Diretrizes da sindrome metabolica

Diretrizes da sindrome metabolica

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SÍNDROME METABÓLICA Tratamento Medicamentoso da

Dislipidemia

Graus de recomendaçªo e níveis de evidŒncia:

Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A).

Valores recomendados de triglicØrides e HDL-colesterol: (B, 1B).

Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)176,177.

Nos pacientes com concentraçªo de triglicØrides 200mg/dL

Ø importante calcular o colesterol nªo-HDL (CT HDL). Este parâmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoproteínas aterogŒnicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os valores a serem atingidos sªo 30mg/dL acima da meta do LDL-colesterol para cada nível de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol <100 mg/dL corresponde a uma meta de colesterol nªo-HDL <130 mg/dL.

Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, deve ser obtido o controle glicŒmico antes de se atuar sobre os valores de triglicØrides e HDL-colesterol.

Tratamento medicamentoso

Estatinas ou vastatinas

As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da síndrome metabólica devido à existŒncia de maiores evidŒncias relacionando-as à reduçªo da morbimortalidade cardiovascular173,174(A,1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, redu-

QUADRO 10 – METAS LIPÍDICAS PROPOSTAS PARA A PREVENÇÃO DA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA

Baixo Médio Alto Risco risco risco risco muito alto

*valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as I Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose **valor opcional baseado na atualização do ATP I DM = Diabetes mellitus

zindo a síntese de colesterol e aumentando a expressªo hepÆ- tica dos receptores da LDL e, conseqüentemente, a captaçªo dessa lipoproteína e das VLDL pelo hepatócito. AlØm disso, bloqueiam a síntese hepÆtica de triglicØrides. Essa açªo resulta em diminuiçªo do colesterol total, do LDL-colesterol (18% 5%) e dos triglicØrides (7% 30%) e aumento no HDL- colesterol (5% 10%), com potŒncias diferenciadas entre as vÆrias estatinas. As apresentaçıes e as doses recomendadas estªo sintetizadas no Quadro 1.

A maioria das estatinas Ø metabolizada no fígado, devendo-se evitar a sua associaçªo com drogas que atuem no citocromo P450, como ciclosporinas, antibióticos macrolídeos, antifœngicos imidazólicos inibidores de proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presença de doença hepÆtica aguda ou crônica Ø uma contra-indicaçªo absoluta ao uso dessas drogas.

Nas dislipidemias mistas, com triglicØrides abaixo de 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potŒncia em reduzir a trigliceridemia nªo Ø tªo expressiva. Assim, havendo hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (Æcido nicotínico) deverªo ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL- colesterol nªo forem alcançadas, pode-se utilizar a associaçªo de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como serÆ discutido a seguir.

Fibratos

Sªo medicamentos derivados do Æcido fíbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a expressªo da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a apolipoproteína CIII. Como resultado, hÆ uma reduçªo da trigliceridemia (20% 50%) e elevaçªo do HDL-colesterol (10% 20%)173, podendo tambØm reduzir os níveis de LDL, principalmente a fraçªo pequena e densa. A reduçªo na trigliceridemia Ø maior do que aquela alcançada com as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse motivo, sªo as drogas de escolha em pacientes com SM e com triglicØrides 500mg/dL. Sua açªo, aumentando o HDL-colesterol, tambØm Ø maior que a das estatinas, principalmente se houver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A presença

QUADRO 1 – DOSES DAS VASTATINAS E EFEITOS NO PERFIL LIPÍDICO

FármacosDosesRedução % média doRedução % média doElevação noDiminuição nos (mg/dia) LDL-C com a dose inicialLDL-C na dose máxima HDL-C (%)*triglicérides (%)**

*Pool de várias dosagens; ** Efeito dependente da potência da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicérides. Quanto maior a potência em diminuir o LDL-C maior será o efeito em reduzir os triglicérides de doença hepÆtica grave e insuficiŒncia renal sªo contra-indicaçıes. As doses e efeitos no perfil lipídico dos fibratos encontram-se no Quadro 12.

O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um fibrato, no caso a genfibrozila, associou-se à diminuiçªo de 2% no risco de recorrŒncia de eventos cardiovasculares numa populaçªo de homens com infarto prØvio com HDL-colesterol mØdio de 32mg/dL (critØrio de inclusªo < 40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL (critØrio de inclusªo <140mg/dL) e triglicØrides de 160mg/dL (critØrio de inclusªo <300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabØticos e 70% apresentavam pelo menos dois critØrios de SM. Os benefícios ocorreram mesmo sem ter havido mudança significativa dos níveis de LDL-colesterol. Dessa forma, o tratamento com fibratos pode ser uma opçªo às estatinas para o paciente de prevençªo secundÆria portador de SM, que apresente níveis baixos de LDL-colesterol e HDL- colesterol179 (B, 2B).

cido nicotínico (niacina)

É uma vitamina solœvel com açªo nªo totalmente conhecida. Reduz os níveis de triglicØrides (20% 50%) e de LDL- colesterol (5% 25%). É uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol (15% 35%). Atualmente en-

QUADRO 12 – DOSES DOS FIBRATOS E ALTERAÇÕES LIPÍDICAS % MÉDIAS*

Ciprofibrato10030 – 605 – 2024 – 31 * Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicérides

contram-se trŒs formulaçıes do Æcido nicotínico: liberaçªo imediata, intermediÆria ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial sªo os efeitos colaterais mais freqüentes das formas de liberaçªo rÆpida, podendo ser reduzidos com o uso de aspirina uma hora antes da ingestªo, ou pelo uso da forma de liberaçªo intermediÆria. A administraçªo noturna do medicamento tambØm melhora a tolerabilidade. Hiperglicemia, hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade sªo menos freqüentes com a apresentaçªo de liberaçªo intermediÆria e na dosagem de atØ 2g/dia. A presença de doença hepÆtica crônica e gota grave sªo contra-indicaçıes absolutas. A hiperuricemia e o diabetes nªo contra-indicam o uso do medicamento179, sendo que as alteraçıes da glicemia sªo discretas com a formulaçªo de liberaçªo intermediÆria. As formulaçıes e modo de uso da niacina encontram-se no Quadro 13.

Ezetimiba

É um inibidor seletivo da absorçªo de colesterol que age na borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDL- colesterol em cerca de 18%, os triglicØrides em 5% e causa aumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal indicaçªo Ø para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associaçªo a estas. O uso da ezetimiba potencializa de forma importante o efeito das estatinas em reduzir o LDL- colesterol, contudo ainda nªo hÆ estudos de desfechos clínicos com esse medicamento. A posologia sugerida Ø de 10mg/dia.

cidos graxos ômega-3

Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produçªo das VLDL no fígado, de modo que podem ser utilizados como terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia173.

Associaçıes

A utilizaçªo da associaçªo de fÆrmacos hipolipemiantes deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicØrides >500mg/dL, deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL- colesterol após 30 40 dias de tratamento; se as metas nªo forem atingidas, podem ser associadas às estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessÆrio para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso nªo se atinja a meta após 30 dias da associaçªo, deve-se aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidŒncias indicam que o risco de miopatia com esta associaçªo (estatinas e fibratos) Ø maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. AlØm disso, a associaçªo deve ser feita com muito cuidado em idosos e em portadores de insuficiŒncia renal.

Em casos de hipertrigliceridemia de difícil controle, podem ser associados os Æcidos graxos ômega-3, em dose maior ou igual a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridemias graves refratÆrias, uma terceira droga pode ser associada, no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicØrides moderadamente elevados em indivíduos que atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, podese associar a niacina.

QUADRO 13 – APRESENTAÇÃO, POSOLOGIA E ALTERAÇÕES MÉDIAS % NO PERFIL LIPÍDICO DO ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA), ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3 E EZETIMIBA

Ômega 3Comprimidos de 1 g4 – 8 g/dia0/+610 – 300 – 20 EzetimibaComprimidos de 10 mg10 mg/dia1851

Recomendaçıes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante

Uma vez iniciado o tratamento farmacológico com estatinas esse deverÆ ser mantido, com raras exceçıes, de forma permanente. Os benefícios do uso das estatinas serªo tanto maiores quanto mais prolongado for o tratamento173,174(A, 1A).

Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trŒs e seis meses após o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estÆveis, podem ser repetidas a cada seis meses173(D, 5).

Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizaçªo da associaçªo das estatinas com os fibratos e em um e trŒs meses após173(D, 5).

Se houver elevaçªo acima de dez vezes o limite superior da normalidade ou em presença de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicaçªo ou a associaçªo173(D, 5).

Caso haja elevaçªo das aminotransferases acima de trŒs vezes o limite superior do normal, a medicaçªo tambØm deverÆ ser suspensa173(D, 5).

Deve-se atentar para a possibilidade da presença de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivíduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poderÆ ser realizado com segurança.

SÍNDROME METABÓLICA Tratamento Medicamentoso e

Cirœrgico da Obesidade

Tratamento farmacológico

Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivíduos portadores de síndrome metabólica com obesidade (IMC≥30kg/m2) ou com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2) desde que acompanhado de comorbidades e que nªo tenham perdido 1% do peso inicial por mŒs, após um a trŒs meses de tratamento nªo-medicamentoso (D, 5).

HÆ, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14).

A sibutramina foi testada em vÆrios estudos. Um estudo bem controlado, com duraçªo de dois anos, demonstrou que este medicamento Ø eficaz na perda de peso com melhora dos parâmetros metabólicos, boa tolerabilidade e segurança181(B, 2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipaçªo intestinal, insônia, irritabilidade e cefalØia. Aumentos mØdios de pressªo arterial sistólica e diastólica e de freqüŒncia cardíaca tambØm tŒm sido relatados182.Recomenda-se controle rigoroso da pressªo arterial e da freqüŒncia cardíaca e ajuste da medicaçªo anti-hipertensiva, quando necessÆrio.

Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco definidos como diabetes, hipertensªo e dislipidemia, revelaram maior perda de peso, manutençªo do peso perdido e mu-

QUADRO 14 – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE

FEMPROPOREX25 – 50 mg1 – 2Irritabilidade, insônia, ansiedade, euforia, boca seca,

ANFEPRAMONANoradrenérgicos*40 – 120 mg1 – 2turvação visual, arritmias, hipertensão, MAZINDOL1 – 3 mg1 – 2constipação

SIBUTRAMINANoradrenérgico + serotoninérgico10 – 20 mg1Aumento da PA e da FC

ORLISTATInibidor da absorção360 mg3 (às refeições)Aumento de evacuações; Urgência da gordura intestinale incontinência fecal; Flatulência

* contra-indicados em diabéticos com arritmia ou insuficiência cardíaca danças favorÆveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados à obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia183. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, após quatro anos, houve reduçªo da incidŒncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando comparado com placebo184(B, 2B). A dose recomendada Ø de 120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeiçıes, dependendo da ingestªo de gorduras no cafØ da manhª. Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorrØia, flatus com evacuaçªo etc), secundÆrios ao mecanismo de açªo da droga.

Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que estes medicamentos sªo eficazes na perda de peso, entretanto, estes estudos sªo na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto prazo185(C, 4). Sªo encontrados poucos estudos clínicos publicados com o femproporex186(C, 4). As doses recomendadas sªo: dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex 25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a moderados de estimulaçªo do sistema nervoso central (insônia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente, elevaçªo da pressªo arterial). Devido à ausŒncia de estudos de longa duraçªo (mais de um ano), nªo hÆ evidŒncia da eficÆcia e segurança do uso destes medicamentos a longo prazo.

Os inibidores seletivos de recaptaçªo de serotonina (fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depressªo, podem proporcionar efeito de perda de peso187(C, 4), embora nªo estejam aprovados para o tratamento da obesidade. A fluoxetina demonstrou um efeito transitório de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, após o qual pode ocorrer recuperaçªo do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina Ø de 20mg a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insônia, sonolŒncia, diminuiçªo da libido, tremores e alteraçªo da memória.

Nªo sªo encontrados estudos sobre a associaçªo de drogas, entretanto, por nªo ter açªo central, o orlistat poderia ser associado a qualquer um dos outros medicamentos. Nªo se devem associar os catecolaminØrgicos entre si ou com a sibutramina.

As duas medicaçıes de primeira escolha no tratamento da obesidade associada à síndrome metabólica sªo a sibutramina e o orlistat.

HÆ atualmente no Brasil mais de 6.0 farmÆcias com autorizaçªo para a manipulaçªo de psicotrópicos, nem todas com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resoluçªo do Conselho Federal de Medicina de n°1477, de 1/07/1997 veda aos mØdicos a prescriçªo simultânea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes fÆrmacos: benzodiazepínicos, diurØticos, hormônios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento .

Na maior parte das vezes, os mØdicos que utilizam fórmulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexígenas em doses acima das preconizadas, e nªo obedecem à Resoluçªo do CFM. Como no Brasil sªo encontrados vÆrios anorexígenos e em vÆrias dosagens, recomenda-se que nªo se utilizem formulaçıes magistrais no tratamento da obesidade(D, 5).

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