Técnicas gerais de Enfermagem

Técnicas gerais de Enfermagem

(Parte 1 de 6)

Técnicas

Gerais de Enfermagem

Conceitos básicos3
Anotação de enfermagem4
Evolução5
Diagnóstico6
Higiene oral7
Banho no leito8
Restrição9
Sonda nasogástrica - (do nariz ao estômago)10
Curativo1
Lavagem intestinal12
Sonda nasoenteral (do nariz ao duodeno)13
Cateter nasofaríngeo14
Cânula nasal (óculos)15
Nebulização16
Inalação16
Aspiração16
Sonda vesical18
Sonda vesical de demora18
Retirada de sonda19
Irrigação contínua20
Retirada de pontos21
EXAME FÍSICO2
Cabeça e pescoço2
Sistema cardiovascular24
Sistema gastrointestinal25
POSIÇÕES PARA EXAMES27
Fowler (posição para exames)27
Sims (posição para exames)27
Genu-peitoral (posição para exames)27
Ginecológica (posição para exames)27
Tredelemburg (posição para exames)27
Ereta ou ortostática (posição para exames)27
FUNDAMENTOS TEÓRICOS28
Lavagem gástrica28
Aspiração gástrica28
Gavagem sng28
Lavagem intestinal29
Tipo de clister30
Cateterismo vesical31
Lavagem da sonda após qualquer administração (dieta ou medicamento)3
Retirada de sonda nasogástrica3
Lavagem gástrica3
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA34
Cinco certos34

ÍNDICE Vias mais comuns (terapêutica medicamentosa) ....................................................................34

Verificação dos sv (terapêutica medicamentosa)35
FÓRMULAS36
Velocidade de gotejamento36
Administração de insulina36
Escalpe heparinizado (ev, im, sc)37
Penicilina37
Medicação parenteral (id, sc, im, ev)37
Injeção intradérmica37
Injeção subcutânea37
Injeção intramuscular38
Injeção endovenosa39
Venóclise39
Processo de Enfermagem41
Componentes do Processo de Enfermagem43
Coleta de Dados (Histórico de Enfermagem)43
Entrevista4
Exame Físico4
Exame Físico detalhado45
Pele45
Face46
Crânio47
Olhos47
Nariz47
Boca48
Pescoço48
Tórax49
Aparelho Respiratório49
Aprelho Cardiovascular49
Aparelho Digestório49
Aparelho Urinário52
Exame da Mama52
Exame da Genitália Feminina53
Exame do Órgão Genital Masculino53
Aparelho Locomotor54
Diagnóstico de Enfermagem57
Planejamento da Assistência de Enfermagem58
Implementação60
Avaliação60

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Metodologia Científica do Trabalho em Enfermagem: O Processo de Enfermagem...41

Sistema respiratório61
Sistema digestivo61
Sistema nervoso62
Sistema tegumentar62
Sistema locomotor63
Sistema urinário63
Órgãos dos sentidos63

TERMINOLOGIA PRÓPRIA DE CADA SISTEMA DO ORGANISMO TERMINOLOGIAS...............................................................................................................................64

Lavar as mãos; Reunir o material; Explicar o procedimento ao paciente; Deixar o paciente confortável; Deixar a unidade em ordem; Fazer as anotações de enfermagem.

Deve abranger todos os cuidados prestados como: Verificação dos sinais vitais; Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio); Massagem de conforto; Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); Aceitou ou não o desjejum;

Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausente.

Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MS e MI, pele ressecada e descrita isquemiação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prurido em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome).

Deve abranger: Nível de consciência (sonolento, confuso); Locomoção (acamado, deambulando); PA (elevada, anotar valores SV); Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?); Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?); Incisão cirúrgica (dreno, cateter); Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); Sondas (fechada ou aberta); Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD); Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); Queixas (náuseas, dor, etc.).

Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresentase calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MS e MI, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 2 horas de ontem). (seu nome).

Deve abranger: Controles (eliminações, SV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo;

Deve ser conciso, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas.

Material: escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-séptico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze.

Procedimento (paciente com pouca limitação) em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada; proteger o tórax com a toalha de rosto; colocar a cuba-rim sob a bochecha; solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxílio da espátula; utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da escova; repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula protegida com gaze, s/n; oferecer copo com água para enxaguar a boca; utilizar canudo s/n.

Procedimento (paciente com prótese) Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze; Colocá-la na cuba rim; Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo; Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.

Material: Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem; Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.

Procedimento: colocar o biombo s/n; fechas janelas e portas; desocupar a mesa de cabeceira; oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho; desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol; abaixar a cabeceira da cama caso seja possível; colocar o travesseiro sobre o ombro; ocluir os ouvidos; colocar a bacia sob a cabeça; lavar os cabelos; fazer higiene oral; calcar as luvas de procedimento; molhar as luvas de banho retirando o excesso de água; lavar os olhos do paciente do ângulo interno; lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo; utilizar água limpa para lavar cada olho; ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto; colocar a toalha de banho sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos; enxaguar e secar com a toalha de banho; repetir a operação com o outro braço; colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica; com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen; enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol; lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha; flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos; colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar; fazer massagem de conforto; colocar o paciente em posição dorsal; colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente; oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente); lavar as mãos; vestir a camisola; trocar a roupa de cama; recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.

Material (restrição mecânica) atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção.

Procedimento proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos; ombros: lençol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical; tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar; quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar; joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;

Observações não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm; evitar garroteamento dos membros; afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez; retirar a restrição uma vez ao dia (banho); proceder limpeza e massagem de conforto no local.

SONDA NASOGÁSTRICA - (do nariz ao estômago)

Sonda aberta: drenagem Sonda fechada: alimentação

Material sonda gástrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18); seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.

Procedimento Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice; Marcar com adesivo; Calçar luvas; Lubrificar a sonda com xylocaína; Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; Para verificar se a sonda está no local: Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml; Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; Fechá-la ou conectá-la ao coletor; Fixar a sonda não tracionando a narina.

Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.

Material: Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos: 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento.

Procedimentos: fixar o saco para lixo em loca conveniente; abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças; colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo; remover o curativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência); limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível; cobrir com gaze estéril.

Observações: quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contra-indicado a utilização de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinças, despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo, se apresentar 03 pinças, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento;

Lavagem Intestinal: É a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia.

Material: irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax; sonda retal (mulher: 2 ou 24 e homem: 24 ou 26); pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermeável; lençol móvel; solução glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.

Procedimento: abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha; colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador; retirar o ar da borracha; colocar a xylocaína numa gaze; colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto; proteger a coma com impermeável e lençol móvel; dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente; colocar a comadre sobre os pés da cama; colocar a paciente em posição de Sims; tirar ar da sonda sobre a cuba rim; clampar a extensão do irrigador; lubrificar a sonda reta 5 cm; calçar luvas; entreabrir as nádegas com papel higiênico; introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gaze, pedir ao paciente que inspire profundamente; firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão; deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador; se a solução não estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatórios; clampar a extensão, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim; orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder; oferecer comadre e papel higiênico à mão.

SONDA NASOENTERAL (do nariz ao duodeno)

Somente estará aberta se estiver infundido. Somente usada para alimentação.

Material: sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril); seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.

Procedimento: Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ; Marcar com adesivo; Calçar luvas; Injetar água dentro da sonda (com mandril); Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar; Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; Retirar o fio guia após a passagem correta; Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX; Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; Para verificar se a sonda está no local: Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; Fechá-la ou conectá-la ao coletor; Fixar a sonda não tracionando a narina; Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalse gástrica.

Material: cateter estéril de 8 a 12; frasco umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado para rede de oxigênio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de água destilada esterilizada.

Procedimento: instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo; colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro; conectar a extensão plástica ao umidificador; identificá-lo com etiqueta (data, horário e volume de água); medir o cateter do início do canal auditivo à ponta do nariz, marcar com adesivo; lubrificar o cateter e introduzi-lo em uma das narinas, até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo; conectar o cateter à extensão; abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição);

Trocar o cateter diariamente, alternando as narinas. Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs.

CÂNULA NASAL (Óculos)

Material: cânula nasal dupla estéril; umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado por rede de oxigênio; 50 ml de AD esterilizada.

Procedimento: instalar o fluxômetro e testá-lo; colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro; conectar a extensão ao umidificador; identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água); instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas; conectar a cânula à extensão, abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição).

Trocar a cânula nasal diariamente. Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas.

Material: fluxômetro; máscara simples ou “Venturi” de formato adequado esterilizado; frasco nebulizador; extensão plástica corrugada (traquéia); 250 ml de água destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotações de enfermagem.

Procedimento: instalar o fluxômetro e testá-lo; colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro; conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador; colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la, evitando compressões; regular o fluxo de Oxigênio, de acordo com a prescrição; identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).

Trocar a água do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta. Trocar o conjunto a cada 48 horas.

Material: fluxômetro; micronebulizador, com máscara e extensão; 10ml de SF ou água destilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotações;

Procedimento: instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo; abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo; colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro; conectar a máscara ao micronebulizador; regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min); aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lábios entreabertos; manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho); identificar com etiqueta (data, horário de instalação); fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador; secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente. Trocar o nebulizador a cada 48 horas.

Material: sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril; aparelho de sucção; frasco com água (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.

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