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HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE Agência Nacional de Vigilância Sanitária 1 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE Agência Nacional de Vigilância Sanitária SUMÁRIO Apresentação 6 Introdução 8 Higienização das mãos 10 O que é higienização das mãos? 11 Por que fazer? 11 Para que higienizar as mãos? 12 Quem deve higienizar as mãos? 12 Como fazer?Quando fazer? 12 Insumos necessários 18 Equipamentos necessários 22 Técnicas 26 Higienização simples das mãos 28 Higienização anti-séptica das mãos 36 Fricção anti-séptica das mãos 37 Anti-sepsia cirúrgica das mãos 40 Outros aspectos da higienização das mãos 47 Considerações finais 49 Glossário 50 APRESENTAÇÃO Atualmente, programas que enfocam a segurança no cuidado do paciente nos serviços de saúde tratam como prioridade o tema higienização das mãos, a exemplo da “Aliança Mundial para Segurança do Paciente”, iniciativa da Organização Mundial de Saúde (OMS), firmada com vários países, desde 2004. Embora a higienização das mãos seja a medida mais importante e reconhe- cida há muitos anos na prevenção e controle das infecções nos serviços de saúde, colocá-la em prática consiste em uma tarefa complexa e difícil. Estudos sobre o tema avaliam que a adesão dos profissionais à prática da higienização das mãos de forma constante e na rotina diária ainda é insuficiente. Dessa forma, é necessária uma espe- cial atenção de gestores públicos, administradores dos serviços de saúde e educadores para o incentivo e a sensibilização do 9 Em 1846, Ignaz Semmelweis, médico húngaro, reportou a redução no número de mortes maternas por infecção puerperal após a implantação da prática de higieni- zação das mãos em um hospital em Viena. Desde então, esse procedimento tem sido recomendado como medida primária no controle da disseminação de agentes infecciosos. A legislação brasileira, por meio da Portaria n. 2.616, de 12 de maio de 1998, e da RDC n. 50, de 21 de fevereiro 2002, estabelece, respectivamente, as ações mínimas a serem desenvolvidas com vistas à redução da incidência das infecções relacionadas à assistência à saúde e as normas e projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Esses instrumentos normativos reforçam o papel da higienização das mãos como ação mais importante na prevenção e controle das infecções em serviços de saúde. Entretanto, apesar das diversas evidências científicas e das disposições legais, nota-se que grande parte dos profissionais de saúde ainda não segue a recomendação de Semmelweis em suas práticas diárias. A Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Aliança Mundial para a Se- gurança do Paciente, também tem dedicado esforços na elaboração de diretrizes e estratégias de implantação de medidas visando à adesão à prática de higienização das mãos. 10 H IG IE N IZ A Ç Ã O D A S M Ã O S 11 O QUE É HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS? É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência deste procedimento. O termo engloba a higienização simples, a higienização anti- séptica, a fricção anti-séptica e a anti-sepsia cirúrgica das mãos, que serão abordadas mais adiante. POR QUE FAZER? As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes, pois a pele é um possível reservatório de diversos microrganismos, que podem se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através do contato com objetos e super- fícies contaminados. A pele das mãos alberga, principalmente, duas populações de microrganismos: os pertencentes à microbiota residente e à microbiota transitória. A microbiota residen- te é constituída por microrganismos de baixa virulência, como estafilococos, corine- bactérias e micrococos, pouco associados às infecções veiculadas pelas mãos. É mais difícil de ser removida pela higienização das mãos com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele. A microbiota transitória coloniza a camada mais superficial da pele, o que permite sua remoção mecânica pela higienização das mãos com água e sabão, sendo elimi- nada com mais facilidade quando se utiliza uma solução anti-séptica. É representada, tipicamente, pelas bactérias Gram-negativas, como enterobactérias (Ex: Escherichia coli), bactérias não fermentadoras (Ex: Pseudomonas aeruginosa), além de fungos e vírus. Os patógenos hospitalares mais relevantes são: Staphylococcus aureus, Staphylococ- cus epidermidis, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Ente- robacter spp. e leveduras do gênero Candida. As infecções relacionadas à assistência à saúde geralmente são causadas por diversos microrganismos resistentes aos anti- microbianos, tais como S. aureus e S. epidermidis, resistentes a oxacilina/meticilina; Enterococcus spp., resistentes a vancomicina; Enterobacteriaceae, resistentes a cefa- losporinas de 3ª geração e Pseudomonas aeruginosa, resistentes a carbapenêmicos. 14 Após risco de exposição a fluidos corporais Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próxi- mos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos de uma determinada área para outras áreas de seu corpo. Exemplo: troca de fraldas e subseqüente manipulação de cateter intravascular. Ressalta-se que esta situação não deve ocorrer com freqüência na rotina profissional. Devem-se planejar os cuidados ao paciente iniciando a assistência na seqüência: sítio menos contaminado para o mais contaminado. Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próxi- mos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. Exemplos: manipulação de respiradores, monitores cardíacos, troca de roupas de cama, ajuste da velocidade de infusão de solução endovenosa. Antes e após remoção de luvas Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próxi- mos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. As luvas previnem a contaminação das mãos dos profissionais de saúde e ajudam a reduzir a transmissão de patógenos. Entretanto, elas podem ter microfuros ou perder sua integridade sem que o profissional perceba, possibilitando a contaminação das mãos. Outros procedimentos Exemplos: manipulação de invólucros de material estéril. 15 IMPORTANTE • Use luvas somente quando indicado. • Utilize-as antes de entrar em contato com sangue, líquidos corporais, membrana mucosa, pele não intacta e outros materiais potencialmente infec- tantes. • Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente. • Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada. • Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefo- nes, maçanetas, portas) quando estiver com luvas. Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos. Lembre-se: o uso de luvas não substitui a higienização das mãos! USO DE ANTI-SÉPTICOS Estes produtos associam detergentes com anti-sépticos e se destinam à higienização anti-séptica das mãos e degermação da pele. Indicação: Higienização anti-séptica das mãos • Nos casos de precaução de contato recomendados para pacientes portado- res de microrganismos multirresistentes. • Nos casos de surtos. Degermação da pele • No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda equipe cirúrgica). • Antes da realização de procedimentos invasivos. Exemplos: inserção de ca- teter intravascular central, punções, drenagens de cavidades, instalação de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros. 16 IMPORTANTE De acordo com os códigos de ética dos profissionais de saúde, quando estes co- locam em risco a saúde dos pacientes, podem ser responsabilizados por imperí- cia, negligência ou imprudência. ÁGUA ÁGUA A água utilizada em serviços de saúde deve ser livre de contaminantes químicos e biológicos, obedecendo aos dispositivos da Portaria n. 518/GM, de 25 de mar- ço de 2004, que estabelece os procedimentos relativos ao controle e à vigilância da qualidade deste insumo. Os reservatórios devem ser limpos e desinfetados, com realização de controle microbiológico semestral. SABÕES Nos serviços de saúde, recomenda-se o uso de sabão líquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminação do produto. Este insumo está regulamentado pela resolução ANVS n. 481, de 23 de setembro de 1999. Recomenda-se que o sabão seja agradável ao uso, possua fragrância leve e não resseque a pele. A adição de emolientes à sua formulação pode evitar resseca- mentos e dermatites. A compra do sabão padronizado pela instituição deve ser realizada segundo os parâmetros técnicos definidos para o produto e com a aprovação da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e da Comissão de Controle de Infecção Hospita- lar (CCIH). Para confirmar a legalidade do produto, pode-se solicitar ao vendedor a comprovação de registro na Anvisa/MS. AGENTES ANTI-SÉPTICOS São substâncias aplicadas à pele para reduzir o número de agentes da microbio- ta transitória e residente. Entre os principais anti-sépticos utilizados para a higienização das mãos, desta- cam-se: Álcoois, Clorexidina, Compostos de iodo, Iodóforos e Triclosan. 20 Quadro 1: Espectro antimicrobiano e características de agentes anti-sépticos utiliza- dos para higienização das mãos. +++ excelente ++ bom + regular - nenhuma atividade antimicrobiana ou insuficiente. Fonte: Adaptada de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygie- ne in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR v. 51, n. RR-16, p. 1-45, Outubro/2002. Grupo Bactérias Gram- positivas Bactérias Gram- negativas Micobactéria Fungos Virus Velocidade de ação Comentários Álcoois +++ +++ +++ +++ +++ Rápida Concentração ótima: 70%; não apresenta efeito residual. Clorexidina (2% ou 4%) +++ ++ + + +++ Intermediária Apresenta efeito re- sidual; raras reações alérgicas. Compostos de Iodo +++ +++ +++ ++ +++ Intermediária Causa queimaduras na pele; irritantes quando usados na higienização anti- séptica das mãos. Iodóforos +++ +++ + ++ ++ Intermediária Irritação de pele menor que a de compostos de iodo; apresenta efeito residual; aceitabili- dade variável. Triclosan +++ ++ + - +++ Intermediária Aceitabilidade variá- vel para as mãos. As características dos principais anti-sépticos utilizados para a higienização das mãos estão descritas no quadro a seguir: 21 IMPORTANTE Na aquisição de produtos anti-sépticos, deve-se verificar se estes estão registrados na Anvisa/MS. As informações sobre os pro- dutos registrados na Anvisa/MS utilizados para a higienização das mãos estão dispo- níveis no endereço eletrônico: http://www. anvisa.gov.br/scriptsweb/index.htm. PAPEL-TOALHA O papel-toalha deve ser suave, possuir boa proprie- dade de secagem, ser esteticamente aceitável e não liberar partículas. Na utilização do papel-toalha, deve-se dar preferência aos papéis em bloco, que possibilitam o uso individual, folha a folha. 24 Todos esses lavatórios devem ter fácil acesso e atender à proporção abaixo definida: • Quarto ou enfermaria: 1 (um) lavatório externo pode servir a, no máximo, 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias. • UTI: deve existir um lavatório a cada 5 (cinco) leitos de não isolamento. • Berçário: 1 (um) lavatório a cada 4 (quatro) berços. • Ambientes destinados à realização de procedimentos de reabilitação e cole- ta laboratorial: 1 (um) lavatório a cada 6 (seis) boxes. • Unidade destinada ao processamento de roupas: 1 (um) lavatório na área “suja” (banheiro) e 1 (um) lavatório na área “limpa”. DISPENSADORES DE SABÃO E ANTI-SÉPTICOS Para evitar a contaminação do sabão líquido e do produto anti-séptico, têm-se as seguintes recomendações: • Os dispensadores devem possuir dispositivos que facilitem seu esvaziamen- to e preenchimento. • No caso dos recipientes de sabão líquido e anti-séptico ou almotolias não serem descartáveis, deve-se proceder à limpeza destes com água e sabão (não utilizar o sabão restante no recipiente) e secagem, seguida de desinfecção com álcool etílico a 70%, no mínimo uma vez por semana ou a critério da CCIH. • Não se deve completar o conteúdo do recipiente antes do término do pro- duto, devido ao risco de contaminação. • Para os produtos não utilizados em recipientes descartáveis, devem-se man- ter os registros dos responsáveis pela execução das atividades e a data de manipulação, envase e de validade da solução fracionada. • A validade do sabão, quando mantida na embalagem original, é definida pelo fabricante e deve constar no rótulo. • A validade do produto fora da embalagem do fabricante ou fracionado deve ser validada para ser estabelecida, ou seja, pode ser menor que aquela definida pelo fabricante, pois o produto já foi manipulado; essa validade pode ser monitorada, por exemplo, pelo uso de testes que apurem o pH, a concen- tração da solução e a presença de matéria orgânica. • Deve-se optar por dispensadores de fácil limpeza e que evitem o contato direto das mãos. Escolher, preferencialmente, os do tipo refil. Neste caso, a limpeza interna pode ser feita no momento da troca do refil. 25 PORTA-PAPEL-TOALHA O porta-papel-toalha deve ser fabricado, preferencialmente, com material que não favoreça a oxidação, sendo também de fácil limpeza. A instalação deve ser de tal forma que ele não receba respingos de água e sabão. É necessário o estabelecimento de rotinas de limpeza e de reposição do papel. SECADOR ELÉTRICO No processo de higienização das mãos, não é indicado o uso de secadores elétricos, uma vez que raramente o tempo necessário para a secagem é obedecido, além de haver dificuldade no seu acionamento. Eles podem, ainda, carrear microrganismos. O acionamento manual de certos modelos de aparelho também pode permitir a recontaminação das mãos. LIXEIRA PARA DESCARTE DO PAPEL-TOALHA Junto aos lavatórios e às pias, deve sempre existir recipiente para o acondicionamen- to do material utilizado na secagem das mãos. Este recipiente deve ser de fácil lim- peza, não sendo necessária a existência de tampa. No caso de se optar por mantê-lo tampado, o recipiente deverá ter tampa articulada com acionamento de abertura sem utilização das mãos. TÉ C N IC A S 1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encos- tar-se à pia. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos (seguir a quantida- de recomendada pelo fa- bricante). 2. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos e vice-versa. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais. 3. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si. 4. 5. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segu- rando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa.6. 10. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabão. Evitar contato direto das mãos ensaboadas com a torneira. Secar as mãos com papel-toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. Desprezar o papel-toalha na lixeira para resíduos comuns. 11. HIGIENIZAÇÃO ANTI-SÉPTICA DAS MÃOS Finalidade Promover a remoção de sujidades e de micror- ganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um anti-séptico. Duração do procedimento: 40 a 60 segundos. Técnica A técnica de higienização anti-séptica é igual àquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão por um anti-sép- tico. Exemplo: anti-séptico degermante. Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos e vice-versa.5. Friccionar o polegar esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se movimento circular e vice-versa. 6. Friccionar os punhos com movimentos circulares.8. Friccionar até secar. Não utilizar papel- toalha.9. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa. 7. 40 ANTI-SEPSIA CIRÚRGICA OU PREPARO PRÉ-OPERA- TÓRIO DAS MÃOS Finalidade Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com anti-séptico e de uso exclusivo em leito un- gueal e subungueal. Para este procedimento, recomenda-se: Anti-sepsia cirúrgica das mãos e antebraços com anti-séptico degermante. Duração do Procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subseqüentes (sempre seguir o tempo de duração reco- mendado pelo fabricante). bj Abrir a torneira, molhar as mãos, . antebraços e cotovelos. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos.4. Enxaguar as mãos em água corrente, no sen- tido das mãos para cotovelos, retirando todo resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotosensor. 5. 6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo ante- braço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regiões distintas. 49 CONSIDERAÇÕES FINAIS As legislações citadas nesta publicação podem ser encontradas no endereço eletrônico: http://www.anvisa.gov.br/legis/index.htm A bibliografia e a versão digital deste material encontram-se disponíveis no site da Anvisa (www.anvisa.gov.br) / Áreas de Atu- ação / Serviços de Saúde / Publicações / Higienização das mãos em serviços de saúde. G LO SS Á R IO Anti-séptico degermante Sabão (detergente) contendo um agente anti-sépti- co em sua formulação; se destina à degermação da pele. Exemplo: Clorexidina degermante a 4%; PVPI a 10%. Detergentes São compostos que apresentam ação de limpeza (Exemplo: surfactantes). O termo sabão é usado para se referir a estes detergentes nesta publicação. Efeito residual ou persistente É definido como efeito antimicrobiano prolongado ou estendido que previne ou inibe a proliferação ou sobrevida de microrganismos após aplicação do pro- duto. Preparação alcoólica para as mãos Preparação contendo álcool, preferencialmente a 70%, sob a forma gel ou solução, com emolientes, destinada à aplicação nas mãos para reduzir o nú- mero de microrganismos viáveis. Serviço de Saúde Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações de atenção à saúde da população, em regime de internação ou não, incluindo atenção realizada em consultórios e domicílios.