Abordagem fisioterapêutica em tendinite do tendão de aquiles

Abordagem fisioterapêutica em tendinite do tendão de aquiles

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Andrighetti. D ¹

¹ Universidade do Oeste de Santa Catarina – Campus Joaçaba.

Rua Getúlio Vargas, 2125 Telefone: (49) 3551-2000. W.unoescjba.edu.br

Daniele Andrighetti, Rua Angelo Scarpetta, 541 – Apto 103. Bairro Cruzeiro do Sul. Telefone: (49)91512126

Danny_andrighetti@hotmail.com

Palavras Chaves: tendinite, tendão de Aquiles, tendão calcâneo, fisioterapia.

Introdução: O futebol é a modalidade esportiva mais praticada no mundo sendo responsável pelo maior número de lesões desportivas, dentre elas, a tendinite. Alguns tendões são mais comumente afetados, e no futebol o tendão de Aquiles é o principal. A tendinite é uma lesão persistente de causa multifatorial, como por exemplo, excesso de uso através de treinamento excessivo. O tratamento inicial deve ser conservador ou cirúrgico em casos mais graves. Objetivos: aplicar a avaliação, compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente e desenvolver um plano de tratamento embasado na literatura, visando melhora da mobilidade articular para um gesto esportivo correto, evitando recidivas da lesão. Metodologia: a apreciação da ficha de avaliação ortopédica e o tratamento foram realizados na Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia – CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina, Campus de Joaçaba, no setor de Fisioterapia Aplicada à Ortopedia, Traumatologia e Reumatologia, com o paciente A.V.O., sexo masculino, de 26 anos de idade, natural da cidade de São Paulo- SP, com diagnóstico clínico de Tendinite do tendão de Aquiles. Resultados e discussões: Para escolher a melhor conduta fisioterápica para o tratamento da síndrome do túnel do carpo, é necessário primeiramente, realizar uma boa avaliação do paciente, respeitando suas características. A conduta utilizada é compatível à encontrada na literatura, porém foram realizadas modificações visando a individualidade e características clínicas do paciente. Conclusão: um tratamento baseado na diminuição da sobrecarga do tendão reduz a dor e aumenta a mobilidade articular, dando resistência as forças estressivas.

O futebol é a modalidade esportiva mais praticada no mundo, com participantes em todas as faixas etárias e diferentes níveis, e aproximadamente 400 milhões de adeptos no mundo, sendo que desses 30 milhões se encontram no Brasil. Esse esporte caracteriza-se por apresentar grande contato físico, movimentos curtos, rápidos e não contínuos, tais como aceleração, desaceleração, mudanças de direção, saltos e pivoteamento. (1) Os movimentos realizados no futebol são muito variados, exigindo, em média, mudanças inesperadas a cada seis segundos. (2)

Como esporte, o futebol tem sofrido muitas mudanças nos últimos anos, principalmente em função das exigências físicas cada vez maiores, o que obriga os atletas a trabalharem perto de seus limites máximos de exaustão, com maior predisposição às lesões. (2) Por esses motivos, apresenta um alto número de lesões.

Estima-se que essas lesões são responsáveis 3,5 a 10% dos traumas físicos tratados em hospitais europeus. (1)

A definição geral de lesão do futebolista será todo o tipo de dano físico observado ao longo de uma época desportiva e ocorrido numa situação de treino ou competição. As lesões mais comuns no futebol são as entorses (de 27.6% a 35%), roturas (de 10% a 47%) e contusões (de 8.1% a 21.3%). (3)

As sobrecargas repetitivas de um tendão podem dar origem a uma resposta inflamatória, ou tendinite. A tendinite geralmente tem um inicio súbito. Inicialmente o atleta relata uma dor sutil no tendão após uma demanda de exercícios. Quando o atleta continua com as mesmas atividades físicas, sem tratamento, a dor passa a aparecer durante os exercícios e persiste até nas atividades diárias. (4) Pode assim, evoluir para um processo degenerativo, predispondo roturas.

O tendão de Aquiles é o tendão comum dos músculos gastrocnêmio e sóleo.

Insere-se na face posterior do calcâneo. (5) A lesão ocorre em uma área hipovascular, localizada entre 2 e 6 cm proximais à inserção. (6) É uma lesão persistente por excesso de uso, sua causa é multifatorial e a avaliação completa é essencial para identificar e abordar os fatores etiológicos. (7)

São vários os fatores biomecânicos (intrínsecos) que predispõem à lesão deste tendão. Entre eles destacam-se a rotação excessiva do pé para dentro (pronação), o hábito de utilizar em demasia a extremidade posterior do calcanhar (examinando o salto das sapatilhas de desporto, nota-se onde há mais desgaste), as pernas arqueadas, a excessiva tensão do tendão dos músculos poplíteos e dos músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo), os arcos dos pés muito pronunciados, os tendões de Aquiles demasiado tensos e as deformidades do calcanhar. (8) Entre os fatores extrínsecos, destacam-se o treinamento excessivo, as alterações repentinas no volume, intensidade ou em ambos, superfícies de treinamento muito firmes como concreto e asfalto, além de calçado inadequado. (9)

As teorias fisiopatológicas mais aceitas para essa injúria são a degenerativa, na qual microtraumas repetitivos em uma área hipovascular provocariam a lesão e a falência do mecanismo inibitório da unidade musculo-tendínea. Os principais mecanismos de trauma indireto sugeridos são flexão plantar do tornozelo com joelho estendido, no início da corrida; dorsiflexão súbita do tornozelo e dorsiflexão violenta após flexão plantar, como uma queda de altura. (6)

O início da tendinite costuma ser gradual ou insidioso. O atleta queixa-se de dor intensa e constante após a atividade (5) , por exemplo, durante ou após a corrida, o atleta pode observar um discreto edema na região da dor e dor ao realizar fortalecimento e ou alongamento da panturrilha. (10) Por se tratar de uma lesão produzida pela contração, a dor costuma aumentar com a dorsiflexão passiva e a flexão plantar resistida. (5) A tendinite provoca, em 70% dos casos, dor matinal e, em 90% dos casos, encontramos alterações estáticas dos pés (60% pés cavos e 30% pés planos valgos). (1)

Estima-se que atue sobre o tendão de Aquiles uma força equivalente a 6 a 8 vezes o peso do corpo durante a corrida. Desse modo, todas as atividades de salto que superem a resistência máxima do tendão de Aquiles podem provocar ruptura do tendão na área hipovascular. (7)

Essa é a terceira lesão tendinosa mais freqüente, superada apenas pela lesão do manguito rotador e do mecanismo extensor quadricipital. O crescente aumento das atividades esportivas em adultos vem contribuindo para o aumento na incidência dessas lesões. A maioria dos casos ocorre em homens, entre 30 e 50 anos de idade, durante práticas de atividades esportivas, tendo pequena predileção pelo lado esquerdo. (6)

O diagnóstico de lesões de tendão de Aquiles deve ser precoce, para melhor resultado final. O tratamento a ser instituído deve ser individualizado, levando- se em conta a idade, o nível de atividade esportiva. O tratamento conservador apresenta bons resultados, sendo uma opção terapêutica viável. (6)

Paciente A.V.O., do gênero masculino, 26 anos de idade, etnia negra, jogador de futebol, procurou atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido a encaminhamento médico com diagnóstico clínico de tendinite do tendão de Aquiles.

A avaliação fisioterapêutica foi realizada por uma examinadora que constou de anamnese, exame físico e avaliação funcional. Os Instrumentos utilizados para a avaliação foram a ficha de avaliação ortopédica da clínica escola da UNOESC.

Na anamnese, foram coletado dados pessoais do paciente (nome, sexo, idade, procedência, profissão, ocupação), diagnóstico clínico, queixa principal, patologias associadas, história da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), uso de medicamentos.

O exame físico constou da verificação dos sinais vitais, avaliação da ADM, avaliação postural, nível de dor através da escala numérica. Os testes de força muscular foram graduados de 0 a 5 sendo analisados os músculos bilateralmente. Palpação dos músculos gastrocnêmio e sóleo e tendão calcâneo. Avaliação funcional foi obtida através de relatos do paciente sobre suas atividades de vida diária (AVDS), forma, tempo e local de treinamento, atividades que aumentam a dor e o que faz para diminuir a dor, e também através de testes funcionais, como saltos (uni e bi podal), corrida, marcha, subir e descer escadas, agachamento, ajoelhar-se.

Com base na avaliação, elaborou-se o diagnóstico cinético funcional, a partir do qual se puderam estabelecer os objetivos e a conduta de tratamento a ser seguida com o paciente. O tratamento fisioterapêutico teve como objetivos principais mobilização articular, treino proprioceptivo e manutenção da força muscular, para assim, melhorar gesto esportivo, evitando recidivas.

Na anamnese, o paciente relatou que há vinte dias estava trotando durante o treino no campo de futebol de sua equipe, e sentiu uma forte dor no tendão calcâneo. Após alguns dias, o tornozelo começou a edemaciar. É jogador de futebol, atua como volante, e treina duas vezes por dia, toda semana. Sente dor ao final dos treinos. Permanece treinando normalmente não obedecendo ao período de repouso para recuperação da lesão. Faz uso de Diclofenaco (antiinflamatório).

Paciente relata que a dor é do tipo pulsada, graduando-a em 4 (quatro), após realizar movimento rápidos, principalmente ao final de corridas durante os treinos. Não sente dor ao repouso. Não apresenta patologias associadas.

Como exame complementar, portava um ultra-som realizado no dia 8 de junho de 2009, sem evidências de anormalidades.

Durante a inspeção, ao exame físico, o paciente apresentou um leve eritema na pele da região próxima ao tornozelo direito. O tendão encontrava-se um pouco espesso em relação ao tendão esquerdo. Relatou dor à palpação no músculo sóleo. Expõe um calcâneo com restrição de movimentos. Não foi encontrado instabilidade de tornozelo. Durante a marcha, apresenta leve rotação lateral de joelhos. Referiu dor aos movimentos de dorsiflexão, plantiflexão e inversão com sustentação de peso, também mencionou dor ao movimento passivo de plantiflexão. Ao salto unipodal direito, refere dor. A amplitude de movimento e força muscular apresentou-se normais.

Com as informações coletadas na avaliação, concluí-se como diagnóstico cinético funcional que o paciente apresenta calcâneo com restrição de movimentos, que associado à sobrecarga dos treinamentos, causa tensão no tendão calcâneo ocasionando dor aos movimentos.

Durante a caminhada e a corrida, o calcâneo prona-se a partir do toque do calcanhar até a saída dos dedos e rotaciona-se externamente em relação à tíbia. Esse movimento submete a porção medial do tendão de Aquiles a uma carga tênsil mais elevada, portanto, uma hiperpronação do pé provocará uma carga tênsil aumentada na inserção medial do tendão de Aquiles. (7) Logo, com a restrição dos movimentos do calcâneo justifica a tendinite do paciente.

O aspecto mais desafiador da reabilitação é preparar o complexo músculotendíneo para suportar as forças repetitivas de até 10 vezes o peso corporal, sem traumatizar o tendão. (7) A literatura é controversa quanto ao tipo de tratamento a ser instituído. Alguns autores advogam procedimentos cirúrgicos (6,7) , através das mais variadas técnicas, enfatizando o menor número de recidivas, porém apresentando grande número de complicações maiores como infecção, deiscência de ferida, fístula, necrose de pele e tromboembolismo que afetam o resultado final. Na quase totalidade das técnicas descritas a imobilização é necessária no pós-operatório. Já com relação ao tratamento conservador, essas complicações maiores não ocorreram e o índice de recidivas é baixo, salientando-se que um novo tratamento é efetivo nesses casos. (6)

Os objetivos principais com este paciente são: mobilização articular, treino proprioceptivo, manutenção da força muscular e treino correto do gesto esportivo. A conduta utilizada foi mobilização de calcâneo, mobilização ativa de tornozelo, exercícios de fortalecimento da musculatura flexora, extensora, inversora e eversora de tornozelo e treino do gesto esportivo. Orientação quanto ao movimento correto, tipo de calçado usado, alongamentos da panturrilha e tendão, foi repassado ao paciente.

O tratamento conservador é o de escolha. No estágio subagudo, deve ser aplicada tensão ao tendão de Aquiles para estimular a produção de colágeno e para direcionar apropriadamente as fibras ao longo das linhas de estresse. (7) Realizou-se com o paciente alongamento deste complexo, após a realização de uma bandagem estabilizando o tendão. As bandagens funcionais, ferramenta essencial na reabilitação, promovem uma rápida recuperação e evita a perda da função do atleta, pois promove um retorno precoce a atividade ou competição esportiva dentro de uma amplitude cuidadosa, com a área lesada protegidas por eventual lesões futuras e lesões

Diferente da maioria dos tecidos moles que necessitam de 7 a 10 dias para cicatrizar, a cicatrização primária do tendão leva em torno de 6 semanas para adquirir a resistência necessária para transmitir efetivamente a força gerada por seu músculo homônimo. (13) Realizou-se com o paciente uma sessão de ultra-som com o objetivo de acelerar a cicatrização. Após alongou-se o tendão de Aquiles e saltos repetitivos foram feitos sem relato de dor.

Houve quatro sessões para o tratamento. Logo, respeitou-se a fase da lesão do paciente antes de realizar qualquer atividade. Até o presente estudo, foram utilizados alongamentos, bandagem, ultra-som, e propriocepção como conduta do tratamento. Verificou-se melhora na dor e maior mobilidade do calcâneo após a realização da bandagem.

Conclui-se que com o ganho de mobilidade do calcâneo, a força tênsil exigida do tendão é reduzida, aliviando a dor e diminuindo o estresse. Um tratamento baseado no fortalecimento do complexo gastrocnemio- solear e tendão calcâneo aumenta a força de resistência do mesmo reduzindo recidivas e melhorando a mobilidade articular.

1 – SILVA, A.A. da. et.al. Fisioterapia Esportiva: Prevenção e Reabilitação de Lesões Esportivas em Atletas do América Futebol Clube. Anais do 8° Encontro de Extensão da UFMG. Belo Horizonte. Outubro, 2005.

2 – ABDALLA, R.J.et.al. Lesões ortopédicas no futebol. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 12 – Dezembro, 1997.

3 - GONÇALVES, J.P.P. Lesões no Futebol - os desequilíbrios Musculares no aparecimento de lesões. Universidade do Porto. Porto, 2000.

4 - COSTA, Carina N. da. Retrospectivo: Perfil de Lesões nos Atletas da Equipe de Futsal da UNISUL em 2005. Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, novembro de 2005.

5 – ANDREWS, J.R.; HARRELSON, G.L.; WILK, K.E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2ªed. Guanabara Koogan. Rio de janeiro, RJ: 2000.

6 – DELAZZARI, F.L. et.al. Lesão do tendão de Aquiles: tratamento conservador. Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000

7 – CANAVAN, Paulo K. Reabilitação em Medicina Esportiva Um Guia Abrangente. Manole, São Paulo, Sp: 2001.

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