Semiologia do sistema nervoso

Semiologia do sistema nervoso

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SISTEMA NERVOSO

Sensibilidade

Subjetiva: compreende as queixas sensitivas que o paciente relata durante a anamnese.

Objetiva: é dita objetiva porque está presente um estímulo aplicado pelo examinador

Geral: temperatura, dor, tato ( epicrítico e protopático ) e pressão     

Especial: está relacionada aos nervos cranianos ( olfato, visão, audição )

O exame da sensibilidade avalia as sensibilidades superficial ( térmica, dolorosa e tátil ) e profunda ( propriocepção consciente e sensibilidade vibratória ou palestésica ).

Semiotécnica

Sensibilidade superficial: para a sensibilidade tátil, utiliza-se um pedaço de algodão ou pincel macio estimulando-se várias partes do corpo. A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente com os quais se tocam partes diversas do corpo alternadamente. A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo.

Diminuição da sensibilidade: hipoestesia. Abolição da sensibilidade: anestesia. Aumento da sensibilidade: hiperestesia.

Sensibilidade profunda: a sensibilidade vibratória ( palestésica ) é pesquisada com o diapasão colocado em saliências ósseas. A sensibilidade à pressão é pesquisada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo. Outra forma de testar a sensibilidade proprioceptiva é colocar um dos membros numa determinada posição estando o paciente de olhos fechados e solcitar para que coloque o membro homólogo na mesma posição.

Níveis sensitivos básicos: trigêmeo, C2 e C3, plexo braquial ( C5 a T1 ), clavícula ( T2 ), mamilo ( T4), processo xifóide ( T6 ), rebordo costal ( T8 ), cicatriz umbilical ( T10 ), crista ilíaca ( T12 ) e raíz da coxa ( L1 ).

Motricidade e força muscular

Os atos motores podem ser de três tipos: voluntários, involuntários e de reflexo.

Sistema motor voluntário: Células gigantes piramidais de Betz no giro pré-central, tracto córtico-espinhal ou piramidal, que termina em sinapses nos vários níveis medulares com os segundos neurônios motores, localizados no corno anterior da medula. Seus axônios alcançam a periferia e terminam nos músculos.

Como avaliar a motricidade voluntária:

  1. Movimentação espontânea das partes do corpo

  2. Teste de força contra a resistência

  3. Prova dos braços estendidos com os dedos estendidos e as mãos supinadas

  4. Prova de Mingazzini ( posição ginecológica )

  5. Prova de Raimiste

  6. Prova de Barré

  7. Prova da queda do membro em abdução

Prova da movimentação espontânea: Solicita-se ao paciente executar uma série de movimentos, especialmente dos membros, como abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé. As patologias musculares ou articulares podem limitar o movimento, não sendo causa neurológica.

Avaliação da força contra a resistência: Pede-se para o paciente se movimentar medindo-se a força do paciente em relação à do examinador. Todo exame neurológico é comparativo. Analisa-se as diferenças de força entre um braço e outro, por exemplo.

Manobras deficitárias ou paréticas ( Manobra dos braços estendidos, Raimiste, Mingazzini, Barré e queda do membro inferior em abdução  ) devem ser realizadas quando o paciente referir queixas sobre a força muscular.

Manobra dos braços estendidos: O paciente, na posição sentada ou de pé, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos afastados uns dos outros. Depois de alguns segundos ou de meio a um minuto, segundo o grau de déficit motor, o membro parético apresenta oscilações e tende a abaixar-se lenta e progressivamente. 

Manobra de Raimiste: Com o paciente em decúbito dorsal, os antebraços são fletidos sobre os braços em ângulo reto e as mãos são extendidas com as palmas para dentro e os dedos separados. Em caso de déficit motor, a mão e o antebraço do lado comprometido caem sobre o tronco de modo rápido ou lento.

Manobra de Mingazzini ( p/ MMII ): O paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia. Em caso de déficit esta posição não se mantém por muito tempo, surgindo oscilações ou queda progressiva da perna ( déficit do quadríceps ), da coxa ( déficit do psoas ) ou de ambos segmentos ( déficit do quadríceps e do psoas ).

Manobra de Barré: Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas formando ângulo reto com as coxas. Em caso de déficit surgem oscilações ou queda imediata ou progressiva de uma ou de ambas as pernas. Esta manobra serve para evidenciar déficits dos músculos flexores da perna sobre a coxa.

Prova da queda do membro inferior em abdução: Com o paciente em decúbito dorsal as pernas são fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito de tal sorte que os membros inferiores formem com o tronco um ângulo reto.

Graduação da força:

  • Grau 0: Ausência total de contração muscular

  • Grau 1: Há contração mas não há movimento

  • Grau 2: Há movimento em um único plano           

  • Grau 3: Há vencimento da gravidade mas não há sustentação

  • Grau 4: Há vencimento da gravidade e contração por cerca de 1 minuto

  • Grau 5: Força normal

Paresia: diminuição da força muscular

Parestesia: sensação de formigamento

Paralisia ou plegia: ausência ou abolição da força muscular

Tônus muscular

Tônus: estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos tanto em repouso ( tônus de postura ) como em movimento ( tônus de ação ).

  1. Inspeção

  2. Palpação dos músculos ( prova do rolamento )

  3. Balanceio das extremidades distais através das proximais

Hipertonia: diminuição da amplitude dos movimentos

Hipotonia: aumento da amplitude dos movimentos

Às vezes a hipertonia só aparece com movimentos mais bruscos como a flexão rápida da perna sobre a coxa.

Marcha

Deve-se observar o paciente caminhar e os movimentos associados. Pedir para o paciente andar na ponta dos pés e nos calcanhares e pular num pé só. Os distúrbios da marcha são denominados disbasias.

Marcha espástica ceifante: o doente caminha traçando com o membro inferior comprometido um semicírculo ou movimento de circundação.

Marcha atáxica da síndrome radiculocordonal posterior ( ataxia sensitiva ): também denominada marcha talonante ou tabética, o paciente caminha olhando para o solo procurando regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores através do controle visual. A marcha é insegura, e os passos desordenados: o doente caminha com as pernas afastadas uma da outra, levantando-as em excesso para em seguida projetá-las com energia sobre o solo, tocando-o com o calacanhar ( marcha talonante ou calcaneante ). Entre as moléstias que se distinguem pela presença deste tipo de marcha temos a tabes dorsalis.

Marcha atáxica da síndrome cerebelar: também denominada marcha ebriosa ou cambaleante, o indivíduo frequentemente necessita ampliar sua base de sustentação.

Marcha da síndrome parkinsoniana: a rigidez muscular confere à marcha um caráter em bloco, a cabeça e o tronco permanecem inclinados para a frente, os passos são curtos ( petit pass ) e a marcha é vagarosa.

Movimentos involuntários

No indivíduo normal todos os movimentos são adequados, visam um fim e se realizam de modo harmônico. Quando determinadas estruturas do sistema nervoso são lesadas surgem os movimentos involuntários, denominados hipercinesias. O exame é feito pela inspeção. Coloca-se o paciente sentado, com os braços estendidos para frente, mãos em pronação e dedos em adução. Pede-se ao mesmo tempo para o paciente colocar a língua para fora da boca. Nesta posição, podem surgir movimentos involuntários como tremores, asterixe, coréia, atetose, mioclonias, etc.

  1. Coréia: são movimentos sem finalidade aparente, desordenados, irregulares, bruscos, breves e arrítmicos. As coréias são causadas por deficiência de acetilcolina no núcleo caudado e no putâmen. Coréia de Sydenham: geralmente em crianças devido a faringite com infecção estreptocócica que se complica com coréia. Esse problema não tem cura, mas pode ser controlado. Através de mecanismo imunológico o organismo reconhece antígenos nos núcleos da base semelhantes aos antígenos da bactéria. Coréia de Huntington: agressiva, familiar, ocorre em adultos, gene dominante, conhecida como coréia maligna porque evolui para demência. Não tem cura. Vai se antecipando quando se repete nos membros da família, as gerações vão tendo o problema cada vez mais cedo.

  2. Atetose: movimentos lentos, serpiginosos, irregulares e arrítmicos. A atetose ocorre muitas vezes pela impregnação dos núcleos da base por pigmentos biliares causada por Kernicterus. 

  3. Tremores: são caracterizados por oscilações rítmicas, involuntárias, que descreve todo ou parte do corpo em torno de sua posição de equilíbrio, resultantes da contração alternada de grupos musculares opostos ( agonistas-antagonistas ). A pesquisa do tremor é feita com os braços estendidos.

  4. Balismo: movimentos involuntários causados por lesão no núcleo subtalâmico de Luys, principalmente por hemorragia cerebral que é a principal causa de lesão nesse núcleo. É pior que a coréia e possui grande amplitude.

  5. Distonia: o paciente tem hipertonia exagerada variando para hipotonia.

Coordenação muscular ( taxia )

  1. Exame do equilíbrio com o paciente de pé

  2. Exame do equilíbrio através da marcha ( olhos abertos e depois fechados )

  3. Prova dedo-nariz

  4. Prova calcanhar-joelho

  5. Prova da inversão rápida do movimento ( diadococcinesia )

  6. Prova do rebote ( Stewart Holmes ): o paciente deve corrigir a inversão do movimento

  7. Prova do nistagmo

  8. Prova das habilidades ( escrita e prova dos riscos horizontais de Babinski ). Na prova dos riscos horizontais de Babinski observa-se tremores e dismetrias.

  9. Prova do copo ( pedir que o paciente leve um copo de água à boca ).

Os distúrbios da coordenação muscular são denominados ataxias.

Sinal de Rovsing: surgimento de desequilíbrio com o indivíduo de pé e de olhos fechados. Indica, na maioria das vezes, comprometimento da sensibilidade proprioceptiva.

Reflexos

O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. O arco-reflexo, a base anátomo-funcional dos reflexos, é constituído por uma via aferente, um centro reflexógeno, uma via eferente e um órgão efetuador, geralmente um músculo.

1. Reflexos profundos ou proprioceptivos ou miotáticos

Reconhecem-se os tipos fásicos ou clônicos e os tônicos ou posturais. Na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou clônicos o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado.

Axiais da face: orbicular das pálpebras ( percutir sobre a glabela ), orbicular da boca ( percutir acima do lábio superior ) e masseterino ( percutir sobre o mento ).

Membros superiores: reflexo peitoral ( percutir a inserção do peitoral no úmero ), biccipital ( flexão do antebraço — integração C5 e C6, nervo musculocutâneo ), estilorradial, flexor dos dedos ( percutindo a ponta dos dedos ou a palma da mão ), triccipital ( extensão do antebraço percutindo-se próximo ao olécrano — integração C6, C7 e C8, nervo radial)

Membros inferiores: reflexo patelar ( abaixo da patela — integração L2 e S4, nervo femoral ), aquileano ( flexão plantar do pé percutindo-se o tendão de aquiles — integração L5, S1 e S2, nervo tibial ), reflexo do adutor da coxa ( percutir a inserção comum dos adutores ) e dos flexores dos dedos do pé ( percutindo o osso cubóide )

Tronco: reflexo costoabdominal ( percutindo o rebordo costal )

2. Reflexos superficiais ou exteroceptivos ( o estímulo é feito na pele ou na mucosa externa através de um estilete )

Cutâneo-abdominal ( nervos intercostais ): a pesquisa é feita pela estimulação cutânea com estilete ou agulha da parede abdominal ao nível da região epigástrica, umbilical e hipogástrica, obendo-se como resposta o desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. 

Cutâneo-plantar ( integração L5-S2 ): flexão dos dedos do pé estimulando a face plantar do pé lateralmente em sentido póstero-anterior. A extensão dos dedos do pé  ou do hálux caracteriza o sinal de Babinski. O sinal de Babinski indica lesão piramidal. Tal resposta pode ser obtida apertando com a mão os gastrocnêmios ( sinal de Gordon ), apertando com os dedos, polegar e indicador o tendão de Aquiles ( sinal de Schaeffer ), deslizando com força os dedos do examinador de cima para baixo na tuberosidade da tíbia ( sinal de Oppenheim ) ou deslizando uma ponta romba na região lateral do pé, do maléolo lateral até o quinto pododáctilo ( sinal de Chaddoc ).

Reflexo cremastérico: contração do músculo cremastérico e elevação do testículo ipsilateral após estímulo na face medial da coxa. Integração: L1 e L2 ( nervos ilio-inguinal e ilio-hipogástrico ). Sinal de Tolosa: o reflexo cremastérico superficial é conservado e o profundo é abolido na presença de lesões furunculares dorsais.

Reflexo córneo-palpebral: estímulo entre a córnea e a esclera, provocando oclusão palpebral pela contração do músculo orbicular das pálpebras.

Reflexo palmomentual: A pesquisa é feita pela excitação cutânea da eminência tenar podendo-se observar a elevação do mento e do lábio inferior ipsilateral à estimulação.

Graduação dos reflexos:

  • Grau 0 — abolido

  • Grau 1 — reduzido

  • Grau 2 — normal

  • Grau 3 — vivo

  • Grau 4 — exaltado ou hipercinético

Clônus

Definição: oscilações rítmicas entre flexão e extensão, que surgem na hiperexcitabilidade do arco reflexo, por supressão da ação inibitória exercida pela via piramidal.

Para avaliar a presença de clônus deve-se empurrar a patela do paciente para baixo rapidamente e manter nesta posição. Se houver clônus o quadríceps apresentará contrações rítmicas. Também pode ser realizada a flexão dorsal súbita do pé.

A presença de clônus indica lesão dos sistemas inibitórios superiores, entre eles o piramidal. A tríplice flexão do membro inferior ocorre em resposta a um estímulo quando há lesão piramidal

Nervos cranianos

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