Baixe Universidade Católica do SalvadorCurso: Fis e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! Universidade Católica do Salvador Curso: Fisioterapia (Bacharelado) Disciplina: CLÍNICA MÉDICA Professor: Edilberto Antônio Souza de Oliveira (www.easo.com.br) Ano: 2008 DIABETES MELLITUS Introdução Segundo historiadores, a primeira descrição sobre a doença Diabetes mellitus já constava no ano 1500 aC no Papiro de Ebers, e, o nome da patologia deve-se a Arataeus existente no período de 30 a 90 dC. A Organização Mundial de Saúde estabeleceu o dia 14 de novembro como o “Dia Mundial do Diabetes” devido à incidência mundial da doença que afeta cerca de 5 a 8% da população constituindo um sério problema de Saúde Pública. No Brasil, estudos indicam que atinge 7% da população adulta. A doença Diabetes mellitus também denominada Diabete melito (DM) é conceituada como doença crônica degenerativa caracterizada por anormalidades no metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras devido à absoluta deficiência na secreção de insulina e/ou redução do seu efeito biológico. Assim, pode resultar da incapacidade (absoluta ou relativa) do pâncreas em secretar insulina, assim como da diminuição da ação insulina (em transportar glicose para o interior da célula) ou resistência à insulina, tendo em vista que a insulina estimula a utilização da glicose periférica, levando a hiperglicemia. Considerada a mais comum das doenças endócrinas caracteriza-se por anormalidades metabólicas e por complicações em longo prazo que afetam os olhos, os rins, os nervos e os vasos sangüíneos. Dados estatísticos têm revelado que possivelmente 80% das pessoas com a patologia poderão ter óbito devido a uma doença cardiovascular. A neuropatia é uma complicação comum em longo prazo, assim como as manifestações reumáticas. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a Hipertensão Arterial, e, o Diabetes Mellitus constituem os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre suas complicações mais freqüentes encontram-se o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a insuficiência renal crônica, a insuficiência cardíaca, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos, e, as mortes perinatais. Existe a tendência da incidência aumentar devido ao alargamento da longevidade e às mudanças de hábitos atribuídas à crescente urbanização. A ocorrência de Diabetes mellitus em um grupo populacional está ligada, principalmente, a fatores socioeconômicos e culturais, tais como: Urbanização, hábitos alimentares, estilo de vida sedentário, stress e, também, à conhecida predisposição familiar. A obesidade, por exemplo, é um dos principais fatores de risco para o Diabetes mellitus (Tipo 2) e Doenças Cardiovasculares, pois, a taxa de incidência de DM Tipo 2 também está relacionada à duração, e, ao grau de obesidade. Atualmente, considera-se Pré-diabetes a presença de valores elevados de glicose, mas não altos para que se faça o diagnóstico de diabetes. Valores de glicose, em jejum, maiores do que 100mg/dl significam predisposição para o Diabetes Mellitus. A maioria dos estudos mostra que as pessoas com pré-diabetes desenvolverão o tipo 2 da doença nos próximos 10 anos se não houver controle dos fatores de risco. Intolerância à glicose ou tolerância diminuída à glicose Considera-se como intolerância à glicose ou tolerância diminuída à glicose a glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl, e, corresponde a glicemia intermediária entre o normal e o DM instalado. Pode evoluir para a DM, regredir até o normal ou permanecer inalterado. Cerca de 50% dos casos evoluem a DM, sendo que esse risco pode ser diminuído com exercícios e dieta. É um fator de risco para o desenvolvimento de DM e de doença cardiovascular. A obesidade, sobretudo a do tipo abdominal, causando resistência à insulina, é fator importante para a manifestação do diabetes melito de tipo 2 Outros nomes não mais usados para intolerância a glicose como “Diabetes Limítrofe", "Sub- clínica", "Química" ou "Latente". Considera-se como síndrome metabólica a combinação de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, e, recentemente foram sugeridos como critérios para a Síndrome Metabólica pela Federação Internacional sobre Diabetes: 1. Obesidade central cujos limites possa variar conforme a etnia. Assim para europeus sugeriu para medida da circunferência da cintura os valores de 94cm para homens e 80cm para mulheres. Para asiáticos 90 e 80cm, e, para japoneses 85 e 90cm, respectivamente, para homens e mulheres. 2. Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL ou estar em tratamento específico. 3. HDL colesterol: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres ou estar em tratamento específico; 4. Hipertensão arterial sistêmica > 130/85 mmHg ou tratamento de hipertensão diagnosticado previamente. 5. Glicemia de jejum > 100mg/dL ou diabetes tipo 2 diagnosticado previamente. Critérios para o diagnóstico da Diabetes mellitus: Em qualquer dos tipos citados, para o diagnóstico da doença, torna-se necessário, pelo menos um dos critérios abaixo: a) Glicemia (dosagem da glicose no sangue) de jejum (de no mínimo oito horas sem alimentação) elevada em mais de uma ocasião, apresentando glicose > 126 mg/dl; b) Glicemia de jejum menor que do que 126 mg/dl, entretanto, com elevação mantida da concentração de glicose durante o teste de tolerância à glicose oral (TTGO), tanto a amostra de 2 horas quanto uma outra amostra obtida entre a administração da dose oral de 75g de glicose, e, a amostra de 2 horas devem atender ao critério de se encontrar a glicose plasmática > 200mg/dl. Em caso de gestante, se a glicemia for igual ou superior a 140 mg/dl duas horas após o teste de tolerância à glicose oral a paciente é diagnosticada como Diabetes mellitus. c) Independente da hora da refeição, e, a qualquer hora do dia que a glicemia ao acaso for igual ou superior a 200 mg/dl, devendo ser realizada posteriormente a glicemia de jejum Normal: Glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl, e, inferior, a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose. A tolerância diminuída à glicose corresponde a glicemia intermediária entre o normal e o DM instalado. Pode evoluir a DM, regredir até o normal ou permanecer inalterado. Cerca de 50% dos casos evoluem a DM, sendo que esse risco pode ser diminuído com exercícios e dieta. É um fator de risco para o desenvolvimento de DM e de doença cardiovascular. Classificação da doença Diabetes mellitus. Segundo a International Diabetes Center, atualmente, a doença Diabetes mellitus ou Diabete melito é classificada como Tipo 1, e, Tipo 2, (embora alguns autores classifiquem também como Diabete melito insulino-dependente ou DMID, e, Diabete melito não insulino- dependente ou DMNID), Diabetes secundário, Diabetes gestacional, Diabetes desnutricional. A doença Diabetes mellitus Tipo 1 (DM Tipo 1) possui características peculiares, sendo mais freqüente em jovens (com idade de início inferior a 30 anos, inciando freqüentemente entre a idade de 10 a 15 anos), sendo a origem relacionada em noventa por cento dos casos a doença auto-imune, ou seja, possui anticorpos circulantes contra as células Beta do pâncreas, sendo atribuída, segundo alguns autores aos vírus que provoca a doença Caxumba (parotidite infecciosa), a rubéola, e, ao vírus Coxsackie, desde que tenha fatores genéticos predisponentes. medicação considerada hiperglicemiante (corticosteróides, diuréticos tiazídicos, e, beta- bloqueadores). No DM Tipo 2, o paciente pode ser assintomático por vários anos, e, inclusive ser diagnosticado em situações de emergência (infecções, cirurgia, estresse) ou após gestações; podendo também ser identificada a doença quando já apresenta complicações da Diabetes mellitus como o Infarto agudo do miocárdio, alterações oculares, neuropatia, arteriopatia periférica, nefropatia, e, microangiopatia. Muitas vezes, o sintoma que pode levar a procura de tratamento é o prurido vulvar na mulher devido à monilíase (candida albicans). No homem, a queixa principal pode ser a impotência sexual, tendo em vista que a hiperglicemia diminui a ação do óxido nítrico, responsável pela dilatação vascular. Diabetes gestacional A doença Diabetes gestacional compreende a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Embora o diabetes gestacional geralmente desapareça após a gravidez, aproximadamente 60% das mulheres que a tiveram acabam desenvolvendo o diabetes tipo 2. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez. A glicose materna, ao contrário da insulina, é transferida rapidamente para o concepto, e, o que estimula bastante as ilhotas pancreáticas do feto, secretando grandes quantidades de insulina. Assim, devido a hiperglicemia freqüente, os conceptos apresentam hipertrofia das células beta do pâncreas, podendo ocorrer crises hipoglicêmicas ao nascer (20 a 60%). É freqüente o óbito fetal nas 3 a 4 últimas semanas da gravidez devido às lesões placentárias encontradas. Em recém-nascidos ocorre incidência elevada de complicações pulmonares (entre 20 a 30%). Atinge de 2,5% a 4% das grávidas e tende a aparecer por volta da 24ª semana de gestação. Nesse caso, a gestante desenvolve uma resistência à insulina por causa de substâncias produzidas pela placenta, elevando a taxa de açúcar no sangue. Nessa fase é preciso se cuidar adequadamente para evitar complicações ao bebê, como hipoglicemia ao nascer. A doença tende a desaparecer logo após o parto, mas requer acompanhamento cuidadoso, pois existe maior chance da doença reaparecer ao longo da visa. A paciente na qual é estabelecido o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser incluída no grupo de gestação de alto risco, visto que o DM quando associado à gravidez pode provocar na paciente, e, no concepto alterações transitórias ou definitivas de graus variados e elevar fortemente os níveis de morbimortalidade perinatal. A patogênese do diabetes gestacional ainda não foi claramente delineada , porém, a gestação esta associada a um certo grau de resistência insulínica e acredita-se que as gestantes que desenvolvem o diabetes gestacional possuem uma resistência maior associada a diminuição da reserva insulínica. As gestantes que apresentam fatores de risco devem ser rastreadas para se acompanhar de perto o comportamento da glicemia durante a gravidez. Entre os fatores de risco mais comuns devemos destacar: 1- Idade > que 25 anos. 2- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual. 3 - Disposição central da gordura corporal. 4- Baixa estatura. 5 - História familiar de diabetes em parentes de 1º grau. 6 - Hipertensão, pré-eclâmpsia, polidrâminio e crescimento fetal excessivo na gravidez atual. 7- Antecedentes obstétricos de macrossomia, morte fetal ou neonatal, e, diabetes gestacional. As gestantes com glicemias de jejum > 110 mg/dl devem ser submetidas ao teste de tolerância à glicose oral (TTG), se o resultado for < 140 mg/dl será repetido a partir da 20ª semana, se for > 140 mg/dl o rastreamento é positivo. As gestantes com rastreamentos positivos devem ser acompanhadas no pré-natal de alto risco. A ultra-sonografia é indicada para datar a gestação, detectar malformações fetais e monitorar o crescimento e o bem estar fetal. Apesar de todos os esforços para obter euglicemia, cerca de 30% dos recém-nascidos são classificados como grandes para a idade gestacional. A combinação de um possível parto obstruído associado à falha na indução resulta em mais de 60% de cesárea. É importante que durante o trabalho de parto sejam evitados tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia materna, pelo risco de hipoglicemia neonatal, agravada pelo estímulo da hiperglicemia à hiperinsulinemia fetal e neonatal. Os fetos de gestantes diabéticas têm crescimento intra-uterino excessivo; portanto, ao nascer, seu peso excede a curva de normalidade. Denomina-se macrossômico o recém-nascido, cujo peso, ao nascer, é > 4.000 g, e, grande para idade gestacional. O diagnóstico ultra-sonográfico de macrossomia fetal é feito medindo-se a circunferência abdominal. Essa variável permite estimar o incremento no tecido fetal dependente de insulina, cujo crescimento é mais acentuado que o do crânio fetal. O obstetra deve fazer o diagnóstico de um peso fetal excessivo nas gestações complicadas pelo diabete porque estes fetos têm risco maior para complicações perinatais. Os tocotraumatismos são comuns, não só pelo peso maior, mas também pelo crescimento desproporcional do corpo em relação ao pólo cefálico. A equipe envolvida deve ser multidisciplinar, incluindo o médico(a), enfermeiro(a), nutricionista, e, fisioterapeuta. Diabetes desnutricional Estudos indicam que a pobreza, e, assim como a desnutrição estão presentes em alta prevalência em favelas. Essa situação está associada a condições insalubres de moradia e baixa estatura. Estudos em adolescentes com baixa estatura mostraram suscetibilidade aumentada a ganho de gordura na região central do corpo, diminuição da oxidação de gordura corporal e do gasto energético e aumento da pressão sangüínea, assim como alterações no metabolismo da glicose, e, da insulina, todos fatores associados à ocorrência de doenças crônicas na vida adulta. Quando faltam os nutrientes necessários, como vitaminas e minerais, sobretudo no início da vida, o nosso órgão controlador de toda a atividade metabólica, que é o sistema nervoso, se "programa" permanentemente para economizar energia em forma de gordura e reduzir o crescimento, para garantir a sobrevivência em condições adversas. Um dos hormônios fundamentais para isso é o cortisol. É bem conhecido também o ciclo vicioso consumo inadequado de alimentos/aumento de doenças: perda de peso, crescimento deficiente, baixa imunidade, danos na mucosa gastrointestinal, perda de apetite, má absorção do alimento, alterações importantes no metabolismo. Em outro estudo, comparando adolescentes de baixa estatura com controles sem baixa estatura, observamos uma diminuição na produção de insulina pelas células beta do pâncreas, e como resposta a essa deficiência, uma sensibilidade à insulina mais alta. Essas alterações podem levar a uma falência pancreática e ao aumento do risco de diabetes na vida adulta. O consumo insuficiente durante o crescimento provoca um estresse no organismo, levando ao aumento da razão cortisol/insulina. A desnutrição é um potente estimulador do estresse e causa aumento nos níveis e na ação catabólica do cortisol. Além disso, a deficiência alimentar diminui a ação anabólica de síntese de tecidos dependente de insulina. Esse balanço hormonal leva à diminuição do hormônio responsável pelo crescimento, fator de crescimento insulina símile tipo 1 (IGF-1). Estudos em animais de laboratório têm mostrado que essas alterações hormonais causam alterações vasculares (diminuição da elasticidade dos vasos) e renais (diminuição do número de néfrons), o que pode também estar ocorrendo em crianças desnutridas e ser a causa das alterações observadas na pressão sangüínea e no pâncreas. O estresse provoca o aumento da adrenalina, sendo que esta bloqueia a produção de insulina pelo pâncreas, devendo-se levar em consideração este fato, em competições esportivas. Pode também se encontrar em jovens com histórico de desnutrição calórico-protéica, a qual leva a fibrose e calcificações do pâncreas. A hiperglicemia predispõe a conversão da glicose em sorbitol, através da enzima aldol- redutase, e, o sorbitol provoca a diminuição do Na, K, e ATPase nos neurônios, rins e vasos sangüíneos causando, conseqüentemente, a neuropatia, nefropatia e a angiopatia. Principais diferenças entre o Tipo 1, e, o Tipo 2: Características Tipo 1 Tipo 2 Idade de início Em geral < 30 anos Em geral > 40 anos Tipo de início Súbito Gradual Cetose Comum Incomum Estado nutricional Não-obeso Obeso (50-90%) Déficit de insulina Grave Moderado Sintomas clínicos Polidipsia, poliúria, polifagia (sintomatologia aguda) Freqüentemente assintomático Uso de Insulina Sempre necessário Em geral não necessário Hipoglicemiantes orais Geralmente ineficazes Freqüentemente eficazes Anticorpos contra as células das ilhotas Freqüentes Geralmente ausentes Também no Tipo 1, devido a ausência acentuada da insulina, o paciente encontra-se com diminuição do peso corporal, tendo em vista que a insulina também tem a importante função de aumentar a intensidade do transporte de aminoácidos através da membrana celular, necessários para a formação de proteínas pelos ribossomos. Assim, a falta da insulina diminui a produção protéica, provocando a perda de peso. Denominamos de insulino-resistência quando existe a necessidade de igual ou superior 200 unidades de insulina ao dia, devido a formação de anticorpos anti-insulina (IgG). Complicações da doença Diabetes Mellitus A doença diabetes agrava a aterosclerose e causa lesões em fibras nervosas periféricas e autonômicas. A doença vascular - subdividida em macro e microangiopatia - é o substrato patológico das isquemias – miocárdicas, cerebrais e dos membros – e das lesões renais e retinianas, que evoluem para insuficiência renal e retinopatia diabética, respectivamente. A nefropatia diabética é responsável pela maioria dos pacientes em tratamentos dialíticos; e a retinopatia diabética, a causa mais comum de cegueira nos países economicamente mais desenvolvidos. Portanto, as complicações do DM compreendem principalmente aquelas de ordem microvascular (como perda de visão, insuficiência renal, amputação de extremidades, neuropatia autonômica central, gastroparesia e neuropatia dolorosa) e macrovascular ou cardiovascular (infarto de miocárdio, acidente vascular e doença vascular periférica). O DM aumenta o risco de insuficiência renal até os 44 anos, o risco de amputação de membros inferiores, e, de cegueira. A doença arterial coronariana é a maior causa de mortalidade entre pacientes com Diabete melito devido à aterosclerose, podendo alguns indivíduos com DM desenvolver cardiomiopatia congestiva sem evidencia de doença arterial congestiva. Estudos epidemiológicos no Brasil têm verificado que entre os pacientes diabéticos 40,7% necessitam apenas de hipoglicemiantes orais, 7,9% necessitam de insulina, 29,1 % necessitam apenas de dieta, e, 22,3 % não seguem orientação terapêutica levando a complicações graves e óbito. Cerca de 35% dos pacientes morrem devido a infarto agudo do miocárdio, e, 22% devido a AVC. A interação genética-fatores ambientais é considerada a base etiopatogênica da síndrome, cujas expressões clínicas máximas – mais ou menos tardias – seriam o diabetes e os eventos isquêmicos em idade precoce, com morbimortalidade expressiva. No tipo 1, devido a diminuição acentuada ou ausência de insulina, pode ocorrer a cetoacidose diabética, devido à seguinte seqüência: A glicose em excesso é convertida em lipídios (uma das vias de conversão da glicose), sendo que a maior parte circula sob a forma de ácidos graxos livres que é convertida em ácido acético, ácido acetoacético (cetoácido), portanto, com aumento do nível sangüíneo das cetonas, provocando o hálito cetônico, anorexia, náuseas, taquipnéia, dor abdominal, desidratação, desorientação e coma. Diferenças entre a cetoacidose diabética e a hipoglicemia: Cetoacidose diabética Hipoglicemia Início Lento Súbito A presença de QD em pacientes portadores de DM já foi bem estabelecida, sendo relatada a sua ocorrência em mais de 55% de pacientes com o Tipo 1, e, em mais de 76% nos pacientes com o Tipo 2. Existe uma forte associação da QD com outras complicações diabéticas, entre elas a nefropatia e a retinopatia. Encontra-se também, uma relação entre a QD e o aumento do tempo decorrido de início do DM. Em um estudo com pacientes diabéticos há mais de 4,5 anos, a QD foi associada a um risco de 83% para retinopatia ou nefropatia após 16 anos de doença, sendo este risco de 25% na ausência de QD. A etiopatogenia da QD possui diversos fatores adjuvantes. A microangiopatia, a neuropatia e as alterações metabólicas da pele e do tecido conjuntivo que ocorrem no paciente diabético, atuam em conjunto de modo a causar estas alterações. Em biópsias de pele, há a presença de fibroblastos ativos e extensa polimerização do colágeno no seu retículo endoplasmático. Contratura de Dupuytren (CD) A Contratura de Dupuytren (CD) é uma doença que se caracteriza por uma contratura espontânea e progressiva, resultante de fibrose da fascia palmar na região medial da mão, freqüentemente bilateral, levando gradualmente a deformidade em flexão dos dedos. Ocorre principalmente em homens acima dos 50 anos, e, na raça branca. A predominância masculina é de 6:1 na população geral. Nos estágios iniciais podem ocorrer manifestações como nódulos palmares ou digitais, aderências na pele ou cordões palmares, porém com o tempo os sintomas tornam-se mais exuberantes, levando às contraturas digitais. Ocorre um espessamento do tecido subcutâneo da região palmar e fibrose da apnoneurose palmar, levando a contratura em flexão do terceiro, quarto e quinto quirodáctilos e a graus variados de deformidade das terceira, quarta e quinta articulações metacarpofalangeanas. As articulações não são afetadas diretamente nesta doença, sendo seu acometimento secundário à restrição do movimento, podendo levar até à contratura capsular e degeneração da cartilagem articular. A etiologia desta entidade patológica ainda é obscura, apesar de haver alguns fatores associados. Um destes que possuem grande importância é a hereditariedade. Existe uma tendência a associação também com a epilepsia, e,com o uso excessivo de álcool Estudos indicam que cerca de dois terços dos pacientes diabéticos tem sintomas de Contratura de Dupuytren, e, 16% dos pacientes recém diagnosticados com DM possuem evidência de CD. Diversas características específicas têm sido associadas à CD no DM tanto tipo 1 quanto no tipo 2. A doença manifesta-se de forma menos agressiva, sendo, portanto, mais branda que na forma idiopática, raramente necessitando de tratamento cirúrgico. Enquanto na CD idiopática encontra-se um padrão de acometimento maior dos quarto e quinto quirodáctilos, nos doentes com DM o padrão tende a ser mais radial, com a apresentação mais freqüente nos terceiro e quarto quirodáctilos. A Contratura de Dupuytren parece estar mais associada ao tempo de duração do DM, sendo que a morbilidade da doença não parece relacionar-se de forma significativa a este fato. A relação com o controle glicêmico não está definida, assim como sua relação com a retinopatia, nefropatia e macroalbuminúria. Apesar disto os autores consideram que a CD pode ser analisada tanto como um sinal inicial ou como uma manifestação tardia do DM. Recomenda-se a investigação do metabolismo glicídico em pacientes que apresentem sintomas da doença de Dupuytren. Artropatia de Charcot (AC) Este termo é utilizado para definir uma doença articular neuropática crônica grave, caracterizada por Osteoartrite exuberante associada a perda da sensação dolorosa, da propiocepção ou de ambas . Entretanto, esta terminologia não é universalmente aceita, principalmente em relação ao DM. Alguns autores preferem chamá-la de osteoartropatia diabética, neuroartropatia diabética, artropatia diabética e osteopatia neurogênica. É um diagnóstico secundário, devendo ser identificada a doença primária que desencadeou este quadro. Várias são as causas primárias reconhecidas: Sífilis terciária (tabes dorsalis), Hanseníase, diálise renal, insensibilidade congênita à dor, siringomielia, meningomielocele, amiloidose, esclerose múltipla, mielodisplasia, poliomelite, artrite reumatóide juvenil, anemia perniciosa, paraplegia, uso abusivo de álcool e DM. Acredita-se que o Diabetes mellitus seja a principal causa de AC atualmente. Apesar de ser conhecida a relação das alterações neuroartropáticas e o DM, o seu mecanismo fisiopatogênico ainda é incerto e controverso. É quase um consenso que os traumatismos e as alterações neuropáticas são os componentes mais importantes. Outros fatores implicados na fisiopatogenia da AC são a ausência de impulsos proprioceptivos que normalmente inibiriam a hipermobilidade articular e a perda do controle autonômico, com alterações locais de temperatura e alterações na irrigação sanguínea. Estudos indicam que pacientes diabéticos com Neuropatia periférica e redução na densidade óssea, ao sofrer pequenos traumas, podem apresentar fraturas e isso seria relevante no desencadeamento da Artropatia de Charcot A diminuição dos estímulos proprioceptivos e dolorosos, juntamente com microtraumas são realmente importantes na fisiopatologia. A incidência de AC em indivíduos diabéticos é de 0,1 a 2,5%. Não há predominãncia em relação ao sexo. A idade de maior incidência está na faixa de 50 a 69 anos. As articulações mais comumente afetadas na AC diabética estão localizadas nos membros inferiores. As mais acometidas são as metatarsofalangianas, seguidas em ordem de freqüência pelas articulações tarsometatársicas, tarso, joelho e articulações interfalangianas, porém, pode haver mais raramente apresentação em outros sítios como ombro, punho e mão. Os sintomas tendem a ser muito brandos em relação às alterações radiológicas encontradas nestes pacientes, sendo a AC muitas vezes, um achado radiológico. Assim, o diagnóstico depende da suspeição clínica, da história e do exame cuidadoso dos pés do paciente, com atenção especial na formação de calos. Recomenda-se a realização de radiografias simples rotineira de ambos os pés em todos os pacientes com neuropatia, principalmente nos portadores de lesões de partes moles. O quadro clínico é muito variável em função da articulação acometida.Podem ocorrer parestesias, diminuição dos reflexos, perda permanente da sensação vibratória e alterações cutâneas associadas, como eritema, púrpura, atrofia e úlceras, além de tumorações articulares, alterações dos ligamentos e da cápsula articular. As deformidades articulares são alterações comuns em fases avançadas da doença. Geralmente, todo o quadro é indolor ou, muito pouco doloroso. Além da radiografia comum, a tomografia computadorizada , a ressonância nuclear magnética e a cintigrafia óssea podem ser utilizadas para avaliação da AC e para afastar outros diagnósticos, principalmente a oasteomilite. Estudos dividem os sinais radiológicos característicos em três fases distintas: O estágio I ou Inicial, seria caracterizado por osteoporose circunscrita, imperfeições corticais, subluxação e deslocamento articular. No estágio II ou de Progressão, haveria osteólise, fragmentação óssea, fraturas e reações periosteais. No estágio III ou de cura, haveria preenchimento das imperfeições corticais, saliências ósseas, desenvolvimento de artrose deformante , anquilose e até a reconstrução total da articulação. Diferentes formas de tratamento podem ser aconselhadas dependendo do estágio de acometimento da articulação. Na maioria das vezes o prognóstico é bom, mesmo que as lesões não sejam adequadamente tratadas. A manutenção da glicemia dentro dos parâmetros normais é a base para o tratamento do DM e da neuropatia associada, evitando-se a desmielinização de nervos periféricos que ocorre na Artropatia de Charcot. Osteólise Esta alteração músculo-esquelética idiopática parece estar definitivamente associada ao DM, sendo também denominada osteopatia diabética. Na osteopatia diabética ocorrem perdas ósseas na ausência de sintomas ou evidências de infecção. Há osteólise localizada ou generalizada dos ossos distais do pé, sendo as falangeanas e as metatarsofalangeanas as mais afetadas. O processo é autolimitado, havendo neoformação óssea perfeita. A osteólise isolada não deve ser confundida com a osteólise presente nos dois primeiros estágios da neuroartropatia diabética, devendo haver ausência de neuropatia periférica no diagnóstico. Outras doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial são a Osteomielite, a doença Gota, e, a Artrite Reumatóide. Assim, uma radiografia que apresente sinais de osteólise em um paciente diabético, deve ser avaliada com cuidado já que o diagnóstico diferencial torna-se muito mais difícil. No paciente não diabético uma lesão osteolitica sugere o diagnóstico de osteomielite. Já no paciente diabético deve-se considerar, também, a possibilidade de osteólise idiopática. Tenossinovite dos Flexores (TF) É um processo inflamatório e de fibrose que ocorre nos tendões flexores dos dedos das mãos, geralmente associado a história de trauma ou uso excessivo.O quadro clínico é caracterizado por dor na região metacarpofalangeana do dedo acometido, principalmente à movimentação. A extensão do dedo pode se tornar extremamente dolorosa e ser acompanhada de crepitação. Muitas vezes, pode-se palpar um nódulo no tendão flexor. A fibrose pode se tornar tão intensa que resulte na flexão mantida do dedo, causando o chamado dedo em gatilho.Ocorre com maior freqüência em mulheres e na mão direita. Os dedos mais acometidos são o polegar seguido do anular, e, o médio. A TF tem sido descrita como mais prevalente na população diabética, sendo aproximadamente um terço das tenossinovites palmares dos flexores em adultos associados ao DM. É considerada uma complicação inicial do DM, muitas vezes ocorrendo antes do início de sintomas mais exuberantes, sendo interessante a realização de um teste de tolerância à glicose em pacientes não diabéticos. O tratamento é realizado com repouso e fisioterapia na fase inicial. Posteriormente podem ser utilizadas infiltrações na bainha tendinosa de glicocorticóides (com controle adequado da glicemia) e, se não houver resposta satisfatória, pode ser indicada a terapia cirúrgica. Hiperostose Esquelética Idiopática Primária (DISH) Também denominada doença de Forestier, é enfermidade não inflamatória e que ainda se sabe muito pouco, necessitando de maiores esclarecimentos sobre a sua etiopatogenia e história natural. É caracterizada pela formação de processos ósseos hipertróficos, acometendo principalmente a coluna vertebral, principalmente na coluna torácica, com calcificação do ligamento longitudinal anterior (a calcificação do ligamento longitudinal anterior, geralmente, ocorre conectando quatro ou mais vértebras no lado direito dos corpos vertebrais) ocorrendo predominantemente em indivíduos mais idosos. A calcificação dos ligamentos da coluna vertebral é acompanhada de ossificação generalizada dos ligamentos e tendões. Há formação exuberante de osteófitos na superfície anterolateral dos corpos vertebrais destes pacientes. Ao contrário das espondiloartropatias soronegativas as articulações sacro-ilíacas costumam estar preservadas. Deve ser lembrado que a calcificação dos ligamentos pode formar os sindesmófitos que são mais aplanados (na radiografia) do que os osteófitos. (A hiperostose esquelética também pode ocorrer, com menor incidência, em outras estruturas, como nas junções osteotendinosas do calcanhar, pelve, e, cotovelo). Acomete principalmente homens com uma relação de 2:1, e, sua prevalência cresce com aumento da idade, e, em obesos, sendo muito rara em indivíduos com menos de 45 anos. A freqüência de DISH na população geral é de 1,3 a 16%, enquanto em pacientes com DM (principalmente tipo 2) esta prevalência é de 13 a 49%. Geralmente o diagnóstico se faz incidentalmente através da realização de uma radiografia em um paciente assintomático. Entretanto, a rigidez articular, a limitação da mobilidade e dorsalgia podem se desenvolver como sintomas importantes da DISH. Osteófitos anteriores na coluna cervical têm sido implicados como causa de disfagia em 16% dos pacientes com DISH. Raramente a ossificação do ligamento longitudinal posterior com ou sem estenose da medula espinhal pode levar a alterações neurológicas importantes como tetraparesias e até à morte. 33 O principal local de acometimento da DISH é na coluna torácica, e, no lado direito dos corpos vertebrais, ocorrendo predominantemente em indivíduos mais idosos. Podem ser realizadas infiltrações locais de corticosteróides em caso de dor e enrijecimento articular, e, a fisioterapia, também pode ser de grande ajuda para estes pacientes. Periartrite Acomete com maior freqüência o ombro dos pacientes (bilateral) que necessitam de insulina, e, é cinco vezes mais freqüente em pessoas com DM do que em não diabéticas. Possivelmente o mecanismo encontra-se relacionado à proliferação de fibroblastos nas estruturas do tecido conjuntivo em torno das articulações ou devido ao distúrbio que envolve pequenos vasos sangüíneos (microangiopatia), e, envolvendo as bainhas dos tendões. A cadeia A da insulina possui 21 aminoácidos, e, a cadeia B com 30 aminoácidos totalizando a insulina com 51 aminoácidos (inicialmente a insulina é produzida sob a forma de pré-pró- insulina com 109 aminoácidos, sendo rapidamente convertida, ainda nas ilhotas do pâncreas, em pró-insulina com 86 aminoácidos, sofrendo transformações até alcançar a forma da insulina que é liberada para a corrente sangüínea). Cerca de um quinto da insulina armazenada no pâncreas de um adulto que corresponde a cerca de 5 mg é secretado diariamente. A insulina é o principal hormônio regulador do nível da glicemia através de um sistema de retroalimentação entre o fígado, o tecido muscular e o tecido adiposo, e, as ilhotas pancreáticas No tipo 1, o tratamento medicamentoso consiste principalmente no uso de insulina. A insulina usada atualmente é de origem suína, diferindo de humana em apenas um aminoácido. Existem vários tipos, com uso indicado de acordo com o perfil glicêmico do paciente e com os parâmetros farmacocinéticos necessários. A insulina regular ou cristalina possui ação rápida, freqüentemente utilizada antes das refeições para diminuir o pico de glicemia pós-prandial. A insulina NPH tem ação mais prolongada, sendo maior ainda na insulina Lenta. Associado à insulinoterapia, o paciente deve ser orientado quanto à dieta adequada com redução de gorduras saturadas, espaçamento das refeições e restrição moderada de calorias (déficit de 250-500 kcal por dia).A dieta deve se manter o mais próximo possível de uma dieta normal, não sendo necessário abolir complemente a ingesta de carboidratos simples. Para o paciente com o tipo 2, além de dieta e exercícios, podem ser usados os antidiabéticos orais, classificados como Agentes hipoglicemiantes orais. Atividades físicas para o paciente com Diabetes mellitus O exercício também desempenha papel importante, pois beneficia o sistema cardiovascular, abaixa a glicemia e diminui a resistência à insulina. Entretanto, deve-se dar atenção à possibilidade de hipoglicemia, além de haver monitorização freqüente às alterações metabólicas atribuídas ao exercício. São desaconselhadas práticas de alto risco, como alpinismo e mergulho. As atividades aeróbicas são importantes para o diabético, destacando-se a caminhada e a natação. Entretanto, devem ser observados os cuidados com a glicemia do paciente, principalmente, o do tipo DMID, pois, o uso da insulina associado aos exercícios físicos, tendem a diminuir a glicose sangüínea a níveis mais baixo, podendo provocar a hipoglicemia, sendo que as crises hipoglicêmicas são perigosas, e, quando freqüentes, indicam uma evolução grave ou até mesmo fatal. Neste caso, se o indivíduo estiver consciente, pode ser oferecido açúcar, doce ou alguma bebida contendo açúcar, sendo que se estiver inconsciente, torna-se necessária a administração venosa de glicose. Deverão ser pesquisadas alterações cardiovasculares, principalmente em pacientes com a idade superior a 35 anos, tais como arritmias e infarto do miocárdio (que pode ser indolor), além do controle da Hipertensão Arterial e da doença Gota, se estiverem presentes. Quando se pratica exercícios físicos e há aumento da produção de insulina, podendo ocorrer uma redução rápida da glicemia devido a inibição da produção hepática de glicose, aumento da utilização de glicose pelos músculos, e, a redução da resposta lipolítica do tecido adiposo. Com a manutenção dos exercícios poderá ocorrer hipoglicemia. Caso a queda da glicemia seja muito rápida, os sintomas hipoglicêmicos podem manifestar-se mesmo na ausência de hipoglicemia absoluta. É recomendável promover um ajuste na dosagem de insulina ou orientar para que seja ingerido de 10 a 50 g de carboidratos extra antes ou durante a prática de exercícios. A quantidade de carboidratos, para a prevenção da hipoglicemia, depende da intensidade e da duração dos exercícios. Se a glicemia for superior a 250 mg/dl a sessão de exercício deve ser adiada até o nível esteja inferior a esse valor. E, se a glicemia apresentar valor inferior a 100 mg/dl, não se deve iniciar os exercícios, e, um lanche com carboidratos deve ser oferecido ao paciente, e, realizada nova glicemia após 15 minutos. Como os pacientes diabéticos estão sujeitos à crise de hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl) devido ao uso de medicamentos hipoglicemiantes ou alimentação inadequada, recomenda-se manter em todos os departamentos de Fisioterapia suco de fruta ou refrigerante de cola normal ou sachês de açúcar ou mel para serem utilizados em casos de pacientes conscientes que apresentem sintomas de hipoglicemia. Se paciente estiver inconsciente recomenda-se o uso intravenoso de glicose ou glucagon intramuscular, mas, somente deve ser administrada pela equipe de emergência. Devendo ser informado ao médico a ocorrência da hipoglicemia. Não é recomendável o uso habitual de bebidas alcoólicas. O sedentarismo é considerado um fator de risco não somente para a doença Diabetes mellitus como também para doenças cardiovasculares. Recomendações alimentares, e, controle do peso corporal A dieta muito restrita, preconizada antigamente, foi modificada devido ao avanço científico nos últimos anos, devendo ser uma alimentação balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivíduo uma vida ativa, perfeitamente integrada à sociedade. O papel atual da dietoterapia é fornecer calorias suficientes para manutenção da eutrofia e plena atividade; manter equilíbrio entre a ingestão de alimentos e a insulina disponível; fornecer alimentação nutritiva e equilibrada, de acordo com as necessidades individuais; manter bom controle metabólico para prevenir e/ou retardar complicações agudas e crônicas, e, proporcionar ao diabético uma melhor qualidade de vida. Tem-se demonstrado que, para os diabéticos jovens, a disciplina alimentar ajustada ao medicamento e à atividade física proporciona melhor controle do que a preconizada dieta liberal. As dietas extremamente rígidas ou as liberais parecem não ser o caminho para o controle da patologia. É importante lembrar que as quantidades e distribuição dos alimentos dependerão das características de cada indivíduo. Atenção Especial com os Pés Devem ser recomendados os seguintes cuidados com os pés: Inspecionar os pés diariamente antes, e, após os exercícios, sobretudo os diabéticos Tipo 2. Se for necessário, deve ser solicitada ajuda a um familiar ou usar um espelho. Os pés devem ser lavados diariamente, com água morna, e, sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre o terceiro e quarto, quarto e quinto dedos. Lesões abertas (úlceras) nos pés contra-indicam caminhadas e outros exercícios. Presença de calos, calosidades, rachaduras, alterações de cor, úlcera, dedos em garras, e, outras anormalidades nos pés necessitam de avaliação médica e cuidados específicos obtidos principalmente nos ambulatórios de “Pé Diabético”. Se possível as caminhadas, recomenda-se o uso de palmilhas individualizadas, e, após avaliação por profissional. Usar sempre calçados adequados sendo macios, com poucas costuras, e, sem bico fino. O apoio do calcanhar não pode ser muito duro. Calçar apenas sapatos que não apertem, preferencialmente de couro. Não usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos, usando nos primeiros dias apenas em casa por no máximo duas horas. Evitar andar descalço, com sandálias abertas ou com apoio entre os dedos (tipo havaiana), porque podem causar lesões entre os dedos e ferimentos, no caso de tropeções. Tratamento do distúrbio sexual no paciente diabético Quando há excitação sexual no homem há ereção do pênis e na mulher há lubrificação da vagina. Tudo isto resulta de sinais enviados pelo cérebro através de nervos para os vasos sanguíneos da região. No paciente diabético pode aparecer uma disfunção sexual (considerada comum) que pode manifestar-se sob a forma de ejaculação retrógrada ou impotência sexual no sexo masculino, e, perda do desejo, incapacidade de orgasmo e déficit de lubrificação no sexo feminino. Estas alterações podem ter origem nas lesões dos nervos, mas, também nos vasos sanguíneos embora possam ter natureza psicológica. Existem formas de tratar a maioria dessas situações com resultados muito satisfatórios. No homem com impotência a associação à idéia de falta de virilidade, e, o sentimento de vergonha ou culpa mediante temas relacionados com a sexualidade, fazem com que muitos impotentes, ou que se crêem ser, adotem uma atitude resignada e fatalista mediante o seu problema, sem procurarem nenhum tipo de ajuda, ou recorrendo a certos medicamentos tradicionais, que longe de resolver o seu problema, tornam-no mais grave e conduzem a uma progressiva perda de esperança. A impotência pode ter solução a maioria das vezes, mesmo naqueles casos em que não se identifica com clareza uma causa. Existem tratamentos que melhoram em grande medida estas alterações com ampla possibilidade de levar uma vida sexual satisfatória. Quando a deficiência erétil é detectada no início, a administração de medicamentos via oral costuma ser suficiente. Em casos mais graves, pode ser aconselhável a colocação de uma prótese. No caso da doença Diabetes melitus como causa da impotência, nenhuma intervenção é necessária se o paciente procura rapidamente um tratamento, embora possa ser também recomendável o encaminhamento ao Urologista. O tratamento adequado da doença Diabetes mellitus, o controle do peso, e, da pressão arterial são indispensáveis para a melhora da ereção, além do afastamento de todos os fatores de gerar ansiedade (podendo ser importante a psicoterapia), e, a adoção de algumas atividades capazes de restabelecer o estímulo sexual podem ajudar. O medicamento sildenafil ou outros com ações semelhantes, e, após a necessária avaliação médica, podem ser utilizados. Consiste em um inibidor das isoenzimas fosfodiesterases (PDE) desenvolvido originalmente para o tratamento da disfunção erétil (tem-se mostrado também bastante eficaz como vasodilatador pulmonar). O sildenafil inibe a hidrólise e aumenta a concentração da guanosina monofosfato cíclico (GMPc) na célula muscular lisa da parede vascular (CML), o segundo mensageiro para a ação intracelular do óxido nítrico (ON). O acúmulo do GMPc inibe a ação da PDE, resultando em redução da hidrólise e conseqüente aumento da concentração da adenosina monofosfato cíclico (AMPc), o segundo mensageiro dentro das CML para as prostaciclinas. Então, o sildenafil exerce ação abrangente dentro da célula muscular lisa da parede vascular (CML), o que foi verificado em alguns trabalhos experimentais. Os tecidos com maior concentração de PDE são os corpos cavernosos, o CML pulmonar, e, a retina. Considerações sobre o Diabetes insipidus O Diabetes insipidus consiste em um distúrbio crônico ou temporário, caracterizado pela produção volume excessivo de urina extremamente diluída, e, sede intensa, provocada pela secreção deficiente ou ausência de vasopressina (hormônio antidiurético ou ADH, produzido pelo hipotálamo, e, que age no rim reduzindo a excreção da água). Este distúrbio raramente tem origem familiar, não provoca a hiperglicemia, e, pode ter origem central, ou seja, diminuição do hormônio devido a um distúrbio hipotálamo-hipofisário (Diabetes insipidus central), e, pode ser devido ao rim que se torna insensível à ação do ADH (Diabetes insipidus nefrogênico). Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo aluno(a), as referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se no Plano de Aprendizagem.