Manual técnico: pré-natal e puerpério

Manual técnico: pré-natal e puerpério

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BRASÍLIA – DF 2006Série D ireitos S exuais e

D ireitos R eprodutivos –

C aderno n

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Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas

Série A. Normas e Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5

Brasília – DF 2006

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© 2005. Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer outro fim comercial. A responsabilidade pela cessão dos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

Série A. Normas e Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5 Tiragem: 1ª edição – 2005 – 1.0 exemplares 3ª edição revisada – 2006 – 115.0 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica de Saúde da Mulher Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede, 6º Andar, Sala 629 CEP: 70058-900 – Brasília – DF Tel.: (61) 3315 2933 – Fax: (61) 3315 3403 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br

Organizadores: José Guilherme Cecatti, Mary Ângela Parpinelli, Suzanne Jacob Serruya, Verônica Batista Gonçalves dos Reis.

Autores: Adauto Martins Soares Filho, Ana Sudária de Lemos Serra, Daphne Rattner, Deurides Ribeiro Navega Cruz, Giani Silvana Schwengber Cezimbra, Helaine Maria Besteti Pires, Isa Paula Hamouche Abreu, Janine Schirmer, Jefferson Drezett, José Guilherme Cecatti, José Júlio Tedesco, Marcia Cavalcante Vinhas Lucas, Maria Auxiliadora da Silva Benevides, Maria Sílvia Velutini Setúbal, Mary Angela Parpinelli, Mercegarilda Costa, Mônica Lopez Vázquez, Monique Nancy Sessler, Regina Sarmento, Ricardo H. Fescina, Rivaldo Mendes de Albuquerque, Rui Rafael Durlacher, Susana Martha Penzo de Fescina, Suzanne Serruya e Verônica Batista Gonçalves dos Reis.

Colaboradores: Adson Roberto França Santos, Ana Cecília Lins Sucupira, Ana Lúcia Ribeiro de Vasconcelos, Berardo Augusto Numan, Carla Brasil, Carlos Alberto Machado, Carlos Augusto Alencar Júnior, Denise P. Gigante, Doris Sztutman Bergmann, Eduardo Campos de Oliveira, Elizabeth Accioly, Emílio Francisco Marussi, Feizi Milani, Fernanda Nogueira, Gerusa Maria Figueiredo, Gregório Lorenço Acácio, Ivone Peixoto Gonçalves de Oliveira, João Batista Marinho C. Lima, João Eduardo Pereira, Joselito Pedrosa, Júnia Cardoso, Kelva Karina de Aquino, Kleber Cursino de Andrade, Laurenice Pereira Lima (in memoriam), Luciana Teodoro de Rezende Lara, Malaquias Batista, Maria José de Oliveira Araújo, Maria Helena Benício, Maria Lúcia Rosa Stefanini, Maria das Mercês Aquino Araújo, Regina Coeli Viola, Rosa Sampaio Vila-Nova, Rurany Ester Silva, Tereza Cristina C. D. Bessa e Tochie Massuda.

Ilustrador: Fernando Castro Lopes

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas

Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher.

Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 163 p. color. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) – (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos

– Caderno nº 5) ISBN 85-334-0885-4

1. Saúde materna. 2. Saúde da mulher. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde.

Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. I. Título. II. Série.

NLM WA 310

Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/0151

Títulos para indexação: Em inglês: prenatal and puerperal. humanized and qualified care. technical manual. Em espanhol: prenatal y puerperio. atención calificada y humanizada. manual técnico.

Ministro da Saúde:

Agenor Álvares

Secretaria de Atenção à Saúde:

José Gomes Temporão

Departamento de Ações Programáticas Estratégicas:

Maria Cristina Boaretto

Área Técnica de Saúde da Mulher: Maria José de Oliveira Araújo

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1. PRINCÍPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO OBSTÉTRICA E NEONATAL9
2. ACOLHIMENTO15
3. AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL17
4. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ20
5. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO2
6. ATENÇÃO PRÉ-NATAL25
6.1 Roteiro da primeira consulta25
6.2 Roteiro das consultas subseqüentes31
6.3 Calendário das consultas32
6.4 Ações educativas32
7. ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO35
8. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS40
8.1 Métodos para cálculo da idade gestacional (IG) e da data provável do parto (DPP)40
8.2 Avaliação do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional42
8.3 Controle da pressão arterial (PA)50
8.4 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU)53
8.5 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)59
8.6 Verificação da presença de edema63
8.7 O preparo das mamas para o aleitamento65
9. INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS68
9.1 Tipagem sangüínea/Fator Rh68
9.2 Sorologia para sífilis (VDRL)68
9.3 Urina tipo I69
9.4 Hematimetria – dosagem de hemoglobina e hematócrito69
9.5 Glicemia de jejum70
9.6 Teste anti-HIV71
9.7 Sorologia para hepatite B (HBsAg)72
9.8 Sorologia para toxoplasmose72

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1. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES75
12. ATENÇÃO NO PUERPÉRIO80
13. INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS FREQÜENTES89
13.1 Hiperêmese89
13.2 Síndromes hemorrágicas89
13.3 Anemia92
13.4 Hipovitaminose A93
13.5 Hipertensão arterial na gestação e eclâmpsia94
13.6 Diabetes mellitus na gestação101
13.7 Hepatite B105
13.8 Toxoplasmose106
13.9 Infecção do trato urinário (ITU)109
13.10 Sífilis110
13.1 Infecção pelo HIV13
13.12 Outras DST114
13.13 Trabalho de parto prematuro (TPP)117
13.14 Gestação prolongada118
13.15 Varizes e tromboembolismo119
13.16 Parasitoses intestinais119
13.17 Epilepsia121
13.18 Amniorrexe prematura124
14. CONDIÇÕES ESPECIAIS126
14.1 Gestação múltipla126
14.2 Gravidez na adolescência126
14.3 Violência contra a mulher durante a gravidez133
15. ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL143
ANEXOS150
Anexo 1. Uso de drogas na amamentação150
Anexo 2. Relação de medicamentos essenciais na atenção pré-natal, ao parto e puerpério151
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS157

10. PREVENÇÃO DO TÉTANO NEONATAL – IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Manual Puerpério 19/09/06.indd 611/1/06 7:03:27 PM

Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal e, para sua humanização e qualificação, faz-se necessário: construir um novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos diversos sujeitos envolvidos na produção de saúde – profissionais de saúde, usuários(as) e gestores; e a construção de uma cultura de respeito aos direitos humanos, entre os quais estão incluídos os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, com a valorização dos aspectos subjetivos envolvidos na atenção.

No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005. Entretanto, esse indicador apresenta diferenças regionais significativas: em 2003, o percentual de nascidos de mães que fizeram sete ou mais consultas foi menor no Norte e Nordeste, independentemente da escolaridade da mãe.

Apesar da ampliação na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa atenção, tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a hipertensão arterial ainda ser a causa mais freqüente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das ações preconizadas.

A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a prevalência de sífilis em gestantes é de 1,6%. São estimadas 12 mil crianças nascendo com sífilis congênita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães realizaram pré-natal. A pré-eclâmpsia/eclâmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna no Brasil e determina o maior número de óbitos perinatais, além do aumento significativo do número de neonatos com seqüelas caso sobrevivam aos danos da hipóxia cerebral. A aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal e a instauração de condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianças.

Outra questão crítica da atenção pré-natal é a chamada “alta” do pré-natal, com a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestação, momento em que é maior a probabilidade de intercorrências obstétricas.

Os dados também evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada nos serviços de saúde. A grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto. Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dos profissionais de saúde, é com a avaliação e a vacinação do recém-nascido.

Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais

Manual Puerpério 19/09/06.indd 711/1/06 7:03:27 PM relevantes no país: em 2003, a Razão de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 óbitos por 100.0 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao ciclo gravídico-puerperal e ao aborto são evitáveis (fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. Informações do SIM e do Sinasc sem aplicação de fator de correção). Do total de mortes de crianças menores de um ano, 52% ocorrem no período neonatal, sendo que grande parte delas está associada à atenção dispensada à gestação, ao parto e ao puerpério.

Diante dessa situação, está clara a necessidade de esforço coletivo, de setores governamentais e não-governamentais, para a melhoria da qualidade da atenção prénatal e puerperal em todo o País. Reiteramos aqui a importância da participação social nesse processo.

A atenção pré-natal e puerperal deve incluir ações de promoção e prevenção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse período.

O Ministério da Saúde publica este manual com a finalidade de oferecer referência para a organização da rede assistencial, a capacitação profissional e a normalização das práticas de saúde. Foi elaborado levando em consideração as evidências científicas atuais, os princípios e diretrizes da Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS) e as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS).

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A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização.

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