Baixe Aspectos clínicos, Patogênese e Diagnóstico de Trichomonas Vaginalis e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ARTIGO DE REVISÃO REVIEM ARTICLE | Bras Pato! Med Lab ev 40 en. 3 p. 152.60 + junho 2004 DR im Aspectos clínicos, patogênese Aceito para publicação em 21/10/03. Bim ss e diagnóstico de Trichomonas vaginalis Clinical aspects, pathogenesis and diagnostic of Trichomonas vaginalis Gisele de Paiva Maciel"; Tiana Tasca"2; Geraldo Attilio De Carl” resumo Trichomonas vaginatis Trichomonas vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase, a doença sexualmente transmissível (DST) Vaginite não-viral mais comum no mundo. Esse protozoário flagelado atinge o parasitismo com sucesso em um ambiente hostil através dos vários mecanismos pelos quais estabelece sua patogenicidade e também por Gomimento vaginal sua capacidade de evadir a resposta imune do hospedeiro. A infecção apresenta uma ampla variedade DST de manifestações clínicas, desde quadro assintomático até severa vaginite. A tricomoníase tem sido Diagnóstico associada à transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), à doença inflamatória pélvica, ao câncer cervical, à infertilidade, ao parto prematuro e ao baixo peso de bebês nascidos de mães infectadas. A investigação laboratorial é essencial na diagnose dessa patogenia, uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da infecção. A prevalência mundial anual da tricomoníase é de 180 milhões de casos, e na Europa é responsável por 41% dos casos de vaginite. A terapia da tricomoníase inclui as mesmas medidas profiláticas destinadas às outras DSTs, como prática de sexo seguro e uso de preservativos. O metronidazol é o medicamento de escolha no tratamento da tricomoníase, entretanto, devido à ineficácia dos tratamentos de dose única e ao iminente surgimento de cepas resistentes, outras alternativas terapêuticas estão sendo investigadas. abstract Trichomonas vaginalis is the aethiologic agent of trichomoniasis, the sexually transmitted disease (STD) non-viral | Trichomonas vaginalis most common in the world. This flagellate protozoan successfully reaches the parasitism in a hostile environment through some mechanisms which establish its pathogenicity and also through its capacity to evade the host immune response. Trichomoniasis presents a large variety of clinical manifestations, from a totally asymptomatic Vaginal dischange infection to severe vaginitis. It has been associated to the increase in transmission of the human immunodeficiency | sm virus (HIV), pelvic inflammatory disease, cervical cancer, infertility, and premature delivery and low birth weight of children bom from infected mothers. The laboratorial inquiry is essential in diagnosis of this STD, leads to the appropriate treatment and facilitates the control of the spread of T. vaginalis infection. The annual world prevalence of trichomoniasis is 180 million cases and in Europe it is responsible for 41% of vaginitis cases. The treatment of trichomoniasis includes the same profilatic means devoted to others STDs, such as secure sex practice and preservative use. Metronidazole is the choose for the treatment of trichomoniasis, however, due to the fail in the single dose treatment and the imminent appearance of resistant strains, other therapeutic alternatives are been investigated. Vginitis Diagnosis 1. Farmacêutica-bioquímica do Laboratório de Parasitologia Clínica da Faculdade de Farmácia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) 2. Doutoranda em Ciências Biológicas/Bioquímica na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 3, Doutor em Farmácia e Bioquímica pela UFRGS; professor-titular de Parasitologia Clínica do Laboratório de Parasitologia Clínica da Faculdade de Farmácia da PUCRS. 152 MACIEL, G. Pet al Aspectos clínicos, patogênese e diagnóstico de Trichamonas vaginals +) Bras Patol Med Lab e v. 40 e n. 3 p. 152.60 » junho 2004 | Introdução | [o) Trichomonas vaginalis é o causador da doença sexu- almente transmissível (DST) não-viral mais comum no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 170 milhões os casos de tricomoníase no mundo anual- mente em pessoas entre 15 e 49 anos, com a maioria (92%) ocorrendo em mulheres!'9. Apesar da alta prevalência e dos riscos associados à tricomoníase, pouco é conhecido sobre a variabilidade biológica do parasito. O T. vaginalis não é grande causador de segielas e, por isso, muitos clínicos têm considerado a doença mais um incômodo do que um problema de saúde pública!?. Entretanto o T. vaginalis tem se destacado como um dos principais patógenos do homem e da mulher e está associado a sérias complicações de saúdet?”. Publicações recentes mostraram que o T. vaginalis promove a transmissão do vírus da imunode- ficiência humana (HIV)? “7; é causa de baixo peso em bebês, bem como de nascimentos prematuros'”; predispõe mulheres a doença inflamatória pélvica atípica!?, câncer cervical. 25.43) e infertilidade». A tricomoníase apresenta uma ampla variedade de manifestações clínicas. Os sinais e sintomas dependem das condições individuais, da agressividade e do número de parasitos infectantes. Pode haver sintomas de severa inflamação e irritação da mucosa genital, com presença de corrimento, o que leva a paciente a procurar o médico. Outras vezes a tricomoníase é assintomática e, ocasional- mente, descoberta em um exame de rotinaG!. 39. Embora a doença tenha sido diagnosticada e o protozoá- rio descrito em 1836, o diagnóstico clínico e laboratorial da tricomoníase, especialmente em homem, continua apresentando inúmeras dificuldades. Um diagnóstico clínico diferencial dessa doença, tanto no homem como na mulher, dificilmente poderá ser realizado através de sintomas e sinais específicos. A investigação laboratorial é essencial na diagnose dessa patogenia, permitindo também diferenciá-la de outras doenças sexualmente transmissíveis. O tratamento da tricomoníase é específico e eficiente, por isso tornam-se essenciais a identificação e o tratamento das pessoas infectadas, evitando-se assim a transmissão sexual do parasito(. 19. CEEE parasito OT. vaginalis é uma célula tipicamente elipsóide, pirifor- me ou oval em preparações fixadas e coradas. As condições físico-químicas (por exemplo: pH, temperatura, tensão de oxigênio e força iônica) afetam o aspecto dos organismos, que não possuem a forma cística, somente a trofozoítica. O T. vaginalis possui quatro flagelos anteriores, desiguais em tamanho, e uma membrana ondulante que se adere ao corpo pela costa. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina, formada por microtúbulos, que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidade posterior. O núcleo é elipsóide, próximo à extremidade anterior. Esse protozoário é desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos que podem ser vistos ao microscópio óptico, os hidrogenossomost!: 35. O T. vaginalis é um organismo anaeróbio facultativo. Cresce perfeitamente bem na ausência de oxigênio na faixa de pH compreendida entre 5 e 7,5 e em temperaturas entre 20ºC e 40ºC. Como fonte de energia, o flagelado utiliza a glicose, a maltose, a galactose. Os hidrogenosso- mos são portadores de uma enzima piruvato: ferredoxina oxidorredutase, capaz de transformar o piruvato em acetato pela oxidação fermentativa e liberar adenosina 5"-trifosfato (ATP) e hidrogênio molecular. O T. vaginalis é capaz de manter o glicogênio em reserva como forma de energia!'9. Isso é importante para o parasito, pois o ambiente vaginal é constantemente modificado por va- riações de pH, hormônios, menstruação e fornecimento de nutrientes. Os carboidratos são a principal fonte de nutrientes para o T. vaginalis; no entanto, sob condições em que tais compostos são limitados, a utilização de aminoácidos torna-se vital. O T. vaginalis consome espe- cialmente arginina, treonina e leucinaS9). Manifestações clínicas Na mulher O T. vaginalis infecta principalmente o epitélio esca- moso do trato genital2”, A tricomoníase apresenta grande variabilidade de manifestações patológicas, desde a apre- sentação assintomática até um estado de severa inflamação (vaginite)9. Das mulheres infectadas, entre 25% e 50% são assintomáticas, têm pH vaginal normal de 3,8 a 4,2 e flora vaginal normal, Um terço das pacientes assintomáticas torna-se sintomático dentro de seis meses”. É uma doença de idade reprodutiva e raramente as manifestações clínicas da infecção são observadas antes da menarca ou após a menopausal. Mulheres com vaginite aguda causada por T. vaginalis frequentemente têm corrimento devido a infiltração por leucócitos. A consistência do corrimento varia de acordo 153 156 MACIEL, GP. et al. Aspectos cínicos, patogênese e diagnóstico de Tichomonos vaginal + Bras Patol Med Lab e v. 40 en. 3 + p. 152.60» junho 2004 de ácidos graxos, já que o parasito é incapaz de sintetizar lípideos(2. A hemólise pode ser mediada pela inserção de poros na membrana da hemácia, formados pela liberação de proteínas do tipo perforinas (possivelmente cisteína-protei- nases) ou através da interação entre receptores eritrocitários e adesinas do parasito, o que provoca a aderência entre as células e a eritrofagocitose pelo protozoário! 37.10), Embora os mecanismos contato-de pendentes tenham um papel significante na patogênese da tricomoníase, me- canismos contato-independentes estão também envolvidos. Hemólise e citotoxicidade, por exemplo, não podem ser explicados somente pelos mecanismos contato-dependen- tes, já que esses efeitos podem ser vistos na ausência de contato célula/célula. Estudos demonstraram que o CDF causa efeitos citopatogênicos em células cultivadas in vitro. Os níveis de CDF podem ser correlacionados com a severi- dade dos sintomas clínicos da vaginite. A produção de CDF. é influenciada pela concentração de estrógenos na vagina, visto que, in vitro, a produção de CDF pelos tricomonas diminui na presença de -estradiol. Isso pode explicar por que a aplicação de pellets de estradiol intravaginais parece melhorar os sintomas sem erradicar a infecçãoS9. O T. vaginalis ativa a via alternativa do complemento. O muco cervical é deficiente em complemento e o sangue menstrual representa a única fonte de complemento na vagina. Enquanto o número de organismos na vagina diminui durante a menstruação, os fatores de virulência mediados pelo ferro contribuem para a exacerbação dos sintomas neste período. O ferro contribui para a resistência ao complemento por regular a expressão de cisteína-pro- teinases, que degradam a porção C3 do complemento depositada sobre a superfície do organismo. Além disso, o T. vaginalis pode se auto-revestir de proteínas plasmáticas do hospedeiro. Esse revestimento impede que o sistema imune reconheça o parasito como estranhoS9. FERE nóstico O diagnóstico da tricomoníase não pode ser baseado somente na apresentação clínica, pois a infecção poderia ser confundida com outras DSTs, visto que o clássico achado da cérvice com aspecto de morango é observado somente em 2% das pacientes, e o corrimento espumoso, em somente 20% das mulheres infectadas. Se a clínica fosse utilizada isoladamente para o diagnóstico, 88% das mulheres infectadas não seriam diagnosticadas e 29% das não-infectadas seriam falsamente indicadas como tendo infecção. A investigação laboratorial é necessária e essencial para o diagnóstico da tricomoníase, uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da infecção. O exame de amostras vaginal e cervical pode revelar alterações citomorfológicas induzidas pelos tricomonas. O esfregaço é tipicamente rico em elementos polimorfonucle- ares e há grande número de células epiteliais isoladas *». Muitos desses estudos têm utilizado frequentemente técnicas com relativamente baixa sensibilidade, como o exame direto a fresco e preparações coradas, e, consegien- temente, a prevalência de infecção por T. vaginalis pode ser subestimada(*”. O método de cultura é o padrão-ouro para o diagnóstico porque é simples de interpretar e requer somente 300 a 500 tricomonas/ml de inóculo para iniciar o crescimento. No entanto, são necessários alguns dias para a identificação do parasito, tempo durante o qual os pacientes infectados podem continuar a transmitir a infecção! 2:15:35.39), O sistema de cultura InPouchTV, sensível como o método de cultura tradicional, tem se mostrado uma alternativa eficiente e de baixo custo! * 3». Outra alternativa seria primeiro fazer uma triagem pelo exame a fresco, que é relativamente fácil e rápido, seguida pela cultura das amostras que foram negativas por tal examet!?. Quando o exame microscópico é positivo, a terapêutica apropriada poderá ser administrada ao paciente antes mesmo do resultado da cultura!'?. Ainda assim, a limitação da cultura e dos métodos microscópicos para a detecção de infecção por T. vaginalis leva à necessidade de desenvolvimento de métodos mais sofisticados). O advento da técnica de reação em cadeia de polimera- se (PCR) tornou-se uma nova alternativa diagnóstica. Muitos testes com sensibilidade e especificidade próximas a 100% têm sido desenvolvidos recentemente!?. Apesar disso, não são utilizados rotineiramente no laboratório clínico devido a seu alto custo. Várias técnicas baseadas na reação antígeno-anticorpo, que incluem aglutinação, fixação do complemento, hema- glutinação indireta, difusão em gel, imunofluorescência"? e técnicas imunoenzimáticas (ELISA, do inglês enzyme-linked immunosorbent assay), têm sido utilizadas para demonstrar a presença de anticorpos anti-tricomonas&9. Contudo, a resposta por anticorpos depende de vários fatores, como a natureza do antígeno, a forma livre ou inativa, a concentra- ção no local e a duração da estimulação do sistema imune, não substituindo os exames parasitológico e cultural. Por isso os testes imunológicos não são rotineiramente usados no diagnóstico dessa DSTO'9, MACIEL G. Pet al Aspectos cínicos, patogênese e diagnóstico de Trchomonas vaginais + BasPatol Med Lab + w 40 en. 3 p. 152.60 + junho 2004 Epidemiologia e transmissão A tricomoníase é a DST não-viral mais comum no mundo, com 170 milhões de casos novos ocorrendo anualmentel!?. A incidência da infecção depende de vários fatores, incluindo idade, atividade sexual, número de parceiros sexuais, outras DSTs, fase do ciclo menstrual, técnicas de diagnóstico e condições socioeconômicas, entre outros8%), Diferenças no padrão de vida, nível educacional e higiene pessoal são fatores importantes que influenciam na incidência da infecção. A prevalência é alta entre os grupos de nível socioeconômico baixo, entre as pacientes de clínicas ginecológicas, pré-natais e em serviços de do- enças sexualmente transmissíveis (DST). A frequência de infecção é menor em mulheres casadas (13,6%), quase o dobro em viúvas e solteiras (22,7% a 25,6%) e três vezes maior (37%) em mulheres divorciadas e separadas. O baixo índice da tricomoníase em mulheres casadas é pos- sivelmente devido ao fato de elas usarem contraceptivos com propriedades tricomonicidas. Muitos investigadores encontram um aumento da incidência da infecção de T. vaginalis em mulheres grávidas, De acordo com Brown??, esse aumento pode ser devido à interrupção do uso de contraceptivos tricomonicidas, ao aumento na frequência de relações sexuais e às mudanças hormonais que ocorrem durante a gravidez. A prevalência da tricomoníase aumenta com a idade, um fenômeno que não é visto em outras DSTs, como gonorréia ou infecção por Chlamydia trachomatis. Isso é consistente com uma doença de longa duração, que é predominante- mente assintomática'9. O T. vaginalis é transmitido através da relação sexual e pode sobreviver por mais de uma semana sob o prepúcio do homem sadio após o coito com mulher infectada. O homem é o vetor da doença: com a ejaculação, os tricomonas presentes na mucosa da uretra são levados à vagina pelo esperma. Apesar disso, transmissão não-sexual teoricamente pode ocorrer em casos de duchas contami- nadas, espéculos ou assento de vasos sanitários, segundo alguns autores. O organismo, não tendo a forma cística, é suscetível à dessecação e às altas temperaturas, mas pode viver, surpreendentemente, fora de seu hábitat por algumas horas, sob altas condições de umidade!?. O T. vaginalis pode viver durante três horas na urina coletada e seis horas no sêmen ejaculado!'3:39, Na recém-nascida, a tricomoníase pode ocorrer durante a passagem pelo canal do parto, em consegiência da infec- ção materna, quando a mãe não tomou medidas profiláticas contra a parasitose durante a gestação ou quando ainda não iniciou o tratamento por não apresentar sintomas. Aproximadamente 5% das neonatas podem adquirir a tricomoníase verticalmente de suas mães infectadas. Na ocasião do parto, o epitélio escamoso da vagina da recém- nascida sofre ação de estrógenos maternos e pode permitir a colonização do parasito. Entretanto esse efeito hormonal desaparece em poucas semanas após o parto, tornando o trato genital relativamente resistente à invasão do T. vaginalis. Dessa forma, bebês teriam condições de eliminar espontaneamente o parasito(”. Pode não ser necessário tra- tar a tricomoníase levemente sintomática nas três primeiras semanas de vida porque a infecção é autolimitadal9. Embora o T. vaginalis seja transmitido por relação sexual, certas circunstâncias levam à crença de que, teo- ricamente, uma via não-venérea pode existir, explicando a tricomoníase em meninas, incluindo recém-nascidas, assim como em mulheres virgenst29. A tricomoníase é incomum na infância (de 1 a 10 anos de idade), já que as condições vaginais (baixo pH) não favorecem o desenvolvimento da parasitose. Portanto, quando encontrada na criança, deve ser cuidadosamente pesquisada, averiguando-se as possibilidades tanto de abuso sexual quanto de outras fontes de infecção, que não sexual2? Entretanto, na pré- adolescência e na adolescência (dos 10 aos 18 anos de idade), a tricomoníase tem maior possibilidade de ser re- sultante de transmissão sexual. Além disso, a adolescência, especialmente, é caracterizada por alta atividade estrogê- nica que acompanha mudanças anatômicas e fisiológicas dos órgãos genitais, incluindo aumento do pH vaginal, que promove ambiente suscetível ao estabelecimento do T. vaginalis?. A taxa de prevalência da infecção em homens é pouco conhecida, mas provavelmente é 50% a 60% menor que em mulheres!29. A tricomoníase parece ser autolimitada em muitos homens, possivelmente devido à ação tricomonicida de secreções prostáticas ou à eliminação mecânica dos pro- tozoários que se localizam na uretra durante a micçãoS9. Os resultados dos estudos sobre a prevalência de T. vaginalis em homens são variados. Alguns autores relatam que a frequência da tricomoníase em homens é relacionada com a frequência de uretrites inespecíficas; 10% a 20% destes homens estão infectados por T. vaginalis. Uma incidência de 20% a 30% de infecções por tricomonas foi encontrada em homens cujas parceiras sexuais eram portadoras do protozoário flagelado. Uma correlação positiva existe en- tre presença desse parasito no trato urogenital masculino e infertilidade; cerca de 10% de homens estéreis estão infectados por T. vaginalis. 157 158 MACIEL, GP. et al. Aspectos cínicos, patogênese e diagnóstico de Tichomonos vaginal + Bras Patol Med Lab e v. 40 en. 3 + p. 152.60» junho 2004 | Terapia | Incontestavelmente, o mecanismo de contágio da tricomoníase é a relação sexual, portanto o seu controle é constituído pelas mesmas medidas preventivas tomadas no combate às outras DSTs. Na abordagem dos pacientes com DST, são essenciais dados sobre data do último contato sexual, número de parceiros, hábitos e preferências sexuais, uso recente de antibióticos, métodos anticoncepcionais e história pregressa deste tipo de doença. Convém salientar que a presença de uma DST é fator de risco para outraf. Preconizam-se estratégias de prevenção às DSTs, tais como: 1) prática de sexo seguro, que inclui aconselhamentos que auxiliam a população a fazer as escolhas sexuais mais apropriadas para a redução do risco de contaminação com agentes infecciosos; 2) uso de preservativos; 3) abstinência de contatos sexuais com pessoas infectadas; e 4) limitação das complicações patológicas mediante a administração de tratamento imediato e eficaz, tanto para os casos sintomá- ticos como para os assintomáticos, ou seja, tratamento do casal, mesmo que a doença tenha sido diagnosticada em apenas um dos cônjuges: 4 38), Em 1954, pela triagem de vários antibióticos, antima- láricos e amebicidas, foi descoberta a azomicina (2-nitroi- midazol). Através da manipulação da estrutura química da azomicina foi sintetizado o metronidazol. Os fármacos mais utilizados contra as infecções pelos tricomonas são metronidazol, tinidazol, ornidazol, nimorazol, carnidazol, secnidazol e flunidazolt'* 35. O metronidazol penetra na célula através de difusão e é ativado nos hidrogenossomos do T. vaginalisê. O metronidazol possui substituintes nitro e a ativação se dá pela redução destes grupos por ferredoxinas, encontradas somente em organismos anaeróbios, daí sua toxicidade seletiva?) Portanto o metronidazol pode ser considerado um pró-fármaco, pois requer ativação metabólica. A ativi- dade antimicrobiana provavelmente resulta da formação de intermediários lábeis, quimicamente reativos, produzidos durante a redução do grupo nitro. O mecanismo pelo qual os intermediários lábeis matam organismos susce- tíveis ainda não está totalmente esclarecido. Estudos mostram que eles destroem as células através de reações com macromoléculas intracelulares, como DNA, proteínas e membranas!'é “2. Muita atenção tem sido destinada aos relatos sobre um potencial carcinogênico devido ao fato de que o tra- tamento de longo prazo com altas doses de metronidazol poderia induzir tumores nos pulmões de animais. Entre- tanto dados clínicos sobre câncer provocado pelo uso de metronidazol são raros, e suas vantagens no tratamento da tricomoníase sobrepõem-se aos seus riscos. O fármaco não deve ser administrado indiscriminadamente, e as do- ses devem ser as mais baixas possíveis, O metronidazol atravessa a barreira placentária e, por isso, não é indicado para o tratamento de mulheres infectadas que estejam no primeiro trimestre de gravidezº. Embora o índice de cura seja excelente, frequente- mente ocorrem falhas no tratamento devido a reinfecção ou não-adesão à terapia. Outras razões propostas são baixa concentração de zinco no soro, baixa absorção do fármaco, distribuição não-efetiva do fármaco na região genital ou inativação do fármaco por bactérias presentes na flora vaginal das pacientes, Nas duas últimas décadas foram descritas 20 linhagens de T. vaginalis resistentes ao metronidazol na Europa, onde passou a ser uma ameaça emergente(9. O tratamento desses casos é problemático, podendo necessitar de altas concentrações de fármaco, aumentando o risco de toxicidade. Devido à frequência da infecção na gravidez, à toxici- dade do metronidazol e ao aparente desenvolvimento da resistência, alternativas terapêuticas aos 5-nitroimidazóis estão sendo pesquisadas!º. 39. A vacinoterapia é uma nova tentativa de tratamento da tricomoníase. Cepas selecionadas de Lactobacillus aci- dophillus são comercializadas como vacina sob o nome de Solco-Trichovac e Gynatren. A média de cura, segundo alguns autores, depois de três a quatro doses da vacina se aproxima à dos nitroimidazóis( ». EEN Embora o T. vaginalis tenha sido descrito pela primeira vez em 1836, por Donné, a pesquisa sobre este parasito só se iniciou no século 20. Estudos bioquímicos, fisiológicos, morfológicos e, mais recentemente, imunológicos e técni- cas de biologia molecular têm fornecido muita informação sobre os aspectos clínicos e a patogênese do T. vaginalis. Entretanto os mecanismos da patogenicidade ainda não estão totalmente esclarecidos. A ação dos parasitos sobre as células do hospedeiro através da aderência e da citoto- xicidade demonstra que mecanismos contato-dependentes e contato-independentes coexistem na patogênese da tricomoníase. Apesar de a tricomoníase ser geralmente assintomática no homem, na mulher pode variar desde discreta a severa vaginite. Essa parasitose é a DST não-viral mais comum no