Dor Torácica, angina, infarto, e outros

Dor Torácica, angina, infarto, e outros

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Dor Torácica

Herlon Saraiva Martins Felipe Aires Duarte

CAPÍTULO 5

Ador torácica na emergência representa um grande desafio para o médico,pois,além de queixa frequente, compreende uma variedade de causas,com ampla gama de implicações clínicas (Tabela 1).

Por isso,o diagnóstico deve ser rápido e preciso,objetivando primordialmente o reconhecimento e tratamento das condições que oferecem risco de morte.Não podemos, contudo,pedir todos os exames complementares para todos os pacientes,pois nenhum sistema de saúde,mesmo privado,é capaz de suportar os custos.

Síndromes coronarianas agudas (SCA) referem-se a uma constelação de achados que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio.Representam quase um quinto das causas de dor torácica nas salas de emergência.As SCA são divididas em (Tabela 2):

nSCA sem elevação do segmento ST:

–Angina instável:dor ou desconforto torácico (ou equivalente) sem aumento de marcadores de necrose do miocárdio (MNM).

–Infartoagudodomiocárdio (IAM) sem elevação do segmento ST:MNM elevados. nSCA com elevação do segmento ST:elevação de ST >1 m em duas ou mais derivações contíguas.

nEntender que um dos aspectos mais importantes na abordagem da dor torácica no pronto-socorro são história e exame físico.

nSaber que a dor torácica tem múltiplas etiologias. nPriorizar o atendimento de causas potencialmente catastróficas. nSaber diagnosticar e tratar as síndromes coronárias agudas.

nAprender a pedir exames complementares de forma crítica e na perspectiva custo-eficácia.

Causas cardíacasCausas pulmonares •Isquêmicas:síndromes coronarianas agudas• Pneumotórax

•Não-isquêmicas:• Embolia pulmonar – Pericardite • Pneumonia

–Dissecção de aorta•Pleurite

–Valvular:estenose aórtica• Hipertensão pulmonar

– Cardiomiopatia hipertrófica Causas gastroesofágicasDor na parede do tórax •Refluxo gastroesofágico• Lesões em costelas (fratura,metástase,trauma)

•Espasmo esofágico• Nervos sensitivos (herpes zoster)

•Úlcera péptica/gastrite• Costocondrite (síndrome de Tietze)

•Ruptura de esôfago• Fibromialgia e dores musculares inespecíficas Causas psiquiátricasOutras causas •Transtorno do pânico• Pancreatite

•Transtorno da ansiedade generalizada• Colecistite

•Depressão• Abscesso subfrênico

•Transtornos somatoformes• Câncer de pulmão

Tabela 1.Principais causas de dor torácica

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Oprimeiropasso,na maioria das vezes,o mais importante,é história e exame físico minuciosos,muitas vezes mais importantes e valiosos doque os exames complementares.

Classificação inicial da dor torácica nDefinitivamente anginosa:desconforto retroesternal precipitadopelo esforço,com irradiação típica para o ombro,mandíbula ou face interna do braço,aliviada pelo repouso ou nitrato. nProvavelmente anginosa:dor torácica cujas características fazemda insuficiência coronária aguda a principal hipótese diagnóstica,porém com necessidade de exames complementares para a confirmação do diagnóstico.Tem amaioria das características da dor definitivamente anginosa,podendo ser típica sob alguns aspectos,mas atípica em outros. nPossivelmente anginosa:dor torácica cujas características não fazem da insuficiência coronária aguda a principal hipótese diagnóstica,porém necessita de exames complementares para excluí-la.Definida como um padrão atípico de dor torácica que não se adapta à descrição da dor definitivamente anginosa. nDefinitivamente não-anginosa:dor torácica cujas características não incluem a insuficiência coronária aguda no diagnósticodiferencial.Dor não relacionada ao esforço, com aspectos evidentes de origem não-cardíaca.

Dor torácica isquêmica

História e exame físico,na maioria das vezes,são a primeira etapa na avaliação de dor torácica (Tabela 3).

ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS48 nAcaracterística anginosa da dor é o dado com maior valor preditivo de doença coronária aguda. nDor,desconforto,queimação ou sensação opressiva localizada em região precordial ou retroesternal,que pode irradiar para ombro e/ou braço esquerdo,braço direito,pescoço ou mandíbula,acompanhada frequentemente de diaf orese, palpitações, náuseas, vômitos ou dispneia. nDor em aperto,pressão,queimação,desencadeada por estresse físico ou emocional,aliviada com repouso. nAdor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20 minutos) ou mais que 20 minutos,no infarto (Tabela 4). nSíndrome coronária com sintomas atípicos:até 1/3 dos pacientes têm como sintoma apenas desconforto torácico, dor epigástrica, dispneia, confusão (idosos), vômitos ou diaforese.Em alguns casos,esses sintomas podem aparecer sem a existência da dor e são chamados de equivalentes isquêmicos. nOs pacientes que mais frequentemente têm sintomas atípicos são idosos,mulheres e diabéticos. nEm algumas ocasiões,a dor pode se localizar em região epigástrica e cessar com eructações,acompanhada de in-

•Tabagismo. •Hipertensão arterial sistêmica.

•Diabetes mellitus.

•LDL aumentado.

•História familiar positiva para doença cardíaca prematura.

•Doença cardíaca em parentes homens (de 1º grau) < 5 anos.

•Doença cardíaca em parentes mulheres (de 1º grau) < 65 anos.

•Idade:homens >45 anos e mulheres >5 anos.

•Fatores relacionados ao estilo de vida: –Obesidade (IMC > 30 kg/m).

– Sedentarismo.

Tabela 3.Fatores de risco clássicos

•Tipode dor:semelhante à dor de outras SCA.Entretanto,costuma ser mais intensa,prolongada (> vinte minutos de duração) e não aliviada por nitratos ou repouso.

•Idosos,diabéticos e mulheres mais comumente têm isquemia com sintomas atípicos (muitas vezes,sem dor precordial),como uma piora da dispneia,náusea,vômitos,diaforese,e devem ser valorizados. Acredita-se que até 1/3 dos pacientes com SCAse apresentam dessa forma e tendem a ser subtratados.

•Idosos podem apresentar dispneia súbita ou mesmo edema agudo de pulmão como manifestação.Outras apresentações de SCA em idosos são: confusão,síncope,profunda sensação de fraqueza,hipotensão ou arritmia.

•Fatores desencadeantes:exercício físico extenuante,estresse emocional, doença médica aguda,pós-operatório etc.

•Frequentementeos pacientes apresentam ansiedade,sudorese profusa e palidez cutânea.

Tabela 4.Dor precordial e equivalente isquêmico na SCA com elevação de ST

SCA SEM elevação do segmento ST: 1-Angina instável:dor ou desconforto torácico (ou equivalente):

•Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e dura mais de 10 minutos;OU

•Ésevera e de início recente (quatro a seis semanas);OU

•Modelo em “crescendo”:mais intensa,mais frequente e prolongada do que anteriormente.

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