Semiotécnica do sistema digestório

Semiotécnica do sistema digestório

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Ulysses G. Meneghelli & Ana L. C. Martinelli

Docentes. Divisªo de Gastroenterologia. Departamento de Clínica MØdica. Faculdade de Medicina de Ribeirªo Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Ulysses G. Meneghelli. Divisªo de Gastroenterologia. Departamento de Clínica MØdica.Faculdade de Medicina de Ribeirªo Preto -USP. Campus UniversitÆrio de Monte Alegre. CEP 14049-900 Ribeirªo Preto - SP. Fax (16) 633.6695 e.mail: ugmenegh@fmrp.usp.br

MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC.Princípios de semiotØcnica e de interpretaçªo do exame clínico do abdômen. Medicina, Ribeirªo Preto, 37: 267-285, jul./dez 2004.

RESUMO:O propósito desta publicaçªo Ø o de levar aos alunos de Graduaçªo em Medicina alguns conhecimentos bÆsicos sobre como fazer e como interpretar o exame clínico do abdômen. Para alcançar o objetivo, procurou-se desenvolver os vinte e oito objetivos enunciados pela coordenadoria do Curso de Semiologia MØdica do Departamento de Clínica MØdica da Faculdade de Medicina de Ribeirªo Preto (USP) e que sªo exigidos dos respectivos alunos, juntamente com a avaliaçªo do desempenho prÆtico. O conteœdo abrange, de forma sumÆria, os principais tópicos da inspeçªo, ausculta, palpaçªo e percussªo do abdômen.

UNITERMOS:Exame Clínico. Semiologia. Inspeçªo. Auscultaçªo. Palpaçªo. Percussªo. Abdomen.

37: 267-285, jul./dez 2004Capítulo IX

Medicina, Ribeirªo Preto, Simpósio SEMIOLOGIA

A descriçªo que serÆ feita limita-se a trazer elementos para a execuçªo e compreensªo dos vinte e oito itens constantes do Roteiro de Objetivos do exame do abdômen do Curso de Semiologia Geral (RCG 314), ministrado pelo Departamento de Clínica MØdica da Faculdade de Medicina de Ribeirªo Preto (USP), no ano de 2003, aos alunos do terceiro ano mØdico. Considerando que o curso Ø muito condensado, dispondo os alunos de restrito tempo para o estudo nos compŒndios, procurou-se direcionar o aprendizado da semiologia do abdômen para um conjunto de vinte e oito objetivos bem definidos, que representariam o mínimo necessÆrio para o futuro mØdico iniciar seu treinamento na ciŒncia e na arte do exame físico desse segmento do corpo humano. Evidentemente, Ø, apenas, uma base teórica para o indispensÆvel ensino prÆ- tico, intensivo, ministrado por docente experimentado, e para pequenos grupos de alunos (mÆximo de sete).

No final, indicam-se algumas obras que serviram de referŒncia para esta apresentaçªo e que podem servir como fonte de informaçıes complementares ao leitor.

Na semiologia do abdômen, sªo empregados os tradicionais mØtodos de inspeçªo, ausculta, palpaçªo e percussªo, de preferŒncia na ordem indicada.

1 Delimitar, a partir dos referenciais adequados, as regiıes topogrÆficas da face anterior do abdômen (epigÆstrio, mesogÆstrio, hipogÆstrio, hipocôndrios, flancos, fossas ilíacas e quadrantes superiores e inferiores)

A divisªo topogrÆfica do abdômen Ø necessÆria para o mØdico fazer referŒncia acerca da localizaçªo e irradiaçªo de dores ou de outros sintomas abdomi-

Meneghelli UG & Martinelli ALC nais na descriçªo da anamnese, bem como para indicar o local dos achados do exame físico do abdômen. HÆ duas formas clÆssicas de divisªo do abdômen; uma que o divide em nove Æreas e outra que o divide em quatro Æreas. O clínico pode aplicar a que lhe parecer mais fiel e clara para descrever o sintoma ou o achado do exame físico.

Para a delimitaçªo das nove Æreas tradicionais (epigÆstrio, mesogÆstrio, hipogÆstrio, hipocôndrios, flancos, fossas ilíacas), usualmente, sªo utilizadas trŒs linhas horizontais, duas oblíquas e duas arqueadas, como pode ser observado na Figura 1.

Os elementos anatômicos a serem considerados para a divisªo topogrÆfica do abdômen sªo: a base do apŒndice xifóide, as bordas do gradeado costal (ângulo de Sharpy), as extremidades das dØcimas costelas, as espinhas ilíacas ântero-superiores, os ramos horizontais do pœbis e as arcadas inguinais.

A linha horizontal superior tangencia a base do apŒndice xifóide, a mØdia une as extremidades das dØcimas costelas (aproximadamente, no ponto em que as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzamse com as rebordas costais) e a inferior liga as espinhas ilíacas, ântero-superiores.

As linhas oblíquas sªo quase verticais e vªo da extremidade da dØcima costela atØ a extremidade do ramo horizontal do pœbis, respectivamente à direita e à esquerda.

As linhas arqueadas acompanham os rebordos costais direito e esquerdo.

O nome das nove regiıes topogrÆficas do abdômen, delimitadas segundo as linhas acima descritas, sªo: epigÆstrio, mesogÆstrio, hipogÆstrio, hipocôndrios (direito e esquerdo), flancos (direito e esquerdo) e fossas ilíacas (direita e esquerda), conforme indicado na Figura 1.

Considerando o esquema citado, quando um determinado fenômeno interessa as Æreas 1,2 e 3 pode ser referido como localizado no andar superior do abdômen; igualmente, as Æreas 4,5 e 6 compıem o andar mØdio e as Æreas 7,8 e 9 o andar inferior do abdômen.

A segunda maneira de dividir topograficamente o abdômen, que pode facilitar a referŒncia a dados da anamnese ou do exame físico, Ø a divisªo em quadrantes, tomando-se, como referŒncia, uma linha horizontal e outra vertical, que se cruzam exatamente na cicatriz umbilical. Dessa forma, o abdômen Ø dividido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e quadrantes inferiores, direito e esquerdo.

2- Descrever a forma do abdômen, reconhecendo as de apresentaçªo clínica mais freqüentes: plano, escavado, globoso, batrÆquio, avental

O abdômen pode apresentar variaçıes de forma, segundo idade, sexo e estado de nutriçªo, do estado dos mœsculos da parede abdominal, alØm da condiçªo fisiológica da gravidez. As alteraçıes da forma do abdômen podem, entretanto, adquirir significado diagnóstico. Dependem de alteraçıes que ocorrem tanto no conteœdo da cavidade abdominal, como de alteraçıes da parede abdominal, particularmente na musculatura e no subcutâneo. Podem ser de dois tipos: simØ- tricas e assimØtricas. As enunciadas neste item sªo do tipo de alteraçıes simØtricas.

O abdômen plano pode ser considerado como uma forma normal, muito embora o termo plano nªo

Figura 1 Divisªo topogrÆfica do abdômen [Porto, 1992 ] . Os pontos de referŒncia estªo mencionados no texto. As Æreas definidas sªo as seguintes: 1 - hipocôndrio direito; 2 epigÆstrio; 3 hipocôndrio esquerdo; 4 flanco direito; 5 mesogÆstrio ou umbilical; 6 flanco esquerdo; 7 fossa ilíaca direita; 8 hipogÆstrio ou suprapœbica; 9 flanco esquerdo.

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

seja apropriado para uma conformaçªo curvilínea. O termo Ø relativo ao perfil do abdômen ao longa da linha mediana. Freqüentemente, o abdômen tem o perfil em forma de S deitado e aberto, com a parte mais bojuda localizada na regiªo epigÆstrica. A forma pode ser considerada plana e nªo tem significado clínico.

Escavado, tambØm chamado de retraído, Ø o abdômen que se caracteriza por encurtamento no sentido ântero-posterior, assumindo um aspecto côncavo, com os rebordos costais, as espinhas ilíacas e a sínfise pœbica bem visíveis. É observado em pacientes muito emagrecidos, caquØticos e desidratados.

Globoso Ø o abdômen global e uniformemente crescido, com aumento predominante do diâmetro ântero-posterior. O abdômen de obesos, de pacientes com grandes ascites, com grande distensªo gasosa das alças intestinais, com grandes crescimentos do fígado e do baço ou com cistos gigantes de ovÆrio sªo do tipo globoso. Uma variante do globoso Ø o piriforme, caracterizado pelo aumento de volume, mas, o bom tônus da musculatura da parede deixa o abdômen armado , praticamente sem aumento do diâmetro transversal. É observado nas grÆvidas.

Abdômen de batrÆquio Ø aquele cuja forma se caracteriza, estando o paciente em decœbito dorsal, pela dilataçªo exagerada dos flancos, que lhe dÆ aumento do diâmetro transversal e, visto de cima, uma conformaçªo circular.

A forma em avental Ø observada, quando o grande acœmulo de tecido adiposo no subcutâneo faz com que o abdômen caia sobre as coxas, quando o paciente estÆ em pØ. É, portanto, observado nos grandes obesos. Uma variante do abdômen em avental Ø o pendular. Esse tipo tem, tambØm, o aspecto de avental, mas, diferentemente deste, resulta de uma grande fraqueza da musculatura do andar inferior do abdômen, nªo necessariamente associada à obesidade. A causa mais comum do abdômen pendular Ø a flacidez abdominal do puerpØrio.

3 Reconhecer abaulamentos e retraçıes localizadas e citar as principais causas dessas anormalidades

Tais anormalidades sªo modificaçıes assimØ- tricas da forma do abdômen e sempre tŒm significado patológico. Em geral, as assimetrias sªo dadas por abaulamentos localizados.

Os abaulamentos localizados podem ser devidos a: distensıes ou crescimentos localizados de alças intestinais (meteorismo, megacólon chagÆsico), hØrnias na parede abdominal, aumentos de tamanho de órgªos maciços (hepatomegalia, esplenomegalia), tumores (de qualquer dos órgªos abdominais ou pØlvicos, linfomas e tambØm retroperitoneais, como os renais), cistos (do ovÆrio, hidÆticos) e ao œtero grÆvido.

É importante anotar a forma e a regiªo em que estÆ o abaulamento. Dados da palpaçªo, percussªo e ausculta serªo fundamentais para o esclarecimento da anormalidade.

As retraçıes localizadas sªo eventualidades raras. A mais comum Ø observada no epigÆstrio de pacientes magros com evidente ptose visceral, particularmente, quando se pıe de pØ.

4 Reconhecer a ocorrŒncia de peristaltismo visível, estabelecendo seu significado clínico

Normalmente, nªo se observa, no abdômen, a presença dos movimentos peristÆlticos dos diversos segmentos do tubo gastrointestinal, subjacente. Entretanto, em pacientes com escasso ou nenhum tecido adiposo, alØm de mœsculos adelgaçados (emagrecidos ou caquØticos), pode-se identificar movimentos peristÆlticos das alças delgadas. Nesses casos, estarªo sendo observados apenas movimentos peristÆlticos, normais.

A importância clínica da detecçªo do peristaltismo visível no abdômen reside no fato de que pode indicar obstruçªo localizada no antro gÆstrico, no intestino delgado ou nos cólons. Para melhor precisªo diagnóstica, Ø necessÆrio que se defina o local, o sentido e a freqüŒncia (no de movimentos / min) com que ocorrem os movimentos peristÆlticos. É de suma importância, tambØm, que sejam identificados fenômenos acœsticos e outros sintomas acompanhantes, como serÆ comentado abaixo.

O sinal, nem sempre, estÆ presente. No caso de obstruçªo do intestino delgado, deve ser procurado, de preferŒncia, durante as crises de dores que o acompanham. Quando suspeitado, mas nªo presente no momento do exame, pode-se estimular o aparecimento do peristaltismo, mediante sucessivas e breves compressıes na parede abdominal.

- Peristaltismo visível, indicativo de obstruçªo no antro gÆstrico: a extensªo da contraçªo depende do grau de dilataçªo que adquiriu o estômago, podendo interessar epi, meso e atØ hipogÆstrio; o sentido do movimento costuma ser oblíquo, de cima para baixo e da esquerda para a direita, iniciando-se abaixo do rebordo costal, esquerdo, migrando lentamente, muitas vezes desenhando, em relevo, a forma do órgªo na

Meneghelli UG & Martinelli ALC superfície do abdômen; a característica mais marcante do movimento peristÆltico do estômago Ø sua freqüŒncia: 3 ondas/ min, a mesma do ritmo elØtrico de base da musculatura lisa do órgªo, que limita a freqüŒncia mÆxima de contraçıes. O sinal acœstico e o sintoma acompanhante dependem da estase gÆstrica, causada pela obstruçªo. O sinal acœstico Ø a patinhaçªo e o sintoma Ø o vômito de estase, caracterizado pelo reconhecimento de alimentos ingeridos muitas horas antes, mais de seis, no material vomitado.

As causas mais comuns de obstruçªo da regiªo do antro gÆstrico sªo o câncer gÆstrico e as œlceras pØpticas, estenosantes. - Peristaltismo visível, indicativo de obstruçªo no intestino delgado: o movimento localiza-se na regiªo umbilical ou em sua imediaçıes, nªo tem direçªo constante e pode-se observar mais de uma onda, ocorrendo simultaneamente, em pontos diferentes, tornando praticamente impossível estabelecer sua freqüŒncia. Os fenômenos acompanhantes decorrem da luta do intestino para vencer o obstÆculo. As dores fortes costumam aparecer e desaparecer com as ondas peristÆlticas e serem acompanhadas por aumento da intensidade dos ruídos hidroaØreos, que podem assumir timbre metÆlico ou serem audíveis à distância, sem o auxílio do estetoscópio. Se a obstruçªo estiver no intestino delgado, proximal, podem ocorrer vômitos escuros de odor fecalóide.

As causas mais comuns de obstruçªo do intestino delgado sªo: na criança, anomalias congŒnitas, intussuscepçªo, divertículo de Meckel, bolo de Æscaris e corpos estranhos; no adulto, aderŒncias por operaçıes prØvias, hØrnias encarceradas, doença de Crohn, tumores benignos e malignos, compressıes extrínsecas. -Peristaltismo visível, indicativo de obstruçªo nos cólons: a localizaçªo pode ser em qualquer das regiıes em que se projetam os cólons na parede abdominal, e a direçªo do movimento Ø a mesma do trânsito normal. É mais evidente o peristaltismo visível do cólon transverso. A presença de dilataçªo, como no caso do megacólon chagÆsico, facilita a percepçªo do movimento intestinal. O movimento visível dos cólons costuma ser lento, como o do estômago, porque, nem sempre, Ø verdadeiramente peristÆltico. O fenômeno acœstico presente pode ser aumento dos ruídos hidroaØreos e o sintoma acompanhante costuma ser parada da emissªo de fezes e gazes.

As causas mais comuns de obstruçªo dos cólons sªo o câncer de cólon e o megacólon chagÆsico, especialmente, se foi formado fecaloma.

5 Descrever as características de localizaçªo da rede venosa, visível e do sentido da corrente sangüínea na circulaçªo colateral, decorrente da obstruçªo dos seguintes sistemas venosos: porta, cava inferior, cava superior e mistos

O reconhecimento de circulaçªo colateral, no abdômen, Ø dado de muita importância para o estabelecimento do diagnóstico de obstruçªo que pode ocorrer nos principais sistemas venosos do organismo. As veias que conduzem um caudal aumentado de sangue caracterizam-se pela dilataçªo e tortuosidade. A nªo visualizaçªo dessas veias, na parede abdominal, nªo exclui a possibilidade de presença de circulaçªo colateral, pois pode ser explicada pela presença de espesso tecido adiposo ou edema local.

A clara determinaçªo do sentido da corrente sangüínea Ø de fundamental importância para que se saiba qual dos sistemas referidos estÆ obstruído. Outros achados do exame físico e das informaçıes obtidas pela anamnese deverªo entrar, tambØm, no processo de raciocínio diagnóstico.

Deve ser entendida como colateral a circulaçªo venosa, que apresenta um caudal anormalmente aumentado, podendo haver ou nªo a inversªo do sentido normal da corrente sangüínea. É imprescindível que se conheça em que regiıes se situam as conexıes entre os sistemas venosos e o sentido normal da corrente sangüínea das veias subcutâneas do abdômen.

A conexªo do sistema portal com a circulaçªo venosa, superficial, do abdômen faz-se pelas veias paraumbilicais, que desembocam na veia portal, esquerda; essas veias sªo operantes durante a vida intrauterina, porØm fecham-se a partir do nascimento, mas podem ser permeadas, se ocorrer hipertensªo portal. As conexıes entre o sistema cava inferior e o superior, existentes na periferia do abdômen, situam-se, aproximadamente, na linha transversal que passa pela cicatriz umbilical. -Circulaçªo colateral do tipo portal Ø o tipo de circulaçªo colateral, que mais freqüentemente se observa na prÆtica mØdica. Ocorre, quando se estabelece obstÆculo ao fluxo venoso, proveniente do tubo digestivo e do baço, em direçªo ao fígado.

Considerando como referŒncia os sinusóides hepÆticos, na dependŒncia do local em que estÆ o obstÆculo ao fluxo portal, a hipertensªo portal pode ser: prØ-sinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal. A prØ-sinusoidal pode ocorrer em situaçªo prØ-hepÆtica (exemplo, trombose de veia porta) ou intra-hepÆtica, no espaço porta (exemplo, esquistossomose mansônica); a

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