamínicos são as principais substâncias usa- das para o tratamento dos sintomas que, então, podem ocorrer. No caso da rinite alérgica tais sintomas são: pru- rido nasal, espirros em salva, coriza e bloqueio nasal. Os anti-histamínicos são efetivos para neutralizar esses sinto- mas exceto o bloqueio nasal. Alguns anti-histamínicos po- dem também melhorar o bloqueio nasal. Os anti-histamínicos são classificados em dois grupos: clássicos ou de primeira geração que podem apresentar também sedação (tabela 6), e os não-clássicos, de 2ª ou 3ª geração, que promovem menor sedação (tabela 7). Tabela 6 – Anti-histamínicos H1 clássicos Nome Apresentação Posologia Crianças Adultos e crianças > 12 anos Cetotifeno Xarope: 0,2mg/ml Solução oral: 1mg/ml Comprimidos: 1mg 6 meses a 3 anos: 0,05mg/kg 2x ao dia > 3 anos: 5ml 2x ao dia 1 cápsula a cada 12 horas Clemastina Xarope: 0,05mg/ml Comprimidos: 1mg Menores de 1 ano: 2,5 a 5ml a cada 12 horas 3 a 6 anos: 5ml a cada 12 horas 6 a 12 anos: 7,5ml a cada 12 horas 20ml a cada 12 horas ou 1 comprimido a cada 12 horas Dexclorfeniramina Xarope: 2mg/5ml Comprimidos: 2mg Drágeas: 6mg 2 a 6 anos: 1,25ml a cada 8 horas 6 a 12 anos: 2,5ml a cada 8 horas 5ml ou 1 comprimido a cada 8 horas (máximo de 12mg/dia) Hidroxizine Xarope (2mg/ml) ou comprimidos (10 e 25mg) Até 6 anos: até 50mg/dia Maiores de 6 anos: até 100mg/dia Até 150mg/dia Prometazina Xarope: 5mg/5ml Comprimidos: 25mg 1mg/kg por dia em 2 ou 3 vezes ao dia 20 a 60mg/dia Tabela 7 – Anti-histamínicos H1 não-clássicos Nome Apresentação Posologia Crianças Adultos e crianças > 12 anos Cetirizina Gotas: 10mg/ml Comprimidos: 10mg Solução oral: 1mg/ml 2 a 6 anos: 2,5mg/dose a cada 12 horas 6 a 12 anos: 5mg/dose a cada 12 horas 10mg/dia Desloratadina Solução oral: 0,5mg/ml Comprimidos: 5mg 6 meses a 2 anos: 2ml, 1 vez ao dia 2 a 6 anos: 2,5ml, 1 vez ao dia 6 a 11 anos: 5ml, 1 vez ao dia 5mg/dia Ebastina Xarope: 1mg/ml Comprimidos: 10mg 2 a 6 anos: 2,5ml, 1 vez ao dia 6 a 12 anos: 5ml, 1 vez ao dia 10mg/dia Epinastina Comprimidos: 10mg ou 20mg 10 a 20mg/dia Fexofenadina Comprimidos: 30, 60, 120 e 180mg 6 a 11 anos: 30 a 60mg/dia 60mg a cada 12 horas ou 120mg, 1 vez ao dia Levocetirizina Comprimidos: 5mg Acima de 6 anos: 5mg/dia 5mg/dia Loratadina Solução oral: 5mg/ml Comprimidos: 10mg Maiores de 2 anos menores de 30kg: 5mg/dia Maiores de 30kg: 10mg/dia 10mg/dia Rupatadina Comprimidos: 10mg 10mg/dia Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 43 Durante anos os anti-histamínicos foram vistos como antagonistas competitivos da histamina, bloqueando o sítio de ligação H1 e H2. Recentemente, foi demonstrado que os receptores de histamina pertencem ao grupo de receptores acoplados à proteína G, estando as formas ativas e inativas em equilíbrio dinâmico. A histamina estabiliza a forma ati- va e os anti-histamínicos a forma inativa. Assim, os anti- -histamínicos não são antagonistas competitivos, mas sim agonistas inversos. Admite-se, atualmente, a existência de quatro receptores de histamina, denominados de H1 a H4, sabendo-se a quais proteínas G estão acoplados e quais suas atividades principais (quadro 3). Quadro 3 - Receptores de Histamina Receptores Localização cromossômica Proteína G Atividade Principal H1 3 p Gαq atopia – Tipo I H2 5 q Gαs trato digestivo H3 20 p Gαi sistema nervoso central H4 18 q Gαi quimiotaxia de eosinófilos e mastócitos O primeiro anti-histamínico foi sintetizado em 1933, sendo ele um derivado da dietil amina com atividade anti- H1 potente, mas provocando sonolência. Várias outras substâncias foram industrializadas até 1970, sendo esses os incluídos no grupo clássico ou de primeira geração. A partir de 1970 várias pesquisas levaram a outros anti- -histamínicos que, mantinham ação anti-H1 potente, porém promoviam menor sonolência. É o grupo apresentado como não-clássico ou de segunda geração. Recomenda-se para lactentes os anti-histamínicos clás- sicos como a dexclorfeniramina, a clemastina e a hidroxi- zina e, os não-clássicos cetirizina e desloratadina. Para gestantes são recomendados os anti-histamínicos clássicos (dexclorfeniramina e clemastina) e, mais recente- mente, foi liberado o não-clássico loratadina. Hoje são disponíveis anti-histamínicos para uso tópico nasal ou ocular como mostra a tabela 8. Tabela 8 – Anti-histamínicos H1 de uso tópico Nome Apresentação Posologia Crianças Adulto e crianças > 12 anos Azelastina (tópico nasal) Spray nasal: 1 mg/ml Maiores de 6 anos: 1 jato em cada narina a cada 12 horas 1 jato em cada narina a cada 12 horas Cetotifeno (tópico ocular) Colírio: 0,25 e 0,5 mg/ml Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia (máximo 6 semanas) 1 gota em cada olho 2 a 4 vezes ao dia (máximo 6 semanas) Emedastina (tópico ocular) Colírio: 0,5 mg/ml Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia Olopatadina (tópico ocular) Colírio: 1mg/ml Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia Como a ação sobre o bloqueio nasal não é efetiva, os anti-histamínicos podem ser administrados associados a descongestionantes orais como mostram as tabelas 9 e 10. Os anti-histamínicos não clássicos bloqueiam a ativação de ICAM-1, dificultando, a chegada de eosinófilos ao processo inflamatório podendo diminuir, assim, a congestão nasal. 44 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso Tabela 9 – Associação anti-histamínico H1 clássico e descongestionante para uso oral Posologia Associação Apresentação Crianças Adultos e crianças > 12anos Drágeas 1mg azatadina + 120mg pseudoefedrina 1 comprimido de 12 em 12 horas Azatadina + Pseudoefedrina Xarope 0,5mg azatadina + 30mg pseudoefedrina/ml > 6 anos: 5ml de 12 em 12 horas 1 a 6 anos: 2,5ml de 12 em 12 horas 10 a 20ml de 12 em 12 horas Xarope 5ml c/ 2mg bromofeniramina + 5mg fenileferina > 2 anos: 2,5 a 5ml de 6 em 6 horas 15 a 30ml de 6 em 6 horas Gotas 1ml c/ 2mg bromoferiramina + 2,5mg fenilefrina > 2 anos: 2 gotas/kg de 8 em 8 horas Bromofeniramina + Fenilefrina Comprimido: 12mg bromofeniramina + 15mg fenilefrina 1 comprimido de 12 em 12 horas Xarope 1ml c/ 0,2mg bromofeniramina + 3 mg pseudoefedrina > 6 meses: 0,25 a 0,30ml/kg/dose de 6 em 6 horas 20ml de 6 em 6 horas Bromofeniramina + Pseudoefedrina Cápsulas com 4mg bromofeniramina + 60mg pseudoefedrina 1 cápsula de 6 em 6 horas Clorfeniramina + Pseudoefedrina + Paracetamol Cápsula com 400mg paracetamol + 4mg fenilefrina + 4mg clorfeniramina 1 a 2 cápsulas de 4 em 4 horas Xarope com 40mg paracetamol + 0,6mg fenilefrina + 0,6mg clorfeniramina > 6 anos: 5ml de 4 em 4 horas 10ml de 4 em 4 horas Clorfeniramina + Pseudoefedrina + Paracetamol Gotas: cada ml (30 gotas) com 100mg paracetamol + 2mg fenilefrina + 2mg clorfeniramina 2 a 4 anos: 17 a 25 gotas de 6 em 6 horas 4 a 6 anos: 25 a 35 gotas de 6 em 6 horas Xarope: cada 5ml 1,25mg triprolidina + 30mg pseudoefedrina 2 a 5 anos: 2,5ml de 6 em 6 horas 6 a 12 anos: 5ml de 6 em 6 horas 10ml de 6 em 6 horas Triprolidina + Pseudoefedrina Comprimido: 2,5mg triprolidina + 60mg pseudoefedrina 1 comprimido de 6 em 6 horas Tabela 10 – Associação anti-histamínico H1 não clássico e descongestionante para uso oral Posologia Associação Apresentação Crianças Adultos e crianças > 12anos Fexofenadina + Pseudoefedrina Comprimido com 60mg fexofenadina+ 120mg pseudoefedrina 1 comprimido de 12 em 12 horas Comprimido com 5mg loratadina + 120mg pseudoefedrina 1 com primido de 12 em 12 horas Comprimido 24 horas 10mg loratadina + 240mg pseudoefedrina 1 comprimido ao dia Loratadina + Pseudoefedrina Xarope com 1mg loratadina + 12mg pseudoefedrina / ml Peso > 30kg: 5ml de 12 em 12 horas Peso < 30kg: 2,5ml de 12 em 12 horas Ebastina + Pseudoefedrina Cápsulas com 10mg ebastina + 120mg pseudoefedrina 1 comprimido ao dia Cetirizina + Pseudoefedrina Cápsulas com 5mg cetirizina + 120mg pseudoefedrina Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 45 Quadro 7 - Fundamentos para imunoterapia específica com alér- genos • sensibilização comprovada a alérgenos ambientais (testes cutâneos e/ou determinação de IgE sérica específica) • relação entre exposição ao alérgeno e manifestação clínica • disponibilidade de extrato alergênico padronizado comprova- damente potente e eficaz A Organização Mundial da Saúde publicou relatório so- bre imunoterapia específica com alérgenos no qual define que a mesma deve ser considerada quando os anti-hista- mínicos e a medicação tópica nasal não controlam os sin- tomas, em pacientes que não desejam permanecer exclu- sivamente sob farmacoterapia ou, quando o uso dos medi- camentos resulta em efeitos indesejáveis (quadro 8). Neste documento destaca ainda que a aplicação subcutânea de imunoterapia específica altera o curso natural das doenças alérgicas. Quadro 8 - Indicações da imunoterapia específica no tratamento da rinite alérgica • falha na resposta à terapêutica convencional (anti-hista- mínico H1 por via oral e corticosteróides tópicos) • paciente recusa tratamento prolongado e exclusivo com fár- macos • efeitos colaterais da farmacoterapia A imunoterapia específica com alérgenos deve ser consi- derada como parte de um plano de tratamento que inclui medidas de controle ambiental e farmacoterapia. Estudos controlados demonstram seu benefício com alérgenos pro- venientes de ácaros da poeira doméstica, polens de gramí- neas e de proteínas de gato. Já foi demonstrado que pode prevenir o surgimento de novas sensibilizações, assim co- mo, impedir o surgimento de asma em pacientes com rini- te alérgica. A eficácia da imunoterapia depende da dose utilizada do antígeno alergênico. O esquema de aplicação da imunote- rapia deve ser individualizado e permanentemente acom- panhado pelo médico. A aplicação da imunoterapia deve obedecer a um planejamento baseado na intensidade da sensibilização do paciente. A principal via de administração da imunoterapia especí- fica com alérgeno é a injeção subcutânea. No entanto, es- tudos recentes também demonstram sua eficácia pela via sublingual, desde que sejam empregadas doses elevadas de alérgenos, em torno de 50 a 100 vezes maiores que as utilizadas pela via subcutânea. A maior parte destes estu- dos foi realizada em países europeus empregando alérge- nos de polens e de ácaros da poeira doméstica. Recentes estudos controlados, avaliados por metaanálise, indicam que a imunoterapia sublingual resulta em diminuição dos sintomas e da necessidade de medicamentos. Cabe ressaltar que as preparações para imunoterapia específica com alérgenos, para uso subcutâneo ou sublin- gual, devem ser individualizadas quanto à composição e concentração e somente podem ser disponibilizadas por prescrição médica. Portanto, não são passíveis de comer- cialização em farmácias e drogarias. O benefício da imunoterapia específica deve ser avaliado periodicamente quanto à qualidade da resposta terapêuti- ca, pela melhora clínica (intensidade e freqüência dos sin- tomas), diminuição do consumo e/ou da necessidade de medicamentos. Para orientar a aplicação de imunoterapia o médico deve ter capacitação específica. A aplicação de imunoterapia com alérgenos por qualquer via é acompa- nhada de riscos. Ao iniciá-la, o paciente deverá ser infor- mado desta possibilidade e o médico deve estar preparado para tratar reações adversas, que podem ser graves. A imunoterapia está contra-indicada em pacientes com doença coronariana ou em uso de beta-bloqueadores e nos casos de alterações do sistema imunológico, tais como imunodeficiências e doenças auto-imunes. A imunoterapia raramente é indicada em crianças pré-escolares e nos ido- sos, não devendo ser iniciada durante a gravidez, todavia mulheres em uso de imunoterapia, que venham a engravi- dar, podem continuar o tratamento. Existe intensa pesquisa para desenvolver alérgenos mais potentes e com menor risco de induzir reações, assim como para preparar veículos ou adjuvantes que favoreçam a mudança da resposta imunológica. 3.9. Solução salina Durante décadas as soluções salinas têm sido emprega- das na lavagem nasal, bem como coadjuvante no trata- mento de afecções nasais agudas e crônicas. Por ser mé- todo barato, prático e bem tolerado tornou-se muito difun- dido, porém pouco estudado. Afecções como rinite alérgica e rinossinusite crônica determinam prejuízo acentuado da depuração mucociliar, quer seja por alteração na composi- ção do muco e/ou por diminuição na freqüência do bati- mento ciliar. A solução de cloreto de sódio (NaCl) tem a propriedade de diminuir a viscosidade do muco nasal in vitro. Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a solução salina hipertônica atua na via aérea não é conhecido. A li- teratura é escassa no que se refere especificamente à uti- lização de solução hipertônica como coadjuvante no trata- mento da rinite alérgica. Diferentes concentrações de NaCl podem ser utilizadas na lavagem nasal e não há consenso sobre o tema. Quanto à forma de administração da solução salina, há três métodos bastante difundidos: • pressão positiva – paciente faz aplicação da solução por dispositivo tipo seringa. • pressão negativa – o paciente “aspira” a solução colo- cada, por exemplo, na palma da mão. • uso de aplicadores – nebulizadores ou spray. Estudos que comparam a eficiência dos três métodos indicam que as fossas nasais podem ser bem higienizadas por qualquer uma das técnicas. Pontos importantes Tratamento: • medidas não farmacológicas o controle ambiental • medidas farmacológicas o anti-histamínicos o descongestionantes o corticosteróides o outros
cromoglicato dissódico
brometo de ipratrópio
antileucotrienos • imunoterapia • solução salina 4. DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES PARA O TRATA- MENTO DA RINITE ALÉRGICA As recomendações terapêuticas devem ser baseadas em evidências, portanto em ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo (ERCP). A maioria dos estudos 48 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso realizados empregou a classificação prévia da rinite, ou se- ja rinite alérgica sazonal ou polínica e rinite alérgica pere- ne. O nível das recomendações (quadro 9) está classificado em “A” quando baseia-se em ERCP ou metaanálise e em “D” quando na experiência clínica de especialistas: Quadro 9 - Categoria das evidências para recomendação das opções de tratamento para a rinite alérgica Sazonal Perene adultos crianças adultos crianças Anti-histamínico oral A A A A Anti-histamínico nasal A A A A Corticosteróide nasal A A A A Cromoglicato dissódico nasal A A A Antileucotrienos A A Imunoterapia específica com alérgenos • via subcutânea A A A A • via sublingual* A A A • via tópica nasal* A A A Controle ambiental D D D D Recomendações restritas a doses altas de alérgenos É crescente o emprego de tratamentos alternativos (ho- meopatia, ervas naturais e acupuntura) para o tratamento da rinite alérgica, porém sem evidências clínicas ou cientí- ficas que dêem suporte para tais terapias. Há necessidade de ensaios controlados e randomizados para avaliar a efi- cácia destas terapias nas doenças alérgicas. O efeito dos diferentes medicamentos usados para o tratamento da rinite alérgica estão sumarizados no quadro 10. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 5.1. Rinite infecciosa 5.1.1. Viral Geralmente causado pelos vírus: rinovírus, coronavírus, parainfuenza, vírus respiratório sincicial ou adenovírus. A transmissão se faz por contato pessoal (perdigotos), fre- qüentemente seguido por contaminação bacteriana secun- dária inespecífica. Comumente não é acompanhada de fe- bre ou complicações, tem resolução espontânea e o trata- mento deve ser sintomático, composto por higiene nasal (lavagens ou gotas com soro), descongestionantes locais (por poucos dias) ou sistêmicos, analgésicos e antitérmi- cos, quando necessário. A causada pelo vírus da influenza é epidêmica e pode ocasionar pandemias. Induz sintomas de maior gravidade que os resfriados comuns, sendo usualmente acompanha- da de febre, mal estar, cefaléia e predispõe complicações como infecção bacteriana secundária (sinusite, otite, pneu- monia, etc.). Como o vírus da influenza (tipo A) sofre fre- qüentes mutações, as campanhas de vacinação anuais mi- nimizam o problema, mas não conseguem controlá-lo com- pletamente. Devido as possíveis complicações em pacien- tes idosos, cardiopatas, pneumopatas e com síndrome da imunodeficiência adquirida, recomenda-se a imunização anual antes do período de outono-inverno. 5.1.2. Bacteriana As contaminações bacterianas nasais são devidas aos seguintes agentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningi- tidis e bacilos gram-negativos. Não devemos esquecer que o Haemophilus influenzae também se faz presente e pode ser responsável por várias complicações. 5.1.3. Rinite infecciosa crônica 5.1.3.1. Específica São as decorrentes das chamadas doenças ulcerosas e granulomatosas, com repercussão no nariz. A leishmaniose e a hanseníase são muito comuns e, mais raramente, a ri- nosclerose (esclerose) e a rinosporidiose. Devemos lem- brar que a blastomicose sul-americana (paracoccidiodomi- cose) pode comprometer a pele do vestíbulo nasal, mas raramente afeta sua mucosa. Muito raro também é o com- prometimento do nariz pela tuberculose e sífilis. Atualmen- te, devemos estar atentos para os comprometimentos crô- nicos e não usuais do nariz, pois podem estar associados a imunodeficiências. 5.1.3.2. Inespecífica Rara, se entendida como rinite pura, pois normalmente é associada a quadro sinusal, definindo uma rinossinusite. Quando ocorre, devemos ter em conta doenças como a síndrome da discinesia ciliar (infertilidade, sinusite, bron- quite, situs inverso em 50% dos casos), síndrome de Young ou do muco viscoso, com quadro clínico semelhante à síndrome da discinesia ciliar, porém com estrutura ciliar normal e fertilidade preservada, ou a fibrose cística, onde 1/3 das crianças apresentam sintomas nasais, além da polipose nasal. Malformações ou corpos estranhos também podem mimetizar uma rinite infecciosa crônica. 5.2. Outras formas de rinite As rinites não alérgicas constituem um tipo de rinite que pode apresentar os mesmos sintomas da rinite alérgica, ou seja, espirros, coriza, prurido e obstrução nasal, porém não mediadas por reação de hipersensibilidade tipo 1 (IgE). 5.2.1. Rinite idiopática Esta denominação parece ser mais adequada do que "ri- nite vasomotora" devido os seus fatores desencadeantes serem inespecíficos e seu mecanismo não elucidado. A rini- Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 49 te idiopática é caracterizada por obstrução nasal, goteja- mento nasal posterior e rinorréia profusa. Normalmente espirros e prurido nasal não estão presentes. Tanto a história familiar para alergia como os testes alérgicos são negativos. A dosagem de IgE é normal e o citograma nasal mostra pouco ou nenhum eosinófilo. Odo- res fortes (perfumes, cloro, solventes), irritantes (fumaça de cigarro), poeira, alterações da temperatura ambiente e da umidade, podem funcionar como gatilho para desestabi- lizar o sistema nervoso autônomo, levando a uma "hiper- reatividade da mucosa nasal". O tratamento é feito com corticosteróide tópico nasal. Em casos mais graves de obstrução nasal, um período cur- to de corticosteróide oral pode ser necessário para alívio da congestão nasal e depois o tratamento pode ser mantido com corticosteróide tópico nasal e anticolínérgico. O principal objetivo do corticosteróide tópico nasal é melhorar a obstrução nasal e, secundariamente, a rinorréia e o gotejamento nasal posterior. Quadro 10 - Efeito dos medicamentos sobre os sintomas de rinite alérgica Espirros Rinorréia Obstrução nasal Prurido nasal Sintomas oculares Anti-histamínicos oral ++ ++ + +++ ++ nasal ++ ++ + ++ 0 ocular 0 0 0 0 +++ Corticosteróides nasal +++ +++ +++ ++ ++ Cromonas nasal + + + + 0 ocular 0 0 0 0 ++ Descongestionantes nasal 0 0 ++++ 0 0 oral 0 0 +++ 0 0 Antileucotrienos 0 + ++ 0 ++ Modificado de van Cauwenberge et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55(2):116-34. 5.2.2. Rinite eosinofílica não-alérgica (RENA) Acomete normalmente indivíduos acima dos 20 a 30 anos de idade, que apresentam sintomas perenes de espir- ros paroxísticos, rinorréia aquosa e prurido nasal, que se agravam pela manhã e melhoram no final do dia. A causa da rinite eosinofílica não-alérgica não está defi- nida. Caracteriza-se pela presença de eosinofilia nasal, pe- lo desencadeamento de sintomas por irritantes inespecífi- cos, associados a testes alérgicos cutâneos e níveis de IgE sérica normais. Aproximadamente 30% dos pacientes com RENA têm pólipos nasais e, em alguns casos, podem representar um estágio inicial de reação idiossincrásica à aspirina. O tratamento baseia-se na remoção dos agentes irritan- tes da mucosa nasal, remoção cirúrgica dos pólipos nasais (se necessário) e corticosteróides tópicos nasais. Recomen- da-se evitar o uso de acido acetil-salicílico e de antiinfla- matórios não-hormonais correlatos. O quadro 11 sumariza aspectos clínicos e alterações la- boratoriais nos diferentes tipos de rinite. 5.2.3. Rinite hormonal Este tipo de rinite pode ocorrer na gravidez, durante a menstruação, com o uso de contraceptivos orais, hipoti- reoidismo e acromegalias. Durante a gestação, ocorrem várias alterações hormonais e sangüíneas que podem in- fluenciar a permeabilidade nasal (?). A progesterona relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume sangüíneo e o estrógeno eleva o componente do ácido hia- lurônico e inibe a acetilcolinesterase, provocando predomí- nio do SNA parassimpático na submucosa nasal, causando edema da mucosa nasal. A rinite da gravidez é caracterizada por congestão nasal sem espirros, prurido ou rinorréia e ocorre mais comumen- te durante o segundo e terceiro trimestre de gestação. Em- bora deva existir um diálogo com o médico obstetra da pa- ciente, o uso adequado do corticosteróide, particularmente o tópico intranasal, de pouca absorção, parece ser um mé- todo seguro de tratamento. Podem ser também utilizados an-ti-histamínicos, cromoglicato dissódico e descongestio- nantes sistêmicos, como a pseudoefedrina por períodos curtos, em virtude de possíveis efeitos sobre a vasculari- zação placentária. O hipotireoidismo induz a liberação do hormônio tireo- trófico, que estimula a produção do ácido mucopolissacarí- deo, com aumento da turgicidade e edema das conchas nasais, congestão do tecido subcutâneo, hipertrofia de glândulas mucosas e conseqüente obstrução nasal. 50 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 Consenso bém. Entretanto, a sua presença torna obrigatória a exclu- são diagnóstica de fibrose cística. A intolerância ao ácido acetil-salicílico (idiosincrasia) ocorre mais comumente em adolescentes e adultos jovens. A rinite alérgica, raramente, pode ser desencadeada por alimentos. 6.2. Idosos A rinite persistente nos idosos raramente tem causa alérgica, sendo geralmente provocada por mecanismos não-alérgicos, como o desequilíbrio autonômico ou seqüela de distúrbios nasais prévios e do uso de medicamentos. Um dos melhores exemplos de hiperreatividade nasal nesta faixa etária é o "gotejamento nasal do idoso", caracteriza- da por rinorréia aquosa clara e profusa, formando um go- tejamento retro-nasal. Nesses casos, instilação de brometo de ipratrópio pode ser benéfica. Rinite de causa alérgica também pode estar presente, sendo recomendável cautela na escolha terapêutica, devido à idade. Os anti-histamínicos não clássicos são mais seguros nos idosos, já os clássicos podem causar retenção urinária e problemas de acomodação visual. Vaso- constritores, especialmente os sistêmicos, mais freqüente- mente promovem efeitos colaterais cardiovasculares, de sistema nervoso central e retenção urinária. 6.3. Gravidez Obstrução nasal e rinorréia podem ocorrer na grávida e costumam desaparecer rapidamente após o parto. A rinite alérgica pode potencialmente melhorar, piorar ou até mes- mo ficar inalterada durante a gravidez. O tratamento deve ser cauteloso nesta fase. A dexclorfeniramina, pelo vasto conhecimento de suas ações na grávida e na criança, deve ser considerada como o anti-histamínico de escolha duran- te a gravidez. Os anti-histamínicos de segunda geração devem ser reservados para pacientes que tenham efeitos colaterais intoleráveis com a dexclorfeniramina; devendo ser, preferentemente, utilizados apenas após o primeiro trimestre de gravidez. Estudos têm demonstrado que os descongestionantes sistêmicos podem causar distúrbios vasculares na placenta e no feto. A pseudoefedrina oral tem sido considerada o descongestionante sistêmico de escolha para uso durante a gravidez. Entretanto, dados recentes têm associado seu uso, assim como o de outros descongestionantes, no pri- meiro trimestre da gravidez, com o aumento do risco do desenvolvimento de malformação congênita como a gas- trosquise. Solução salina e cromoglicato dissódico podem ser utili- zados como terapêutica adjuvante. Nos casos mais graves os corticosteróides de uso intranasal, que já demonstra- ram poucos efeitos adversos, devem ser considerados, dando-se preferência à budesonida. Na presença de rinite infecciosa bacteriana durante a gravidez, a amoxicilina deve ser o antibiótico de primeira escolha. 6.4. Atleta Exercício é fator desencadeante de doenças de natureza alérgica como asma, urticária e anafilaxia. Rinite desenca- deada por exercício tem como principal manifestação a ri- norréia, sendo esta mais intensa e com maior potencial de interferir sobre o desempenho aos exercícios, entre os in- divíduos com doença alérgica de base. O exercício físico é, por si só, um potente vasoconstri- tor. A resistência nasal decresce gradualmente com o au- mento da pulsação, devido principalmente à liberação de noradrenalina. Em circunstâncias normais, não ocorre efei- to rebote e a vasoconstrição tem duração de cerca de uma hora após o exercício. Em alguns atletas, como corredores de longas distâncias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre após um curto período de aumento da patência nasal. O nariz, então, bloqueia por um considerável período de tem- po, o que pode afetar o desempenho do atleta no esporte. Ao se prescrever medicação para o controle da rinite em atletas, dois princípios devem ser considerados: • o medicamento preconizado não pode ser proibido nas competições (lista de doping). • a medicação não deve ter efeito adverso que afete o desempenho no esporte. Os medicamentos citados na tabela 12 podem induzir resultados positivos pelo teste de doping. Tabela 12 – Medicamentos que induzem o exame de doping positivo Vasoconstrictores • Derivados da betafeniletilamina • Efedrina (oral e nasal) • Pseudo-efedrina (oral e nasal) Corticosteróides • Sistêmicos • Tópicos * * Estes são permitidos se o atleta puder entregar uma declaração da prescrição médica sobre as indicações terapêuticas. Os seguintes medicamentos têm influência sobre o de- sempenho físico: • anti-histamínicos de primeira geração têm efeito se- dante e anticolínérgico • imunoterapia pode causar desconforto no local da inje- ção subcutânea por vários dias. Levando-se em conta essas considerações, se o atleta com rinite alérgica necessitar de tratamento medicamen- toso, deve-se preferir um anti-histamínico-H1 de segunda geração e/ou um corticosteróide tópico. Em casos de rinite sazonal, a imunoterapia pode reduzir a necessidade ou a quantidade de medicação adicional. Ela deve ser iniciada três meses antes da temporada esportiva, e os pacientes deveriam ser aconselhados a evitar exercícios físicos mais intensos no dia da injeção. É importante que todas as dro- gas preconizadas para atletas com rinite sejam notificadas aos órgãos responsáveis pela organização das competi- ções. 7. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da rinite alérgica refratária ao tratamento clínico é direcionado às conchas inferiores e visa o aumento da cavidade nasal sem alterar a fisiologia nasal. Os procedimentos cirúrgicos, listados abaixo, têm por objetivo a redução da hipertrofia da mucosa e da hiper- trofia óssea, ou ambos: • infiltração de corticosteróides • luxação lateral da concha nasal • turbinectomia parcial • turbinoplastia inferior • criocirurgia • vaporização a laser • ressecção submucosa • eletrocauterização de superfície • eletrocauterização da submucosa • ablação por radiofreqüência Até o momento, nenhuma técnica foi estabelecida como padrão-ouro. A remoção completa da concha inferior, tam- bém denominado de turbinectomia total, deve ser evitada Consenso Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 1, 2006 53 por alterar a fisiologia nasal, provocar dor retro-ocular em ambientes com temperatura baixa, formar crostas persis- tentes e rinite seca. Ela deve ser restrita a casos de cirur- gia para ressecção de tumores. A infiltração de corticosteróide nas conchas nasais vem sendo desencorajada, pois seu efeito é fugaz e também há relatos de trombose da artéria central da retina. 8. ADERÊNCIA AO TRATAMENTO Com muita freqüência os pacientes que sofrem de rinite alérgica abandonam seus tratamentos após curto período de tempo. Trata-se de doença, que apesar de crônica, ca- racteriza-se por sintomas de leve intensidade perfeitamen- te suportáveis pelos pacientes, sendo bastante subestima- da por todos: médicos, pacientes e familiares. Entretanto, suas conseqüências a médio e longo prazo, em relação às complicações e à queda na qualidade vida, podem ser de- sastrosas ao paciente. A boa aderência ao tratamento corresponde a uma par- ticipação ativa do paciente à prescrição médica, e não po- demos deixar de destacar que, segundo alguns estudiosos da área, a prescrição médica não é apenas a receita médi- ca, mas sim todo o esclarecimento, orientações e a escolha do medicamento mais adequado. A aderência ao tratamento está intimamente relacionada a diversos fatores como: idade; sexo; estado nutricional; patrimônio genético; nível socioeconômico; apresentação do medicamento; posologia, características fisico-químicas; efeitos colaterais; gravidade da doença; enfim, uma ampla e complexa interação entre diversos aspectos da doença, da droga e do paciente. Porém, não podemos deixar de lembrar que o sucesso da aderência ao tratamento de uma doença crônica como a rinite alérgica relaciona-se, funda- mentalmente, com boa relação médico-paciente. 9. REFERÊNCIAS 1. Intra-nasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. 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