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PROPEDÊUTICA DO CASAL INFÉRTIL

  • Viviane de Sá Pereira

Considera-se estéril ou infértil o casal que não consegue engravidar após 1 ano ou mais, de relacionamento sexual regular, sem proteção contraceptiva

  • Considera-se estéril ou infértil o casal que não consegue engravidar após 1 ano ou mais, de relacionamento sexual regular, sem proteção contraceptiva

  • Esterilidade

  • É a impossibilidade total e irreversível de gerar filhos.

  • Infertilidade

  • Ausência de gestação após um ano de coito desprotegido

Outras definições importantes

  • Fecundibilidade

  • Probabilidade de se conseguir gravidez dentro de um único ciclo menstrual. A de um casal foi estimada em 20 a 25%.

  • Fecundidade

  • É a probabilidade de se conseguir um nascido vivo em um único. 90% dos casais devem conceber em um ano.

Infertibilidade

  • Classificação

  • Primária – ausência de gestação prévia

  • Secundária – história de gestação prévia, mas não necessariamente com nascido vivo.

  • Epidemiologia

  • Acomete 7 a 15% dos casais em idade reprodutiva. (OMS)

  • A demanda por tratamentos de infertilidade aumento consideravelmente nas últimas décadas

Infertibilidade

  • Fatores associados ao aumento da demanda por tto.

  • Adiamento da maternidade

  • Alta prevalência de DST’s

  • Maiores divulgação e acesso às terapêuticas disponíveis

  • Fatores associados à diminuição da fertilidade

  • Situação socioeconômica

  • Idade da paciente

Causas da Infertilidade Conjugal

  • Fator masculino: 35%

  • Fator tuboperitoneal: 35%

  • Disfunção ovulatória: 15%

  • Infertilidade sem causa aparente: 10%

  • Outros: 5%

  • CONSIDERANDO APENAS A INFERTILIDADE FEMININA:

  • Fator ovulatório:40%

  • Fator tuboperitoneal: 40%

  • Infertilidade sem causa aparente:10%

  • Causas variadas:10%

Início da Avaliação do Casal

  • Objetivos da Avaliação básica do casal infértil:

  • Individualizar os possíveis fatores responsáveis pela infertilidade

  • Orientar a conduta terapêutica

  • Variáveis a serem consideradas:

  • Tempo de exposição à infertilidade

  • Freqüência das relações sexuais

  • Idade da mulher

  • Paridade prévia

Início da Avaliação do Casal

  • Caso a mulher seja >35 anos de idade:

  • As situações devem ser individualizadas. A investigação de ser iniciada ou após de 6meses de atividade sexual sem proteção contraceptiva, ou imediatamente.

  • Caso a mulher seja <35 anos de idade:

  • Iniciar a investigação após um ano de atividade sexual sem proteção contraceptiva

Propedêutica da infertilidade Conjugal

  • Consulta inicial

  • Enfatizar que a infertilidade é um problema do casal.

Fatores relevantes à Anamnese do Casal Infértil

Fatores relevantes à Anamnese do Casal Infértil

Exames

  • Exame físico:

  • Peso – Altura – Biotipo – Distribuição de pêlos – Galactorréia – Pressão Arterial – Palpação da tireóide – Exame ginecológico completo

  • Exames específicos (ver adiante)

  • Espermograma – Dosagens Hormonais (FSH – Estradiol – Prolactina - TSH – T4 livre – Progesterona de segunda fase – USG.TV – Histeriossalpingografia

  • Exames complementares

  • sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite B, rubéola, lues, herpes simples, HIV – pesquisa de gonococos – Hemograma - Glicemia

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Ovariano

  • A causa mais comum de disfunção ovulatória é a SOP

  • Outras causas – disfunções hipotalâmicas, hiperprolactinemia, idade, falência ovariana precoce e extremos de peso.

  • Métodos de documentação da Ovulação:

  • Curva de temperatuva Basal – a paciente registra sua temperatura pela manhã (antes de levantar, comer ou beber). Registrar também a hora em que houve o coito.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Ovariano

  • A ovulação ocorre 1 dia antes da elevação de temp.

  • Este aumento permanece por 11 a 16dias.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Ovariano

  • Métodos de documentação da Ovulação:

  • Dosagem de Progesterona no meio da fase lútea

  • Biópsia do Endométrio

  • Monitorização por USG –TV

  • Avaliação da reserva ovariana

  • Monitorização do LH

  • FSH e Estradiol basais

  • Contagem de folículos antrais

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Tuboperitoneal

  • Fatores tubários – incluem lesão ou obstrução das tubas de Falópio, associados geralmente à DIP, cirurgias pélvicas ou tubárias anteriores.

  • Fatores peritoneais – Aderências peritubárias ou periovarianas, geralmente associados à DIP, cirurgias prévias e endometriose

  • Histerossalpingografia (HSG) – investigar a perviedade tubária. Realizado entre o 6º e o 11º dia do ciclo.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Tuboperitoneal

  • Histerossalpingografia (HSG) – investigar a perviedade tubária. Realizado entre o 6º e o 11º dia do ciclo.

  • Séries de radiografias da pelve, após instilação de contraste radiopaco(iodado) pelo colo uterino. Visa demonstrar a anatomia da cavidade uterina e trompas, e possíveis malformações e obstruções.

  • Histerossonografia – semelhante à HSG. Aqui, o SF 0,9% é injetado na cavidade uterina durante o procedimento de USG-TV.

  • O trajeto do SF é acompanhado pela USG até sua saída pela cavidade abdominal.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • HSG

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • HSG

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • HSG

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • Videolaparoscopia – é o “padrão ouro” para o diagnóstico.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • Videolaparoscopia

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • Videolaparoscopia

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • Estudo do Fator Cervical

  • Causa infertilidade em 5%dos casos.

  • Investigado pós-coito (teste de Sims-Huhner), avalia a qualidade do muco cervical, a presença e a qualidade dos espermatozóides móveis no trato reprodutivo feminino e sua interação com o muco cervical.

  • 1 a 2 dias antes da data prevista da ovulação, coletado 4 a 12 horas após o coito

  • Empregado como ferramenta de triagem para indicação do teste de anticorpos antiespermatozóides – fatores hormonais, anatômicos ou infecciosos.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • Estudo do Fator Cervical – teste de Sims-Huhner

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Uterino

  • As alterações uterinas estão mais associadas ao abortamento recorrente do que à infertilidade propriamente dita.

  • Responde por 2-3% das causas de infertilidade feminina.

  • Malformações, leiomiomas,pólipos, sinéquias, endometrite, hiperplasia endometrial, adenomiose e estenose do canal cervical. Ocorrem em 34 a 62% das pacientes inférteis.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Exames de escolha

  • Video-histeroscopia

malformações uterinas

  • Útero unicorno – geralmente não traz problemas para a gravidez.

  • Útero Didelfo – geralmente não traz problemas para a gravidez, se não houver vagina com o fundo cego.

  • Útero Bicorno – associado a altas taxas de abortamento e complicações obstétrica.

  • Útero Septado – associado a altos índices de abortamentos e partos prematuros. A correção é por histeroscopia com destruição de septo.

  • Útero Arqueado – não altera o prognóstico de uma gravidez normal

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Infecção

  • Chlamydia trachomatis – pode produzir uma infecção assintomática no trato genital feminino associada a lesão tubária

  • Ureaplasma urealyticum - 60% dos homens inférteis que tiveram suas infecções tratadas engravidaram suas parceiras.

  • e o Mycoplasma sp M- ainda não foi demonstrada relação entre a prevalência de cervicite por esse microorganismo e a taxa de infertilidade, o que não permite associá-lo à gênese do distúrbio.

Propedêutica da Infertilidade Feminina

  • Estudo do Fator Imunológico

  • Os espermatozóides podem ser auto-antigênicos

  • Anticorpos antiespermatozóides foram encontrados em homens e em mulheres, são da classe IgG ou IgM, e podem ser encontrados no sangue, no muco cervical e no sêmen.

  • A formação de anticorpos antiespermatozóides está associada à trauma vaginal ou testicular, torção do testículo, reversão de vasectomia e infecção do trato genital.

Propedêutica da Infertilidade Masculina

  • Pico da fertilidade masculina – 35anos. Diminuição após os 45 anos (idade tem impacto bem menor que na mulher)

  • Análise laboratorial do sêmen – ESPERMOGRAMA

  • Mede o volume ejaculado e a concentração, morfologia e motilidade dos espermatozóides (gametas masculinos maduros).

  • Amostra colhida por masturbação, após abstinência de 2-3 dias e examinado em no máximo 2-3horas. Mínimo de 2 coletas espaçados por 4semanas.

ESPERMOGRAMA

    • Abstinência de 2-5 dias
    • Cor: opaca
      • alterações sugerem infecções;
    • Ph: 7,2- 8,0
      • Ph elevado - sugere obstrução ou agenesia dos ductos ejaculatórios, vesículas seminíferas e/ou ductos deferentes;
    • Volume: ≥ 2 ml
      • <2ml = HIPOESPERMIA sugere obstrução de vias eferentes, ejaculação retrógrada;
      • ≥5 ml = HIPERESPERMIA sugere infecção da próstata e/ou vesícula seminíferas

ESPERMOGRAMA

    • Concentração: 20milhões/ml
      • OLIGOZOOSPERMIA < 20milhões/ml
      • OLIGOZOOSPERMIA SEVERA < 5milhões/ml
      • AZOOSPERMIA: ausência de espermatozóides
    • Motilidade: A ≥25%, A+B ≥50%
      • A – movimento progressivo linear rápido
      • B - movimento progressivo linear lento ou não linear
      • C- movimento não progressivo
      • D– imóvel
      • ASTENOZOOSPERMIA: <50% de espermatozóides móveis graus A e B – disfunção testicular
    • Vitalidade >50% vivos
      • NECROZOOSPERMIA: <50% de espermatozóides vivos.

ESPERMOGRAMA

    • Morfologia: >14% (Kruger,1986) ou >15% (OMS,1999) não apresentam pequenas anormalidades.
    • Teratozoospermia <14-15% de formas normais – indicação de ICSI, pelo baixo índice de sucesso da FIV
    • São observadas alterações em:
        • Cabeça: sugere processo tóxico, como na varicocele.
        • Peça intermediária: sugere causa genética ou distúrbio da capacitação espermática no epidídimo.
        • Anomalias na cauda: sugere processo infeccioso-inflamatório ou problemas genéticos
  • Leucócitos : são anormais ejaculados com>1milhão de leucócitos/mL – processos inflamatórios ou presença de cels. Germinativas imaturas (OMS)

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Métodos Terapêuticos para Casais Inférteis

Esquemas de Indução da Ovulação

  • Protocolo isolado com citrato de clomifeno

    • Dose: 100 mg, VO, por 5 dias:
    • Inicia-se 3º ou 5º dia do ciclo,
    • Monitorização com USG-TV a partir do 8º dia;
    • Não exceder 6 ciclos de estímulo;

Técnicas de Reprodução assistida

  • Inseminação Intra-uterina

Técnicas de Reprodução assistida

  • Fertilização in vitro

Técnicas de Reprodução assistida

  • Injeção Intra-citoplasmática de espermatozóides

Técnicas de Reprodução assistida

  • Injeção Intra-citoplasmática de espermatozóides

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