Propedêutica Ortopédica

Propedêutica Ortopédica

(Parte 1 de 3)

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ

MELCHISEDECK LEMOS NASCIMENTO

MIBILE DUTRA GOES

RELATÓRIO RESPECTIVO AO MÓDULO DA ELETIVA DE ANATOMIA E CORRELAÇÕES CLÍNICAS (ENFOQUE EM ARTICULAÇÕES SINOVIAIS)

ILHÉUS – BAHIA

2008

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ

MELCHISEDECK LEMOS NASCIMENTO

MIBILE DUTRA GÓES

RELATÓRIO RESPECTIVO AO MÓDULO DA ELETIVA DE ANATOMIA E CORRELAÇÕES CLÍNICAS (ENFOQUE EM ARTICULAÇÕES SINOVIAIS)

Relatório sobre os conteúdos ministrados nas aulas práticas de anatomia do Sistema Ósteo-Muscular no decorrer da vigência do Módulo Eletivo de Anatomia e relações clínicas. Entregue ao professor Marcus Menezes.

Área de Concentração: Osteologia , Miologia e Artrologia

ILHÉUS – BAHIA

2008

SUMÁRIO

1. Introdução .......................................................................................

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2. Ombro ..............................................................................................

9

3. Cotovelo ...........................................................................................

19

4. Quadril .............................................................................................

25

5. Joelho ...............................................................................................

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6. Referências bibliográficas ..............................................................

45

  1. INTRODUÇÃO

O termo anatomia é derivado do grego antigo e significa “seccionar”. A anatomia pode ser compreendida como uma das ciências morfológicas onde o enfoque é dado a estruturas funcionais macroscópicas as quais abrangem órgãos, sistemas e articulações, regiões e superfícies corporais, além de elementos de dimensão mais reduzida como os que compõem a microvascularização. À medida que o comprimento e, por conseqüência, a abrangência de certas estruturas mostra-se limitada, os estudos morfológicos do organismo recaem sobre outras caracterizações de estudo como a citologia e a histologia.

O estudo anatômico é considerado antigo por não necessitar de grandes aparatos tecnológicos para seu desenvolvimento inicial. Em todas as culturas antigas, há relatos de descrições dos elementos corporais em diferentes graus de profundidade. Os antigos egípcios realizavam procedimentos cirúrgicos relativamente complexos e dispunham de técnicas apuradas para mumificação de corpos removendo órgãos como cérebro e preservando determinadas regiões como a musculatura. Os romanos já eram capazes de restaurar fraturas ósseas e realizavam suturas improvisadas. Os gregos sistematizaram o conhecimento de diversos órgãos e sistemas. A partir destas formas empíricas de conhecimento, evoluiu a anatomia moderna, um dos ramos fundamentais do conhecimento médico.

ARTICULAÇÃO: Uma articulação corresponde a uma junção ordenada de peças ósseas com elementos de tecido conjuntivo atuando como componentes auxiliares. A articulação pode permitir movimentação ou ancoragem dos elementos do esqueleto. As articulações podem conter espaços virtuais preenchidos por líquido sinovial, cápsula, tendões e ligamentos (espessamentos de tecido conjuntivo que estabilizam a cápsula). A cápsula é um componente fibroso que envolve completamente o osso. Ela é formada por duas regiões: uma interna, rica em células denominadas sinoviócitos (produtoras do líquido sinovial); e uma externa composta por tecido conjuntivo fibroso. Antigamente as articulações já foram conhecidas como junturas.

TIPOS DE ARTICULAÇÃO:

  • Articulação sinovial: Nesta articulação em especial, as superfícies articulares são revestidas por cartilagens. A presença de líquido sinovial está relacionada à motilidade deste tipo de articulação. Sob a cartilagem articular encontra-se o osso subcondral – porção do osso que corresponde à face articular que perdeu a cartilagem. Geralmente, trata-se de uma região regular e lisa das epífises dos ossos longos. Exemplos desta articulação: Joelho, ombro, cotovelo, quadril, dentre outras.

  • Articulação cartilaginosa: Possui menor mobilidade que a articulação sinovial. Há predomínio de material cartilaginoso unindo os ossos. Exemplos desta articulação: Nos ossos do crânio.

  • Articulação fibrosa: Assim como a articulação cartilaginosa não apresenta superfície articular. Os ossos são unidos por material fibroso. Exemplos desta articulação: Na sínfise púbica e nos discos intervertebrais.

Os ossos longos são formados por regiões onde ocorre variação do tipo de tecido que o formam e conseqüentemente da estrutura do osso. As três regiões que formam o osso são diáfise, epífise e metáfise.

  • Diáfise: Porção central dos ossos longos compreendida entre as epífises (e metáfises). O osso diafisário é cortical com matriz extracelular rica em cálcio o que lhe confere maior rigidez.

  • Metáfise: Predomínio de osso esponjoso, mais delicado, e de superfície de contato. Há presença mais acentuada de trabéculas ósseas ricas em osteócitos (ocorre consolidação óssea mais rápida que de outras porções ósseas).

  • Epífise: Continuação da metáfise (com osso esponjoso) faz parte da superfície articular a qual necessita formar uma superfície regular e é revestida por cartilagem. Faturas nas epífises (proximal ou distal) são mais difíceis de tratar.

Determinadas patologias podem ser associadas às articulações:

  • Luxação: Perda de contato entre duas superfícies articulares;

  • Subluxação: Perda parcial do contato entre duas superfícies;

  • Contusão: Trauma das partes moles (não ósseas) das articulações;

  • Bursite: Inflamação das bolsas subdeltoidiana ou subacroniana;

Tendinite: Inflamação dos tendões (é mais grave que a bursite);

2. OMBRO

Articulação mais móvel do organismo. Possui maior variedade de movimentos. O encaixe dos ossos do ombro é menos preciso que de outras articulações, ou seja, os ossos do ombro não têm um contato intimamente limitado um em relação ao outro, embora, estejam conectados por múltiplos elementos de tecido conjuntivo os quais envolvem e estabilizam a articulação, como músculos, tendões e ligamentos.

Figura 1: Ossos, tendões e ligamentos da articulação do ombro. Fonte de pesquisa www.auladeanatomia.com/artrologia/ombro1.jpg

Os principais ossos do ombro são a escápula e o úmero. Eles se articulam respectivamente pela superfície glenóide e pela cabeça do úmero. O ombro é movimentado por um conjunto de músculos que compõem o manguito rotator. São eles: o músculo subescapular, o músculo supra-espinal, o músculo infra-espinal e o músculo redondo (teres, em nomenclatura mais antiga) menor.

Os movimentos realizados pelo ombro são: rotação interna, rotação externa, abdução, adução, flexão, extensão, elevação e circundação.

Músculo

Movimentação principal proporcionada:

Supra-espinal

Abdução do braço

Infra-espinal

Rotação externa

Redondo menor

Rotação externa

Subescapular

Rotação interna

EXAME DO OMBRO

O exame do ombro é composto por inspeção, palpação óssea, palpação de partes moles, análise do grau de motilidade, pelo exame neurológico e pelos testes especiais:

INSPEÇÃO

A inspeção se inicia à entrada do paciente na sala de exame. Avaliam-se marcha, a simetria e a uniformidade de sua movimentação. Evidentemente, a inspeção do ombro prossegue com esta parte do corpo despida. Enquanto o paciente se despe, é possível analisar se ocorre dificuldade em executar movimentos simples. Alguns pacientes costumam substituir movimentos por outros menos eficientes desde que sejam menos dolorosos.

A inspeção inicial deve certamente incluir minuciosa investigação de vesículas, descolorações, abrasões, escaras e outras evidências de patologia atual. Durante a inspeção compara-se cada área bilateralmente, observando-se qualquer indicação suspeita bem como as condições e o contorno da anatomia local. A assimetria em geral é quase sempre óbvia. Posteriormente, analisa-se a clavícula. A clavícula é um osso saliente na região superior e frontal do tórax. Ele é conectado a músculos apenas na região inferior e posterior. A ausência da clavícula é facilmente notada. Em seguida inspeciona-se o músculo deltóide. O aspecto redondo do ombro é conferido por este músculo, que se insere no acrômio até a grande tuberosidade do úmero. Quando o deltóide está atrofiado, a grande tuberosidade do úmero subjacente se torna mais proeminente. As anormalidades do contorno do ombro podem ser causadas por deslocamento, no caso da grande tuberosidade estar projetada para frente, como é freqüente na perda do contorno lateral. Entre o deltóide e o músculo peitoral maior existe uma pequena região de transição, o sulco deltopeitoral localizado abaixo da concavidade lateral da clavícula.

Por último a inspeção prossegue para o aspecto posterior da cintura escapular, cujo osso mais marcante é a escápula. Este osso apresenta formato triangular e repousa sobre a caixa torácica. Em posição de repouso, ele recobre da segunda a sétima costelas e seu bordo medial dista cerca de cinco centímetros do processo espinhoso central. É importante notar qualquer assimetria nas escápulas. A coluna vertebral também deve estar em posição normal. Escoliose, cifose ou lordose podem ser averiguadas durante a inspeção.

PONTOS ÓSSEOS PALPÁVEIS

O médico deve posicionar-se por detrás do paciente sentado; pondo suas mãos sobre o deltóide e o acrômio. As conchas oferecem uma posição mais eficiente, permitindo que as pontas dos dedos verifiquem a temperatura da pele.

Incisura supra-esternal: Move-se as mãos a partir do deltóide e o acrômio, medialmente, até perceber a incisura supra-esternal.

Juntura esterno-clavicular: O esterno e a clavícula apresentam uma articulação rasa. Esta articulação localiza-se imediatamente ao lado da incisura supra-esternal e deve ser palpada bilateralmente.

Clavícula: Desliza-se os dedos a partir da juntura esterno-clavicular percorrendo sua superfície ântero-posterior. Primeiramente, palpa-se ao longo dos dois terços medianos convexos, prossegue-se então do terço lateral côncavo da clavícula, observando qualquer protuberância, crepitação ou perda da continuidade que possam indicar fratura.

Processo coracóide: Na porção mais profunda da clavícula, abaixam-se os dedos cerca de dois centímetros da borda anterior da clavícula, e prossegue-se lateral e posteriormente formando uma linha oblíqua até sentir o processo coracóide. O processo está voltado ântero-lateralmente; apenas sua superfície medial e sua extremidade são palpáveis. Ele se localiza profundamente sob o músculo peitoral maior, mas pode ser percebido caso se pressione firmemente o triângulo deltopeitoral.

Articulação acrômio-clavicular: Retorna-se à clavícula e continua-se palpando lateralmente cerca de 2 centímetros em direção à articulação acrômio-clavicular. Torna-se mais fácil palpar a articulação acrômio-clavicular caso ela seja empurrada em direção medial de encontro do terço distal da clavícula. O paciente deve flexionar e estender o ombro várias vezes. Esta articulação acrômio-clavicular pode estar dolorida e com crepitação associada secundária a osteoartrite, ou deslocamento da terminação lateral da clavícula.

Acrômio: O retângulo acromial, algumas vezes dito como ápice do ombro, contribui para seu contorno geral. Palpa-se o seu dorso ósseo e a porção anterior.

Grande tuberosidade do Úmero: Desde o lábio lateral do acrômio, palpe lateralmente a grande tuberosidade.

Incisura bicipital: A incisura bicipital se localiza anterior e medialmente à tuberosidade menor. Sua palpação se torna mais fácil se o braço for rodado externamente.

Espinha escapular: A partir do acrômio deve-se seguir posteriormente ao tórax onde ele se adelgaça, alcançando a espinha da escápula. A espinha da escápula então se estende obliquamente através dos quatro quintos superiores do dorso terminando em um triângulo achatado na borda medial da escápula em direção ao seu ângulo medial superior.

Bordo vertebral da escápula: Deve-se seguir tocando o bordo medial da escápula, a partir do ponto extremo da espinha, até o ponto em que a escápula desaparece sob os músculos grade dorsal, redondo maior e redondo menor.

PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES:

A discussão de cada área engloba as doenças específicas e os significados clínicos próprios. A palpação dessas configurações tem triplo objetivo: (1) estabelecer as relações normais entre os tecidos frouxos e a cintura escapular; (2) detectar variações da anatomia normal e (3) descobrir doenças que possam a vir se manifestar de massas pouco comuns ou aumento de volume localizado. Analisa-se tônus, consistência, tamanho, contorno e as condições de cada músculo individualmente.

Zona I (Manguito rotator): O manguito rotator é composto por 4 músculos, 3 dos quais são palpáveis em suas inserções na grande tuberosidade do ombro: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. O músculo subescapular não é palpável. A degeneração e o estiramento subseqüente do tendão de inserção do manguito rotator limita os movimentos do ombro em especial o de abdução. A extensão passiva do ombro faz com que o manguito rotator seja palpável; o braço do paciente deve ser seguro próximo à articulação do cotovelo e elevado posteriormente. Palpa-se o contorno arredondado do manguito rotator exposto abaixo do bordo anterior do acrômio. Os músculos palpáveis não podem ser individualizados, são palpados como uma unidade contígua às suas inserções na grande tuberosidade do úmero.

Zona II (Bursas subacromial e subdeltoidiana): O movimento de extensão passiva provoca rotação anterior da bursas e do manguito rotator de sua posição inicial, sob o acrômio. Várias porções da bursa são palpáveis em pontos abaixo da terminação do acrômio. Partindo do bordo anterior do acrômio a bursa se estende além da incisura bicipital. Seguindo a borda lateral do acrômio, a bursa se estende sob o músculo deltóide, separando-o da bursa rotatória e permitindo que cada um deles se movimente de forma independente. Ao se palpar a bursa, deve-se procurar espessamentos, massas ou qualquer sensibilidade específica. A bursa é muito sensível, deve ser palpada com cuidado. O espessamento da bursa pode se acompanhar de crepitações durante a movimentação do ombro.

Zona III (Axila): A axila é uma estrutura piramidal e quadrilátera através da qual passam vasos e nervos para o membro superior. Para examiná-la é necessário que o paciente fique de pé e que o médico se posicione à sua frente. O braço do paciente deve ser abduzido e inicia-se a palpação do oco axilar. Devem ser procurados aumentos ganglionares pequenos ou não. A consistente parede anterior da axila é formada pelo músculo peitoral maior; a posterior pelo músculo grande dorsal; a parede média é delimitada pela segunda até as sextas costelas e recoberta pelo músculo serrátil anterior, sendo a parede lateral definida pela incisura bicipital do úmero. O ápice desta pirâmide corresponde à articulação glenoumeral, e a base é formada pela fáscia da axila. As paredes anterior e posterior convergem lateralmente para a incisura bicipital do úmero divergindo medialmente da parede torácica. Os principais suprimentos, nervoso (plexo braquial) e sangüíneo (artéria axilar) alcançam o membro superior através do ápice da axila.

Zona IV (Músculos proeminentes da cintura escapular): O esternocleidomastóideo tem 3 importâncias clínicas – (1) é freqüente sede de hematomas que impedem a rotação do pescoço (torcicolo), (2) gânglios linfáticos situados nos bordos anterior e posterior do músculo não raramente aumentam de volume em virtude de infecções, (3) habitualmente é traumatizado durante lesões em que ocorre a hiperextensão do pescoço. Apresenta uma dupla origem, uma medial ao manúbrio e outra lateral ao terço médio da clavícula. O esternocleidomastóideo se faz mais saliente quando o paciente gira a cabeça para o lado oposto ao do músculo que se quer examinar. A porção distal do músculo é mais facilmente palpada quando o paciente move a cabeça.

O peitoral maior é o músculo mais freqüentemente ausente congenitamente, quer em sua totalidade, quer parcialmente. As duas porções do peitoral maior têm uma origem que forma quase um arco contínuo compreendido por todo o esterno e os dois terços mediais da clavícula, onde se define o bordo medial do sulco deltopeitoral. Após formar a parede anterior da axila, o peitoral maior se insere no lábio lateral do sulco bicipital. As articulações costocondrais repousam lateralmente ao esterno, sendo palpáveis através do peitoral maior, podendo estar sensíveis ou aumentadas de volume devido a trauma ou outras síndromes. O tecido mamário que recobre o peitoral maior se funde à sua fáscia anterior.

O bíceps se torna mais saliente quando o cotovelo é fletido. O músculo se torna tendinoso em sua porção distal que cruza a articulação do cotovelo a caminho de sua inserção na tuberosidade bicipital no rádio. A inserção proximal do bíceps ocasionalmente se desloca para fora do sulco bicipital por onde passa sua porção longa até sua origem no tubérculo supraglenóide da escápula, já a porção curta se origina no processo coracóide da escápula.

O deltóide em conjunto com o manguito rotator e com a bolsa subdeltoidiana tem importância clínica associada à ocorrência de bursite. O deltóide origina-se na concavidade lateral da clavícula onde termina o peitoral maior, cruza a juntura acrômio-clavicular, ganha a espinha da escápula até a porção média do úmero, onde se insere na tuberosidade deltóide; a sua massa muscular contribui para o contorno cheio do ombro. O deltóide é formado por três regiões: anterior, lateral e posterior. O trapézio é um músculo extenso encontrado na superfície do dorso. Sua porção superior é comumente acometida pelas lesões do pescoço devida a acidentes automobilísticos ou por contusões que resultem em hematomas.

O trapézio se confunde com o deltóide ao longo da maioria de suas inserções no acrômio, na clavícula e na espinha da escápula, sendo difícil sua distinção entre estes dois músculos nestes pontos. É um músculo superficial posterior, que se origina superiormente na região occipital, inserindo-se na clavícula anteriormente e posteriormente na espinha da escápula.

Os músculos rombóides são músculos posturais que retraem a escápula e trazem os ombros para a posição de “atenção”. Os rombóides se originam ao longo da coluna, se estendem obliquamente para baixo e lateralmente vindo a se inserir na borda medial da escápula. Os rombóides menor e maior não são facilmente distinguíveis.

O músculo grande dorsal é dotado de uma extensa origem na crista ilíaca, vai daí se adelgaçando, quando se torce sobre si mesmo antes de se inserir no assoalho do sulco bicipital do úmero. A abdução do braço faz com que o grande dorsal se torne mais saliente ao longo da prega axilar a nível do flanco.

O músculo serrátil anterior é serrilhado ao longo da primeira a oitava costelas como o fio de uma faca. O serrátil anterior impede que a escápula penda, pois ancora a borda vertebral da escápula à caixa torácica.

MOVIMENTAÇÃO DA ARTICULAÇÃO: Tanto os testes ativos quanto os passivos servem para determinar a existência de limitação do grau de mobilidade do paciente. Nos testes ativos, o paciente se utiliza de seus próprios músculos para atingir o alcance necessário de movimentação, enquanto nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de mobilidade. Os testes passivos são indicados nas situações em que o paciente apresente alguma dificuldade de executar os testes ativos. O alcance da cintura escapular compreende seis movimentos: (1) abdução; (2) adução; (3) extensão; (4) flexão; (5) rotação interna; (6) rotação externa. A combinação destes movimentos específicos dá ao ombro um grande alcance de mobilidade. Abaixo uma descrição destes movimentos e seus músculos responsáveis com suas respectivas inervações.

FLEXÃO

  • Flexores Primários: Porção anterior do deltóide (nervo axilar e C5) e coracobraquial (nervo musculocutâneo, C5-C6).

  • Flexores Secundários: Peitoral maior (cabeça da clavícula), bíceps, porção anterior do deltóide.

EXTENSÃO

  • Extensores Primários: Grande dorsal (nervo toracodorsal, C6, C7, C8), redondo maior (nervo infra-escapular, C5, C6) e porção posterior do deltóide (nervo axilar, C5, C6).

  • Extensores secundários: Redondo menor (nervo axilar) e o tríceps (porção longa).

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