AIDPI Módulo 2, Notas de estudo de Medicina

Baixe AIDPI Módulo 2 e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância Curso de Capacitação Avaliar e Classificar a Criança de 2 Meses a 5 Anos de idade Módulo 2 2.ª edição revista Série F. Comunicação e Educação em Saúde Brasília – DF 2003 © 1999. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série F. Comunicação e Educação em Saúde Tiragem: 2.ª edição revista - 2003 - 2.000 exemplares Management of Childhood Illness foi preparado pela Divisão de Saúde e Desenvolvimento Infantil (CHD), da Organização Mundial da Saúde (OMS) em conjunto com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), através de um contrato com a ACT Internacional, Atlanta, Geórgia, USA. A versão em português, que corresponde ao Curso de Capacitação sobre Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, foi preparada pela Unidade de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, Programa de Doenças Transmissíveis, Divisão de Prevenção e Controle de Doenças (HCP/HCT/AIDPC), da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), em Coordenação com UNICEF-TACRO, Washington, DC, USA, agosto 1996, sendo feita adaptação às normas nacionais e autorizada a publicação pela OPAS/OMS no Brasil. Edição, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Políticas de Saúde Área da Saúde da Criança Esplanada dos Ministérios, bloco G, 6.º andar, sala 636 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tels.: (61) 315 3429/315 2866/315 2407/224 4561 Fax: (61) 315 2038/322 3912 Este material foi adaptado com a valiosa colaboração dos consultores e das instituições aos quais o Ministério da Saúde e a OPAS/OMS agradecem o empenho e dedicação. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Catalogação na fonte – Editora MS EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Brasil. Ministério da Saúde. AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: curso de capacitação: avaliar e classificar a criança de 2 meses a 5 anos de idade: módulo 2 / Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. – 2. ed. rev – Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 128 p.: il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) ISBN 85-334-0424-7 1. Saúde Infantil. 2. Capacitação em serviço. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Organização Mundial da Saúde. III. Organização Pan-Americana da Saúde. IV. Título. V. Série. NLM WA 320 INTRODUÇÃO Uma mãe leva o seu filho doente ao serviço de saúde devido a um problema ou sintoma em particu- lar. Se você somente avalia a criança por este problema ou sintoma, possivelmente deixará passar outros sinais de doença. A criança pode ter pneumonia, diarréia, malária, ou desnutrição. Essas doenças se não são tratadas podem causar a morte ou incapacitar crianças pequenas. No quadro AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE descreve-se como avaliar e classificar as crianças doentes de modo que os sinais de doença não passem despercebidos. De acordo com o quadro, você fará perguntas à mãe sobre os problemas da criança e verificará se esta apre- senta sinais gerais de perigo. A seguir fará perguntas sobre os quatro sintomas principais: tosse ou dificul- dade para respirar, diarréia, febre e problemas de ouvido. Uma criança que tenha um ou mais destes sinto- mas principais, pode padecer de uma doença séria. Na presença de um sintoma principal, você fará mais perguntas para poder classificar a doença. Além disso você verificará se a criança tem desnutrição ou ane- mia. Também verificará o estado de imunização da criança e avaliará os demais problemas mencionados pela mãe. 5 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Este módulo descreverá e lhe permitirá praticar as seguintes técnicas: • Perguntar à mãe à respeito do problema da criança. • Verificar se existem sinais gerais de perigo. • Perguntar à mãe sobre os quatro sintomas principais: ➢ tosse ou dificuldade para respirar; ➢ diarréia; ➢ febre; ➢ problemas de ouvido. • Na presença de um sintoma principal: ➢ avaliar melhor a criança para averiguar se há sinais relacionados com o sintoma principal; ➢ classificar a doença de acordo com os sinais presentes ou ausentes. • Verificar se existem sinais de desnutrição ou anemia e classificar o estado nutricional da criança. • Verificar o estado de imunização da criança e decidir se necessita de alguma vacina no mesmo dia. • Avaliar qualquer outro problema. • Detectar qualquer suspeita de doença de notificação compulsória. Seu facilitador dará mais explicações sobre o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. 6 1 PERGUNTAR À MÃE QUE PROBLEMAS A CRIANÇA APRESENTA A mãe (ou outro familiar) é a pessoa que geralmente leva a criança ao serviço de saúde quando ela está doente. Porém, as mães com seus filhos sadios também procuram os serviços de saúde para o controle do crescimento e desenvolvimento e das vacinas. No cartaz AVALIAR E CLASSIFICAR, descreve-se o que você deve fazer quando uma mãe procura, com seu filho, a unidade de saúde. Na maioria dos serviços, quando os pacientes chegam, o profissional de saúde determina qual é o motivo da visita da criança e se encarrega de obter seu peso e temperatura. A seguir anota esses dados no cartão da criança e/ou na folha de consulta da criança. Depois a criança é examinada pelo profissional de saúde. Ao iniciar a consulta: Receba bem a mãe e peça-lhe que se sente. Olhe o registro para saber a idade da criança e escolha o quadro de conduta correspondente. ➢ Se a criança tiver de 2 meses a 5 anos de idade, avaliar e classificar de acordo com os passos que aparecem no quadro correspondente. ➢ Se a criança tiver de 1 semana a 2 meses de idade, avalie a criança e classifique-a de acordo com os passos que figuram no quadro correspondente. Certifique-se de que aferiu e anotou o peso e a temperatura da criança. Deve fazê-lo se não tiver estes dados. Não dispa nem perturbe a criança agora. Pergunte à mãe que problemas tem a criança. Anote o que a mãe lhe disser sobre os problemas da criança. Uma razão importante para fazer esta pergunta é a necessidade de iniciar um diálogo com a mãe. Uma boa comunicação ajudará a dar segurança à mãe de que seu filho receberá a devida atenção. Mais adiante durante a consulta, quando tratar a criança, terá que ensinar e recomendar à mãe ou ao acompanhante sobre a maneira de cuidar da criança doente no domicílio. Assim, é importante ter uma boa comunicação com a mãe desde o primeiro momento. Para empregar boas técnicas de comunicação: • Escute atentamente o que lhe diz a mãe. Demonstrará assim que leva a sério suas preocupações. • Use palavras que a mãe possa entender. Caso ela não compreenda as perguntas que lhe são feitas, não poderá lhe dar a informação que necessita para avaliar e classificar a criança corretamente. • Dê-lhe tempo para que responda as perguntas. Por exemplo, talvez necessite tempo para decidir se o sinal sobre o qual lhe foi perguntado está presente. • Faça perguntas adicionais caso a mãe não esteja segura da resposta. Enquanto você pergunta sobre um sintoma principal ou outro sinal associado, a mãe pode não saber com certeza se o sin- toma ou sinal está presente ou não. Faça perguntas adicionais para ajudar a mãe a responder mais claramente. 7 Uma criança que está sendo amamentada talvez tenha dificuldade para sugar quando seu nariz está obstruído. Nesse caso, limpe-o. Depois de limpar o nariz, se a criança puder mamar, ela não tem o sinal de perigo “não pode beber ou mamar no peito”. PERGUNTE E OBSERVE: a criança vomita tudo o que ingere? Se a resposta for positiva, verifique a veracidade dessa afirmação. A criança que não retém nada do que toma está com o sinal de perigo “vomita tudo que ingere”, por- tanto não poderá reter alimentos, líquidos nem medicamentos de administração oral. A criança que vomi- ta várias vezes, porém que consegue reter algum líquido, não apresenta esse sinal de perigo. Faça esta pergunta com palavras que a mãe entenda. Dê-lhe tempo para responder. Caso a mãe não esteja segura de que a criança vomita tudo, ajude-a a responder claramente. Por exemplo, pergunte-lhe com que freqüência a criança vomita. Pergunte-lhe, também, se a criança vomita cada vez que toma alimentos ou líquidos. Caso não se sinta seguro da resposta da mãe, peça-lhe que ofereça um gole de água potável à criança. Verifique se a criança vomita. PERGUNTE: a criança apresentou convulsões? Durante uma convulsão, os braços e as pernas da criança ficam rígidos porque os músculos se con- traem. A criança talvez fique inconsciente, não respondendo a chamados. Assegure-se se a criança teve convulsões durante a doença atual. Use palavras que a mãe entenda, como “ataques” e “espasmos”. OBSERVE: verifique se a criança está letárgica ou inconsciente. Uma criança letárgica encontra-se prostrada e não mostra interesse no que ocorre ao seu redor. Freqüentemente a criança letárgica não olha para a mãe e nem a observa enquanto você fala. Pode ter um olhar fixo, sem expressão e não se dar conta, aparentemente, do que se passa ao seu redor. Pergunte à mãe se a criança parece estar mais sonolenta do que de costume ou se não consegue des- pertá-la. Certifique-se de que a criança desperta quando a mãe fala ou a sacode ou quando você bate pal- mas. Caso a criança apresente um sinal geral de perigo, complete o resto da avaliação imediatamente. Esta criança tem um problema grave. Deve administrar-lhe tratamento sem demora e referi-la urgentemente para o hospital. Você aprenderá a registrar a informação a respeito da criança doente num formulário especial. Este formulário se denomina Formulário de Registro. A primeira parte deste formulário é similar ao quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. Ele apresenta uma lista das perguntas que serão feitas à mãe e os sinais que você deve- rá observar e identificar. Na maior parte dos exercícios deste módulo você usará somente uma parte do Formulário de Registro. À medida que aprender cada passo do quadro, usará mais partes do formulário. SEU FACILITADOR LHE MOSTRARÁ UM FORMULÁRIO DE REGISTRO E LHE EXPLICARÁ COMO USÁ-LO. 10 EXERCÍCIO A Este é um exercício escrito. Você utilizará estudos de casos nos quais se descrevem sinais e sintomas de crianças doentes. Você usará o Formulário de Registro para anotar os sinais da criança e como classificou a doença. Quando terminar o exercício, um facilitador discutirá com você seu trabalho. O facilitador tam- bém pode tirar suas dúvidas sobre as informações contidas no módulo ou nos quadros. Leia os casos seguintes e responda as perguntas sobre cada um deles. Caso 1: Celina Celina tem 15 meses. Pesa 8,5 kg. Tem uma temperatura de 39ºC. O profissional de saúde perguntou: “Que problemas tem a menina?” A mãe disse: “Celina tem tossi- do há quatro dias e não está comendo bem.” Esta é a primeira consulta de Celina por este problema. O profissional de saúde verificou se Celina apresentava sinais gerais de perigo. Perguntou: “Celina con- segue mamar no peito?” A mãe respondeu: “Não. Celina não quer o peito.” O profissional de saúde deu um pouco de água à menina. Esta estava demasiado debilitada e não conseguia levantar a cabeça. Não podia beber. A seguir perguntou à mãe: “Está vomitando?” A mãe disse: “Não”. Depois perguntou-lhe: “Tem tido convulsões?” A mãe respondeu, “Não.” O profissional de saúde observou Celina para ver se estava letárgica ou inconsciente. Enquanto ele falava com a mãe, Celina os observava e olhava ao redor da sala. Não estava letárgica ou inconsciente. Agora responda as perguntas a seguir. Esta é a parte superior de um Formulário de Registro: a. Escreva o nome de Celina, a idade, o peso e a temperatura nos espaços previstos na primeira linha do formulário. b. Escreva o problema de Celina na linha seguinte à pergunta “Perguntar: Quais os problemas da criança?” c. Indique com uma marca (√ ) caso se trate de primeira consulta ou de consulta de retorno por este problema. ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: oC Data PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Primeira consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações 11 d. Celina apresenta algum sinal geral de perigo? Em caso afirmativo, trace um círculo ao redor do sinal de perigo no quadrado com a pergunta “Verificar se há sinal de perigo”. Caso 2: José José tem 4 anos. Pesa 15 kg. Tem uma temperatura de 38,5ºC. O profissional de saúde fez perguntas sobre os problemas do menino. Os pais de José disseram: “Está tossindo e tem dor do ouvido”. Esta é a primeira consulta para este problema. O profissional de saúde perguntou: “José pode beber?” Os pais disseram: “Sim.” O profissional de saúde perguntou: “Teve convulsões?” Os pais disseram: “Sim”, teve um ataque ontem. José não está vomi- tando. O profissional de saúde observou José. O menino não estava letárgico nem inconsciente. Esta é a parte superior de um Formulário de Registro: a. Escreva o nome de José, a idade, o peso e a temperatura nos espaços previstos na primeira linha do for- mulário. b. Escreva o problema de José na linha seguinte: “Perguntar: Quais os problemas da criança?” c. Indique com uma marca (√ ) se esta é a primeira consulta ou se é consulta de retorno. d. José apresenta algum sinal geral de perigo? Em caso afirmativo, trace um círculo em torno do sinal no Formulário de Registro. Depois marque (√ ) “Sim” ou “Não” depois das palavras “Há sinal geral de perigo?” AVISE AO FACILITADOR QUANDO VOCÊ TERMINAR O EXERCÍCIO. ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: oC Data PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Primeira consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações 12 CONTAR as respirações por minuto. Você deve contar quantas vezes a criança respira por minuto para decidir se tem respiração rápida. A criança deve estar quieta e tranqüila enquanto você observa sua respiração. Se a criança está assustada ou chorando, será difícil obter uma contagem precisa das respirações. Explique à mãe que irá contar as respirações da criança. Peça-lhe que a mantenha tranqüila. Se está dormindo, não acorde a criança. Para contar o número de respirações por minuto: 1. Use um relógio com ponteiro de segundos, um relógio digital ou um cronômetro. a. Se possível, peça a outro profissional de saúde que olhe o ponteiro e lhe avise quando houver passados 60 segundos. Observe o peito da criança e conte o número de respirações. b. Caso não possa contar com outro profissional de saúde, ponha o relógio onde possa ver os ponteiros e a criança. Olhe-os enquanto conta as respirações da criança durante um minuto. 2. Olhe se há movimento respiratório em qualquer parte do peito ou do abdome da criança. Geralmente você pode ver os movimentos respiratórios ainda com a criança vestida. Caso não possa ver facilmente este movimento, peça à mãe que levante a camisa da criança. Caso a crian- ça comece a chorar, peça à mãe que a acalme antes de começar a contar as respirações. Caso não esteja seguro do número de respirações que contou (por exemplo, se a criança estava se movi- mentando, intranqüila ou chorando), repita a contagem. O limite para a respiração rápida depende da idade da criança. A freqüência respiratória normal é mais alta nas crianças de 2 meses a 11 meses do que nas crianças de 12 meses a 5 anos de idade. Nota: a criança que tem exatamente 12 meses de idade, tem respiração rápida se você conta 40 respirações por minuto ou mais. Antes de observar os três sinais seguintes — tiragem subcostal, estridor e sibilância — observe a criança enquanto INSPIRA e EXPIRA. IDADE Definição de respiração rápida 2 meses a menor de 12 meses 1 ano a menor de 5 anos 50 ou mais por minuto 40 ou mais por minuto 15 OBSERVAR se há tiragem subcostal. Caso não tenha levantado a camisa da criança quando contava as respirações, peça à mãe que a levante agora. Observe se há tiragem subcostal quando a criança inspira. Observe a parede torácica inferior. A criança tem tiragem subcostal se a parede torácica inferior retrai-se quando a criança INSPIRA. A tiragem subcos- tal ocorre quando a criança necessita fazer um esforço muito maior do que o normal para respirar. Na respi- ração normal, toda a parede torácica (superior e inferior) e o abdome se movem para fora quando a criança inspira. Quando há tiragem subcostal, a parede torácica inferior se move para dentro quando a criança inspira. Se você não está seguro da presença de tiragem subcostal, observe outra vez. Caso o corpo da criança este- ja curvado na cintura é difícil ver como a parede torácica se move. Peça à mãe que mude a criança de posição, de modo que a parede anterior do tórax e abdome fiquem bem visíveis. Se ainda assim não vê a parede torá- cica inferior se retrair, a criança não tem tiragem subcostal. Para que haja tiragem subcostal, esta deve ser claramente visível e estar presente todo o tempo. Caso só possa ser vista quando a criança está chorando ou alimentando-se, este sinal não deve ser considerado. Se apenas a musculatura intercostal se move para dentro quando a criança respira (tiragem intercostal ou retração intercostal), a criança não tem tiragem subcostal. Nesta avaliação, a tiragem subcostal é a retração da parede torácica inferior 1. Não inclui a “tiragem intercostal”. VERIFICAR se existe estridor e sibilância. O estridor é um som áspero produzido quando a criança inspira. O estridor, em geral, se produz quan- do há inflamação da laringe, traquéia, ou da epiglote. Essa inflamação dificulta a entrada de ar nos pulmões. Pode ser grave quando causa obstrução das vias aéreas da criança. A criança que tem estridor quando está em repouso tem uma doença grave. Para verificar se existe estridor, preste atenção quando a criança inspira. A seguir escute se há estridor. Ponha o ouvido perto da boca da criança, pois pode ser difícil ouvir o estridor. Às vezes ouvirá um som borbulhante caso o nariz esteja obstruído. Desobstrua o nariz e escute outra vez. Uma criança que não está muito doente pode ter estridor apenas quando chora ou está irritada. Verifique e escute se existe estridor quando a criança está tranqüila. 16 1Isto é o mesmo que "tiragem subcostal" ou "retração subcostal". Talvez ouça um som sibilante quando a criança EXPIRA. Isto não é estridor. Pode ser sibilância. A sibilância é uma manifestação clínica que ocorre por obstrução ao fluxo aéreo. É um ruído que soa como um chiado na expiração. Essa manifestação também pode ser verificada com estetoscópio. 3.2 CLASSIFICAR A TOSSE OU A DIFICULDADE PARA RESPIRAR QUADRO DE CLASSIFICAÇÃO: Os sinais utilizados para classificar a criança e as respectivas classifica- ções se encontram no quadro avaliar e classificar dos quadros de conduta. Na sua maior parte, os quadros de classificação têm três faixas. Caso o quadro seja em cores, cada faixa será de cor vermelha, amarela ou verde. A cor das faixas classifica de imediato a doença da criança e determina o tratamento apropriado. • Uma classificação em uma faixa VERMELHA requer atenção urgente e referência para atenção hospitalar. Essa é uma classificação grave. • Uma classificação em uma faixa AMARELA significa que a criança necessita de um antibiótico apropriado, um antimalárico de administração oral ou outro tratamento. O tratamento inclui ensinar à mãe como dar medicamentos por via oral ou tratar infecções locais em casa. O profis- sional de saúde também orienta a mãe sobre a atenção da criança em casa e quando deverá retornar. • Uma classificação em uma faixa VERDE significa que a criança não necessita de tratamento específico, como antibióticos. O profissional de saúde ensina a mãe como atender a criança em casa. Por exemplo, você poderia recomendar à mãe ou ao acompanhante sobre a maneira de ali- mentar a criança doente ou dar-lhe líquidos para a diarréia. De acordo com a combinação de sinais e sintomas das crianças, esses se classificam nas faixas de cor vermelha, amarela ou verde. Ou seja, a criança é classificada só uma vez em cada quadro de classificação. Existem três possíveis classificações para uma criança com tosse ou dificuldade para respirar. São elas: ➢ PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE ou ➢ PNEUMONIA ou ➢ NÃO É PNEUMONIA Este é o quadro de classificação para a tosse ou a dificuldade para respirar. SINAIS C•ASSIFICAR TRATAR (Os tratamentos urgentes prévios à referência aparecem em negrito) • Qualquer sinal geral de perigo ou • Tiragem subcostal ou • Estridor em repouso PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE
Dar a primeira dose de um antibiótico recomendado.
Referir urgentemente ao hospital. • Respiração rápida PNEUMONIA
Dar um antibiótico recomendado durante sete dias.
Aliviar a tosse com medidas caseiras.
Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente.
Se tiver sibilância tratar com broncodilatador durante cinco dias.
Marcar o retorno em dois dias. • Nenhum sinal de pneumonia ou doença muito grave NÃO É PNEUMONIA
Se estiver tossindo há mais de 30 dias, referir para avaliação.
Aliviar a tosse com medidas caseiras.
Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente.
Se tiver sibilância tratar com broncodilatador durante cinco dias.
Seguimento em cinco dias, se não melhorar. 17 Uma criança com resfriado, normalmente melhora em uma ou duas semanas. Porém, uma criança que não melhora e apresenta tosse crônica (uma tosse que dure mais de 30 dias) pode ter tuberculose, asma, coqueluche, sinusopatia ou outro problema. Refira a criança com tosse crônica para avaliação. Exemplo: leia este estudo de caso. Também estude como o profissional de saúde classificou a doença da criança. Alex tem 18 meses. Pesa 11,5 kg. Tem uma temperatura de 38ºC. Sua mãe levou-o ao serviço de saúde porque tinha tosse. Disse que tinha dificuldade para respirar. Essa é sua primeira consulta por esse problema. O profissional de saúde verificou se Alex apresentava os sinais gerais de perigo. Alex pode beber. Não está vomitando. Não teve convulsões. Não está letárgico nem inconsciente. “Há quanto tempo ele tem tosse?” perguntou o profissional de saúde. A mãe disse que ele vem tossin- do há 6 ou sete dias. “A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente?”, perguntou o profisional. A mãe respondeu que não. Alex estava tranqüilamente sentado no colo da mãe. O profissional de saúde con- tou o número de respirações da criança em um minuto. Contou 41 respirações por minuto. Pensou: “Como Alex tem mais de 12 meses, o limite para determinar a respiração rápida é 40. Logo, Alex tem respiração rápida.” O profissional de saúde não viu tiragem subcostal, nem ouviu estridor ou sibilância. 1. Veja como o profissional de saúde registrou a informação sobre o caso de Alex e os sinais de doença. 2. Para classificar a doença de Alex, o profissional de saúde olhou a tabela de classificação para a tosse ou dificuldade para respirar. a. Primeiro verificou se Alex tinha algum dos sinais da faixa vermelha. Pensou: “Alex tem algum dos demais sinais gerais de perigo? Não. Alex tem algum dos demais sinais desta faixa? Não”. Alex não tem nenhum dos sinais de uma classificação grave. b. A seguir, o profissional de saúde olhou a faixa amarela. Pensou: “Alex tem sinais na faixa amare- la? Sim, ele tem respiração rápida.” 20 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: A l e x Idade: 18 m Peso: 11,5 kg Temperatura: 38ºC Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Tosse e dif.resp. Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (Traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim Não Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não_x_ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações PNEUMONIA • Há quanto tempo? 6 dias • Contar as respirações em um minuto. A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? 41 respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. Verificar se há estridor ou sibilância. √ √ • • c. O profissional de saúde classificou Alex como tendo PNEUMONIA. 3. O profissional de saúde então escreveu PNEUMONIA no Formulário de Registro. Nota: certifique-se de pôr uma marca ( ! ) onde diz "primeira consulta", na parte superior do Formulário de Registro, cada vez que exista um estudo de casos neste módulo. ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: A l e x Idade: 18 m Peso: 11,5 kg Temperatura: 38ºC Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Tosse e dif.resp. Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (Traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim Não Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não_x_ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações PNEUMONIA • Há quanto tempo? 6 dias • Contar as respirações em um minuto. A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? 41 respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. Verificar se há estridor ou sibilância. √ √ • • 21 • Qualquer s inal geral de perigo ou • Tiragem • tridor em repouso • • Nenhum sinal de pneumonia ou doença muito grave NÃO É PNEUMONIA Es subcostal ou Respiração Rápida PNEUMONIA PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE EXERCÍCIO B Neste exercício você praticará como registrar os sinais relacionados com a tosse ou dificuldade para res- pirar. Também classificará a doença da criança. Leia os estudos de casos seguintes. Anote os sinais da crian- ça no Formulário de Registro e classifique a doença. Para fazer este exercício, olhe um quadro de classifica- ção para a tosse ou dificuldade para respirar. Use o seu Manual de Quadros e olhe o cartaz com os quadros. Caso 1: Gabriel Gabriel tem 6 meses. Pesa 5,5 kg. Tem uma temperatura de 38,5ºC. Sua mãe disse que está tossindo há dois dias. O profissional de saúde verificou se havia sinais gerais de perigo. A mãe disse que Gabriel pode mamar no peito. Não tem vomitado. Não teve convulsões. Gabriel não está letárgico nem inconsciente. O profissional de saúde disse à mãe: “Quero examinar Gabriel. Você disse que há dois dias ele tosse. Vou contar as respirações da criança. Ele terá que ficar tranqüilo enquanto faço o exame.” O profissional de saúde contou 58 respirações por minuto. Não viu tiragem subcostal. Não ouviu estridor nem sibilância. a. Anote os sinais de Gabriel no Formulário de Registro abaixo. b. Para classificar a doença de Gabriel, olhe o quadro de classificação para a tosse ou dificuldade para respirar. Olhe a faixa vermelha. 22 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (Traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim Não Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não__ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. • Qualquer sinal geral de perigo ou • Tiragem subcostal ou • Estridor em repouso PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE • Respiração rápida PNEUMONIA • Nenhum sinal de pneumonia ou doença muito grave NÃO É PNEUMONIA EXERCÍCIO C1 Nota: você fará agora um exercício com vídeo. Neste tipo de exercício, você verá exemplos de sinais e praticará como reconhecê-los. Também verá demonstrações de como avaliar as crianças com determinados sintomas principais. Algumas vezes verá um verdadeiro estudo de caso. Praticará a forma de avaliar e clas- sificar o problema da criança. Neste exercício você praticará o reconhecimento dos sinais gerais de perigo. Também praticará como avaliar a tosse ou dificuldade para respirar. 1. Responda a pergunta seguinte sobre cada uma das crianças que o vídeo mostrar: 2. Responda a pergunta seguinte sobre cada uma das crianças que o vídeo mostrar: 25 A criança está letárgica ou inconsciente? SIM NÃO Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4 A criança tem respiração rápida? Idade Respiração por minuto SIM NÃO Manoel Hugo 3. Responda a seguinte pergunta sobre cada uma das crianças que o vídeo mostrar: 4.Responda a seguinte pergunta sobre cada uma das crianças que o vídeo mostrar: Estudo de casos com vídeo: acompanhe o estudo de caso. Anote os sinais e sintomas da criança no Formulário de Registro que figura a seguir. Depois classifique a doença da criança. 26 A criança tem tiragem subcostal? SIM NÃO Maria Jenecir Olga Ana Luz A criança tem estridor? SIM NÃO Pedro Helena Sérgio Herman ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: °C Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim Não Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. 3.3 AVALIAR A SIBILÂNCIA A sibilância é uma condição muito comum nos serviços de saúde em algumas regiões, sendo uma importante causa de consulta à criança. Além disso, pode-se confundir ou estar associada a um quadro infeccioso das vias respiratórias. Considerar a presença de sibilância citada pela mãe, mesmo que nessa con- sulta não tenha sido escutada a sibilância e a criança apresente respiração rápida ou tiragem, e se for obser- vada pelo profissional. As principais doenças que cursam com sibilância são a asma brônquica e a bronquiolite. É freqüente- mente associada também com pneumonia. Essas doenças podem ocasionar retração intercostal, subcostal e aumento da freqüência respiratória, sendo comum confundir-se com o diagnóstico da pneumonia, em cer- tas situações. Por isso, antes de classificar a criança com sibilância no quadro de “Tosse ou Dificuldade para Respirar”, o profissional de saúde deverá tratar a sibilância e fazer uma reavaliação depois. Este é o quadro de classificação para a tosse ou dificuldade para respirar. Perguntar e verificar se há sibilância: A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? 27 * Se também há sibilância e não há sinais gerais de perigo TRATAR A SIBILÂNCIA com nebulização até três vezes depois reavaliar a criança para classificá-la. A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim Não • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. Observe os seguintes passos para avaliar a criança com diarréia: Para TODAS as crianças, pergunte sobre a diarréia: PERGUNTAR: A criança tem diarréia? Refira-se à diarréia com palavras que a mãe entenda. Caso a mãe responda que NÃO, pergunte sobre o sintoma principal seguinte: febre. Não é preciso continuar avaliando a criança em relação a outros sinais relacionados com diarréia. Caso a mãe responda que SIM, ou se já tinha explicado que a diarréia era o motivo pelo qual ela tinha levado a criança ao serviço de saúde, anote a sua resposta. A seguir, avalie a criança para averiguar se exis- tem sinais de desidratação, diarréia persistente e disenteria. PERGUNTAR: Há quanto tempo? A diarréia que dura 14 dias ou mais é diarréia persistente. Dê tempo à mãe para que responda a pergunta. Talvez ela demore um pouco para recordar o núme- ro exato de dias. PERGUNTAR: Há sangue nas fezes? Pergunte à mãe se tem visto sangue nas fezes em algum momento durante este episódio de diarréia. Se sim, avalie se a criança está prostrada. A seguir verifique SEMPRE o estado de hidratação da criança. Quando uma criança se desidrata, está a princípio inquieta ou irritada. Quando a desidratação conti- nua, a criança se torna letárgica ou inconsciente. 30 A criança está com diarréia? SE A RESPOSTA FOR SIM, PERGUNTAR: • Há quanto tempo? • Há sangue nas fezes? OBSERVAR E PALPAR • Examinar a condição geral da criança. A criança encontra-se: Letárgica ou inconsciente? Inquieta, irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou só bebe muito mal? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior: Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? Ao perder líquido corporal, a criança talvez fique com os olhos fundos. Ao sinal da prega, a pele volta ao seu estado anterior lentamente ou muito lentamente. OBSERVAR e PALPAR para investigar os sinais seguintes: OBSERVAR o estado geral da criança. A criança está letárgica ou inconsciente? Está inquieta ou irritada? Quando você verificou se existiam sinais gerais de perigo, você verificou se a criança estava letárgica ou inconsciente. Quando a criança está letárgica ou inconsciente, apresenta um sinal geral de perigo. Lembre-se de usar este sinal geral de perigo quando classificar a diarréia da criança. Uma criança é considerada como inquieta e irritada se apresentar este comportamento durante todo o tempo ou cada vez em que é tocada ou examinada. A criança deverá ser avaliada desperta e sem estar sendo amamentada. Muitas crianças se sentem molestadas só por estarem no serviço de saúde. Geralmente é pos- sível consolar e acalmar essas crianças. Não devem ser consideradas como “inquietas ou irritadas”. OBSERVAR se os olhos estão fundos. Os olhos da criança desidratada podem parecer fundos. Se estiver em dúvida, pergunte à mãe se acha que os olhos da criança estão diferentes do habitual. Sua confirmação lhe ajudará na decisão. Apesar do sinal “olhos fundos” poder estar presente nas crianças gravemente desnutridas, mesmo sem apresentarem desidra- tação, este sinal deve ser considerado como presente para o diagnóstico da desidratação. OFERECER líquidos à criança. A criança não consegue beber ou bebe mal? Bebe avidamente, com sede? Peça à mãe que ofereça à criança um pouco de água em um copo ou colher. Observe a criança beber. Uma criança não consegue beber se ao levar o líquido à boca ela não conseguir engolir. Por exemplo, uma criança talvez não possa beber porque está letárgica ou inconsciente. Ou a criança talvez não consiga sugar ou engolir. Uma criança bebe mal se está débil e não pode beber sem ajuda. Talvez consiga beber apenas quando lhe colocam o líquido na boca. Uma criança tem o sinal bebe avidamente, com sede se é evidente que a criança quer beber. Observe se a criança trata de alcançar o copo ou a colher quando a água lhe é oferecida. Quando a água é retirada, veja se a criança está descontente porque quer beber mais. Se a criança toma um gole só porque é incitada a fazê-lo e não quer mais, não apresenta o sinal “bebe avidamente, com sede.” 31 VERIFICAR O SINAL DA PREGA no abdome. A pele volta ao estado anterior muito lentamente (em mais de 2 segundos)? Lentamente? Peça à mãe que coloque a criança na mesa de exame de modo que esteja deitada de barriga para cima com os braços encostados junto ao corpo (não sobre a cabeça) e as pernas estendidas; ou peça à mãe que fique com a criança no colo, com ela virada de barriga para cima. Localize a região do abdome da criança que está entre o umbigo e o costado do abdome. Para verificar o sinal da prega na pele, use o polegar e o indicador. Não belisque com a ponta dos dedos porque causará dor. Coloque a mão de modo que quan- do fizer o sinal da prega na pele, a prega da pele estará no sentido longitudinal ao corpo da criança e não no horizontal. Levante firmemente todas as camadas da pele e o tecido debaixo delas. Segure a pele por um segundo e solte em seguida. Quando soltar, certifique-se de que ao sinal da prega a pele voltou ao seu estado anterior: ➢ muito lentamente (em mais de 2 segundos); ➢ lentamente; ➢ imediatamente. Caso a pele ainda fique levantada por um breve momento depois de soltá-la, decida que ao sinal da prega, a pele volta ao seu estado anterior lentamente. Nota: em uma criança com marasmo (desnutrição grave), a pele pode voltar ao seu lugar lentamen- te, inclusive se a criança não está desidratada. Em uma criança com sobrepeso ou com edema, a pele pode voltar ao lugar imediatamente ainda que a criança esteja desidratada. Mesmo sendo o sinal da prega menos seguro nestas crianças, utilize-o para classificar a desidratação da criança. 32 Exemplo: Clara, uma menina de 4 meses, foi levada ao serviço de saúde porque há quatro dias estava com diarréia. Não apresentava sinais de perigo e não estava tossindo. O profissional de saúde avaliou a diarréia da menina. Anotou os seguintes sinais: A menina não tem dois sinais da faixa de cor vermelha. A menina não tem DESIDRATAÇÃO GRAVE. A menina tinha dois sinais da faixa amarela. O profissional de saúde classificou como DESIDRATAÇÃO. O profissional de saúde anotou a classificação de Clara no Formulário de Registro. Veja a seguir uma descrição de cada uma das classificações sobre o estado de hidratação: DESIDRATAÇÃO GRAVE Caso a criança tenha tido dois dos seguintes sinais: letárgico ou inconsciente, não consegue beber ou bebe mal, olhos fundos, ao sinal da prega a pele volta ao estado anterior muito lentamente, classifique como DESIDRATAÇÃO GRAVE. Tratamento Qualquer criança com desidratação necessita líquidos adicionais. A criança classificada com DESIDRATAÇÃO GRAVE necessita líquidos rapidamente. Trate com solução IV (intravenosa). O quadro “Plano C: Tratar Rapidamente a Desidratação Grave” no quadro TRATAR A CRIANÇA descreve como dar líquidos para crianças gravemente desidratadas. Você aprenderá mais sobre o Plano C no módulo TRATAR A CRIANÇA. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim Não • Há quanto tempo? 4 dias • Há sangue nas fezes? Desidratação • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente?  Dois dos sinais que se seguem: • Letárgico ou inconsciente. • Olhos fundos. • Não consegue beber ou bebe muito mal. • Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior. DESIDRATAÇÃO GRAVE Dois dos sinais que se seguem: • Inquieta, irritada. • Olhos fundos. • Bebe avidamente, com sede. • Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. DESIDRATAÇÃO Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave. SEM DESIDRATAÇÃO A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim Não • Há quanto tempo? 4 dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente?  35 DESIDRATAÇÃO Caso a criança não apresente sinais de DESIDRATAÇÃO GRAVE, olhe a faixa seguinte. A criança tem sinais de DESIDRATAÇÃO? Caso a criança tenha dois ou mais dos seguintes sinais: inquieta ou irritada; bebe avidamente, com sede; olhos fundos; ao sinal da prega a pele volta ao estado anterior lentamente, classifique como desidratação. Tratamento Uma criança com DESIDRATAÇÃO necessita de líquidos e alimentos. Trate a criança com solução de SRO e com uma alimentação apropriada. As crianças amamentadas deverão continuar mamando ao peito. As demais crianças deverão receber o leite habitual ou algum alimento nutritivo após a reidratação com SRO, oferecendo mais líquidos. Este tratamento é descrito no quadro “Plano B: Tratar a Desidratação com SRO” do quadro TRATAR A CRIANÇA. SEM DESIDRATAÇÃO Uma criança que não tenha dois ou mais sinais seja da faixa vermelha ou da faixa amarela é classifica- da como sem desidratação. Tratamento Esta criança necessita de líquidos adicionais para prevenir a desidratação. Uma criança que é classifi- cada como SEM DESIDRATAÇÃO necessita de orientações para casa. As três principais condutas são: 1. Administrar líquidos adicionais. 2. Continuar a alimentar. 3. Orientar quanto aos sinais de piora e retorno. No “Plano A: Tratar a Diarréia em Casa” descrevem-se os líquidos que se ensinarão a mãe a usar e quando deverá dá-los à criança. Uma criança que é classificada como SEM DESIDRATAÇÃO também necessi- ta de alimentos e a mãe precisa ser orientada sobre os sinais de piora e quando deve retornar ao serviço de saúde. As recomendações sobre a alimentação e a informação sobre quando deve retornar estão no quadro ACONSELHAR A MÃE OU O ACOMPANHANTE. Além disso, sempre que possível você deve ensinar a mãe sobre as medidas para prevenção e redução da morbimortalidade devido à diarréia: 1. Transmissão dos agentes patogênicos – Saneamento básico: uso de água fervida ou clorada. – Higiene das mãos: lavar bem as mãos após limpar uma criança que acaba de evacuar, após a evacuação, antes de preparar a comida, antes de comer e antes de alimentar a criança. 2.Promover o bom estado nutricional da criança – Ressaltar a importância do aleitamento materno e práticas adequadas de desmame. – Consumo de alimentos limpos, frescos e bem cozidos. 3. Vacinação da criança – informar à mãe que a criança deve estar com seu esquema de vacinação em dia. SEU FACILITADOR DIRIGIRÁ UM EXERCÍCIO ORAL PARA AJUDÁ-LO A REVER OS PASSOS DE VERIFICAÇÃO SE A CRIANÇA APRESENTA SINAIS GERAIS DE PERIGO. VOCÊ TAMBÉM REPASSARÁ OS PASSOS PARA AVALIAR A CRIANÇA COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR. 36 EXERCÍCIO E Neste exercício você praticará como avaliar e classificar o estado de hidratação nas crianças com diar- réia. Leia os seguintes estudos de casos de crianças com diarréia. Use a tabela de classificação do estado de hidratação no quadro. 1. Luiz tem diarréia há cinco dias. Não há sangue nas fezes. A criança está irritada. Tem os olhos fun- dos. O pai e a mãe também acham que os olhos de Luiz estão fundos. O profissional de saúde ofe- rece a Luiz um pouco de água e a criança bebe avidamente. Quando o profissional de saúde faz o sinal da prega no abdome da criança, a pele volta ao seu estado anterior lentamente. Anote os sinais da criança e a classificação do estado de hidratação no Formulário de Registro. Trace um círculo ao redor dos sinais da criança na tabela de classificação seguinte para mostrar como você elegeu a classificação da criança. 2. Jane tem diarréia há três dias. Não há sangue nas fezes. A menina não está letárgica nem inconsciente. Não está inquieta ou irritada. Tem os olhos fundos. Pode beber, porém não está sedenta. O sinal da prega não está presente quando pesquisado. 37 A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim Não • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? Dois dos sinais que se seguem: • Letárgica ou inconsciente. • Olhos fundos. • Não consegue beber ou bebe muito mal. • Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior. DESIDRATAÇÃO GRAVE Dois dos sinais que se seguem: Inquieta, irritada. Olhos fundos. Bebe avidamente, com sede. • • • • Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. DESIDRATAÇÃO Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave. SEM DESIDRATAÇÃO 4.2.3 CLASSIFICAR A DISENTERIA Há somente uma classificação para a disenteria: ➢ DISENTERIA DISENTERIA Classificar a criança com diarréia e sangue nas fezes como tendo DISENTERIA. Tratamento Trate ou previna a desidratação da criança. Se após ter sido hidratada, a criança persiste com compro- metimento do estado geral, dê um antibiótico recomendado para Shigella em sua região. Você pode assu- mir que a disenteria foi causada por Shigella porque: • Shigella causa em torno de 60% dos casos vistos nos serviços de saúde. • Shigella causa quase todos os casos de disenteria com risco de morte. A identificação do agen- te em laboratório pode levar até cinco dias. Nota: uma criança com diarréia pode ser enquadrada em uma ou mais classificações. Registre qualquer clas- sificação para diarréia que a criança tenha, na coluna Classificar do Formulário de Registro. Por exemplo, esta criança foi classificada como SEM DESIDRATAÇÃO E DISENTERIA. Assim o profissional de saúde registrou as classificações: A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim √ Não • Há quanto tempo? 2 dias • Há sangue nas fezes? Sem Desidratação Disenteria • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior: Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? • Sangue nas fezes DISENTERIA • Dar um antibiótico recomendado em sua região para Shigella durante cinco dias, se houver comprometimento do estado geral. • Marcar o retorno em dois dias. 40 EXERCÍCIO F Neste exercício você praticará como classificar várias crianças com diarréia. Leia estes casos. Anote os sinais da criança e classifique-os no Formulário de Registro. Consulte o seu quadro de conduta. Caso 1: Maia Maia foi ao serviço de saúde pela primeira vez porque faz quatro dias que está com diarréia. Tem 25 meses de idade. Pesa 9 kg. Tem uma temperatura de 37,5ºC. Maia não apresenta sinais gerais de perigo. Não tem tosse nem dificuldade para respirar. O profissional de saúde perguntou à mãe: “Há algum sangue nas fezes quando Maia tem diarréia?” A mãe respondeu: “Não”. O profissional de saúde verifica se há sinais de desidratação. Maia não está letárgi- co nem inconsciente. Não está inquieto ou irritado. Não tem os olhos fundos. Maia bebe avidamente quando lhe oferecem água. Ao sinal da prega a pele retorna ao estado anterior imediatamente. Anote os sinais de Maia no Formulário de Registro e classifique-os. Não_Sim _ Nome: __ Idade: _ __ Peso: _____ _kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? Primeir a consulta? Consulta de retorno? ____________ AVALI AR ( t raçar um círcu lo em to rn o de to dos os sinais pr esen tes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE VOMITA TUDO CONVULSÕES Há sinal geral de perigo? A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIF I CULDADE DE RESPIRAR? Há quanto tempo? ____ dias A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? Contar as respirações em um minuto. ______ respirações por minuto. Respir ação rápida? Observar se há tiragem subcostal. Verificar e escutar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Há quanto tempo? ____ dias Há sangue nas fezes? Examinar o estado geral da criança. Encontra-se: Letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos estão fundos. Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da prega: a pele retorna ao estado anteri or: Muito lentam ente (mais de dois segundos)? Lentamente? ___ ___ ___ ___ ____ Lembre-se de utilizar os sinais de perigo selecionar as classificações Sim ____ Não ____ Sim ____ Não ____ • • • • • • • • ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE 41 Caso 2: Rosa Rosa tem 14 meses. Pesa 12 kg. Tem uma temperatura de 38ºC. A mãe de Rosa disse que a menina vem tendo diarréia há três semanas. É a primeira consulta. Rosa não apresenta sinais gerais de perigo. Não tem tosse nem dificuldade para respirar. O profissional de saúde avaliou a diarréia. Tomou nota que a menina vinha tendo diarréia há 21 dias. Perguntou se havia sangue nas fezes. A mãe disse: “Não”. O profissional de saúde verificou se Rosa tinha sinais de desidratação. A menina estava irritada durante toda a consulta. Não tinha os olhos fundos. Bebia avidamente. Ao sinal da prega a pele voltava ao estado anterior imediatamente. Anote os sinais de Rosa e classifique-os no Formulário de Registro. Não_Sim _ Nome: __ Idade: _ __ Peso: _____ _kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? Primeir a consulta? Consulta de retorno? ____________ AVALI AR ( t raçar um círcu lo em to rn o de to dos os sinais pr esen tes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE VOMITA TUDO CONVULSÕES Há sinal geral de perigo? A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIF I CULDADE DE RESPIRAR? Há quanto tempo? ____ dias A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? Contar as respirações em um minuto. ______ respirações por minuto. Respir ação rápida? Observar se há tiragem subcostal. Verificar e escutar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Há quanto tempo? ____ dias Há sangue nas fezes? Examinar o estado geral da criança. Encontra-se: Letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos estão fundos. Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da prega: a pele retorna ao estado anteri or: Muito lentam ente (mais de dois segundos)? Lentamente? ___ ___ ___ ___ ____ Lembre-se de utilizar os sinais de perigo selecionar as classificações Sim ____ Não ____ Sim ____ Não ____ • • • • • • • • ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE 42 Caso 5: Ernesto Ernesto tem 10 meses. Pesa 8 kg. Tem uma temperatura de 39ºC. Está aqui hoje porque tem diarréia há três dias. Sua mãe notou que havia sangue nas fezes. Ernesto não apresenta sinais gerais de perigo. Não tem tosse nem dificuldade para respirar. O profissional de saúde avalia a diarréia da criança. “Você disse que havia sangue nas fezes de Ernesto. Vou verificar agora se há sinais de desidratação”. O menino não está letárgico nem inconsciente. Não está inquieto nem irritado. Não tem os olhos fundos. O menino bebeu normalmente quando lhe ofereceram água e não parecia ter sede. Ao sinal da prega a pele voltou ao lugar imediatamente. Anote os sinais de Ernesto e classifique-os no Formulário de Registro. Não_Sim _ Nome: __ Idade: _ __ Peso: _____ _kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? Primeir a consulta? Consulta de retorno? ____________ AVALI AR ( t raçar um círcu lo em to rn o de to dos os sinais pr esen tes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE VOMITA TUDO CONVULSÕES Há sinal geral de perigo? A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIF I CULDADE DE RESPIRAR? Há quanto tempo? ____ dias A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? Contar as respirações em um minuto. ______ respirações por minuto. Respir ação rápida? Observar se há tiragem subcostal. Verificar e escutar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Há quanto tempo? ____ dias Há sangue nas fezes? Examinar o estado geral da criança. Encontra-se: Letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos estão fundos. Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da prega: a pele retorna ao estado anteri or: Muito lentam ente (mais de dois segundos)? Lentamente? ___ ___ ___ ___ ____ Lembre-se de utilizar os sinais de perigo selecionar as classificações Sim ____ Não ____ Sim ____ Não ____ • • • • • • • • ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE 45 EXERCÍCIO G Neste exercício com vídeo você verá uma demonstração de como avaliar e classificar uma criança com diarréia. Verá exemplos dos sinais e praticará como reconhecê-los. A seguir verá um estudo de casos e pra- ticará como avaliar e classificar a doença da criança. 1. Responda a pergunta seguinte sobre cada uma das crianças que aparecem no vídeo: 2. Responda a pergunta seguinte sobre cada uma das crianças que aparecem no vídeo: Ao sinal da prega, a pele volta ao estado anterior muito lentamente? lentamente? imediatamente? Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4 Criança 5 Criança 6 A criança tem os olhos fundos? SIM NÃO Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4 Criança 5 Criança 6 46 ESTUDO DE CASO COM VÍDEO: Observe o estudo de caso e anote os sinais da criança neste Formulário de Registro. A seguir classifique a criança. AO FINAL DO EXERCÍCIO COM VÍDEO, COMECE UMA DISCUSSÃO DE GRUPO. Não_Sim _ Nome: __ Idade: _ __ Peso: _____ _kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? Primeir a consulta? Consulta de retorno? ____________ AVALI AR ( t raçar um círcu lo em to rn o de to dos os sinais pr esen tes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE VOMITA TUDO CONVULSÕES Há sinal geral de perigo? A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIF I CULDADE DE RESPIRAR? Há quanto tempo? ____ dias A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? Contar as respirações em um minuto. ______ respirações por minuto. Respir ação rápida? Observar se há tiragem subcostal. Verificar e escutar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Há quanto tempo? ____ dias Há sangue nas fezes? Examinar o estado geral da criança. Encontra-se: Letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos estão fundos. Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da prega: a pele retorna ao estado anteri or: Muito lentam ente (mais de dois segundos)? Lentamente? ___ ___ ___ ___ ____ Lembre-se de utilizar os sinais de perigo selecionar as classificações Sim ____ Não ____ Sim ____ Não ____ • • • • • • • • ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE 47 5 AVALIAR E CLASSIFICAR A FEBRE Uma criança com febre pode ter malária ou outra doença grave. Ou pode ter um simples resfriado ou outra infecção viral. MALÁRIA: a malária, causada por parasitas no sangue chamados de “plasmódios”, é transmitida atra- vés da picada de mosquitos anofelinos. Dentro das quatro espécies de plasmódios que podem causar a malá- ria, no Brasil, o falciparum (mais perigoso) e o vivax são os mais prevalentes. A febre é o sintoma principal da malária. Pode estar presente o tempo todo ou desaparecer e reaparecer a intervalos regulares. Outros sinais de malária são calafrios, transpiração e vômitos. Uma criança com malá- ria pode ter anemia crônica como único sinal da doença (você poderá ler mais sobre a anemia na seção 7). Os sinais de malária podem sobrepor-se com os sinais de outras doenças. Por exemplo, uma criança pode ter malária e tosse com respiração rápida, um sinal de pneumonia. Essa criança necessita de tratamen- to para malária e para a pneumonia. As crianças com malária também podem ter diarréia. Essas necessitam de um antimalárico e tratamento para diarréia. A malária é uma importante causa da mortalidade em crianças nas regiões endêmicas. Um caso de malária pode transformar-se em malária grave em apenas 24 horas depois que a febre aparece. A malária é grave quando apresenta complicações como malária cerebral ou anemia grave. A criança pode morrer se não receber tratamento urgente. Decisão sobre o Risco de Malária: para classificar e tratar as crianças com febre, você deve conhecer o grau de risco de malária na região. Para determinar o grau de risco do município ou da região é necessário conhecer seu IPA (Índice Parasitológico Anual). Este índice dará o número de casos positivos de malária por cada mil habitantes num determinado ano. De acordo com a Coordenação Nacional do Programa de Controle da Malária, os municípios foram classificados em: MUNICÍPIOS DE ALTO RISCO – os que apresentam IPA maior ou igual a 50. MUNICÍPIOS DE MÉDIO RISCO – os que apresentam IPA maior ou igual a 10 e menor que 50. MUNICÍPIOS DE BAIXO RISCO – os que apresentam IPA menor que 10. Para a estratégia da AIDPI considerou-se como ALTO RISCO os com IPA igual ou maior que 50, BAIXO RISCO os com IPA menor que 50 e SEM RISCO, as regiões onde não há casos autóctones de malária. Caso o IPA não seja conhecido, pergunte à mãe ou ao acompanhante se na área onde a criança reside tem muitos ou poucos casos de malária. 50 Classificação das áreas de risco para malária segundo a Incidência Parasitária Anual (IPA). Brasil, 2001. FONTE: Gerência Técnica de Malária/CENEPI/FUNASA 51 Estratificação Epidemiológica da Malária, segundo os 254 municípios prioritários para controle AMAZONIA LEGAL, 1999 Área de prioridade para controle de malária Fonte: *IBGE ** Gereência Técnica de Malária/CENEPI/FUNASA 5.1 AVALIAR A FEBRE Decida o grau de risco de malária (áreas com risco alto, baixo ou sem risco). A seguir avalie a criança com febre para averiguar o seguinte: • há quanto tempo a criança tem tido febre; • rigidez da nuca; • petéquias; • abaulamento de fontanela; • coriza. As áreas de risco de malária de certo modo coincidem com as de febre amarela; desse modo, é impor- tante que se investigue a situação vacinal do indivíduo contra essa doença. Em áreas com risco de malária é necessário colher amostra de sangue para exame. No quadro abaixo apresentam-se os passos para a febre da criança. 2 No quadro AVALIAR E CLASSIFICAR, a febre e a febre alta se baseiam na leitura da temperatura axilar. Os parâmetros para a leitura da temperatura retal são aproximadamente 0,5ºC mais altos. Caso se meça a temperatura axilar no seu serviço de saúde, define-se febre a partir de 37,5ºC e febre alta a partir de 38,5ºC. Caso se meça a temperatura retal no seu serviço de saúde, define-se febre a partir de 38,0ºC e febre alta a partir de 39ºC. A criança tem o sintoma principal febre se: • a criança tiver uma história de febre, ou • a criança está quente ao toque, ou • a criança tem uma temperatura axilar de 37,5ºC ou mais.2 52 Amostra de S angue Indicadores Examin. Posit. Falcip Vivax F+V Mal ILP IFA 90 3.295.527 560.396 248.207 308.184 3.984 21 17 44 91 3.027.987 541.927 214.988 323.175 3.656 108 18 40 92 2.813.342 572.993 239.600 329.472 3.740 181 20 42 93 2.533.680 483.367 172.884 306.780 3.481 222 19 36 94 2.688.285 555.135 193.572 356.478 4.930 155 21 35 95 2.546.708 564.570 199.595 360.367 3.843 765 22 35 96 2.113.196 444.049 128.418 311.208 2.850 1.573 21 29 97 1.919.348 405.051 95.439 305.493 3.042 1.077 21 24 98 2.089.176 471.892 102.719 364.435 3.226 1.512 23 22 99 2.461.163 637.470 118.628 514.111 3.725 1.006 23 21 0 2.577.951 615.245 125.917 481.655 6.736 937 21 23 1 2.279.612 388.807 77.627 306.805 3.800 575 25 14 Ano OBSERVAR e PALPAR se há abaulamento de fontanela. Pesquisar em crianças pequenas (menores de 1 ano) que não apresentam ainda fechamento da fontanela ante- rior. Para examinar a fontanela, a criança não deve estar chorando, o profissional de saúde deve observar e palpar a fontanela para ver se existe abaulamento e aumento de pressão. Caso algum desses sinais estiver presente a criança deverá ser referida com URGÊNCIA a um hospital. OBSERVAR se há coriza. É importante ressaltar que toda criança que venha à unidade de saúde com febre e resida em área com alto risco de malária, uma amostra de sangue deverá ser colhida para exame. Para as áreas de baixo risco, colher sangue para exame se não houver outra causa para febre ou houver outros indicativos para suspeitar-se de malária. 5.2 CLASSIFICAR A FEBRE No quadro AVALIAR E CLASSIFICAR há três tabelas de classificação da febre: dois são para classificar a febre quando se está em área com risco de malária e a outra terceira para uma área sem risco. Para classificar a febre, você deverá determinar primeiro se a área onde se encontra apresenta alto ou baixo risco de malária ou não. Se considera a classificação para área com risco de malária quando a criança reside ou visitou uma área com risco nos últimos 30 dias. A seguir veja a tabela de classificação apropriada. ÁREA COM ALTO RISCO DE MALÁRIA • Qualquer sinal geral de perigo ou • Rigidez de nuca ou • Petéquias ou • Abaulamento de fontanela. MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE • Nenhum sinal de malária grave ou doença febril muito grave MALÁRIA ÁREA COM BAIXO RISCO DE MALÁRIA • • • • MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE • • PROVÁVEL MALÁRIA • • MALÁRIA POUCO PROVÁVEL ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA • • • • DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE • Nenhum sinal de doença febril muito grave DOENÇA FEBRIL CLASSIFICAR A FEBRE Qualquer sinal geral de perigo ou· Rigidez de nuca ou· Petéquias ou· Abaulamento de fontanela Nenhum sinal de malária grave ou doença febril muito grave Não tem coriza e nem tem outra causa da febre Tem coriza ou· Tem outra causa de febre Área com alto risco de malária Área com baixo risco de malária Área sem risco de malária Qualquer sinal geral de perigo ou· Rigidez de nuca ou· Petéquias ou· Abaulamento de fontanela 55 ÁREA COM ALTO OU BAIXO RISCO DE MALÁRIA Existem quatro classificações possíveis para a febre quando há risco de malária: ➢ MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE ➢ MALÁRIA ➢ PROVÁVEL MALÁRIA ➢ MALÁRIA POUCO PROVÁVEL Exemplo: Paulo tem 10 meses. Pesa 8,2 kg. Sua temperatura é de 38ºC. Sua mãe disse que tem tosse. O profissional de saúde verificou se Paulo tinha sinais gerais de perigo. Paulo podia beber, não estava vomitando, não tinha convulsões e não estava letárgico nem inconsciente. A seguir o profissional de saúde fez perguntas sobre a tosse de Paulo. A mãe disse que Paulo estava tos- sindo há cinco dias. O profissional de saúde contou 43 respirações por minuto. Não viu tiragem subcostal. Não ouviu estridor quando Paulo estava calmo, nem sibilância. Paulo não tinha diarréia. ÁREA COM ALTO RISCO DE MALÁRIA MALÁRIA ÁREA COM BAIXO RISCO DE MALÁRIA Realizar gota espersa e se o resultado for positivo, dar primeira dose de um antimalárico recomendado. Dar primeira dose de um antibiótico recomendado. Tratar a criança para evitar hipoglicemia. Febre de 38,5ºC ou mais, dar antitérmico. Referir URGENTEMENTE ao hospital. Realizar gota espessa e se o resultado for positivo, tratar a criança com um antimalárico oral recomendado. Febre de 38,5ºC ou mais, dar antitérmico. Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em três dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, referir para investigação. Qualquer sinal geral de perigo ou· Rigidez de nuca ou Petéquias ou Abaulamento de fontanela Nenhum sinal de malária grave ou doença febril muito grave. MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE Qualquer sinal geral de perigo ou· Rigidez de nuca ou· Petéquias ou· Abaulamento de fontanela. MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE MALÁRIA PROVÁVEL MALÁRIA POUCO PROVÁVEL Realizar gota espessa e se o resultado for positivo tratar a criança com um antimalárico oral recomendado. Febre de 38,5ºC ou mais, dar antitérmico. Informar à mãe quando retornar imediatamente. Seguimento em três dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, referir para investigação. Febre de 38,5ºC ou mais, dar antitérmico. Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em três dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, referir para investigação. Nenhum sinal de malária grave ou doença febril muito grave. Não tem coriza e nem tem outra causa da febre. Tem coriza ou· Tem outra causa de febre. Dar primeira dose de antibiótico recomendado. Tratar a criança para evitar hipoglicemia. Febre de 38,5ºC ou mais, dar antitérmico. Referir URGENTEMENTE ao hospital. • • • • • • • • • • • • 56 A seguir o profissional de saúde fez perguntas sobre a febre de Paulo que reside em área com alto risco de malária. A mãe disse que faz dois dias que Paulo está febril. Paulo não tinha rigidez da nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela. Não tinha coriza. 1. A seguir poderá ver como o profissional de saúde registrou a informação do caso e os sinais da doença de Paulo. 2. Para classificar a febre de Paulo, o profissional de saúde olhou a tabela para classificar a febre quan- do é área com alto risco de malária. a. Verificou se Paulo tinha algum dos sinais enumerados na faixa vermelha. Pensou: “Paulo tem algum dos sinais gerais de perigo? Não, não tem nenhum. Paulo tem rigidez da nuca, petéquias ou abau- lamento de fontanela? Não. Paulo não tem nenhum dos sinais de MALÁRIA GRAVE ou DOEN- ÇA FEBRIL MUITO GRAVE.” b. A seguir o profissional de saúde olhou a faixa amarela. Pensou: “Paulo tem febre. Tem uma tempe- ratura de 38ºC. Também tem uma história de febre porque sua mãe disse que estava febril há dois dias”. O profissional de saúde classificou Paulo como MALÁRIA. ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Paulo Idade: 10 m Peso: 8,2 kg Temperatura: 38ºC Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? tosse Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim √ Não Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não_√_ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? 5 dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? 43 respirações por minuto. Respiração rápida? Não é • Observar se há tiragem subcostal. pneumonia. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim Não √ • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Sim √ Não Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco Malária • Há quanto tempo? ____2_____ dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza 57 PARA ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA Consulte a tabela de classificação para área sem risco de malária, sempre depois de ter descartado a possibilidade de viagem com a criança, no último mês, para regiões com risco de malária Há duas classificações possíveis para a febre de uma criança em área sem risco de malária. ➢ DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE ➢ DOENÇA FEBRIL Exemplo: uma criança de 2 anos chega ao serviço de saúde porque há dois dias apresentou “quentura no corpo”. Não apresenta nenhum sinal geral de perigo. Não tem tosse nem dificuldade para respirar nem diar- réia. Quando o profissional de saúde avaliou a febre da criança, anotou estes sinais: Posto que é área sem risco de malária, o profissional de saúde selecionou a tabela Classificação da Febre para área sem risco de malária. A criança não apresenta nenhum sinal da faixa vermelha — sinais gerais de perigo ou rigidez de nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela. A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Sim √ Não Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? 2 dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA • Qualquer sinal geral de perigo ou • Rigidez de nuca ou • Petéquias ou • Abaulamento de fontanela DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE
Dar a primeira dose de um antibiótico recomendado.
Tratar a criança para evitar hipoglicemia.
Febre alta 38,5ºC ou mais, dar antitérmico.
Referir URGENTEMENTE ao hospital. • Nenhum sinal de doença febril muito grave DOENÇA FEBRIL
Febre alta: 38,5ºC ou mais, dar antitérmico.
Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente.
Seguimento em dois dias se a febre persistir.
Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, referir para investigação. 60 O profissional de saúde optou pela faixa verde porque o corpo estava quente ao tocá-lo e classificou-a como DOENÇA FEBRIL. O profissional de saúde anotou a classificação no Formulário de Registro: DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE Caso a criança apresente algum sinal geral de perigo ou tenha rigidez da nuca, petéquias ou abau- lamento de fontanela, classifique a criança como DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE. Tratamento Administre a primeira dose de um antibiótico apropriado para a meningite ou outra infecção bac- teriana grave. Além disso, deverá tratar a criança para prevenir hipoglicemia. Administre também anti- térmico caso haja febre alta e referir urgentemente a criança ao hospital. DOENÇA FEBRIL Tratamento • Administre antitérmico se a criança tiver febre alta (temperatura axilar 38,5ºC ou mais). • Informe a mãe sobre quando retornar imediatamente. • Recomende que, caso a febre persista, regresse em dois dias para consulta de retorno. • Caso sinta febre todos os dias por mais de sete dias, refira a criança para avaliação diagnóstica. A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Sim √ Não Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco Doença Febril • Há quanto tempo? 2 dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA • Qualquer sinal geral de perigo ou • Rigidez de nuca ou • Petéquias ou • Abaulamento de fontanela DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE Nenhum sinal de doença febril muito grave DOENÇA FEBRIL 61 EXERCÍCIO K PARA ÁREA COM RISCO DE MALÁRIA Caso 1: Carlos Carlos tem 5 meses. Pesa 5,2 kg. Tem uma temperatura axilar de 38ºC. A mãe disse que o menino não está comendo bem. Disse que estava febril e que queria a ajuda de um profissional de saúde. É a primeira consulta. Carlos pode beber, não está vomitando, não tem convulsões e não está letárgico nem inconsciente, ele não tem tosse, nem diarréia. Como Carlos tem uma temperatura de 38ºC e está quente, o profissional de saúde con- tinuou avaliando Carlos para ver se apresentava sinais relacionados com a febre. É a estação chuvosa numa área com alto risco de malária. A mãe disse que a febre de Carlos havia começado há dois dias. Carlos não tem rigidez de nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela. Não tem coriza. Anote os sinais de Carlos e classifique-o no Formulário de Registro abaixo. Exercício K, Caso 1 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. Sim Não Sim Não Sim Não 62 PARA ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA Caso 4: Doris Doris tem 12 meses. Pesa 7,2 kg. Tem uma temperatura axilar de 37ºC. A mãe a levou hoje ao serviço de saúde porque está febril. Doris não apresenta sinais gerais de perigo. Não tem tosse nem dificuldade para respirar. Quando lhe foi perguntado sobre a diarréia, a mãe disse: “Sim, Doris tem diarréia há dois ou três dias”. Não viu sangue nas fezes. Doris não está letárgica nem inconsciente. Está tranqüila e não tem os olhos fun- dos. Bebe normalmente. Ao sinal da prega a pele volta ao seu lugar imediatamente. O profissional de saúde disse: “Você trouxe Doris hoje porque está quente. Vou verificar se ela tem febre”. É área sem risco de malária. A temperatura não está elevada mas a mãe disse que Doris está quente há dois dias. Não tinha rigidez da nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela. Não havia nenhuma outra causa de febre. Anote os sinais da criança e classifique no Formulário de Registro abaixo. Exercício K, Caso 4 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. Sim Não Sim Não Sim Não 65 PARA ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA Caso 5: Socorro Socorro tem 3 anos. Pesa 10 kg. Tem uma temperatura axilar de 38,5ºC. A mãe levou a criança para primeira consulta no serviço de saúde porque a menina tinha tosse. O profissional de saúde verificou se Socorro apresentava sinais de perigo. Podia beber, não havia vomi- tado e não teve convulsões. Não estava letárgica nem inconsciente. O profissional de saúde avaliou a tosse de Socorro. A mãe disse ao profissional de saúde que Socorro vinha tossindo há dois dias. O profissional de saúde contou 42 respirações por minuto. Não viu tiragem subcostal. Não ouviu estridor nem sibilância quando Socorro estava tranqüila. Quando o profissional de saúde perguntou se Socorro tinha diarréia a mãe disse: “Não”. A seguir o profissional de saúde avaliou a febre de Socorro. É a estação seca e é área sem risco de malária. A mãe disse que Socorro tem estado quente há três dias. Não tem rigidez da nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela ou coriza. Anote os sinais e classifique a criança no Formulário de Registro abaixo. Exercício K, Caso 5 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. Sim Não Sim Não Sim Não 66 PARA ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA Caso 6: Benjamin Benjamin tem 24 meses. Pesa 9,5 kg. Tem uma temperatura axilar de 37,5ºC. A mãe disse que Benjamin não está comendo bem ultimamente por isso está preocupada com ele. É a primeira consulta. O profissional de saúde verificou se havia sinais gerais de perigo. Benjamin pode beber, não está vomi- tando, não teve convulsões e não está letárgico nem inconsciente. Benjamin não tem tosse nem dificuldade de respirar nem diarréia. O profissional de saúde perguntou à mãe se achava que Benjamin tinha febre. A mãe disse que havia dois dias que ele estava quente. É área sem risco de malária. Benjamin tem rigidez da nuca e petéquias; não tem abaulamento de fontanela e coriza. Exercício K, Caso 6 AVISE AO SEU FACILITADOR QUANDO ESTIVER PRONTO PARA DISCUTIR SUAS RESPOSTAS. ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. Sim Não Sim Não Sim Não 67 PERGUNTAR: há secreção de ouvido? Em caso afirmativo, desde quando? A secreção de ouvido é também um sinal de infecção. Quando perguntar sobre a secreção do ouvido, utilize palavras que a mãe entenda. Se a criança tem tido secreção no ouvido, pergunte desde quando. Dê-lhe tempo para que responda a pergunta. Talvez precise de tempo para lembrar quando começou a secreção. Você classificará e tratará o problema de ouvido de acordo com o tempo que a secreção está presente no ouvido. Uma secreção de ouvido que esteja presente por duas semanas ou mais é tratada como infecção crôni- ca de ouvido. Uma secreção de ouvido que esteja presente por menos de duas semanas é tratada como infecção aguda do ouvido. Você não necessita de informação mais precisa sobre o tempo que a secreção tem estado presente. OBSERVAR se há secreção purulenta no ouvido. A secreção purulenta que drena do ouvido é um sinal de infecção, inclusive se a criança não sente dor. Examine o ouvido da criança para ver se há secreção purulenta no ouvido. Obs.: caso a mãe ou o acompanhante refira que a criança tem secreção no ouvido e essa não seja visí- vel pelo profissional de saúde, indagar se mãe secou o ouvido antes da consulta. Considerar a informação da mãe. Quando disponível utilizar o otoscópio. PALPAR para verificar se há tumefação dolorosa ao toque na parte posterior do pavilhão auricular. Palpe a parte posterior de cada pavilhão. Compare-os e decida se há sinais inflamatórios na região cor- respondente ao osso mastóide. Faça o diagnóstico diferencial com adenite. Deve haver edema e dor para classificar mastoidite, uma infecção do osso mastóide. 70 6.2 CLASSIFICAR OS PROBLEMAS DE OUVIDO Existem quatro classificações para os problemas de ouvido: ➢ MASTOIDITE ➢ INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO ➢ POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO ➢ INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO ➢ NÃO HÁ INFECÇÃO DO OUVIDO Esta é a tabela de classificação para os problemas de ouvido do quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. MASTOIDITE Caso uma criança tenha sinais inflamatórios ao toque na parte posterior do pavilhão auricular, classifique a criança como MASTOIDITE Tratamento Refira urgentemente ao hospital. Esta criança necessita de tratamento com antibióticos injetáveis. Também pode necessitar de cirurgia. Antes que a criança vá para o hospital, administre-lhe a primeira dose de um antibiótico recomendado. Administre-lhe também uma dose de analgésico se ela estiver com dor. INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO Caso você verifique que há secreção purulenta no ouvido da criança e a secreção existe por menos de duas semanas, ou ostocopia alterada, quando otoscópio for disponível, classifique como infecção aguda de ouvido. • Tumefação dolorosa ao toque atrás da orelha. MASTOIDITE • Dar a primeira dose de um antibiótico recomendado. • Dar uma dose de analgésico. • Referir URGENTEMENTE ao hospital. • Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias. INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO* • Dar um antibiótico recomendado durante dez dias. • Dar analgésico se tiver dor ou febre. • Secar o ouvido usando mechas se tem secreção. • Marcar o retorno em cinco dias. • Dor no ouvido*. * Quando não for possível utilizar o otoscópio. POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO • Dar analgésico para dor. • Marcar o retorno em dois dias. • Secreção purulenta visível no ouvido há 14 dias ou mais. INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO • Secar o ouvido usando mechas. • Marcar o retorno em cinco dias. • Não tem dor de ouvido e não foi notada nenhuma secreção purulenta no ouvido. NÃO HÁ INFECÇÃO DO OUVIDO • Nenhum tratamento adicional. *Usar o otoscópio quando disponível. 71 Tratamento Administre à criança com INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO um antibiótico recomendado. Os antibióti- cos para tratar a pneumonia são eficazes contra as bactérias que causam a maior parte das infecções de ouvi- do. Administre um analgésico/antitérmico para aliviar a dor de ouvido ou a febre alta. No caso de haver secreção purulenta no ouvido, seque o ouvido com uma mecha. POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO Caso você verifique que a criança apresenta dor de ouvido, após avaliação criteriosa desta queixa e não for possível usar o otoscópio, classifique a criança como tendo POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DE OUVIDO. Tratamento Administre à criança com POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO um analgésico/antitérmico reco- mendado para aliviar a dor de ouvido ou a febre alta. Oriente a mãe para retornar em dois dias. INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO Caso você verifique que há secreção purulenta no ouvido e a secreção está ocorrendo há duas semanas ou mais, classifique a criança como tendo uma INFECÇÃO CRÔNICA DE OUVIDO. Tratamento Quase todas as bactérias que causam a INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO são diferentes das que causam infecção aguda de ouvido. Por isso, os antibióticos de administração oral geralmente não são eficazes con- tra as infecções crônicas. Não administre séries reiteradas de antibióticos para um ouvido que supura. O tratamento mais importante e eficaz para a INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO é manter o ouvido seco por meio de uma mecha. Ensine à mãe como secar o ouvido com uma mecha. NÃO HÁ INFECÇÃO DO OUVIDO Caso não haja dor de ouvido, nem otoscopia alterada (quando otoscópio for disponível) nem seja detectado secreção purulenta no ouvido, a criança é classificada com NÃO HÁ INFECÇÃO DO OUVIDO. Ela não necessita de tratamento adicional. É necessário no entanto orientar a mãe quando retornar imediata- mente ao serviço de saúde com a criança. 72 7.2 DEFICIÊNCIA DE FERRO A anemia ferropriva é a carência nutricional de maior prevalência na infância. A falta de consumo de alimentos ricos em ferro podem levar à deficiência de ferro e anemia. Uma das causas mais freqüentes de anemia ferropriva em nosso meio é o desmame precoce e inadequado. Uma crian- ça também pode desenvolver anemia como resultado de: • infecções; • infestações por parasitas como ancilóstomos ou tricocéfalos. Esses podem produzir perda de sangue nos intestinos e acarretar anemia; • malária. Na malária pode ocorrer destruição rápida dos glóbulos vermelhos. As crianças nas áreas endêmicas podem desenvolver anemia se têm episódios reiterados de malária, ou se a malária foi tra- tada de maneira inadequada. A anemia pode desenvolver-se lentamente. Freqüentemente a anemia nessas crianças se deve à desnutrição e malária. Obs.: no módulo ACONSELHAR A MÃE há recomendações sobre alimentos ricos em vitaminas A e ferro e a dosagem recomendada desses nutrientes. Tabela 2: Ingestão Diária recomendada (IDR) para Crianças* * Portaria n.º 33, de 13 de janeiro de 1998, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (1) 1 UI = 0,3 mcg de retinol equivalente ou 1,8 mcg de beta-caroteno. (2) Sob a forma de colicalciferol. 1 mcg de colicalciferol = 40 UI. (3) 1 mg de niacina equivalente = 1 mg de niacina ou 60 mg de triptofano da dieta. (4) 1 alfa-tocoferol equivalente = 1 mg d-alfa-tocoferol = 1,49 UI = 1,49 mg d-L-alfa-acetato de tocoferila. Fonte: RDA/NAS, 1989. CRIANÇAS – Idade (em anos) NUTRIENTES UNIDADE 0 - 0,5 0,5 - 1,0 1 - 3 4 - 6 7 - 10 Proteínas g 13 14 16 24 28 Vitamina A mcg (1) 375 375 400 500 700 Vitamina D mcg (2) 7,5 10 10 1 0 Vitamina B1 (Tiamina) mg 0,3 0,4 0,7 0,9 1,0 Vitamina B2 (Riboflavina) mg 0,4 0,5 0,8 1,1 1,2 Niacina mg (3) 5 6 9 1 3 Ácido Pantotênico mg 2 3 3 3-4 4-5 Vitamina B6 (Piridoxina) mg 0,3 0,6 1,0 1,1 1,4 Vitamina B12 (Cianoco-balamina) mcg 0,3 0,5 0,7 1,0 1,4 Vitamina C mg 30 35 40 45 45 Vitamina E (Tocoferóis) mgα-TE (4) 3 4 6 7 7 Biotina mcg 10 15 20 25 30 Ácido Fólico mcg 25 35 50 75 100 Vitamina K mcg 5 10 15 2 0 Cálcio mg 400 600 800 800 800 Fósforo mg 300 500 800 800 800 Magnésio mg 40 60 80 120 170 Ferro mg 6 10 10 1 0 Flúor mg 0,1-0,5 0,2-1,0 0,5-1,5 1,0-2,5 1,5-2,5 Zinco mg 5 5 10 10 10 Cobre mg 0,4-0,6 0,6-0,7 0,7-1,0 1,0-1,5 1-2 Iodo mcg 40 50 70 90 120 Selênio mcg 10 15 20 20 30 Molibdênio mcg 15-30 20-40 25-50 30-75 50-150 Cromo mcg 10-40 20-60 20-80 30-120 50-200 Manganês mg 0,3-0,6 0,6-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 2-3 75 7.3 AVALIAR A DESNUTRIÇÃO E ANEMIA Esta é a seção da coluna “avaliar” que aparece no quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. Nela se des- creve como avaliar e classificar a desnutrição e a anemia. Avaliar a desnutrição e a anemia em TODAS as crianças doentes: OBSERVAR se há emagrecimento acentuado. Uma criança com emagrecimento acentuado tem marasmo, uma forma de desnutrição grave. A criança tem este sinal se estiver muito magra, sem gordura e parecendo só pele e ossos. Algumas crianças são magras, porém não têm emagrecimento acentuado visível. Este passo da avaliação lhe ajudará a conhecer as crianças com emagrecimento grave visível que necessitam de tratamento urgente e de serem referidas a um hospital. Para observar o emagrecimento acentuado visível, dispa a criança. Observe se existe atrofia muscu- lar nos ombros, braços, nádegas e pernas. Observe se é possível ver facilmente o contorno das costelas. Observe o quadril da criança. Pode parecer pequeno se comparado ao tórax e ao abdome. Observe a criança de perfil para ver se há escassez de gordura nas nádegas. Quando a atrofia é extrema, há nume- rosas pregas na pele das nádegas e da coxa. A criança fica com a aparência de estar usando calças muito largas. O rosto de uma criança com emagrecimento acentuado visível ainda pode parecer normal ou então apresentar o aspecto de face de uma pessoa idosa. O abdome talvez esteja grande e distendido. A SEGUIR VERIFICAR SE HÁ DESNUTRIÇÃO E ANEMIA OBSERVAR E PALPAR • Observar se há emagrecimento acentuado, visível. • Verificar se há edema em ambos os pés. • Observar se há palidez palmar. É ela: Palidez palmar grave? Palidez palmar leve? • Determinar o peso para a idade. • Avaliar a evolução do peso no Cartão da Criança. 76 OBSERVAR se há palidez palmar. A palidez fora do comum na pele é um sinal de anemia. Para ver se a criança tem palidez palmar, observe a pele da palma da mão da criança e a mantenha aber- ta. Caso ela esteja pálida, a criança tem palidez palmar leve. Caso esteja muito pálida ou tão pálida que pare- ça branca, a criança tem palidez palmar grave. Compare a cor da palma da mão da criança com a da mãe ou com as palmas de pessoa da mesma raça. Nos casos de dúvida entre uma palidez palmar grave e leve, desde que o serviço de saúde disponha de dosagem de hemoglobina (Hb), determinar o valor da hemoglo- bina. Se estiver abaixo de 5 g/dl referir para tratamento. Se não for possível dosar Hb, considerar como pali- dez palmar grave e referir a criança. 77 EXERCÍCIO O Neste exercício você olhará fotografias no livreto próprio e praticará como reconhecer os sinais de ema- grecimento grave e de edema nas crianças com desnutrição. Parte 1: Agora estude as fotografias enumeradas de 47 a 50 inclusive. Fotografia 47: Este é um exemplo de emagrecimento acentuado visível. A criança tem quadris estrei- tos e pernas finas em relação ao abdome. Note que ainda há gordura nas bochechas do rosto da criança. Fotografia 48: Esta é a mesma criança da fotografia 47 mostrando perda de gordura nas nádegas. Fotografia 49: Esta é a mesma criança da fotografia 47 que mostra pregas na pele (“calças largas”) em função da perda de gordura das nádegas. Nem todas as crianças com emagrecimento acentuado visível apresentam este sinal. Este se trata de um sinal extremo. Fotografia 50: Esta criança tem edema. Parte 2: Agora olhe as fotografias numeradas de 51 a 58. Indique com uma marca (!) se a criança de cada fotografia tem emagrecimento acentuado visível. Olhe também a fotografia 59 e indique com uma marca se a criança tem ou não edema. Utilize para isso a folha da página seguinte. Parte 2 (Continuação): AVISE AO SEU FACILITADOR QUANDO ESTIVER PRONTO PARA DISCUTIR SUAS RESPOSTAS. A criança tem emagrecimento acentuado visível? SIM NÃO Fotografia 51 Fotografia 52 Fotografia 53 Fotografia 54 Fotografia 55 Fotografia 56 Fotografia 57 Fotografia 58 Fotografia 59 A criança tem edema? SIM NÃO 80 DETERMINAR o peso para a idade. Na avaliação do peso para a idade se compara o peso da criança com o peso de outras crianças da mesma idade. O índice nutricional peso para a idade expressa a massa corporal para a idade cronológica. O resulta- do desta avaliação deve ser comparado a um padrão para ser dado o diagnóstico nutricional. No Brasil, o padrão adotado é o recomendado pela OMS, o National Health Statistics (NCHS). O gráfico de crescimento inserido no interior do cartão da criança tem: • uma linha contínua inferior, vermelha, representando -3 Desvio Padrão (DP) ou Z-Score (aproxima- damente percentil 0,1); • uma linha contínua representando o -2 DP ou Z-Score (aproximadamente percentil 3); • uma linha tracejada acima representando o percentil 10; • uma linha contínua superior representando +2 DP (aproximadamente o percentil 97). Você identificará as crianças cujo peso para sua idade estiver abaixo da curva inferior do gráfico peso por idade (percentil 0,1). Essas são crianças com PESO MUITO BAIXO PARA A SUA IDADE. As crian- ças que estiverem acima da curva inferior do gráfico também devem ser monitoradas, pois são crianças em risco nutricional. Elas serão consideradas de PESO BAIXO PARA A IDADE – o peso está entre a curva infe- rior (percentil 0,1) e a curva média do gráfico (percentil 3), e o PESO NÃO É BAIXO, se estiver acima da curva média. Definição de Desvio Padrão (DP): É o desvio do valor observado para um determinado indivíduo, do valor da média da população de refe- rência, dividido pelo desvio padrão para a população de referência. DP = Valor observado - valor médio da referência Desvio padrão da população de referência Passos para avaliação nutricional da criança: 1. Calcule a idade da criança em meses. 2. Pese a criança em balança calibrada. A criança deve estar despida, de preferência (para os menores de 2 anos), e com roupa íntima para os demais. 3. Para avaliação do estado nutricional, utilize o gráfico de crescimento do cartão da criança que contem- pla o índice peso por idade. 4. Marque o ponto de encontro entre o peso e a idade correspondente para se ter o diagnóstico nutricional. 5. Observe: o ponto está acima, no meio ou abaixo da curva inferior. ➢ Caso o ponto esteja abaixo da curva inferior (< -3 DP ou P 0,1), a criança tem PESO MUITO BAIXO PARA SUA IDADE. ➢ Caso o ponto esteja entre a curva inferior e a do meio (≥ -3 DP ou P 0,1 e < -2 DP ou P 3), a criança tem PESO BAIXO PARA SUA IDADE. ➢ Caso o ponto esteja na linha ou acima da curva do meio (≥ -2 DP ou P 3), PESO NÃO É BAIXO. 81 Obs.: quando o ponto do peso estiver na linha, considerar como se estivesse acima. Exemplo: a criança tem 27 meses de idade e pesa 8 kg. Esta é a maneira a qual o profissional de saúde deter- minou o peso para a idade da criança. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 14 13 12 11 10 9 16 15 17 18 16 17 18 19 20 21 22 1 anoo. 2 anoo. Nome da criança 3o. ano 4o. ano 5o. ano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Faça a anotação da ocorrência no mês correspondente DiarréiaInício da introdução de outros alimentos Hospitalização Pneumonia Outra doença 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Padrão de referência para peso e idade do NCHS Bom Perigo Grande Perigo Observe a linha da sua filha: P e s o e m Q u il o g ra m a s P-97 P-10 P-03 P-0,1 : : . Baixo peso para idade Peso muito baixo para idade 82 7.5 CLASSIFICAR A PALIDEZ PALMAR Segundo o grau de palidez palmar, classifica-se a criança como: ➢ ANEMIA GRAVE ➢ ANEMIA ANEMIA GRAVE Caso a criança apresente palidez palmar grave, classifique a criança como ANEMIA GRAVE. Tratamento A criança deverá ser referida URGENTEMENTE para o hospital. ANEMIA Caso a criança apresente palidez palmar leve, classifique a criança como anemia. Tratamento Uma criança classificada com ANEMIA corre um risco maior de desenvolver uma doença grave. Avalie a alimentação da criança de acordo com as recomendações na seção ALIMENTOS do quadro “ACONSELHAR A MÃE OU O ACOMPANHANTE”. Uma criança com palidez palmar leve pode ter anemia. Trate a criança com ferro. Caso haja alto risco de malária (zonas endêmicas), pesquise se tem malária. A anemia pode estar sendo causada por malária. As infecções por ancilóstomos e tricocéfalos contribuem para o desenvolvimento de anemia, pois a perda de sangue pelas fezes produz deficiência de ferro. Administre mebendazol à criança apenas se hou- ver ancilóstomos e tricocéfalos na região, se tem 1 ano ou mais e não houver recebido uma dose de meben- dazol nos últimos 6 meses. Avaliar a alimentação e orientar a mãe sobre os alimentos ricos em ferro, conforme o módulo “ACON- SELHAR A MÃE OU O ACOMPANHANTE”. Recomende à mãe de uma criança com palidez palmar leve que regresse para a consulta de retorno dentro de 14 dias. Obs.: sempre que possível, procurar estabelecer critérios clínicos e complementares para o diagnóstico da anemia. • ANEMIA GRAVE
Referir URGENTEMENTE ao hospital • ANEMIA
Dar ferro.
Afastar malária em áreas de risco.
Dar mebendazol se a criança tiver 1 ano ou mais e não tiver tomado nenhuma dose nos últimos 6 meses.
Avaliar a alimentação da criança e orientar a mãe sobre alimentos ricos em ferro.
Marcar retorno em 14 dias . Palidez palmar leve Palidez palmar grave 85 EXERCÍCIO P Leia os casos seguintes. Anote os sinais da criança e classificações no Formulário de Registro. Consulte os quadros de classificação no Manual de Avaliação de Conduta. Caso 1: Nádia Nádia tem 18 meses. Pesa 7 kg. Tem uma temperatura de 39ºC. A mãe levou a criança ao serviço de saúde pela primeira vez porque a menina estava quente. O profissional de saúde viu que Nádia estava muito emagrecida. Ele verificou se haviam sinais gerais de perigo. Nádia pode beber, não vomita, não tem convulsões e não está letárgica nem inconsciente. Nádia não tem tosse nem dificuldade para respirar. Não tem diarréia. Como a mãe de Nádia disse que ela estava quente e como apresenta temperatura de 39ºC, o profis- sional de saúde avaliou a febre. Nádia vive em uma região com baixo risco de malária. Tem febre há cinco dias. Não tem rigidez de nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela. Não tem coriza. Nádia não tem problema de ouvido. O profissional de saúde verificou a seguir se a menina sofria de desnutrição ou anemia. Nádia tem emagrecimento acentuado visível. Não há palidez palmar. Não tem edema em ambos os pés. O profissio- nal de saúde determinou o peso para sua idade (olhe o quadro de peso por idade em seu Manual de Quadros de Conduta. Determine se o peso desta menina é muito baixo para sua idade e anote esta observação no Formulário de Registro). Anote os sinais de Nádia e classifique-a no Formulário de Registro que aparece na página seguinte. 86 EXERCÍCIO P, CASO 1 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? _________ dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. CRIANÇA ESTÁ COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? • Está com doi no ouvido? • Há secreção no ouvido? • Se houver, há quanto tempo? ___dias • Observar se há secreção purulenta no ouvido. • palpar para determinar se há tumefação dolorosa do ouvido. A SEGUIR, VERIFICAR SE HÁ DESNUTRIÇÃO OU ANEMIA • Observar se há emagrecimento acentuado. • Verficar se há edema em ambos os pés. • Observar se há palidez palmar: Leve/Grave • Determinar o peso para a idade. Muito baixo/Baixo/Não é baixo • Avaliar se há ganho insuficiente de peso. 87 Caso 3: Nicolas Nicolas tem 9 meses. Pesa 5 kg. Tem uma temperatura de 37ºC. Hoje Nicolas está no serviço de saúde porque seus pais estão preocupados com a diarréia do menino. É a primeira consulta. Não há sinais gerais de perigo. O menino não tem tosse nem dificuldade para respirar. O pai disse que Nicolas teve diarréia durante cinco dias. Não viram sangue nas fezes. Nicolas não está inquieto nem irritado. Não está letárgico nem inconsciente. Não tem os olhos fundos. Tem sede e está ansioso para tomar a água que lhe oferecem. Ao sinal da prega, a pele volta ao estado anterior lentamente. O menino não tem febre. Não tem nenhum problema de ouvido. A seguir o profissional de saúde verificou se havia sinais de desnutrição e anemia. O menino não tem emagrecimento acentuado visível. Não apresenta palidez palmar. Não tem edema nos pés. O profissional de saúde determinou o peso de Nicolas para sua idade. Anote os sinais de Nicolas e classifique-o no Formulário de Registro. 90 EXERCÍCIO P, CASO 3 ATENDIMENTO À CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Nome: Idade: Peso: kg Temperatura: ºC Data: PERGUNTAR: Quais os problemas da criança? Primeira Consulta? Consulta de retorno? AVALIAR: (traçar um círculo ao redor de todos os sinais presentes) CLASSIFICAR VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE CONVULSÕES A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Há sinal geral de perigo? Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Sim ___ Não___ Lembrar-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações • Há quanto tempo? dias • Contar as respirações em um minuto. • A criança apresenta sibilância ocasional ou freqüente? respirações por minuto. Respiração rápida? • Observar se há tiragem subcostal. • Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? • Há quanto tempo? dias • Há sangue nas fezes? • Examinar a condição geral da criança. Encontra-se letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observar se os olhos estão fundos. • Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele volta ao estado anterior – Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese/quente ao toque/temperatura de 37,5ºC ou mais) Determinar se o risco de Malária é: Determinar se está com: Alto/Baixo/Sem risco • Há quanto tempo? _________ dias • Se há mais de sete dias, houve febre todos os dias? • Rigidez de nuca. • Petéquias. • Abaulamento de fontenela. • Coriza. CRIANÇA ESTÁ COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? • Está com doi no ouvido? • Há secreção no ouvido? • Se houver, há quanto tempo? ___dias • Observar se há secreção purulenta no ouvido. • palpar para determinar se há tumefação dolorosa do ouvido. A SEGUIR, VERIFICAR SE HÁ DESNUTRIÇÃO OU ANEMIA • Observar se há emagrecimento acentuado. • Verficar se há edema em ambos os pés. • Observar se há palidez palmar: Leve/Grave • Determinar o peso para a idade. Muito baixo/Baixo/Não é baixo • Avaliar se há ganho insuficiente de peso. 91 Caso 4: Antônio Antônio tem 37 meses. Pesa 9,5 kg. Tem uma temperatura de 38ºC. A mãe disse que ele está quente. Tem estado chorando e esfregando o nariz. É a primeira vez que o profissional de saúde atende Antônio e verifica se apresenta os sinais gerais de peri- go. Pode beber, não vomita tudo que ingere, não está letárgico nem tem convulsão. Não tem tosse nem diarréia. Uma vez que a mãe relatou uma história de febre e como a temperatura é de 38ºC, o profissional de saúde avalia a febre de Antônio. É área com alto risco de malária. A mãe disse que a criança está há três dias com febre e movimenta a cabeça com dificuldade. O profissional verifica que Antônio tem rigidez de nuca. O profissional de saúde pergunta se Antônio tem problema de ouvido. A mãe disse que o menino tem tido dores de ouvido. Há três dias também disse que viu secreção purulenta no ouvido. O profissional de saúde palpa e não sente tumefação dolorosa ao toque atrás dos ouvidos. Observa secreção purulenta no ouvido direito. A seguir verifica se o menino tem desnutrição e anemia. Antônio está magro, porém não apresenta emagrecimento acentuado visível. Não tem palidez palmar. Não tem edema nos pés. O profissional de saúde determina o peso para sua idade. Anote os sinais de Antônio e sua classificação no Formulário de Registro da página seguinte. 92 • VCHib (contra infecções pelo Haemophilus influenzae B) e DTP (tríplice bacteriana)*** – A partir de 2002, a vacina tetravalente (DTP + VcHib) substituirá as vacinas DTP e VcHib, nos menores de 1 ano de idade. Então, aos 2, 4 e 6 meses de idade, será administrada a DTP + VcHib e aos 15 meses será man- tido o reforço de DTP. • Importância de se vacinar precocemente – A incidência da meningite por Haemophilus influenzae tipo B nos países em desenvolvimento é mais alta durante o primeiro ano de vida, mais especialmente nos menores de 6 meses de idade; daí a grande importância de se observar o esquema básico, vacinando-se opor- tunamente. A doença é pouco comum depois dos 5 anos de idade. • VFA (contra febre amarela)**** – A vacina contra a febre amarela está indicada a partir dos 9 meses de idade, para os residentes e viajantes que se destinam a municípios brasileiros que se localizam na “área de transição”. Nessas áreas, a vacina deverá ser antecipada para a partir dos 6 meses de idade, em situações de surtos. Para os residentes e viajantes com destinos aos estados do Acre, Amazonas, Pará, Amapá, Roraima, Rondônia, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás e Distrito Federal, a vacinação deverá ser realizada a partir dos 6 meses de idade, por serem consideradas áreas endêmicas. A vaci- na requer um reforço a cada dez anos. A vacina contra febre amarela pode ser aplicada simultaneamente com qualquer vacina do calendário básico. Para a aplicação de outras vacinas, também constituídas de vírus vivos atenuados (como a vacina contra sarampo e a tríplice viral), caso não administradas no mesmo dia, deve-se observar um intervalo mínimo de duas semanas, à exceção da vacina oral contra poliomielite. Precauções: nos indivíduos portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, inclusive AIDS, que residem ou se deslocarão para área endêmica ou de transição, recomenda-se avaliação dos riscos X benefí- cios da vacinação, junto ao médico assistente, considerando a situação clínica caso a caso. Como qualquer vacina viva geral o seu uso por gestantes deve ser recomendado mediante a avaliação do risco de exposição à febre amarela. • VcSCR (contra sarampo, caxumba e rubéola ou tríplice viral)****** – Devem ser vacinadas todas as crianças de 1 a 11 anos de idade com a tríplice viral (VcSRC). Nos Estados que não disponham de VcSCR, aplicar a VcAS (sarampo monovalente). • dT (contra difteria e tétano)******* – A partir dos 7 anos de idade, a proteção contra difteria e téta- no é feita com a dT. É necessário uma dose de reforço a cada 10 anos. Em caso de gravidez, ferimentos gra- ves ou acidentes (ver tratamento profilático do tétano acidental) este reforço é antecipado para cinco anos. • VcSR (vacina dupla viral – contra sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita). Aplicar nas mulheres susceptíveis dos 12 aos 49 anos. ESTES PRODUTOS ESTÃO À DISPOSIÇÃO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA, GRATUITAMENTE, NOS POSTOS DE VACINAÇÃO DA REDE PÚBLICA. Administre a vacina recomendada quando a criança tiver a idade apropriada para esta dose. Caso a criança receba uma vacina antes da idade adequada, seu organismo não será capaz de evitar muito bem a doença. Além do mais, se a criança não recebe uma vacina tão logo tenha a idade certa para isso, o risco de contrair a doença aumenta. 95 Todas as crianças deverão receber todas as vacinas recomendadas antes do primeiro ano de vida. Caso a criança não receba a vacina na idade recomendada, administre-a logo que puder, o mais cedo possível. Algumas particularidades existem em relação à conduta nestes atrasos de esquemas: a vacina contra a hepatite B, caso haja atraso para a sua segunda dose, necessita de pelos menos dois meses para a administração da terceira e última dose; a vacina tríplice bacteriana apenas deve ser administrada até os 6 anos de idade, a partir dos 7 anos, utiliza-se a vacina dupla bacteriana (dT ou dupla tipo adulto); a vacina contra Haemophilus influenzae tipo B tem grande importância apenas para os menores de 5 anos de idade, fase de incidência de casos infec- ciosos graves (maior ainda em menores de um ano); a vacina combinada tetravalente (DTP+VcHib), a partir de 2002, será administrada apenas para início de esquema e para menores de 1 ano de idade; a vacina contra hepatite B estará na rede em todo o País para a população menor de 20 anos de idade, gradativamente, de 2001 a 2003; o BCG-ID e a contra hepatite B apresentam uma grande importância na precocidade de uso da dose após o nascimento, no que se refere à proteção contra as respectivas doenças; na vacinação com BCG, caso após 6 meses a criança não apresente cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade prévia de teste tuberculínico (PPD); viajantes internacionais devem certificar-se de estar em dia com seus cartões de vacinas e, atualmente de modo mais especial, vacinados contra sarampo e poliomielite, esta últi- ma em caso de viagem para países endêmicos (Bangladesh, Etiópia, Índia, Nigéria, Paquistão, Angola, República Democrática do Congo, Somália e Sudão). Na rotina, cada dose de vacina já administrada deve sempre ser considerada, mesmo se o esquema esti- ver em situação de atraso. Isto se houver comprovação por registro e, no caso da BCG-ID, sua cicatriz. Siga as recomendações do MS quanto ao n.º. de doses e intervalos. Vacinas que contêm vírus vivos atenuados, a exemplo da vacina contra a febre amarela, contra o sarampo, contra a rubéola, a dupla viral (contra sarampo e rubéola), a tríplice viral (contra sarampo, rubéola e caxumba), contra varicela ou catapo- ra, se não aplicadas na mesma ocasião, devem aguardar no mínimo 15 dias para aplicação de outra(s) vaci- na(s) que também contenha(m) vírus vivos atenuados, a fim de evitar prejuízos à resposta imunológica. É exceção a essa recomendação a vacina oral contra pólio, inclusive nas campanhas. Para imunizações de indivíduos portadores de imunodeficiência congênita e/ou adquirida e seus con- tatos próximos, analisar cada situação em particular e proceder a indicação com base nas normas do Ministério da Saúde, disponíveis no site da FUNASA (http://www.funasa.gov.br/pub/pub00.htm), item imu- nizações, nos documentos Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especias – CRIES, Recomendações para vacinações em Pessoas Infectadas pelo HIV – Atualização e Recomendações para Imunização Ativa e Passiva de Doentes com Neoplasias – Atualização”. Algumas vacinas ditas “especiais” e também imunoglobulinas humanas específicas são oferecidas na roti- na dos centros de referência estaduais para imunobiológicos especiais, os CRIEs (ver Manual dos Centros de Referência/FUNASA/MS), para indivíduos portadores de condições clínicas especiais, mediante recomendação médica. Atualmente, estes produtos são: vacina inativada contra poliomielite, vacina e imunoglobulina huma- na contra hepatite B, vacina contra hepatite A, vacina e imunoglobulina humana contra varicela, vacina contra raiva obtida em cultura de células, imunoglobulina humana anti-rábica, vacina contra influenza, vacina contra pneumococos, vacina contra Haemophilus influenzae B, vacina tríplice acelular (DTPa) e imunoglobulina humana antitetânica. OBSERVAR AS CONTRA-INDICAÇÕES PARA A VACINAÇÃO Anteriormente alguns profissionais de saúde pensavam que estava contra-indicado imunizar a criança que padecia de uma doença benigna (uma razão para não imunizar a criança). Dispensavam as crianças doentes e diziam às suas mães que voltassem a trazer as crianças quando estivessem bem. A mãe, provavelmente, havia percorrido uma longa distância para trazer seu filho doente ao serviço de saúde e não seria fácil trazê-lo outra vez para receber a vaci- 96 na. As crianças ficavam, assim, expostas a contrair sarampo, poliomielite, difteria, coqueluche, tétano ou tubercu- lose. É muito importante imunizar as crianças doentes e desnutridas. A ocorrência de um evento adverso pós-vacinal (como são chamadas as reações que podem acontecer após uso de um produto vacinal), deve ser informada à equipe do posto de vacinação mais próximo. Essa equipe tem condi- ções de orientar sobre a conduta mais adequada. Na dúvida sobre o uso de uma vacina, é importante procurar um médico ou um profissional do posto de vacinação. A eles cabe uma orientação adequada, uma vez que estão acom- panhando a situação da doença na região e suas graves conseqüências, assim como aliviar um provável risco indivi- dual pelo uso de uma ou outra vacina. Assim, também, deve ser avaliada a recomendação de próximas doses para complementação de esquema, quando o vacinado apresentou algum evento após dose anterior do mesmo produto. Existem algumas contra-indicações gerais para as vacinas, que são: • Vacinas que contenham bactérias ou vírus vivos atenuados devem ser administradas sobre orienta- ção do médico assistente em comunicantes e pacientes portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, inclusive AIDS. A BCG está indicado para os recém-nascidos filhos de mães HIV positi- vas, o mais precoce possível após o nascimento. Atualmente, tem-se recomendado vacinar os casos de portadores do HIV em fases clínicas propícias, aproveitando a oportunidade para lhes garantir melhores defesas contra doenças infecciosas preveníveis por vacinas. No site da FUNASA (www.funasa.gov.br – link publicações científicas, imunizações), encontram-se documentos que orien- tam sobre condutas mediante casos clínicos de imunodeficiência. • Não vacinar indivíduos com história pregressa de reações anafiláticas graves após uso anterior de qualquer componente da vacina a ser aplicada. As coordenações estaduais de imunizações disponi- bilizam produtos imunobiológicos especiais para individuos com histórias clínicas diferenciadas (ver Manual do Centros de Referência, MS/FNS/COPNI). • A aplicação da DTP é contra-indicada em crianças que tenham apresentado encefalopatia nos primei- ros sete dias após aplicação de dose anterior. Nesses casos, complementar o esquema com a DT (dupla bacteriana infantil), se até os 6 anos de idade, ou a DT (dupla bacteriana adulto), se a partir dos 7 anos. Em caso de convulsões, nas primeiras 72 horas após dose anterior de DTP, ou episódio hipotônico-hiporresponsivo, nas primeiras 48 horas após uso anterior de DTP, complementar o esquema com a DTP acelular (no CRIE). Precauções: • A criança vacinada sempre deve contar com a observação por seus responsáveis durante o período pós-vacinal, orientada pela equipe de vacinação. • Aquelas crianças que apresentaram temperatura igual ou maior que 39ºC, sem outra causa identifi- cável, nas primeiras 48 horas após a vacinação com DTP ou tiveram choro persistente e incontrolá- vel, por três horas ou mais, no mesmo período (primeiras 48 horas), devem utilizar antitérmicos ou analgésicos profiláticos nas ocasiões das doses subseqüentes deste produto e contar com a observa- ção dos seus responsáveis no período pós-vacinal. Recomendações para adiamento da vacinação: • Embora não constitua contra-indicação absoluta, recomenda-se adiar a vacinação com BCG-ID em crianças com menos de 2.000g de peso e em presença de afecção dermatológica extensa em atividade. 97