Diretrizes da sindrome metabolica

Diretrizes da sindrome metabolica

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSOn No 4n 2004 n VOLUME 7 h ttp :/ / w w w .s b h .o rg .b r

•••••Conceituação, Epidemiologia e Diagnóstico

••••• Prevenção Primária

•••••Tratamento Não-Medicamentoso da Síndrome Metabólica

•••••Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial

•••••Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus

•••••Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia

•••••Tratamento Medicamentoso e Cirúrgico da Obesidade

•••••Abordagem Terapêutica Conjunta na Síndrome Metabólica

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica

Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco cardiovasculares bem estabelecidos, como hipertensªo arterial, hipercolesterolemia, e diabetes, entre outros, com a deposiçªo central de gordura e a resistŒncia à insulina, a Síndrome Metabólica jÆ ganha a dimensªo como um dos principais desafios da prÆtica clínica nesse início de sØculo. Afinal, sua concomitância com afecçıes cardiovasculares aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.

Compreendendo a importância do tema e coerente com os avanços mais atuais dos conhecimentos científicos, a Sociedade Brasileira de Hipertensªo, entªo sob a presidŒncia do Dr. Ayrton Pires Brandªo, se empenhou na estruturaçªo e realizaçªo da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.

Para tanto, contou com o apoio e a participaçªo efetiva de quatro outras grandes Sociedades mØdicas de abrangŒncia nacional: •Sociedade Brasileira de Cardiologia.

•Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

•Sociedade Brasileira de Diabetes.

•Associaçªo Brasileira para Estudos da Obesidade.

Reunindo representantes de todas as instituiçıes citadas, o programa científico foi desenvolvido, sob a forma de Grupos de Trabalho, dentro de um esforço cooperativo de plena integraçªo multidisciplinar e de amplo intercâmbio de experiŒncia entre os quase 80 especialistas convidados. Foi um conjunto exemplar de atividades correlatas que, no período de 12 a 14 de agosto de 2004, conseguiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de todos os envolvidos em produzir um documento objetivo, prÆtico e de indiscutível utilidade para o mØdico brasileiro.

É de se enfatizar que, após as muitas sessıes de trocas de opiniıes e vivŒncias, coube à Comissªo de Redaçªo a tarefa sempre Ærdua de organizar as informaçıes discutidas e aprovadas para compor um texto claro, de fÆcil compreensªo e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de vista científico: •Dr. Ayrton Pires Brandªo

•Dra. AndrØa Araujo Brandªo

•Dr. Armando da Rocha Nogueira

•Dr. Henrique Suplicy

•Dr. Jorge Ilha Guimarªes

•Dr. JosØ Egídio Paulo de Oliveira.

Ao expressar nosso reconhecimento e nossa gratidªo a todos aqueles que de algum modo se dispuseram a tornar essa iniciativa uma realizaçªo de indiscutível sucesso, particularizamos nossos aplausos à Comissªo Organizadora, à Comissªo de Redaçªo e tambØm às empresas farmacŒuticas que asseguraram os meios materiais para a implementaçªo do evento, a exemplo do laboratório Boehringer Ingelheim do Brasil, patrocinador exclusivo da revista Hipertensªo.

Dra Maria Helena Catelli de Carvalho E ditora

Produçªo GrÆfica e Editorial - BG Cultural Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - Sªo Paulo - SP Telefax: (1) 3758-1787 / 3758-2197. E-mail: bg@uol.com.br MØdico / Jornalista ResponsÆvel: Benemar Guimarªes - CRMSP 11243 / MTb 8668. Assessoria Editorial: Marco Barbato.

As matØrias e os conceitos aqui apresentados nªo expressam necessariamente a opiniªo da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e FarmacŒutica Ltda.

D iagnó stic o130
Prev enç ªo Prim Æ ria132

Conceituaçªo, Epidemiologia e

Sínd rom e Metab ó lic a133

Tratamento Nªo-Medicamentoso da

Hip ertensªo A rterial136

Tratamento Medicamentoso da

Diabetes mellitus140

Tratamento Medicamentoso do

D islip id em ia143

Tratamento Medicamentoso da

Cirœ rgic o d a O b esid ad e146

Tratamento Medicamentoso e

Sínd rom e Metab ó lic a149
ReferŒ nc ias B ib liogrÆ f ic as154
A gend a162

Abordagem TerapŒutica Conjunta na

Revista da Sociedade Brasileira de Hipertensªo

S o c i e d a d e Brasileira de H i p e r t e n s ª o

Presidente Dr.Ayrton Pires Brandªo

V ice-Presidente Dr.Robson A. Souza dos Santos

Tesoureiro Dr.JosØ MÆrcio Ribeiro

SecretÆrios Dr.Dante Marcelo A. Giorgi Dr.Armando da Rocha Nogueira

Presidente Anterior Dr.Osvaldo Kohlmann Jr.

Conselho Científico

Dra. Angela Maria G. Pierin Dr. ArmŒnio Costa Guimarªes Dr. Artur Beltrame Ribeiro Dr. Ayrton Pires Brandªo Dr. Carlos Eduardo Negrªo Dr. Celso Amodeo Dr. Dante Marcelo A. Giorgi Dr. DØcio Mion Jr. Dr. Eduardo Moacyr Krieger Dr. Elisardo C. Vasquez Dr. Fernando Nobre Dr. HØlio CØsar Salgado Dr. Hilton Chaves Dr. Joªo Carlos Rocha Dr. JosØ Eduardo Krieger Dr. JosØ MÆrcio Ribeiro Dra. LucØlia C. Magalhªes Dra. Maria Claudia Irigoyen Dra. Maria Helena C. Carvalho Dr. Osvaldo Kohlmann Jr. Dr. Robson A. S. Santos Dr. Wille Oigman

Realizaçªo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO Presidente: Ayrton Pires Brandªo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Presidente: Antonio Felipe Simªo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Presidente: ValØria Cunha Campos Guimarªes

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Presidente: Leªo Zagury

ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE Presidente: Giusepe Repetto

Coordenaçªo Geral

Ayrton Pires Brandªo Comissªo de Redaçªo

Ayrton Pires BrandªoHenrique Suplicy

AndrØa Araujo BrandªoJorge Ilha Guimarªes Armando da Rocha NogueiraJosØ Egídio Paulo de Oliveira

C om is s ªo O r g an izad ora

AmØlio Godoy-Matos AndrØa Araujo Brandªo Armando da Rocha Nogueira Ayrton Pires Brandªo Cesar Cardoso de Oliveira JosØ Egídio Paulo de Oliveira

A p oio

AstraZeneca do Brasil Ltda

Bayer S.A.

Biolab Sanus FarmacŒutica Ltda

Boehringer Ingelheim do Brasil Ltda

BiosintØtica FarmacŒutica Ltda

Laboratórios Pfizer Ltda

Merck S.A.

Merck Sharp & Dohme FarmacŒutica Ltda

Novartis BiociŒncias S.A.

Produtos Roche Químicos e FarmacŒuticos S.A.

Sankyo Pharma Brasil Ltda Solvay Farma Ltda

A Síndrome Metabólica (SM) Ø um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados à deposiçªo central de gordura e à resistŒncia à insulina, devendo ser destacada a sua importância do ponto de vista epidemiológico, responsÆvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes.

Conscientes da importância do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertensªo (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Associaçªo Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforços para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.

Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opiniªo conjunta dos especialistas das diversas Æreas envolvidas e que o nível de evidŒncia científica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001), incorporado pela Associaçªo MØdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Foi entªo criada uma Comissªo Organizadora constituída por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratØgias políticas, científicas, logísticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuçªo do objetivo final.

Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tópicos científicos foram compostos por representantes das cinco Æreas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da Ærea da saœde, num total aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente à abordagem conjunta da Síndrome Metabólica.

A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no período de12 a 14 de agosto de 2004.

A Síndrome Metabólica ainda carece de uma definiçªo bem estabelecida, mas hÆ uma indicaçªo consensual de que o aumento da pressªo arterial, os distœrbios do metabolismo dos glicídios e lipídios e o excesso de peso estªo, de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado nªo só nos países desenvolvidos mas tambØm, e de uma forma preocupante, nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos.

Portanto, a oportunidade de se ter em documento œnico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado nªo só por especialistas das Æreas, mas tambØm pelo conjunto de profissionais da Ærea da saœde, Ø uma iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.

Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizaçªo deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravØs das suas lideranças estiveram presentes durante todo o evento.

A Comissªo Organizadora

NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA POR TIPO DE ESTUDO Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001) Projeto Diretrizes AMB-CFM

Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência

Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência

Relatos de casos (estudos não-controlados)

Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais

Grau de Nível de Tratamento/prevenção – Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico diferencial/ recomendação evidência etiologia prevalência de sintomas

1ARevisão sistemáticaRevisão sistemática (com homogeneidade)Revisão sistemática (com homogeneidade)Revisão sistemática (com (com homogeneidade)de coortes desde o início da doença.de estudos diagnósticos nível 1homogeneidade) de estudo de coorte de ensaios clínicosCritério prognóstico validadoCritério diagnóstico de estudos nível 1B,(contemporânea ou prospectiva) controlados e randomizadosem diversas populaçõesem diferentes centros clínicos

1BEnsaio clínico controlado eCoorte, desde o início da doença, comCoorte validada, com bom padrão deEstudo de coorte (contemporânea ou randomizado com intervaloperda < 20%referênciaprospectiva) com poucas perdas de confiança estreitoCritério prognóstico validado em umaCritério diagnóstico testado em um único única populaçãocentro clínico

1CResultados terapêuticosSérie de casos do tipo “tudo ou nada”Sensibilidade e especificidade próximasSérie de casos do tipo “tudo ou nada” do tipo “tudo ou nada”de 100%

2ARevisão sistemáticaRevisão sistemática (com homogeneidade)Revisão sistemática (com homogeneidade)Revisão sistemática (com (com homogeneidade)de coortes históricas (retrospectivas) ou dede estudos diagnósticos de nível > 2homogeneidade) de estudos sobre de estudos de coorteseguimento de casos não-tratados de grupodiagnóstico diferencial de nível > 2B controle de ensaio clínico randomizado

2BEstudo de coorte (incluindoEstudo de coorte históricaCoorte exploratória com bom padrão deEstudo de coorte histórica (coorte ensaio clínico randomizadoSeguimento de pacientes não-tratados dereferênciaretrospectiva) ou com seguimento de menor qualidade)grupo controle de ensaio clínico randomizado.Critério diagnóstico derivado ou validado emcasos comprometido (número

Critério prognóstico derivado ou validadoamostras fragmentadas ou banco de dadosgrande de perdas) somente em amostras fragmentadas

2CObservação de resultadosObservação de evoluções clínicasEstudo ecológico terapêuticos (outcomes research) (outcomes research) Estudo ecológico.

3ARevisão sistemática (comRevisão sistemática (com homogeneidade)Revisão sistemática (com homogeneidade) dede estudos diagnósticos de nível > 3Bhomogeneidade) de estudos estudos caso-controlede nível > 3B

3BEstudo caso-controleSeleção não-consecutiva de casos, ouCoorte com seleção não-consecutiva padrão de referência aplicado de formade casos, ou população de estudo pouco consistentemuito limitada

4Relato de casos (incluindoSérie de casos (e coorte prognóstica deEstudo caso-controle; ou padrão deSérie de casos, ou padrão de coorte ou caso-controle demenor qualidade)referência pobre ou não-independentereferência superado menor qualidade)

5Opinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)

GRUPO 7

Coordenador: Raul D. Santos

Coordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhªes

Participantes:ArmŒnio Costa GuimarªesEdgar Pessoa de Mello FilhoFrancisco BandeiraFrancisco H. FonsecaJosivan Gomes de LimaRoselee PozzanVivian Ellinger

GRUPO 8

Coordenador: Henrique Suplicy

Coordenador Adjunto: Rosana Bento Radominski

Participantes:Alfredo HalpernCesar Cardoso de OliveiraHilton de Castro ChavesIstŒnio Fernandes PascoalJosØ Ribamar Sabóia de AzevedoJucinØia de OliveiraLœcia Maria CarraroMaria Eda Kowalsky

GRUPO 9

Coordenador: Ayrton Pires Brandªo

Coordenador Adjunto: Paulo CØsar Veiga Jardim

Participantes:AndrØa Araujo BrandªoAntonio Roberto ChacraArtur Beltrame RibeiroEmílio H. MorigushiFlÆvio Dani FuchsNelson RassiProtÆsio Lemos da Luz

GRUPO 1

Coordenador: Armando da Rocha Nogueira

Coordenador Adjunto: KÆtia Verguetti Bloch

Participantes:Heno LopesLaØrcio Joel FrancoLeila AraœjoMaria Claudia IrigoenRobson Souza SantosSandra Costa FuchsWalmir Coutinho

GRUPO 2

Coordenador: MÆrcio C. Mancini

Coordenador Adjunto: Maria Edna de Melo

Participantes:ClÆudio Gil Soares de AraœjoDante Marcelo A. GiorgiLuis Carlos BodanesePerseu Seixas de CarvalhoSØrgio DibValØria Cunha Campos GuimarªesElisardo Vasquez

GRUPO 3

Coordenador: Adriana Costa Forti

Coordenador Adjunto: Luciana Bahia

Participantes:AmØlio Godoy-MatosAntonio Carlos Palandri ChagasLuizAparecido BortolotoMarília Brito GomesMario Fritsch NevesTania Martinez

GRUPO 4

Coordenador: Carlos Eduardo Negrªo

Coordenador Adjunto: Luciana Diniz Nagem Janot Matos

Participantes:Altamiro Reis da CostaAna Claudia Ramalhongela Maria P. PierinGil Fernando SallesJorge Ilha GuimarªesJosephina Bressan Monteiro

GRUPO 5

Coordenador: Antonio Felipe Sanjulianni

Coordenador Adjunto: Oswaldo Kohlmann Junior

Participantes:Gustavo CaldasJosØ Francisco Kerr SaraivaJosØ PØricles EstevesMarco Antonio Mota GomesMaria Tereza ZanellaMilton CØsar FossThomas Cruz

GRUPO 6

Coordenador: JosØ Egídio Paulo de Oliveira

Coordenador Adjunto: Antonio Carlos LerÆrio

Participantes:Antonio Carlos PiresCarlos Alberto MachadoDaniel Gianela NetoLílian Soares da CostaRoberto PozzanRoberto de SÆ CunhaWille Oigman 02 - Índice-Diretoria.pm623/02/05, 08:52129

O ponto de corte estabelecido para a circunferŒncia abdominal, 102 cm para homens e 8 cm para mulheres, tem sido questionado por nªo se adequar a populaçıes de diferentes etnias. Em alguns estudos, níveis mais baixos 94 cm para homens e 80 cm para mulheres , tŒm sido considerados mais apropriados4,7,13. Recomenda-se para mulheres com circunferŒncia de cintura abdominal entre 80 88 cm e homens entre 94 102 cm uma monitorizaçªo mais freqüente dos fatores de risco para doenças coronarianas (C, 4).

Em face da recomendaçªo da American Diabetes

Association14, o ponto de corte proposto para o diagnóstico de glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente poderÆ influir no critØrio diagnóstico da S M .

Apesar de nªo fazerem parte dos critØrios diagnósticos da síndrome metabólica, vÆrias condiçıes clínicas e fisiopatológicas estªo freqüentemente a ela associadas, tais como: síndrome de ovÆrios policísticos, acanthosis nigricans, doença hepÆtica gordurosa nªo-alcoólica, microalbuminœria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios e de disfunçªo endotelial e hiperuricemia15.

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