Doenças infecciosas e parasitárias - Guia de bolso, Notas de estudo de Fisioterapia

Baixe Doenças infecciosas e parasitárias - Guia de bolso e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS GUIA DE BOLSO 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde brasília / df 2006 14 DENGUE 89 15 DIFTERIA 95 16 DOENÇA DE CHAGAS 100 17 DOENÇA DE LYME 104 18 DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS 107 19 DOENÇA MENINGOCÓCICA 110 20 DONOVANOSE 114 21 ENTEROBÍASE 117 22 ESCABIOSE 120 23 ESQUISTOSSOMOSE 122 24 ESTRONGILOIDÍASE 125 25 FEBRE AMARELA 128 26 FEBRE MACULOSA BRASILEIRA 132 27 FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA (FPB) 136 28 FEBRE TIFÓIDE 139 29 FILARÍASE POR WUCHERERIA BANCROFTI 143 30 GIARDÍASE 146 31 GONORRÉIA 148 32 HANSENÍASE 151 33 HANTAVIROSES 156 34 HEPATITE A 161 35 HEPATITE B 164 36 HEPATITE C 169 37 HEPATITE D 173 38 HEPATITE E 177 39 HERPES SIMPLES 180 40 HISTOPLASMOSE 184 41 INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) 188 42 INFLUENZA 191 43 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 196 44 LEISHMANIOSE VISCERAL 199 45 LEPTOSPIROSE 204 46 LINFOGRANULOMA VENÉREO 208 47 MALÁRIA 210 48 MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 219 49 MENINGITE TUBERCULOSA 222 50 MENINGITES VIRAIS 226 51 MONONUCLEOSE INFECCIOSA 228 52 ONCOCERCOSE 230 53 PARACOCCIDIOIDOMICOSE 233 54 PAROTIDITE INFECCIOSA 236 55 PESTE 238 56 POLIOMIELITE 242 57 PSITACOSE 247 58 RAIVA 249 59 RUBÉOLA 255 60 SARAMPO 260 61 SHIGELOSE 264 62 SÍFILIS CONGÊNITA 267 63 SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA 273 64 TENÍASE/CISTICERCOSE 277 65 TÉTANO ACIDENTAL 281 66 TÉTANO NEONATAL 286 67 TOXOPLASMOSE 289 68 TRACOMA 293 69 TUBERCULOSE 297 70 VARICELA/HERPES ZOSTER 305 ANEXOS ANEXO I - PORTARIA Nº 5 DE 21/2/2006 311 ANEXO II - PORTARIA Nº 1602 DE 17/7/2006 315 CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO 317 Colaboradores: Steven K. Ault; Hélio Tadashi Yamada; Norma Helen Medina; Gilberto Fontes; Eliana Rocha. Gerência Técnica de Doenças Emergentes e Reemergentes Elaboradores: Vera Lúcia Gattás; Antonio Silva Lima Neto; Alessandra Araújo Siqueira; Dráurio Barreira Cravo Neto. Sistema de Informação de Agravos de Notificação Elaboradores: Carla Magda Allan Santos Domingues; Carolina Novaes Carvalho; Ronaldo Coelho; Ruth Glatt. Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Elaboradores: Rejane Maria de Souza Alves; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech; Moacir Gerolomo; Maria Lucilia Nandi Benatto. Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase Elaboradores: Rosa Castália França Ribeiro Soares; Sandra de Sousa Ribeiro Petrus; Magda Levantezi; Vera Lúcia Gomes Andrade. Colaboradores: Danielle Bandeira Costa de Sousa; Marleide Aurélio da Silva; Marcos Cunha Lopes Virmond; Maurício Lisboa Nobre; Isabela Maria Fernandes Goulart; Maria Eugênia Noviski Gallo; Adgine Freitas Dantas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose Elaboradores: Cláudio Sérgio Romano; Elza Ferreira Noronha; Joseney Santos; Rui Rafael Durlacher. Programa Nacional de Hepatites Virais Elaboradores: Gerusa Maria Figueiredo; João Eduardo Pereira; Katia Biscuola de Campos. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações Elaboradores: Marilía Ferraro Rocha; Marly Galdino de Almeida; Márcia Vieira Leite Nascimento; Neusa Gueths; José Evoide Moura; Sâmia Abdul Samad; Sirlene de Fátima Pereira. Colaboradores: Maria de Lourdes de Sousa Maia; Vânia Blois de Souza; Andreia de Pádua Careli Dantas; Angela Maria Pinheiro Galvão; Heliana Raimunda de Macedo. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 9 Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública Elaboradores: Lúcia Regina Ferraz; Lúcia Helena Berto; Maria Selma Soares; Denise Santos Correia de Oliveira; Maria Adelaide Millington; Geane Maria Oliveira; Marlene Benfica Matos; Rômulo Henrique da Cruz; Suely Esashika. Colaboradores: Maria Cristina C. Brandileone; Edson Elias da Silva; Tânia Mara Ibelli Vaz; Dália dos Prazeres Rodrigues; Miyoko Jacob; Marilda Mendonça Siqueira; Terezinha Paiva; Wyller Alencar Mello; Regina Moreira; Manoel do Carmo Pereira Soares; Clara Yoshida; Martha Maria Pereira; Elizabeth S. Travassos da Rosa; Ivani Bisordi Ferreira; Akeme Suzuki; Albert Ko; Maria Luiza Carrieri; Leon Rabinovtch; Cláudio Mafia; Márcio Galvão; Elvira Mendes do Nascimento; Simone Berger Calic; Eliana Furtado; Cor Jésus Fontes; Armando Schubach; Mitermayer Galvão Reis; Elizabeth Salbé; Hermann Schatzmayr; Iray Rocco; José Marcos Sócrates; Marly Tenório; Alzira Paiva de Almeida. Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Malária Elaboradores: Carlos José Mangabeira da Silva; Edmar Cabral da Silva; José Lázaro de Brito Ladislau; Maria da Paz Luna Pereira; Pedro Luiz Tauil; Roseli La Corte dos Santos; Rui Moreira Braz. Colaborador: Cor Jesús Fernandes Fontes Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue Elaboradores: Pedro Vasconcelos; Sueli Rodrigues; Elizabeth Salbe; Hermann Schatzmayr; Rita Nogueira; Iray Rocco; José Marcos Sócrates; Marly Tenório; Ana Cristina da Rocha Simplício; Paulo Cesar da Silva; Giovanini Evelim Coelho; João Bosco Siqueira Junior; Suely Esashika. Diretoria Técnica do Programa Nacional de DST/Aids Elaboradores: Ana Lúcia R. Vasconcelos; Carmen Correia de Barros Dhalia; Cristine Ferreira; Denise Arakaki Sanchez; Fabio Moherdaui; Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton; Eduardo Campos de Oliveira; Gerson Fernando Mendes Pereira; Leidijany Costa Paz; Pedro Chequer; Ricardo Pio Marins; Mariângela Batista Galvão Simão. Colaboradores: Alessandro Ricardo Caruso da Cunha; Érika Fazito; Marcelo Araújo de Freitas; Maria Marta Macedo. 10 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 11 Apresentação É com grande satisfação que a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde apresenta a 6ª edição do Guia de Bolso das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Assim como nas edições anteriores, essa revisão observou todos os manuais e normas técnicas das doenças objeto de intervenção do Ministério da Saúde. Conta, portanto, com a participação da vários técnicos do Ministério e especialistas da área. A obra é especialmente dirigida aos médicos que necessitam obter, em sua prática do dia-a-dia, informações atualizadas sobre aspectos clíni- cos, epidemiológicos e medidas de prevenção e controle das doenças sob monitoramento em vista da potencialidade de causar danos à saúde dos indivíduos e tornar-se um problema de saúde pública. As transformações demográficas, ambientais e sociais criam condições para o constante surgimento de novas formas de expressão de doenças já conhecidas anteriormente e para a emergência de novas doenças. Essa realidade exige o permanente fortalecimento de uma rede de vigilância epidemiológica que incorpore os hospitais de referência para doenças transmissíveis, as unidades hospitalares voltadas para o atendimento pediátrico e de urgências, os laboratórios de saúde pública, centros de saúde e ambulatórios, com capacidade de monitorar os perfis epide- miológicos e suas alterações, detectando prontamente, investigando e adotando medidas eficazes de prevenção e controle. Um dos objetivos deste Guia de Bolso é o de ampliar a participação dos médicos nessas ações, tornando o sistema mais sensível para diagnosticar as doenças com importância epidemiológica, perceber comportamentos inusita- dos e novas síndromes e ser mais precioso e oportuno no desencadea- mento das medidas de prevenção e controle. O Guia de Bolso vem se somar às demais publicações da Secretaria de Vigilância em Saúde, a exemplo do Guia de Vigilância Epidemiológica, obra de referência fundamental para todos aqueles que desenvolvem ações de vigilância epidemiológica, e da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, editada trimestralmente com artigos e análises sobre o qua- dro sanitário do país e os resultados de estudos e pesquisas nas diversas áreas da epidemiologia. Estas e outras publicações da SVS estão dispo- níveis para a ampliação do conhecimento e utilização das práticas de vigilância e da metodologia epidemiológica nos serviços de saúde. Fabiano Geraldo Pimenta Júnior Secretário de Vigilância em Saúde 14 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Doenças transmissíveis com tendência declinante O Brasil tem apresentado êxitos significativos na redução de grande nú- mero de doenças transmissíveis, para as quais dispõe de instrumentos eficazes de prevenção e controle, motivo pelo qual as mesmas estão em franco declínio. A varíola foi erradicada em 1973; a poliomielite, em 1989. A transmissão do sarampo foi interrompida desde o final de 2000 e a taxa de incidência do tétano neonatal apresenta um patamar muito abaixo do estabelecido para ser considerado eliminado enquanto problema de saúde pública (1/1.000 nascidos vivos). Adicionalmente, a redução na incidência e a concentração dos casos da raiva humana transmitida por animais do- mésticos também permitem prever sua próxima eliminação. A difteria, a coqueluche e o tétano acidental são outras doenças trans- missíveis com tendência declinante que têm em comum o fato de serem imunopreveníveis; a doença de Chagas, endêmica há várias décadas em nosso país; a febre tifóide, associada a condições sanitárias precárias; e a oncocercose, a filariose e a peste, todas com áreas de ocorrência restritas. Doenças transmissíveis com quadro de persistência Apesar do sucesso alcançado no controle das doenças anteriormente referidas, algumas apresentam quadro de persistência. Nesse grupo, destacam-se a tuberculose e as hepatites virais, especialmente as hepa- tites B e C, em função das altas prevalências, da ampla distribuição ge- ográfica e do potencial evolutivo para formas graves que podem levar a óbito. No entanto, não podem deixar de ser ressaltados os resultados fa- voráveis alcançados na redução da mortalidade pela tuberculose, com a disponibilidade de tratamento específico de alta eficácia. A implantação universal da vacinação contra a hepatite B, inclusive para adolescentes, no final dos anos 90, também deverá produzir, em médio prazo, impac- tos positivos na prevenção de suas formas crônicas. A leptospirose assume relevância para a saúde pública em função do gran- de número de casos que ocorrem nos meses mais chuvosos, bem como por sua alta letalidade, mesmo apresentando uma distribuição geográfica mais restrita às áreas que oferecem condições ambientais adequadas para a sua transmissão. Por sua vez, as meningites também se inserem nesse grupo de doenças, destacando-se as infecções causadas pelos meningococos B e C, que apresentam níveis importantes de transmissão e taxas médias de letalidade acima de 10%. Tem-se observado significativa redução na ocor- rência da meningite causada por H. influenzae tipo B, possivelmente em conseqüência da vacinação de menores de um ano, a partir de 1999. SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 15 Ainda nesse grupo, estão as leishmanioses (visceral e tegumentar) e a esquistossomose, para as quais, além da manutenção de elevadas preva- lências, constata-se expansão na área de ocorrência, em geral associada às modificações ambientais provocadas pelo homem, aos deslocamen- tos populacionais originados de áreas endêmicas e à insuficiente in- fra-estrutura na rede de água e esgoto ou na disponibilidade de outras formas de acesso a esses serviços. A malária, que até recentemente apresentava níveis de incidência per- sistentemente elevados na região amazônica, onde se concentram mais de 99% dos casos registrados no país, passou a apresentar, a partir de 1999, reduções superiores a 40% nessas taxas. O Plano de Intensifica- ção das Ações de Controle da Malária, lançado em julho de 2000, além de garantir a ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento por in- termédio da descentralização e da integração com as ações de atenção básica, bem como um melhor equacionamento das ações seletivas de controle vetorial, possibilitou a implementação de importantes ações extra-setoriais a partir do estabelecimento de normas específicas vol- tadas para a instalação de assentamentos rurais e projetos de desen- volvimento. Entretanto, em 2003 houve em grande parte dos estados da região amazônica um recrudescimento em sua transmissão, eviden- ciando descontinuidade das ações de controle, bem como intensificação da transmissão em centros urbanos. Após a eliminação do ciclo urbano, em 1942, a febre amarela vem apre- sentando ciclos epidêmicos de transmissão silvestre, como os ocorri- dos em 2000 (Goiás), 2001 e 2003 (Minas Gerais). Contudo, apesar da ampliação da área de transmissão para estados e municípios situados fora da área endêmica (região amazônica), tem havido redução na inci- dência a partir do ano 2000 até a presente data. A possibilidade de rein- trodução do vírus amarílico no ambiente urbano, pela ampla dispersão do Aedes aegypti, tem motivado intensa atividade de vacinação que re- sultou em mais de 60 milhões de doses aplicadas entre 1998 e 2003. À medida em que foram identificados eventos adversos graves associados a essa vacina, a estratégia inicial, de vacinação universal, teve que ser ajustada para uma cobertura mais focalizada, tanto em toda a área de circulação natural do vírus amarílico como na área de transição. Essa situação evidencia que, para esse grupo de doenças, faz-se manda- tário o fortalecimento de novas estratégias, atualmente adotadas, que proponham uma maior integração entre as áreas de prevenção e con- trole e a rede assistencial, considerando-se que um importante foco da SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 16 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS ação nesse conjunto de doenças direciona-se para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos doentes, visando à interrupção da cadeia de transmissão. Adicionalmente, enfatiza-se a necessidade de ações mul- tissetoriais para sua prevenção e controle, haja vista que grande parte das razões para a manutenção da situação de endemicidade reside na persistência dos seus fatores determinantes, externos às ações típicas do setor saúde como urbanização acelerada sem adequada infra-estru- tura urbana, alterações do meio ambiente, desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos migratórios e grandes obras de infra- estrutura (rodovias e hidroelétricas), entre outras. Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes Doenças transmissíveis emergentes são as que surgiram, ou foram identificadas, em período recente ou aquelas que assumiram novas con- dições de transmissão, seja devido a modificações das características do agente infeccioso, seja passando de doenças raras e restritas para cons- tituírem problemas de saúde pública. As reemergentes, por sua vez, são as que ressurgiram, como problema de saúde pública, após terem sido controladas no passado. A partir da detecção da aids no Brasil, em 1980, observou-se seu cresci- mento acelerado até 1997, ano em que foram registrados 23.545 casos novos, com um coeficiente de incidência de 14,8 casos/100.000 hab. Seguiu-se uma diminuição na velocidade de crescimento da epidemia, com redução da incidência. No período de 1995 a 1999, observou-se queda de 50% na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início da epidemia, quando era de 100%. A rápida disseminação da aids no país, por sua vez, tem-se refletido na ocorrência de uma série de outras doenças infecciosas, particularmente a tuberculose. Porém, para os portadores da infecção pelo HIV, a disponibilidade de novas drogas tem propiciado o aumento na sobrevida. Introduzida no país em 1991, a cólera experimentou seu pico epidêmico em 1993, com 60.340 casos. Mas os esforços do sistema de saúde con- seguiram reduzir drasticamente sua incidência, apesar do ambiente fa- vorável para sua disseminação e persistência, em vista da insatisfatória condição ambiental e sanitária de parte da população. Nos anos de 1998 e 1999, a seca que ocorreu na região Nordeste, causadora de severa crise de abastecimento de água, inclusive nas capitais, favoreceu a possibilidade de recrudescimento da doença, o que exigiu a intensificação das ações de prevenção e vigilância epidemiológica na região. A cólera passou a mani- festar-se sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 19 Conceito A Lei Orgânica da Saúde conceitua Vigilância Epidemiológica (VE) como um “conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a de- tecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de re- comendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Como este Guia tem como propósito sintetizar conhecimen- tos básicos sobre algumas doenças que estão sob vigilância epidemio- lógica no Brasil, acrescidas de outras importantes para a saúde pública que dispõem de algumas medidas de controle e tratamento, as noções de VE aqui colocadas estão restritas à área de doenças transmissíveis. Notificação É a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saú- de, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fim de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Deve-se notificar a simples suspeita da doença, sem aguardar a confir- mação do caso, que pode significar perda de oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas. A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, sempre se respeitando o direito de anonimato dos cidadãos. Propósitos da VE Fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabili- dade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agra- vos. Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares, que devem ser desenvolvidas de mo- do contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as intervenções pertinentes possam ser desencadeadas com oportu- nidade e efetividade. Funções Coleta e processamento de dados; análise e interpretação dos dados processados; investigação epidemiológica de casos e surtos; recomen- dação e promoção das medidas de controle apropriadas; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações Vigilância epidemiológica 20 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS sobre as investigações, medidas de controle adotadas, impacto obtido, for- mas de prevenção de doenças, dentre outras. É importante salientar que to- dos os profissionais de saúde (da rede pública, privada e conveniada), bem como os diversos níveis do sistema (municipal, estadual, federal), têm atri- buições de vigilância epidemiológica. Dependendo da inserção profissional e da capacidade executiva, técnica e gerencial de cada área, essas funções vão da simples notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças que compõem o sistema de vigilância até a investigação epidemiológica (casos ou surtos), adoção de medidas de controle, coleta, análise e interpretação de dados, dentre outras. Coleta de dados A VE desencadeia suas atividades a partir da ocorrência de um even- to sanitário de caso suspeito ou confirmado de doença sob vigilância. Costuma-se definir a VE, de modo simples e operacional, como infor- mação - decisão - ação. A coleta de dados ocorre em todos os níveis (municipal, estadual e federal) de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) dependem da qualidade e fidedignidade com que a mesma é gerada. Para isso, faz-se necessário que os responsáveis pela coleta estejam bem preparado para diagnosti- car corretamente o caso, bem como realizar uma boa investigação epi- demiológica, com anotações claras e confiáveis. Tipos de dados - morbidade, mortalidade, dados demográficos e am- bientais, notificação de surtos e epidemias. Fontes de dados a) Notificação compulsória de doenças - é uma das principais fontes da vigilância epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desen- cadeia o processo de informação-decisão-ação. A lista nacional das doen- ças de notificação vigente encontra-se neste Guia. Sua seleção baseia-se na magnitude (medida pela freqüência), potencial de disseminação, transcendência (medida pela letalidade, severidade, relevância social e econômica), vulnerabilidade (existência de instrumentos de prevenção), compromissos internacionais de erradicação, eliminação ou controle, doenças incluídas no Regulamento Sanitário Internacional, epidemias, surtos e agravos inusitados – critérios que são observados e analisados em conjunto. b) Resultados de exames laboratoriais; c) Declarações de óbitos; d) Maternidades (nascidos vivos); Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 21 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS e) Hospitais e ambulatórios; f) Investigações epidemiológicas; g) Estudos epidemiológicos especiais; h) Sistemas sentinela; i) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); j) Imprensa e população, dentre outros. Diagnóstico de casos A confiabilidade do sistema de notificação depende, em grande parte, da capacidade de os profissionais e serviços locais de saúde – responsáveis pelo atendimento dos casos – diagnosticarem corretamente as doenças e agra- vos. Para isso, deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confirmação da suspeita clínica. Investigação epidemiológica É um método de trabalho frequentemente utilizado em casos e epide- mias de doenças transmissíveis, mas também aplicável a outros grupos de agravos. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de ca- sos (clinicamente declarados ou suspeitos) e de portadores, objetivando avaliar a ocorrência do ponto de vista de suas implicações para a saúde coletiva. Sempre que possível, deve conduzir à confirmação do diag- nóstico, à determinação das características epidemiológicas da doença, à identificação das causas do fenômeno e à orientação sobre as medidas de controle adequadas. a) Roteiro de investigação - as seguintes indagações devem ser levantadas: de quem foi contraída a infecção? (fonte de contágio); Qual a via de dis- seminação da infecção, da fonte ao doente?; Que outras pessoas podem ter sido infectadas pela mesma fonte de contágio?; Para quais pessoas o caso pode ter transmitido a doença?; A quem o caso ainda pode trans- mitir a doença? Como evitá-lo? b) Finalidade da Investigação - adoção de medidas de controle em tempo hábil. Para que isso aconteça, deve ser iniciada imediatamente após a ocorrência do evento. c) Ficha de Investigação Epidemiológica - são os formulários, exis- tentes nos serviços de saúde, específicos para cada tipo de doença, que facilitam a coleta e consolidação de dados. Devem ser preenchidos cui- dadosamente, registrando-se todas as informações indicadas, para per- mitir a análise e a comparação de dados. No caso de agravo inusitado, deve-se elaborar uma ficha própria, de acordo com as manifestações Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 25 Introdução Nada pode ser feito em vigilância epidemiológica sem a obtenção de in- formações. Daí a clássica expressão de “informação para ação”. Por sua vez, um bom sistema de informações depende da periodicidade do fluxo de fornecimento dos dados e do criterioso preenchimento dos instru- mentos de coleta (fichas de notificação e investigação, declaração de óbi- to, declaração de nascido vivo, boletins de atendimento, autorizações de internação, relatórios, etc.). A transformação desses dados (valor quanti- tativo obtido para caracterizar um fato ou circunstância) em informações (dado analisado) pode ser feita em todos os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em tabelas e gráficos, que, depen- dendo do grau de complexidade das análises, podem ser realizados por todos os profissionais ou por alguns com capacitação específica. Definições Sistema de informações - conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, para atender às necessidades de informações de ins- tituições, programas e serviços. Podem ser informatizados ou manuais. Atualmente, com o crescente desenvolvimento da informática, a maioria dos sistemas da área da saúde, mesmo nos níveis mais periféricos, já dis- põe das ferramentas de computação ou está em vias de adquiri-las. Sistemas de Informações em Saúde (SIS) Desenvolvidos e implantados para facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, e contribuindo para melhorar a situação de saúde individual e coletiva. São funções do SIS: planejamento, coordenação, supervisão dos processos de seleção, coleta, aquisição, registro, armaze- namento, processamento, recuperação, análise e difusão de dados e ge- ração de informações. É importante salientar que, para a área da saúde, também são de interesse dados produzidos fora do setor (demográficos, de saneamento, documentais e administrativos). Dados não rotineiros mas coletados esporadicamente, obtidos por inquéritos, levantamentos e estudos especiais, também são muito úteis às análises da situação de saúde e da vigilância epidemiológica. A coleta de dados deve ser racio- nal e objetiva, visando a construção de indicadores epidemiológicos ou operacionais que atendam aos objetivos de cada programa ou instituição, evitando-se descrédito do sistema e desperdício de tempo e recursos. Sistemas de informação 26 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Indicadores São informações produzidas com periodicidade definida e critérios cons- tantes, que revelam o comportamento de um fenômeno em dado inter- valo de tempo. Para isso, faz-se necessária a disponibilidade do dado, bem como uniformidade e sinteticidade na coleta, simplicidade técnica na ela- boração e bom poder discriminatório do indicador. Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Em 1975, a lei que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemio- lógica também criou a obrigatoriedade da notificação compulsória de al- gumas doenças, que era semanalmente realizada pelas unidades de saúde, mediante o preenchimento do boletim semanal de doenças. As secretarias estaduais faziam um consolidado mensal, posteriormente enviado por aerograma para o Ministério da Saúde. Contudo, esse Sistema de Notifi- cação Compulsória de Doenças (SNCD) sempre apresentou problemas de subnotificação, suprindo limitadamente as necessidades mínimas de infor- mação da morbidade do país. Como conseqüência e visando melhorar a geração de informação, diversos sistemas paralelos foram criados nos dife- rentes níveis, incluindo o nacional. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferência de dados relacionados às doenças e agravos de notificação compulsória, embora o número de doenças e agravos por ele contempla- dos venha aumentando, sem relação direta com a compulsoriedade de sua notificação. O formulário padrão contém duas partes: a Ficha Individual de Notificação (FIN), que deve ser preenchida por profissionais das unidades assistenciais da rede privada, conveniada e pública, e a Ficha Individual de Investigação (FII), em geral, preenchida pelo responsável da investigação. Os principais indicadores gerados pelo Sinan e SNCD são: taxa ou coefi- ciente de incidência, taxa ou coeficiente de prevalência, taxa ou coeficiente de letalidade. Com as fichas de investigação, muitas outras informações po- dem ser obtidas, como o percentual de seqüelas, o impacto das medidas de controle e o percentual de casos suspeitos e confirmados, entre outras. Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975. Até bem recente- mente, só era operado na administração central das secretarias estaduais de saúde (SES). A partir do desenvolvimento de um sistema informati- zado de seleção de causa básica de óbito, sua descentralização está sendo iniciada a para as secretarias municipais de saúde (SMS). O formulário de entrada de dados é a declaração de óbito (DO). Os dados do SIM permi- tem calcular importantes indicadores para a VE, tais como taxa ou coefi- SISTEMAS DE INFORMAÇÃO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 29 Introdução Apesar de não se tratar de doença infecciosa ou parasitária, a inclusão neste Guia, do tópico Acidentes por Animais Peçonhentos contribui para a difusão de conhecimentos acerca de um agravo usualmente pou- co conhecido do profissional de saúde desta área, mas que, invariavel- mente, se defronta com um paciente picado. Por questões operacionais, optou-se por abordar os envenenamentos para os quais existem soros específicos, ainda que o tema abranja outros grupos de animais peço- nhentos bastante freqüentes porém pouco estudados, como alguns ani- mais aquáticos e os himenópteros (abelhas, vespas, formigas). Ofidismo ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Envenenamento provocado pela ação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, podendo determinar al- terações locais (na região da picada) e sistêmicas. Como conseqüência da absorção do veneno na circulação sangüínea, os mecanismos de ação específicos determinam manifestações clínicas diferenciadas para cada gênero de serpente. Acidente botrópico - Causado por serpentes do gênero Bothrops, de- termina processo inflamatório no local da picada, com edema tenso, equimose, dor e adenomegalia regional que progridem ao longo do membro acometido; para bolhas com conteúdo seroso ou sero-hemor- rágico e, eventualmente, necrose cutânea. Sistemicamente, há alteração da coagulação sangüínea e sangramentos espontâneos (gengivorragia, equimoses e hematomas pós-trauma, hematúria). Acidente laquético - Causado por serpentes do gênero Lachesis, apre- senta quadro clínico semelhante ao botrópico, acrescido de manifes- tações decorrentes de estimulação vagal (náuseas, vômitos, diarréia, bradicardia, hipotensão e choque). Acidente crotálico - Causado por serpentes do gênero Crotalus, não le- va a alterações locais proeminentes, apenas edema discreto e parestesia; por outro lado, as manifestações sistêmicas são conseqüentes à parali- sia neuromuscular (ptose palpebral, distúrbios de acomodação visual, Acidentes por animais peçonhentos 30 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS de olfato e paladar, sialorréia, ptose mandibular), rabdomiólise (dores musculares generalizadas, urina escura) e incoagulabilidade sangüínea. Acidente elapídico - Causado por serpentes do gênero Micrurus, leva a quadro neuroparalítico semelhante ao do acidente crotálico, sem ou- tros sinais e sintomas concomitantes. Acidentes por serpentes não-peçonhentas - Sem gravidade, porém freqüentes, podendo, em algumas circunstâncias, causar edema, dor e equimose na região da picada. Agentes causais - São quatro os gêneros de serpentes de interesse mé- dico: Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca), Crotalus (casca- vel), Lachesis (surucucu, pico-de-jaca) e Micrurus (coral verdadeira). Bothrops e Micrurus são encontrados em todo o país, enquanto que Crotalus é mais freqüentemente encontrado em campos, áreas abertas e secas. Lachesis habita somente as florestas da Amazônia e da Mata Atlântica. Diversos gêneros de serpentes consideradas não-peçonhen- tas ou de menor importância médica também são encontrados em to- do o país, sendo causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra d’água), Eunectes (sucuri) e Boa (jibóia), dentre outras. Complicações Acidente botrópico e laquético - Celulite, abcesso, síndrome compar- timental, necrose com amputação e/ou seqüela funcional, sangramento maçico, choque e insuficiência renal aguda. Acidente crotálico - Insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória. Acidente elapídico - Insuficiência respiratória aguda. Diagnóstico - Na maioria dos casos, o diagnóstico é clínico, baseado nas manifestações apresentadas pelo paciente; o diagnóstico etiológico, quando há identificação do animal, é pouco freqüente. Na ausência de alterações clínicas, o paciente deve ser mantido em observação por 6 a 12 horas após o acidente, após o que, mantendo-se inalterado, deve ser considerada a possibilidade de acidente por serpente não-peçonhenta ou acidente por serpente peçonhenta sem envenenamento. Diagnóstico laboratorial - Não há exame laboratorial para diagnosti- car o tipo de acidente. O tempo de coagulação (TC) constitui ferramen- ta útil para a confirmação do acidente botrópico e laquético quando o quadro local não é muito evidente; e nos acidentes por serpente não- peçonhenta ou sem envenenamento. ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 31 Tratamento - O soro ou antiveneno deve ser específico para os tipos Bothrops, Crotalus e Micrurus (soro antibotrópico, anticrotálico e antiela- pídico), exceto nas regiões onde coabitam serpentes dos gêneros Bothrops e Lachesis (soro antibotrópico-laquético). A soroterapia deve ser reali- zada o mais rapidamente possível e o número de ampolas depende do tipo e da gravidade do acidente. A via de administração é a endovenosa, devendo-se prestar atenção para a ocorrência de manifestações alérgicas durante e logo após a infusão do antiveneno (urticária, estridor laríngeo, angioedema, náuseas e vômitos, broncoespasmo, hipotensão e choque). Na vigência de reações imediatas, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituída após o tratamento da anafilaxia. Hidratação endovenosa deve ser iniciada precocemente para prevenir a insuficiên- cia renal aguda. Não há evidências de que fármacos (antiinflamatórios, heparina) neutralizem os efeitos dos venenos. O único tratamento medi- camentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapídico, utilizando-se anticolinesterásico (neostigmina ataque: 0,25mg adultos ou 0,05mg/kg, crianças, IV, manutenção: 0,05 a 1mg/kg, IV, a cada 4 horas), precedido de atropina IV (0,5mg/kg, adultos, 0,05mg/kg, crianças). Reações tardias (doença do soro) podem ocorrer uma a quatro semanas após a sorotera- pia, com urticária, febre baixa, artralgia e adenomegalia. Características epidemiológicas - O ofidismo constitui, dentre os acidentes por animais peçonhentos, o de maior interesse médico, pela freqüência e gravidade. Os acidentes ocorrem em todo o país, porém a distribuição por gênero de serpente peçonhenta indica predomínio do acidente botrópico (84,0%), seguido do crotálico (9,8%), laquético (2,6%), elapídico (0,6%) e por serpentes não-peçonhentas (2,9%). A sazonalidade é característica marcante, relacionada a fatores climáticos e da atividade humana no campo, que determina ainda um predomínio de incidência nos meses quentes e chuvosos, em indivíduos do sexo masculino e faixa etária de 15 a 49 anos. A letalidade geral é baixa (0,4%), maior no aciden- te crotálico (1,9%) em relação aos demais (laquético: 0,9%, botrópico e elapídico: 0,3%). Por outro lado, a freqüência de seqüelas, relacionada a complicações locais, é bem mais elevada, situada em torno de 10% nos aci- dentes botrópicos, associada a fatores de risco como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés) e retardo na soroterapia. Escorpionismo ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - O envenenamento ocorre pela inoculação de veneno pelo ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 34 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Complicações Loxoscelismo - Úlcera necrótica, infecção cutânea, insuficiência renal aguda. Foneutrismo - Choque e edema agudo pulmonar. Latrodectismo - Não há complicações descritas. Diagnóstico - Clínico-epidemiológico. Exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico do loxoscelismo cutâneo-visceral (bilirrubina indireta, hemograma, uréia e creatinina). Tratamento Loxoscelismo - O soro antiaracnídico ou antiloxoscélico é indicado a partir do momento em que a hemólise é detectada, e no quadro cutâneo, quando o diagnóstico é feito nas primeiras 72 horas; corticosteróides sistêmicos auxiliam na resolução do processo inflamatório (prednisona 40-60mg/dia em adultos e 1mg/kg/dia em crianças, por via oral). Foneutrismo - O soro antiaracnídico somente é preconizado nos casos moderados e graves, onde há manifestações sistêmicas. Latrodectismo - O soro antilatrodéctico tem sido pouco utilizado, em vista de sua pequena disponibilidade. Características epidemiológicas Loxoscelismo - São várias as espécies de Loxosceles encontradas no pa- ís, porém a maioria dos acidentes é descrita nas regiões Sul e Sudeste, particularmente no Paraná, e nos meses do verão; é bastante freqüente o acidente ocorrer enquanto o paciente está dormindo ou vestindo-se, fazendo com que as porções proximais do corpo (tronco, abdome, co- xa) sejam as mais acometidas. Foneutrismo - Mais freqüentemente descrito nas regiões Sul e Sudeste, com incremento no número de acidentes nos meses de abril e maio; nesta época, é comum a aranha alojar-se dentro das casas e o acidente ocorre quando o indivíduo calça sapatos ou botas. Latrodectismo - Os acidentes são descritos na faixa litorânea do Rio de Janeiro até o Nordeste, com maior ocorrência nos meses de março a maio. Erucismo (acidente com lagarta) ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Acidente causado pelo contato de cerdas de lagartas com a pele (erucismo, de origem latina eruca = lagarta). O quadro de der- ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 35 matite urticante, comum a todas as lagartas, é caracterizado por dor em queimação, eritema, edema, prurido e adenomegalia regional. Sín- drome hemorrágica, com coagulopatia de consumo e sangramentos sistêmicos (gengivorragia, equimoses, hematúria, epistaxe), é descrita no envenenamento por lagartas do gênero Lonomia; as manifestações hemorrágicas são precedidas do quadro local e de sintomas inespecífi- cos, como cefaléia, náuseas, vômitos, dor abdominal. Agentes causais - As lagartas representam o estágio larval do ciclo de vida das mariposas, que inclui ainda as fases de pupa, adulto e ovo. Lagartas urticantes pertencem à ordem Lepidoptera, daí serem também denominadas como lepidópteros. A família Megalopygidae (lagarta- de-fogo, chapéu-armado, taturana-gatinho) é composta por insetos que apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, pontiagudas e que contêm as glândulas de veneno, e outras mais longas, coloridas e ino- fensivas. As lagartas da família Saturniidae (taturana, oruga, tapuru-de- seringueira) têm espinhos ramificados de aspecto arbóreo e apresentam tonalidades esverdeadas, exibindo manchas e listras no dorso e laterais, muitas vezes mimetizando as plantas onde vivem; nesta família se inclui o gênero Lonomia. Complicações - Acidentes por Lonomia: sangramentos maciços ou em órgão vital, insuficiência renal aguda; óbitos têm sido associados a he- morragia intracraniana e choque hipovolêmico. Diagnóstico - O diagnóstico de envenenamento por Lonomia é fei- to através da identificação do agente ou pela presença de quadro he- morrágico e/ou alteração da coagulação sangüínea em paciente com história prévia de contato com lagartas. Na ausência de síndrome hemorrágica, a observação médica deve ser mantida por 24 horas, para o diagnóstico final, considerando a possibilidade de tratar-se de contato com outro lepidóptero ou acidente com Lonomia sem repercussão sistêmica. Diagnóstico laboratorial - O tempo de coagulação auxilia no diag- nóstico de acidente por Lonomia e deve ser realizado para orientar a soroterapia nos casos em que não há manifestações hemorrágicas evidentes. Tratamento - Para o quadro local, o tratamento é sintomático com compressas frias ou geladas, analgésicos e infiltração anestésica. Na pre- sença de sangramentos e/ou distúrbio na coagulação, o soro antilonô- mico deve ser administrado de acordo com a intensidade e gravidade das manifestações hemorrágicas. ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 36 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Características epidemiológicas - Os acidentes são mais comuns nos meses quentes e chuvosos, que coincidem com o desenvolvimento da fase larvária das mariposas. Os acidentes por Lonomia são descritos predominantemente na região Sul e, menos freqüentemente, no Pará e Amapá; casos isolados em outros estados têm sido registrados (São Paulo, Minas Gerais, Maranhão, Amazonas, Goiás). VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diminuir a freqüência de seqüelas e a letalidade dos aci- dentes por animais peçonhentos através do uso adequado da sorotera- pia e da educação em saúde. Notificação - Agravo de interesse nacional, todo acidente por animal peçonhento atendido na unidade de saúde deve ser notificado, indepen- dentemente do paciente ter sido ou não submetido à soroterapia. Existe uma ficha específica que se constitui em instrumento fundamental para se estabelecer normas de atenção adequadas à realidade local. Definição de caso Suspeito - Paciente com história de acidente por animal peçonhento. Confirmado - Paciente com evidências clínicas de envenenamento, po- dendo ou não ter trazido o animal causador do acidente. O diagnóstico etiológico se faz quando, além das alterações decorrentes do envenena- mento, o animal causador do acidente é identificado. Entretanto, para efeito de tratamento e de vigilância epidemiológica, são considerados con- firmados todos os casos que se enquadrem nas definições acima referidas. Encerramento do caso Ofidismo - na maioria dos casos não complicados, a alta ocorre, em média, de 4 a 7 dias após o acidente e respectivo tratamento. Nos casos complicados, a evolução clínica indica o momento da alta definitiva. O paciente deve ser orientado quanto à possibilidade de ocorrência da “doença do soro”, de curso geralmente benigno, cujos sintomas aparecem de 7 a 28 dias após a administração do soro antiveneno. Escorpionismo e araneísmo - a alta definitiva pode ser dada após a re- missão do quadro local ou sistêmico, exceto nos acidentes necrotizantes pela aranha Loxosceles, nos quais a evolução clínica da lesão é lenta, podendo haver necessidade de procedimentos cirúrgicos reparadores. Erucismo - a alta pode ser dada após a remissão do quadro local, com exceção dos acidentes por Lonomia, onde o paciente deve ser hospita- lizado até a normalização dos parâmetros clínicos e laboratoriais. ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Doenças infecciosas de interesse para a saúde pública 1Aids Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 41 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência hu- mana (HIV). Sua evolução é marcada por uma considerável destruição de linfócitos T CD4+ e pode ser dividida em três fases: infecção aguda, que pode surgir semanas após a infecção inicial, com manifestações variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal ou, mesmo, a uma mononucleose. Nessa fase, os sintomas são autolimitados e quase sempre a doença não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. A seguir, o paciente entra na fase de infecção assinto- mática, de duração variável por alguns anos. A terceira fase evolutiva, a doença sintomática, da qual a aids é a manifestação mais grave da imu- nodepressão, é definida por diversos sinais e sintomas, tais como febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia, adenomega- lia, tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose ce- rebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras. Tumores como o sarcoma de Kaposi e linfomas não-Hodgkin, podem surgir. Sinonímia - Sida, aids, doença causada pelo HIV, síndrome da imuno- deficiência adquirida. Agente etiológico - É um retrovírus (RNA) denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que apresenta 2 tipos conhecidos: o HIV-1, predominante no Brasil, e o HIV-2. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Sexual, sangüínea (via parenteral e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto) e pelo leite materno. São fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos; utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; uso compartilhado de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores infectados. Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV CID 10: B20 A B24 44 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS devem ser meticulosamente limpos para, depois, serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após utilizados, devem ser acondi- cionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desin- fecção (de alta eficácia), sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não inativado por irradiação ou raios-gama. Prevenção da transmissão vertical - É feita com o uso de zidovidina (AZT) durante a gestação e parto, por mulheres infectadas pelo HIV, e o AZT xarope, por crianças expostas, que devem ser alimentadas exclusiva- mente com fórmula infantil. Outras orientações do Ministério da Saúde, como o parto cesáreo e a diminuição do tempo de rotura das membranas, também contribuem para a redução da transmissão vertical. Prevenção de outras formas de transmissão - A doação de sêmen e órgãos recebe uma rigorosa triagem sorológica dos doadores. RESUMO DOS CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE AIDS EM INDIVÍDUOS COM 13 ANOS OU MAIS, PARA FINS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1 - CDC Adaptado Existência de um teste de triagem reagente ou um confirmatório ou dois testes rápidos positivos para detecção de anticorpos anti-HIV + Evidência de imunodeficiência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids e/ou contagem de linfócitos T CD4 + <350 células/mm3 2 - Rio de Janeiro/Caracas Existência de um teste de triagem reagente ou um confirmatório ou dois testes rápidos positivos para detecção de anticorpos anti-HIV + Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças 3 - Critério excepcional óbito Menção de aids/sida ou termos equivalentes em algum campo da declaração de óbito + investigação epidemiológica inconclusiva AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 45 ou menção a infecção pelo HIV ou termos equivalentes em algum campo da declaração de Óbito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV + Investigação epidemiológica inconclusiva NOTAS EXPLICATIVAS Testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV - São chamados de ensaio por imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, Elisa), ensaio imunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimático com micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) e ensaio imunoenzimático com quimioluminiscência. Testes confirmatórios -Imunofluorescência indireta, imunoblot e western blot. Testes moleculares - Teste de amplificação de ácidos nucléicos como, por exemplo, reação em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reac- tion, PCR) e a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification, Nasba). Doenças indicativas de aids - Câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qual- quer local que não fígado, baço e linfonodos; criptococose extrapul- monar; criptosporidíase intestinal crônica (mais de um mês); herpes simples mucocutâneo (mais de um mês); histoplasmose disseminada em órgãos que não exclusivamente pulmão ou linfonodos cervicais/hi- lares; isosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopa- tia multifocal progressiva; linfomas não-Hodgkin de células B; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não pulmão, pele ou linfo- nodos cervicais/hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); reativação da doença de Chagas meningoencefalite e/ou miocardite; sepse recor- rente por Salmonella não-tifóide e toxoplasmose cerebral. ESCALA DE SINAIS, SINTOMAS E DOENÇAS NO CRITÉRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS Dois pontos - Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de um mês, excluída a tuberculose como causa básica); caquexia AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 46 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS (perda involuntária de + de 10% do peso corporal, excluída a tubercu- lose como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de um mês); febre (=/+ de um mês, excluída a tuberculose como causa básica); linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuber- culose como causa básica). Cinco pontos - Candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única região. Dez pontos - Outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi. Define-se como investigação epidemiológica inconclusiva aquela na qual, após a busca em prontuários, o caso não possa ser descartado ou enquadrado num dos critérios principais, pelo não-registro de dados clínicos/laboratoriais. A data do diagnóstico a ser transcrita na ficha de notificação/investi- gação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de aids, ou seja, tenha evidência clínica e laboratorial, exceto quando do critério óbito. Nesse caso, a data do diagnóstico é a da data do óbito. CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE AIDS EM CRIANÇAS (MENORES DE 13 ANOS) Critério CDC adaptado Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças para fins de vigilância epidemiológica + Evidência de imunodeficiência diagnóstico de, pelo menos, duas doenças indicativas de aids de caráter leve e/ou diagnóstico de, pelo menos, uma doença indicativa de aids de caráter moderado ou grave e/ou contagem de linfócitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual Critério excepcional óbito Menção de Aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaração de óbito (DO) AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 49 exceto quando do critério óbito. Nesse caso, a data do diagnóstico é a da data do óbito. Gestante/parturiente HIV+ e criança exposta ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacio- nada a múltiplos fatores. Entre esses, destacam-se: fatores virais, tais como o genótipo, o fenótipo e a carga viral; fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras co-infecções e o estado nutricional da mulher; fatores comportamentais, como o uso de drogas e prática sexual desprotegida; fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a pre- sença de hemorragia intraparto; fatores inerentes ao recém-nascido, como prematuridade, baixo peso ao nascer; e fatores relacionados ao aleitamento materno. Agente etiológico - Um retrovírus (RNA) denominado vírus da imu- nodeficiência humana (HIV), que apresenta dois tipos conhecidos: o HIV-1, predominante no Brasil, e o HIV-2. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - A transmissão da infecção pelo HIV da mãe para o concepto, denominada transmissão vertical (TV), é decorrente da exposição da criança à infecção pelo HIV durante à gestação, parto e/ou aleitamento materno/cruzado. Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de cinco a 30 dias. Não há, em aids, consenso sobre o conceito desse período. Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença por ele causada, a aids. Atualmente, esse período está entre cinco e 10 anos, dependendo da via de infecção. Período de transmissibilidade - A maior parte dos casos de transmis- são vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito; os 35% restantes ocorrem intra-útero, prin- cipalmente nas últimas semanas de gestação, e pelo do aleitamento ma- terno, que representa risco adicional de transmissão de 7% a 22%. Diagnóstico - A detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético (biologia molecular) ou que isolam o vírus (cultura). Os testes que AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 50 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados, para indi- víduos com mais de 18 meses. Para os menores de 18 meses, pesquisa- se o RNA ou DNA viral, considerando-se a possibilidade de detecção de anticorpos maternos nas crianças. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre em torno de 30 dias, após a infecção em indivíduos imunologicamente competentes. Esse inter- valo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas labora- toriais, é denominado “janela imunológica”. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Para os menores de 18 meses, pesquisa-se o RNA ou DNA viral, considerando-se que a detecção de anticorpos nesse período pode-se dever à transferência passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestação, razão pela qual os testes sorológicos não devem ser realizados. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências do resultado positivo para o HIV, o Programa Nacional de DST e Aids, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saú- de, regulamentou os procedimentos de realização dos testes na Portaria nº 59/GM/MS, de 28.1.2003 e a Portaria no 34/SVS/MS de julho de 2005, no “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças – 2004”. O teste rápido anti-HIV é recomendado no momento do parto, objetivando adotar medidas profiláticas para a prevenção da transmissão vertical do HIV. Esses testes para detecção de anticorpos anti-HIV são considerados testes de rastreamento rápido (triagem) e fornecem o resultado em até 30 minutos, permitindo a adoção precoce das medidas de prevenção da trans- missão vertical em parturientes que tiveram o status sorológico positivo conhecido no momento do parto/puerpério. Diagnóstico diferencial - Imunodeficiências por outras etiologias, como tratamento com corticosteróides (prolongado ou em altas doses), tratamento com imunossupressores (quimioterapia antine- oplásica, radioterapia) e algumas doenças como doença de Hodgkin, leucemias linfocíticas, mieloma múltiplo e síndrome de imunodefi- ciência genética. Tratamento - Os princípios gerais estão descritos neste capítulo. Para maiores informações, leia as “Recomendações para Profilaxia da Trans- missão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes – 2006”, as “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV – 2006“ e as “Recomendações para Terapia Anti-Re- troviral em Crianças Infectadas pelo HIV - 2006”. Site: www.aids.gov.br. AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 51 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Conhecer, o mais precocemente possível, o estado sorológi- co da gestante/parturiente/puérpera, para início oportuno da terapêutica ma-terna e profilaxia da transmissão vertical; acompanhar, continua- mente, o comportamento da infecção entre gestantes e crianças expostas, para planejamento e avaliação das medidas de prevenção e controle. Notificação - A notificação de gestante HIV+ e criança exposta é obri- gatória (Portaria nº 2.325/GM/MS, de 8 de dezembro de 2003). Definição de caso - Para fins de notificação, entende-se por gestante HIV+ aquela em que for detectada a infecção por HIV. Para tanto, não se espera a realização de testes confirmatórios. Entende-se como crian- ça exposta aquela nascida de mãe infectada ou que tenha sido amamen- tada por mulheres infectadas pelo HIV. MEDIDAS DE CONTROLE Em 1994, comprovou-se que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada na gestação e durante o parto, bem como pelo recém-nascido, durante as primeiras seis semanas de vida, pode causar redução de até 2/3 no risco de transmissão do HIV da mãe para o filho. Quando as medidas profiláticas tem início no momento do parto, essa redução é de 37%. O uso de drogas anti-retrovirais em uso combinado, em ges- tantes HIV + ,é capaz de reduzir a carga viral plasmática para níveis in- detectáveis, resultando em taxas de transmissão inferiores a 3%. Assim, recomenda-se o uso do AZT na gestação, durante o trabalho de parto, como para o recém-nascido. Quando houver indicação, o uso de tera- pia anti-retroviral combinada pela gestante, conforme recomendação do documento “Recomendações para Profilaxia da Transmissão Mater- no-infantil do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes”, periodica- mente revisado pelo Programa Nacional de DST/Aids. Recomenda-se, também, a adoção da operação cesariana eletiva; a suspensão do aleita- mento materno e a instituição da fórmula infantil e outros alimentos, de acordo com a idade da criança; aconselhamento pré e pós-teste, para todas as parturientes não aconselhadas e testadas durante o pré-natal, ou sem pré-natal; cesárea eletiva; não-realização de aleitamento cruza- do. Puérperas HIV + e crianças expostas devem ser encaminhadas para centros de referência, onde receberão acompanhamento e completa in- vestigação da criança, até seu desfecho: infectada ou não. AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 54 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diagnosticar e tratar os casos para impedir a transmissão direta ou indireta da infecção a outras pessoas. Notificação - Não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE Gerais - Impedir a contaminação fecal da água e alimentos através de medidas de saneamento, educação em saúde, destino adequado das fe- zes e controle dos indivíduos que manipulam alimentos; Específicas - Lavar as mãos, após o uso do sanitário e lavar cuidado- samente dos vegetais com água potável, e deixando-os imersos em hipoclorito de sódio a 2,5% (uma colher de sopa de hipoclorito em 1 litro de água filtrada) durante meia hora, para eliminar os cistos. Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral. Investigar os contatos e a fonte de infecção, ou seja, exame coproscópico dos membros do grupo familiar e de outros contatos. O diagnóstico de um caso em quartéis, creches, orfanatos e outras instituições indica a realização de inquérito coproscópico para tratamento dos portadores de cistos. Realizar a fiscalização dos prestadores de serviços na área de alimentos, atividade a cargo da vigilância sanitária. Isolamento - Em pacientes internados, precauções do tipo entérico de- vem ser adotadas. Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulação dos alimentos. Desinfecção - Concorrente, destino adequado das fezes. AMEBÍASE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 55 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Infecção intestinal causada por nematódeos, que pode apresentar-se assintomática, nos casos de infecções leves. Em crianças com parasitismo intenso, pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no de- senvolvimento físico e mental. Com freqüência, dependendo da inten- sidade da infecção, acarreta anemia ferropriva. Sinonímia - Amarelão, opilação, doença do Jeca Tatu. Agente etiológico - Nematóides da família Ancylostomidae: A. duodenale e Necator americanus. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Os ovos contidos nas fezes são depositados no solo, onde se tornam embrionados. Em condições favoráveis de umidade e temperatura, as larvas se desenvolvem até chegar ao 3o es- tágio, tornando-se infectantes em um prazo de 7 a 10 dias. A infecção nos homens ocorre quando essas larvas infectantes penetram na pe- le, geralmente pelos pés, causando dermatite característica. As larvas dos ancilóstomos, após penetrarem através da pele, passam pelos vasos linfáticos, ganham a corrente sangüínea, e nos pulmões, penetram nos alvéolos. Daí migram para a traquéia e faringe, são deglutidas e chegam ao intestino delgado, onde se fixam, atingindo a maturidade ao final de 6 a 7 semanas, passando a produzir milhares de ovos por dia. Período de incubação - Semanas ou meses após a infecção inicial. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pes- soa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários anos, quando não adequadamente tratados. Em condições favoráveis, as larvas permanecem infectantes no solo durante várias semanas. Complicações - Anemia, hipoproteinemia, podendo ocorrer insufi- ciência cardíaca e anasarca. A migração da larva através dos pulmões pode causar hemorragia e pneumonite. Diagnóstico - Em geral clínico, devido ao prurido característico. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo achado de ovos no exame pa- rasitológico de fezes, através dos métodos de Lutz, Willis ou Faust, rea- lizando-se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz. Ancilostomíase CID 10: B76 3 56 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Diagnóstico diferencial - Anemia por outras etiologias, outras parasitoses. Tratamento - Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias conse- cutivos. Não é recomendado seu uso em gestantes. Essa dose independe do peso corporal e da idade. Pode ser usado albendazol, 2 comprimidos, VO, em dose única (1 comp. = 200mg), ou 10ml de suspensão (5ml = 200mg). O controle de cura é realizado no 7º, 14º e 21º dias após o trata- mento, através de exame parasitológico de fezes. Características epidemiológicas - Distribuição mundial. Ocorre preferencialmente em crianças com mais de seis anos, adolescentes e em indivíduos mais velhos, independente da idade. No Brasil, predo- mina nas áreas rurais, estando muito associada a áreas sem saneamento e cujas populações têm o hábito de andar descalças. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos, evitan- do-se, assim, as possíveis complicações. Notificação - Não é doença de notificação compulsória. Entretanto, os surtos devem ser notificados aos órgãos de saúde locais. MEDIDAS DE CONTROLE Desenvolver atividades de educação em saúde com relação a hábitos pessoais de higiene, particularmente o de lavar as mãos antes das refei- ções e o uso de calçados. Evitar a contaminação do solo mediante a ins- talação de sistemas sanitários para eliminação das fezes, especialmente nas zonas rurais (saneamento). Tratamento das pessoas infectadas. ANCILOSTOMÍASE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 59 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - O botulismo é uma doença não-contagiosa, resultante da ação de potente neurotoxina. Apresenta-se sob três formas: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. O local de produção da toxina botulínica é diferente em cada uma destas formas, porém todas se caracterizam clinicamente por manifestações neuroló- gicas e/ou gastrintestinais. É uma doença de elevada letalidade, consi- derada como emergência médica e de saúde pública. Para minimizar o risco de morte e seqüelas, é essencial que o diagnóstico seja feito rapi- damente e que o tratamento seja instituído precocemente por meio das medidas gerais de urgência. Suas manifestações clínicas serão descritas de acordo com o modo de transmissão. Botulismo alimentar - A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrintestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrintestinais mais comuns são: náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal, podendo anteceder ou coincidir com os sinais e sintomas neurológicos. Os primeiros sinais e sintomas neurológicos podem ser inespecíficos, tais como cefaléia, ver- tigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por paralisia flácida aguda motora descendente, associada a comprome- timento autonômico disseminado. Os principais sinais e sintomas neu- rológicos são visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Têm início no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da sín- drome de Guillain-Barré, que é uma paralisia flácida aguda ascenden- te. Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simétrica, acometen- do com maior intensidade os membros superiores. Uma característica importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consci- ência. Na maioria dos casos, também não há comprometimento da sen- sibilidade, o que auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas. O botulismo pode apresentar progressão por uma a duas semanas e estabilizar-se por mais duas a três, antes de iniciar a fase de recuperação. Esta fase tem duração variável, que depende da formação Botulismo CID 10: A05.1 5 60 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS de novas sinapses e restauração da função. Nas formas mais graves, o período de recuperação pode durar de seis meses a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros três meses após o início dos sinais e sintomas. Botulismo por ferimentos - O quadro clínico é semelhante ao do bo- tulismo alimentar. Entretanto, os sinais e sintomas gastrintestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação secun- dária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em que não se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pe- quenos abcessos em locais de injeção, devem ser investigados, especial- mente em usuários de drogas. Botulismo intestinal - Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. Manifesta-se inicialmente por constipação e irritabilidade, segui- dos de sintomas neurológicos caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoa- tividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, tais como alimentos contaminados, feri- mentos ou uso de drogas. O botulismo intestinal tem duração de duas a seis semanas, com instalação progressiva dos sinais e sintomas por uma a duas semanas, seguida de recuperação em três a quatro semanas. Agente etiológico - Clostridium botulinum, bacilo gram-positivo, ana- eróbio, esporulado, cuja forma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A, B, C1, C2, D, E, F e G). As toxinas patogênicas para o homem são as dos tipos A, B, E e F, sendo as mais freqüentes a A e a B. Reservatórios - Os esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos, sedimentos de lagos e mares. São identificados em produtos agrícolas como legumes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos. Modo de transmissão - Tem importância na apresentação clínica e nas ações de vigilância epidemiológica. Botulismo alimentar - Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados que são produzidos ou conserva- BOTULISMO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 61 dos de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi); produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma arte- sanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura – “carne de lata”); pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados. Botulismo por ferimentos - Ocasionado pela contaminação de feri- mentos com Clostridium botulinum, que em condições de anaerobiose assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários de drogas inalatórias. É uma das formas mais raras de botulismo. Botulismo intestinal - Resulta da ingestão de esporos presentes no ali- mento, seguida da fixação e multiplicação do agente no ambiente in- testinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina. A ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de toxina na luz intestinal. Ocorre com maior freqüência em crianças com idade entre 3 e 26 semanas – por isso, foi inicialmente denominado como botulismo infantil. Em adultos, são descritos alguns fatores pre- disponentes, como cirurgias intestinais, acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, o que levaria à alteração da flora intestinal. Outras formas - Embora raros, são descritos casos de botulismo aci- dental associados ao uso terapêutico ou estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado, em laboratório (via inalatória ou contato com a conjuntiva). Observação - Não há relato de transmissão interpessoal, apesar de ocor- rer excreção da toxina botulínica e esporos da bactéria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com botulismo intestinal. Período de incubação - Quando o mecanismo de transmissão en- volvido é a ingestão direta de toxina já presente no alimento, o perí- odo de incubação é menor e a doença se manifesta mais rapidamente. Quando ocorre a ingestão de esporos ou a contaminação de ferimentos, o período de incubação é maior porque a doença só se inicia após a transformação do Clostridium botulinum da forma esporulada para a vegetativa, que se multiplica e libera toxina. Períodos de incubação cur- tos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade. BOTULISMO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 64 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS aos níveis hierárquicos superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações. MEDIDAS DE CONTROLE Ações de educação em saúde - Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento. Estratégias de prevenção - Orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão e resultados da inves- tigação do caso. Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte por meio da interrupção do consumo, distribui- ção e comercialização dos alimentos suspeitos. Imunização - A imunização é recomendada apenas a pessoas com ati- vidade na manipulação do microrganismo, realizada com toxóide bo- tulínico polivalente. BOTULISMO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 65 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença sistêmica bacteriana, com quadro clínico muito polimorfo. Seu início pode ser agudo ou insidioso, caracterizado por febre contínua, intermitente ou irregular, de duração variável. Um sintoma quase constante é a astenia e qualquer exercício físico produz pronunciada fadiga, acompanhada de mal-estar, cefaléia, debilidade, suor profuso, calafrios, artralgia, estado depressivo e perda de peso. Em alguns casos, podem surgir supurações de órgãos, como fígado e baço. Quadros sub-clínicos são freqüentes, bem como quadros crônicos de duração de meses e até anos, se não tratados. Devido ao polimorfismo das manifestações e ao seu curso insidioso, nem sempre se faz a suspeita diagnóstica. Muitos casos se enquadram na síndrome de febre de ori- gem obscura (FOO). Esta febre, na fase aguda e subaguda, em 95% dos casos é superior a 39°C. Complicações ósteo-articulares podem estar presentes em cerca de 20% a 60% dos pacientes, sendo a articulação sacroilíaca a mais atingida. Orquite e epididimite têm sido relatadas e também pode ocorrer endocardite bacteriana. Em geral, o paciente se recupera, porém pode ficar com incapacidade intensa no curso da en- fermidade, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces. Re- cidivas ocorrem, com manifestações parciais do quadro inicial ou com todo o seu cortejo. Sinonímia - Febre ondulante, febre de Malta, febre do mediterrâneo, doença das mil faces ou melitococia. Agente etiológico - Brucella melitensis, biotipos 1 e 3; Brucella suis, biotipos 1 e 5; Brucella abortus, biotipos 1, 6 e 9; Brucella canis. Reservatórios - Gado bovino, suíno, ovino, caprino e outros animais, como cães. Modo de transmissão - Contato com tecidos, sangue, urina, secre- ções vaginais, fetos abortados, placenta (grande fonte de infecção), ingestão de leite cru e derivados provenientes de animais infectados, acidentes em laboratórios e da prática vacinal. Período de incubação - Muito variável, de uma a três semanas, mas pode prolongar-se por vários meses. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa. Brucelose CID 10: A23 6 66 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Complicações - Encefalites, meningites, neurites periféricas, artrite supurativa, endocardite vegetativa e endocardite bacteriana subagu- da, que, se não diagnosticada e tratada, pode levar a óbito. Infecções do aparelho geniturinário, podendo proporcionar redução da po- tência sexual. Diagnóstico - Suspeita clínica aliada à história epidemiológica de ingesta de produtos animais contaminados mal cozidos, não pasteu- rizados ou esterilizados. A confirmação diagnóstica se faz através da cultura de sangue, medula óssea, tecidos ou secreções do paciente. As provas sorológicas (aglutinação em tubos) devem ser realizadas em laboratórios com experiência e em soros pareados, para se observar a elevação dos anticorpos. A soroaglutinação em tubos para Brucella abortus com títulos > 80 ou > 160 em 24 a 48 horas, respectivamen- te, do período de incubação e o aumento destes em quatro vezes em testes pareados indicam a doença. A interpretação desses testes, em pacientes com quadro crônico, fica dificultada porque os títulos em geral são baixos. Diagnóstico diferencial - Febres de origem obscura, endocardite bacteriana, febre tifóide, dentre outras infecções. Tratamento - Antibioticoterapia, sendo a droga de escolha a Doxicicli- na (200 mg/dia) em combinação com a Rifampicina (600 a 900mg/dia), durante 6 semanas. Se houver recidivas, repetir o tratamento porque, em geral, não se deve à resistência aos antibióticos e sim a seqüestro dos agentes por algum órgão que não permite a ação da droga. Não usar a Doxiciclina em menores de sete anos. Sulfa e Trimetoprim podem ser associados à Gentamicina, nestes casos. Características epidemiológicas - A distribuição é universal, estan- do relacionada com o controle dos animais. É doença freqüentemente ligada à atividade profissional, portanto freqüente em trabalhadores que lidam com gado e no beneficiamento de leite e derivados. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - Reduzir a morbimortalidade por meio da articulação com os órgãos responsáveis pelo controle sanitário dos rebanhos, alertando a vigilância sanitária para impedir a distribuição e consumo de produ- tos contaminados. Notificação - Não é obrigatória a notificação de casos isolados. Na vigência de surtos, deve ser notificada, realizada a investigação epide- miológica e adotadas as medidas de controle indicadas. BRUCELOSE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 69 Diagnóstico diferencial - Cancro duro, herpes simples, linfogranu- loma venéreo, donovanose e erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífilis). Tratamento - Azitromicina, 1g, VO, dose única; Sulfametoxazol, 800mg + Trimetoprim, 160mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; Tiafenicol, 5g, VO, em dose única ou 500mg de 8/8 horas; Estereato de eritromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por no mínimo 10 dias ou até a cura clínica; tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por no mínimo 10 dias. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene local. Recomendações - O acompanhamento do paciente deve ser feito até a involução total das lesões. É indicada a abstinência sexual até a re- solução completa da doença. O tratamento dos parceiros sexuais está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, em razão da existência de portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres. É muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada, pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. A aspiração, com agulhas de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alí- vio de linfonodos tensos e com flutuação. É contra-indicada a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. Características epidemiológicas - Ocorre principalmente nas regiões tropicais, em comunidades com baixo nível de higiene. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoce dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. Notificação - Não é doença de notificação compulsória nacional. Os profissionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notificação e investigação de estados e municípios. MEDIDAS DE CONTROLE Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pa- cientes com DST e seus parceiros, para diagnóstico e terapia adequados. Aconselhamento - Orientações ao paciente, fazendo com que observe as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais, desenvolva CANCRO MOLE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 70 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promoção de comportamentos preventivos. Promoção do uso de preservativos - Método mais eficaz para a redu- ção do risco de transmissão do HIV e outras DST. Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obe- decer os princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação). Educação em saúde, de modo geral. Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, desta- cando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras geni- tais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselha- mento, pré e pós-teste, para a detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visan- do aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle. CANCRO MOLE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 71 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Micose que atinge a superfície cutânea e/ou membranas mucosas, resultando em candidíase oral, candidíase vaginal, intertrigo, paroníquia e onicomicose. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral (aftas). Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. O intertrigo atinge mais freqüentemente as dobras cutâneas, nuca, viri- lha e regiões axilares. A infecção mucocutânea crônica pode estar asso- ciada com doenças endócrinas, como diabetes melittus, tratamento com antibióticos de amplo espectro ou imunodeficiência, sendo freqüente na infecção por HIV, onde assume caráter sistêmico grave. A candidí- ase disseminada ou sistêmica, geralmente por disseminação hemato- gênica, pode ocorrer em recém-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para êxito letal. Esta forma é relativamente comum em indivíduos que fazem uso prolongado de sondas gástricas, cateteres intravasculares ou próte- se valvular cardíaca. Sinonímia - Monilíase, sapinho. Agente etiológico - Candida albicans, Candida tropicalis e outras es- pécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Através de contato com mucosas, secreções em pele de portadores ou doentes. A transmissão vertical pode ocorrer durante o parto normal. Pode ocorrer disseminação endógena. Período de incubação - Desconhecido. Período de transmissibilidade - Enquanto houver lesões. Complicações - Esofagite, endocardite ou infecção sistêmica, mais co- mum em imunodeprimidos. Diagnóstico - Candidíase oral - Além do aspecto clínico, visualização de leveduras e pseudohifas em exame microscópico de esfregaço da le- são, preparado com hidróxido de potássio a 10%. As culturas permitem a identificação da espécie. Esofagite - Endoscopia com biópsia e cultura. Candidíase CID 10: B37 8 74 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Micose sistêmica, predominantemente pulmonar, poden- do, também, comprometer pele, laringe, ossos, articulação e meninges, entre outros. Após a infecção, 60% dos indivíduos apresentam infecção primária inaparente. Os demais, geralmente uma infecção moderada ou levemente grave. São sinais mais freqüentes: comprometimento respiratório baixo, febre, sudorese noturna, dor pleural, dispnéia, tos- se produtiva, artralgia, anorexia. Eritema nodoso, polimorfo e reações exantemáticas podem ocorrer em até um quinto dos casos. A imagem radiológica revela adenomegalia hilar, infiltração pulmonar com derra- me pleural. Até 5% dos casos que desenvolvem infecção primária per- manecem com a infecção residual em forma de coccidiodoma (lesão nodular) ou de cavitação, podendo associar-se a fibrose e calcificações. A forma disseminada é rara, porém fatal, e assumiu importante papel após o surgimento da aids, pois é pouco comum em pacientes imuno- competentes. Clinicamente, essa forma caracteriza-se por lesões pul- monares, acompanhadas por abcessos em todo o corpo, especialmente nos tecidos subcutâneos, pele, ossos e sistema nervoso central (SNC). Sinonímia - Febre do Vale de São Joaquim, febre do deserto, reuma- tismo do deserto. Agente etiológico - Coccidioides immitis, um fungo dimórfico. Reservatório - O solo, especialmente de locais secos e com pH alcalino. A doença acomete o homem e outros animais (gado bovino, ovino, caprino, entre outros). Modo de transmissão - Por inalação dos artroconídeos (forma do fun- go no solo). A transmissão por inoculação, sobretudo a decorrente de acidentes de laboratório, é relativamente comum. Transmissão durante a gravidez é rara e, quando ocorre, pode haver mortalidade neonatal. Período de incubação - De uma a 4 semanas. Período de transmissibilidade - Não é doença contagiosa de indivíduo a indivíduo. Complicações - A disseminação da doença constitui sua maior com- plicação. Por esse motivo os pacientes soropositivos para HIV ou com aids devem ser seguidos criteriosamente. Coccidioidomicose CID 10: B38 9 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 75 Diagnóstico - É clínico, epidemiológico e laboratorial. Esse último é feito pela demonstração do parasita em exame micológico direto (escarro, pus, LCR, raspado de lesão de pele, biópsia) ou em cultura de secreções em ágar- Sabouraud. A coleta e o processamento de material para cultura devem ser feitos por pessoal treinado, em laboratório de segurança nível II; a manipulação de culturas e/ou material de solo sabidamente contamina- do pelo C. immitis devem ser feitos em nível de contenção de risco NB3. A histopatologia pode ser útil com achado de esférulas com endosporos. A sorologia é feita através da detecção de IgM e os níveis de IgG requerem cri- teriosa avaliação. Os testes cutâneos com esferulina têm pouco valor diag- nóstico, pois permanecem positivos, mesmo após a infecção. São de valor epidemiológico, uma vez que detectam áreas onde ocorre a infecção. Diagnóstico diferencial - Tuberculose, meningite tuberculosa, paracocci- dioidomicose, esporotricose, histoplasmose, neoplasias. No Brasil, é im- portante o diagnóstico diferencial com a leishmaniose visceral (Calazar), sobretudo em áreas onde ocorrem as duas doenças. Tratamento - Anfotericina B, 1 a 3g, dose total, seguida por Fluconazol, 400mg/dia, por 6 a 12 meses ou Itraconazol, 300mg/dia, pelo mesmo período. O critério de cura é clínico, agregado à negativação do exame micológico. O Fluconazol está especialmente indicado nas formas que comprometem o SNC, por sua excelente difusão cerebral. Características epidemiológicas - Até o final da década de 70, o Brasil era considerado área indene para essa doença. A partir do re- lato de vários casos, todos procedentes da região Nordeste, tornou-se imperativo que essa patologia entre no diagnóstico diferencial de agra- vos com quadro clínico semelhante. É comum nos Estados Unidos, no norte da Argentina, Paraguai, Colômbia, Venezuela, México e América Central. Afeta qualquer idade, raça ou gênero (ocorrendo mais em ho- mens), e apresenta maior incidência no verão. Nas áreas endêmicas, é doença importante entre arqueólogos, recrutas militares e trabalhado- res, cuja natureza da atividade pode acarretar o contato com o agente etiológico. No Brasil, a maioria dos casos descritos teve vínculo epide- miológico com o hábito de caçar tatu. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos para evitar as formas graves; identificar os focos, através da investigação, para o desencadeamento de medidas de educação em saúde, com vis- tas a impedir novas infecções. COCCIDIOIDOMICOSE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 76 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Notificação - Por tratar-se de agravo inusitado, todo caso deve ser notificado ao setor de vigilância epidemiológica e investigado obrigatoriamente. MEDIDAS DE CONTROLE Em áreas endêmicas, implementar atividades educativas acerca do ris- co de infecção e formas de proteção. Medidas alternativas, tais como umedecer solos secos e campos de pou- so, bem como o uso de máscaras e, se possível, a utilização de veículos com ar refrigerado são também utilizadas em situações específicas. Os profissionais de saúde devem seguir estritas normas de biossegurança ao manejar pacientes ou manipular amostras em laboratório. COCCIDIOIDOMICOSE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 79 Em 2004, foram confirmados 21 casos da doença, sendo 18 pelo critério laboratorial (Vibrio cholerae O1 Ogawa toxigênico) e três pelo critério clínico-epidemiológico, todos procedentes do município de São Bento do Una, localizado na zona agreste do estado de Pernambuco, caracte- rizando o recrudescimento da doença no país. Em 2005, foram confirmados cinco casos: quatro no município de São Bento do Una e um em Recife. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diminuir a incidência e a letalidade; impedir ou dificultar a propagação do Vibrio cholerae O1. Notificação - Doença de notificação compulsória internacional, com desencadeamento de investigação epidemiológica imediatamente após o estabelecimento da suspeita. Definição de caso Suspeito - Em áreas sem circulação do Vibrio: qualquer indivíduo com diarréia independente de faixa etária, que tenha história de passagem por área com circulação do V. cholerae que coabite com caso suspeito ou confirmado (retorno da área endêmica) ou todo indivíduo com mais de 10 anos que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. Em áreas com circulação: qualquer indivíduo com diarréia aguda. Confirmado - Por laboratório (isolamento do agente nas fezes ou vômitos); por critério clínico-epidemiológico (correlaciona variáveis clínicas e epidemiológicas). Importado - Caso cuja infecção ocorreu em área diferente daquela em que foi diagnosticado. MEDIDAS DE CONTROLE Oferta de água de boa qualidade e em quantidade suficiente; disponibi- lização de hipoclorito de sódio à população sem acesso à água potável; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino adequado do lixo; educação em saúde; controle de portos, aeroportos e rodoviárias; higie- ne dos alimentos; disposição e manejo adequado dos cadáveres. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e o manejo adequado dos casos. Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio. É importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hospitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário e roupa de cama dos pacientes. CÓLERA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 80 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS A quimioprofilaxia de contatos não é indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a suscetibilidade à infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vacinação apresenta baixa eficácia (50%), curta duração de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a infecção assintomática. Para vigiar e detectar precocemente a circulação do agente, preconiza-se: o fortalecimento da monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA) nos municípios do país e a mo- nitorização ambiental para pesquisa de Vibrio cholerae no ambiente. É importante ressaltar que no caso do Vibrio cholerae El Tor a relação entre doentes e assintomáticos é muito alta, podendo haver de 30 a 100 assintomáticos para cada indivíduo doente; assim, as medidas de pre- venção e controle devem ser direcionadas a toda a comunidade, para garantir o impacto desejado. CÓLERA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 81 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resul- tar em número elevado de complicações e até morte. A doença evolui em três fases sucessivas: Fase catarral - Com duração de uma ou duas semanas, inicia-se com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal- estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e freqüentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas. Fase paroxística - Geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre ao longo do dia. A manifestação típica são os paroxismos de tosse seca (durante os quais o paciente não consegue inspirar e apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose com sensação de asfixia), finalizados por ins- piração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído ca- racterístico, o guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam em freqüência e intensidade nas duas primeiras semanas e depois diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paro- xismos o paciente passa bem. Essa fase dura de duas a 6 semanas. Fase de convalescença - Os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum; esta fase pode persistir por mais duas a 6 semanas e, em alguns casos pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar reaparecimento tran- sitório dos paroxismos. Lactentes jovens (<6 meses) são propensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Indivíduos inadequada- mente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos podem apresentar formas atípicas da doença, com tosse persistente, porém sem o guincho característico. Agente etiológico - Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogê- nicas) e fímbrias. Coqueluche CID 10: A37 11 84 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse; b) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apre- sente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico. Confirmado - a) Critério laboratorial - Todo caso suspeito de coquelu- che com isolamento de Bordetella pertussis; b) Critério Epidemiológico - Todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como co- queluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade). MEDIDAS DE CONTROLE Vacinação - A medida de controle de interesse prático em saúde pú- blica é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença. Esquema básico de vacinação - Os menores de um ano deverão rece- ber três doses da vacina combinada DTP+Hib (contra difteria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses de idade, com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (idealmente, de dois meses). De seis a doze meses após a terceira dose, a criança deverá receber o 1º reforço com a vacina DTP (tríplice bacteriana), sendo que o 2º reforço deve ser aplicado de 4 a 6 anos de ida- de. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais. A vacina DTPa (tríplice acelular) é indicada em situações especiais e, para tanto, devem ser observadas as recomendações do Ministério da Saúde. Vacinação de bloqueio - Frente a casos isolados ou surtos: proceder a vacinação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cober- tura vacinal na área de ocorrência dos casos. Controle de comunicantes - a) Vacinação - Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de 7 anos não vacinados, inadequada- mente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra coqueluche e a orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação. b) Pesquisa de novos casos - Coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes com tosse, segundo orientação constante no Guia de Vigilância Epidemioló- gica. c) Quimioprofilaxia - Tem indicação restrita e devem ser observa- das as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica. COQUELUCHE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 85 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Infecção fúngica que apresenta duas formas: cutânea e sis- têmica. A forma cutânea aparece em 10% a 15% dos casos (na maioria das vezes, precede a doença sistêmica) e é caracterizada por manifesta- ções de lesões acneiformes, rash cutâneo, ulcerações ou massas subcutâ- neas que simulam tumores. A forma sistêmica, freqüentemente, apare- ce como uma meningite subaguda ou crônica, caracterizada por febre, fraqueza, dor no peito, rigidez de nuca, dor de cabeça, náusea e vômito, sudorese noturna, confusão mental e alterações de visão. Pode haver comprometimento ocular, pulmonar, ósseo e, às vezes, da próstata. Sinonímia - Torulose, blastomicose européia. Agente etiológico - Um fungo, o Cryptococcus neoformans, nas va- riedades neoformans (sorotipo A e D) e gatti (sorotipo B e C). O C. neoformans, variação. neoformans sorotipo A, é responsável por mais de 90% das infecções nos pacientes com aids no Brasil, enquanto a variedade gatti acomete principalmente indivíduos sem imunossu- pressão aparente. Reservatório - Fungo saprófita que vive no solo, frutas secas, cereais e nas árvores e é isolado nos excrementos de aves, principalmente pombos. Modo de transmissão - Inalação. Período de incubação - Desconhecido. O comprometimento pulmo- nar pode anteceder, em anos, o acometimento cerebral. Período de transmissibilidade - Não há transmissão homem a ho- mem, nem de animais ao homem. Complicações - O fungo pode viver como saprófita na árvore brônqui- ca, podendo expressar-se clinicamente na vigência de imunodeficiência. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com aids são acometidos por essa mi- cose. A meningite causada pelo Cryptococcus, se não tratada a tempo, pode causar a morte. Diagnóstico - O diagnóstico é clínico e laboratorial e a confirmação é feita com a evidenciação do criptococo através do uso de “tinta da China” (nankin), que torna visíveis formas encapsuladas e em gemu- lação em materiais clínicos. Essa técnica é a consagrada para o diag- nóstico das meningites criptocócicas (exame do LCR). Pode-se isolar 12Criptococose CID 10: B45 86 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS o criptococo também na urina ou no pus, em meio de ágar-Sabouraud. A sorologia, no LCR e no soro, e a histopatologia podem ser úteis. A radiografia de tórax pode ajudar no diagnóstico, podendo ou não ser usada para confirmar a doença, demonstrando danos pulmonares, re- velando massa única ou nódulos múltiplos distintos. Diagnóstico diferencial - Toxoplasmose, tuberculose, meningoence- falites, sífilis, sarcoidose, histoplasmose e linfomas. Tratamento - Anfotericina B, na dose de 1,0mg/kg/dose, IV, não ultra- passar 50mg/dia durante 6 semanas, com todos os cuidados que envolvem o seu uso. O Fluconazol é também recomendado como alternativa isolada, na dose de 200 a 400mg/dia, VO ou EV, por aproximadamente 6 semanas, ou associado à Anfotericina B, até a negativação das culturas. Características epidemiológicas - Doença cosmopolita, de ocorrência esporádica. Geralmente, acomete adultos e é duas vezes mais freqüente no gênero masculino. A infecção pode ocorrer em animais (gatos, cava- los, vacas). A suscetibilidade é geral, mas parece que a raça humana apre- senta uma notável resistência. A suscetibilidade aumenta com o uso pro- longado de corticosteróide, na vigência de aids, Hodgkin e sarcoidose. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diagnosticar e tratar adequadamente todos os casos, deven- do atentar para o fato de que a criptococose, geralmente, está associada à imunossupressão, servindo de evento sentinela para a busca de sua asso- ciação com fatores imunossupressores (linfomas, leucemias, uso prolon- gado de corticosteróides, aids, transplantes e desnutrição severa). Notificação - Não é doença de notificação compulsória. A investigação deve buscar sua associação à imunodeficiência, bem como para implan- tar as medidas de controle disponíveis. MEDIDAS DE CONTROLE Até o momento, não existem medidas preventivas específicas, a não ser ati- vidades educativas com relação ao risco de infecção. Medidas de controle de proliferação de pombos, devem ser implementadas. Assim, nas áreas com grande número de pombos, deve-se diminuir a disponibilidade de alimento, água e principalmente abrigos, visando reduzir a população. Os locais com acúmulo de fezes devem ser umidificados para que os fungos possam ser removidos com segurança, evitando a dispersão por aerossóis. Não há necessidade de isolamento dos doentes. As medidas de desinfec- ção de secreção e fômites devem ser as de uso hospitalar rotineiro. CRIPTOCOCOSE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 89 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso be- nigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção ina- parente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome de choque da dengue (SCD). A DC, em geral, se inicia abrup- tamente com febre alta (39° a 40°C), seguida de cefaléia, mialgia, pros- tração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianças). Pequenas manifestações he- morrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrintes- tinal, hematúria e metrorragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando há regressão dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga. Na FHD e SCD, os sintomas iniciais são semelhantes aos da DC, mas no terceiro ou quarto dia o quadro se agrava com dor abdominal, sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, palidez de face, pulso rápido e débil, hipotensão com diminuição da pressão diferencial, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrintestinal), derrames cavitários, cianose e diminuição brusca da temperatura. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopa- tológica associada ao grau de severidade da FHD é o extravasamento do plasma, que se manifesta por meio de valores crescentes do hematócrito e hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comu- mente encontrada é a prova do laço positiva (Quadro 1). Nos casos graves de FHD, o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias da doença, geralmente precedido por dores abdominais (Quadro 1). O cho- que é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de he- moconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque. Sinonímia - Febre de quebra ossos. Agente etiológico - O vírus do dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, com quatro sorotipos co- nhecidos: 1, 2, 3 e 4. Vetores hospedeiros - Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus da dengue persiste na natureza mediante o ciclo de 14Dengue CID 10: A906 90 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já pre- sente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, até o momento não foi associado à transmissão do vírus da dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco. Modo de transmissão - A transmissão se faz pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mos- quito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secre- ções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento. Período de incubação - De 3 a 15 dias; em média, de 5 a 6 dias. Período de transmissibilidade - O homem infecta o mosquito du- rante o período de viremia, que começa um dia antes da febre e perdura até o sexto dia da doença. Complicações - Choque decorrente do aumento da permeabilidade capilar, seguido de hemoconcentração e falência circulatória. Diagnóstico - Na DC, o diagnóstico é clínico e laboratorial nos pri- meiros casos e em seguida, clínico-epidemiológico. A FHD e a SCD necessitam de uma boa anamnese, seguida de exame clínico (vide sinais de alerta no Quadro 1) com prova do laço (verificar o aparecimento de petéquias) e confirmação laboratorial específica. Diagnóstico laboratorial Específico - Virológico - Isolamento viral; realizado a partir de amostras de sangue, derivados ou tecidos coletados nos primeiros 5 dias após o início da febre, sendo importante para a identificação do sorotipo viral circulante. Detecção de antígenos virais e/ou ácido nucléico viral median- te os seguintes métodos: reação em cadeia de polimerase (PCR), imuno- fluorescência e Imunohistoquímica. Sorológico: ensaio imunoenzimático para captura de anticorpos IgM (Mac-Elisa), a maioria dos casos requer somente uma amostra de soro, sendo possível realizar o diagnóstico pre- suntivo de infecção recente ou ativa. Outras técnicas também são utili- zadas no diagnóstico sorológico do vírus do dengue, porém requerem sorologia com amostras pareadas. Inibição de hemaglutinação (IH), teste de neutralização (N), e fixação de complemento (FC). Inespecíficos - Alterações laboratoriais: DC – leucopenia, embora possa DENGUE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 91 ocorrer leucocitose, linfocitose com atipia linfocitária e trombocitopenia. FDH - deve-se dar particular atenção à dosagem do hematócrito e hemo- globina para a verificação de hemoconcentração, que indica a gravidade do caso e orienta a terapêutica (Quadro 2). Ocorrem alterações no coagulogra- ma (aumento do tempo de protrombina, tromboplastina parcial e trom- bina) com diminuição do fibrinogênio, fator VIII e XII, antitrombina e antiplasmina, diminuição da albumina e alterações das enzimas hepáticas. A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte das amostras. Diagnóstico diferencial - DC: gripe, rubéola, sarampo. FHD e SCD - infecções virais e bacterianas, choque endotóxico, leptospirose, febre amarela, hepatites infecciosas e outras febres hemorrágicas. Tratamento - DC: sintomáticos (não usar ácido acetilsalicílico) e hi- dratação oral. FHD: alguns sinais de alerta (Quadro 1) precisam ser observados: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial (PA sistólica < = 80mmHg, em < 5 anos; PA sistólica < = 90mmHg, em > 5 anos), diminuição da pressão diferencial (PA sistólica - PA diastólica < = 20mmHg), hipotensão postural (PA sistólica sentado - PA sistólica em pé com diferença maior que 10mmHg), diminuição da diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cia- nose, diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediata- mente para correção rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administração rápida de fluidos, é particularmente impor- tante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca. Características epidemiológicas - O dengue tem sido relatado há mais de 200 anos. Na década de 50, a febre hemorrágica da dengue foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulação do vírus da dengue intensificou-se nas Américas. A par- tir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmen- te pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vá- rios países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982, 1986, 1998, 2002), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da DENGUE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 94 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS dez componentes de ação: vigilância epidemiológica; combate ao ve- tor; assistência aos pacientes; integração com a atenção básica (Pacs/ PSF); ações de saneamento ambiental; ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização; capacitação de recursos humanos; legislação de apoio ao programa; acompanhamento e avaliação. Estes componentes de ação, se convenientemente implementados, contri- buirão para a estruturação de programas permanentes, integrados e intersetoriais, características essenciais para o enfrentamento desse im- portante problema de saúde pública. QUADRO 1. SINAIS DE ALERTA DA DENGUE HEMORRÁGICA Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural Hipotensão arterial Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente) Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) Extremidades frias, cianose Pulso rápido e fino Agitação e/ou letargia Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia Aumento repentino do hematócrito Desconforto respiratório Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta, acompanhados de evidên- cias de hemoconcentração (Quadro 2) e plaquetopenia, devem ser reidratados e perma- necer sob observação médica até melhora do quadro Prova do laço A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico. Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); calcular o valor médio = (PAS + PAD)/2; insuflar novamente o manguto até o valor médio e manter por cinco minutos (em crianças, 3 minu- tos), verificando o aparecimento das petéquias; contar o número de petéquias no quadrado. A prova é positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e 10 em crianças. Valores de referência antes do paciente ser submetido à reidratação: Hematócrito: crianças até 12 anos – Hto > 38%, mulheres – Hto > 40%; homens – Hto > 45% Índice hematócrito/hemoglobina: >3,5 (indicador de hemoconcentração simples e prático. Obtido mediante a divisão do valor do hematócrito pelo da hemoglobina). Plaquetopenia: plaquetas < 100.000 mm3 QUADRO 2. DIAGNÓSTICO DE HEMOCONCENTRAÇÃO DENGUE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 95 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxigênico que freqüentemente se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A ma- nifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas aderentes que se instalam nas amígdalas e inva- dem estruturas vizinhas (forma faringo-amigdaliana ou faringotonsilar – angina diftérica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite diftérica) e fossas nasais (rinite diftérica), e menos freqüen- temente na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-cir- cuncisão) e cordão umbilical. A doença se manifesta por comprome- timento do estado geral do paciente, com prostração e palidez. A dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quanti- dade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada (37,5-38,5°C). Nos casos mais graves, há intenso aumento do pescoço (pescoço taurino) por comprometimento dos gânglios linfáticos dessa área e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos ba- cilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de difteria hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante comprometimento do estado geral, placas com as- pecto necrótico e pescoço taurino. Sinonímia - Crupe. Agente etiológico - Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positi- vo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago. Reservatório - O homem, doente ou portador assintomático. Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar). A transmissão por objetos recém-contami- 15Difteria CID 10: A36 96 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS nados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco freqüente. Período de incubação - De um a 6 dias, podendo ser mais longo. Período de transmissibilidade - Em média, até duas semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o baci- lo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos. O portador crônico não tratado pode transmitir a infecção por seis meses ou mais e é extremamente importante na disseminação da doença. Complicações - Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, in- suficiência renal aguda. Diagnóstico - Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as pro- vas de toxigenicidade, associados ao quadro clínico e epidemiológico. Diagnóstico diferencial - Angina de Paul Vincent, rinite e amigdali- te estreptocócica, rinite sifilítica, corpo estranho em naso e orofaringe, angina monocítica, laringite estridulosa, epiglotite aguda. Para o diag- nóstico diferencial da difteria cutânea, considerar impetigo, eczema, ectima, úlceras. Tratamento Específico - Soro antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de anticorpos para neutralizar a toxina pro- duzida pelo bacilo. Sua administração deve ser efetuada o mais precoce possível, pois não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Fazer prova de sensibilidade e dessensibilização, quando necessária. Esquema de administração: a) Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000UI, EV; b) Formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000-80.000UI, EV; c) Formas graves ou tardias: 80.000-120.000UI, EV. Antibioticoterapia (medida auxiliar ao SAD) - Eritromicina, 40-50mg/ kg/dia (dose máxima de 2g/dia), em 4 doses, VO, durante 14 dias; ou penicilina cristalina, 100.000-150.000UI/kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas, EV, durante 14 dias; ou penicilina G procaína, 50.000U/kg/ dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas, IM, durante 14 dias. b) Tratamento de suporte - Repouso, manutenção do equilíbrio hidre- letrolítico, nebulização, aspiração freqüente de secreções. A carnitina DIFTERIA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS