Sangramento Uterino Disfuncional

Sangramento Uterino Disfuncional

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Sangramento Genital Anormal ?

  • É representado por menstruação abundante ou duradoura, por escoamento sangüíneo discreto por semanas a meses e também por hemorragia significativa que pode levar à anemia aguda e ao choque.

  • Parâmetros normais:

  • Duração – 2 a 7 dias

  • Fluxo médio – 30mL

  • Intervalos – 21 a 35 dias

  • A Etiologia varia segundo a faixa etária estudada:

  • Faixa pré-puberal

  • Adolescência

  • Faixa Reprodutiva

  • Pós-Menopausa

Período Pré-puberal

  • Período Neonatal

  • é normal o sangramento vaginal nos primeiros dias de vida, em função da supressão estrogênica que ocorre após o nascimento, há descamação do endométrio, antes estimulado durante a vida intra-uterina.

Período Pré-puberal

  • Após período neonatal, investigar:

  • Corpo estranho

  • Puberdade precoce (manifestações puberais antes dos 8 anos ou menarca antes dos 10)

  • Trauma

  • Lesões vulvares – prurido, escoriação, fissuras, condilomas, cistite, prolapso uretral (pré-escolar)

  • Tumores vaginais – 20% dos sangramentos em <10anos. Rabdomiossarcoma é o mais comum. Tumores ovarianos podem estimular proliferação endometrial, assim como excesso de medicações tópicais à base de estrogênio ou ingestão de pílulas anticoncepcional

Adolescência

  • Dois primeiros anos após menarca – ciclos anovulatórios e irregulares, devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano.

  • Ciclos >42 dias ou < 21 dias, ou sangramento >35mL ou por mais de 7 dias deve ser investigado.

  • Causa mais comum é hormonal – Sangramento Uterino Disfuncional

  • Considerar: Coagulopatias, anomalias genitais, vulvovaginites, DIP, abuso sexual, complicações gravídicas, iatrogenia hormonal, distúrbios da tireóide, DSTs.

Faixa Etária Reprodutiva

  • Sempre considerar a possibilidade de gravidez

  • Outras causas orgânicas:

  • Leiomiomas (50% mulheres >35 anos)

  • Sangramento Uterino Disfuncional(hormonal)

  • Lesões cervicais decorrentes do ato sexual, endometrites, traumas, uso de medicações hormonais (esquecimento em tomar a pílula, anticoncepção subdérmica), anticoagulantes, corticoesteróides, adenomiose, CA de encométrio e pólipos endometriais

  • A avaliação endometrial é obrigatória nos 35-45 anos, nas obesas e com fatores de risco para CA de endométrio

Pós-menopausa

  • Investigar neoplasias malignas endometriais, cervicais e ovarianas.

  • Principais causas de hemorragia genital:

  • Endometrite/vaginite atrófica - 30%

  • Terapia de reposição hormonal (TRH) – 30%

  • CA de endométrio – 10%

  • Pólipos – 10%

  • Hiperplasia endometrial – 5 a 10%

  • Outras causas, como o CA de colo – 10%

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

  • Toda perda sangüínea de origem uterina, na ausência de gravidez ou de qualquer afecção orgânica do trato genital, atribuída às alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação

  • Na maioria das vezes, representa manifestação clínica da disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano com anovolução.

  • Freqüente nos extremos da vida reprodutiva feminina

  • Importante causa de anemia Ferropriva

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

  • Etiopatogenia

  • Variada – vai desde alterações funcionais do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano até estado fisiológico (imaturidade desse eixo, p.ex)

  • Classificação

  • SUD anovulatório (80 a 90% dos casos)

  • SUD ovulatório

SUD anovulatório

  • Por Deprivação estrogênica

  • ocorre após descontinuação da estrogenioterapia ou após ooforectomia bilateral - Estimulação endometrial

  • Por ruptura

  • Estimulação estrogênica prolongada e constante do endométrio sem a oposição da progesterona – proliferação endometrial excessiva – Síndrome do ovário policístico, obesas.

  • Por supressão

  • A ausência de Progesterona pode levar à um feedback negativo, com redução dos níveis séricos de estrógenos abaixo do nível crítico de descamação, retardando a reepitelização endometrial e prolongando a menstruação

SUD ovulatório

  • Decorre da produção inadequada de progesterona e estrogênios.

  • Causas Possíveis:

  • Encurtamento da fase folicular (polimenorréia)

  • Sangramento da ovulação ou do meio do ciclo (atribuído à queda brusca do estrogênio na ocasião da ruptura folicular)

  • Persistência do corpo lúteo ou Síndrome de Halban (persistência da função lútea leva a um atraso menstrual seguido de perda sangüínea irregular)

  • Endométrio misto(áreas de secreção avançada, áreas de menstruação e de proliferação inicial) conseqüente de uma luteólise incompleta

  • Estresse, desordens psiquiátricas (anorexia e bulimia nervosa) e abuso de drogas e álcool podem alterar o padrão mentrual.

  • Desordens hepáticas e tireoidianas, Doenças crônicas em geral, Obesidade, exercício físico excessivo.

Manifestações Clínicas

  • SUD anovulatório

  • perda de sangue imprevisível, irregular, com alterações de intensidade, duração e intervalo entre os episódios de sangramento (Hipermenorréia)

  • SUD ovulatório

  • Intervalos mais curtos entre os sangramentos (Polimenorréia)

Diagnóstico

  • Trata-se de um diagnóstico de exclusão

  • A presença de coágulos, sangue vermelho vivo ou de anemia sugere perda sangüínea superior a 80mL/mês.

  • Solicitar:

  • Hemograma, Coagulograma, β-HCG,TSH,T3 e T4, fosfatase alcalina, ALT e AST, cultura para gonococos, teste para infecção por clamídia. USG pélvica se necessário.

  • Exames complementares – histeroscopia, Ecoendometrial, Biópsia endometrial

Tratamento

  • Objetivos:

  • Controlar sangramento agudo, prevenir recorrências, corrigir condições associadas, proteger contra hiperplasias e CA de endométrio e induzir a ovulação de pacientes desejosas de engravidar.

  • Não de seve permitir a persistência da anovulação, jamais!

  • O tratamento depende da faixa etária, desejo de engravidar, SUD anovulatório ou ovulatório, intensidade da hemorragia (Leve – Moderada – Grave)

Tratamento

  • Hemorragia Leve

  • Orientação sobre o processo – Suplementação Fe – Tratamento hormonal em caso de anemia, mesmo leve – Anticoncepcional combinado a baixas doses de estrogênio, nas mesmas doses da anticoncepcção.

  • Hemorragia Moderada

  • Administração hormonal:

  • Anticoncepcional oral combinado – 1cp 6/6h ou 8/8h até supressão do sangramento. Depois administrar de 12/12h por cinco dias, e então 1cp/dia até completar 21 dias. Suprimir para permitir o sangramento.

  • Efeitos adversos: náuseas, mastalgia, vômitos, hemorragia intercorrente

Tratamento

  • Hemorragia Grave:

  • Internação hospitalar para corrigir instabilidade hemodinâmica.

  • Terapia Hormonal: ACO combinados com 50mcg de etinilestradiol – 1cp 4/4hs até supressao sangramento, depois de 6/6hs por 4 dias, 8/8hs por 3 dias e 12/12hs por 2 semanas. Manter por 3 a 6 ciclos

  • Pode ser necessária curetagem uterina;

  • Outras opções: AINEs, DIU de levonorgestrel, análogos de GnRH, Danazol, Ácido Tranexâmico, Desmopressina, Ablação endometrial

  • Pode ser indicada histerectomia

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