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Universidade Católica do Salvador

Curso: Fisioterapia (Bacharelado) Disciplina: CLÍNICA MÉDICA

Professor: Edilberto Antônio Souza de Oliveira (www.easo.com.br) Ano: 2008

DIABETES MELLITUS

Introdução

Segundo historiadores, a primeira descrição sobre a doença Diabetes mellitus já constava no ano 1500 aC no Papiro de Ebers, e, o nome da patologia deve-se a Arataeus existente no período de 30 a 90 dC.

A Organização Mundial de Saúde estabeleceu o dia 14 de novembro como o “Dia Mundial do Diabetes” devido à incidência mundial da doença que afeta cerca de 5 a 8% da população constituindo um sério problema de Saúde Pública. No Brasil, estudos indicam que atinge 7% da população adulta.

A doença Diabetes mellitus também denominada Diabete melito (DM) é conceituada como doença crônica degenerativa caracterizada por anormalidades no metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras devido à absoluta deficiência na secreção de insulina e/ou redução do seu efeito biológico.

Assim, pode resultar da incapacidade (absoluta ou relativa) do pâncreas em secretar insulina, assim como da diminuição da ação insulina (em transportar glicose para o interior da célula) ou resistência à insulina, tendo em vista que a insulina estimula a utilização da glicose periférica, levando a hiperglicemia. Considerada a mais comum das doenças endócrinas caracteriza-se por anormalidades metabólicas e por complicações em longo prazo que afetam os olhos, os rins, os nervos e os vasos sangüíneos. Dados estatísticos têm revelado que possivelmente 80% das pessoas com a patologia poderão ter óbito devido a uma doença cardiovascular. 

A neuropatia é uma complicação comum em longo prazo, assim como as manifestações reumáticas.

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a Hipertensão Arterial, e, o Diabetes Mellitus constituem os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre suas complicações mais freqüentes encontram-se o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a insuficiência renal crônica, a insuficiência cardíaca, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos, e, as mortes perinatais.

Existe a tendência da incidência aumentar devido ao alargamento da longevidade e às mudanças de hábitos atribuídas à crescente urbanização. A ocorrência de Diabetes mellitus em um grupo populacional está ligada, principalmente, a fatores socioeconômicos e culturais, tais como: Urbanização, hábitos alimentares, estilo de vida sedentário, stress e, também, à conhecida predisposição familiar.

A obesidade, por exemplo, é um dos principais fatores de risco para o Diabetes mellitus (Tipo 2) e Doenças Cardiovasculares, pois, a taxa de incidência de DM Tipo 2 também está relacionada à duração, e, ao grau de obesidade.

Atualmente, considera-se Pré-diabetes a presença de valores elevados de glicose, mas não altos para que se faça o diagnóstico de diabetes. Valores de glicose, em jejum, maiores do que

100mg/dl significam predisposição para o Diabetes Mellitus. A maioria dos estudos mostra que as pessoas com pré-diabetes desenvolverão o tipo 2 da doença nos próximos 10 anos se não houver controle dos fatores de risco.

Intolerância à glicose ou tolerância diminuída à glicose

Considera-se como intolerância à glicose ou tolerância diminuída à glicose a glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl, e, corresponde a glicemia intermediária entre o normal e o DM instalado. Pode evoluir para a DM, regredir até o normal ou permanecer inalterado. Cerca de 50% dos casos evoluem a DM, sendo que esse risco pode ser diminuído com exercícios e dieta. É um fator de risco para o desenvolvimento de DM e de doença cardiovascular. A obesidade, sobretudo a do tipo abdominal, causando resistência à insulina, é fator importante para a manifestação do diabetes melito de tipo 2

Outros nomes não mais usados para intolerância a glicose como “Diabetes Limítrofe", "Sub-clínica", "Química" ou "Latente".

Considera-se como síndrome metabólica a combinação de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, e, recentemente foram sugeridos como critérios para a Síndrome Metabólica pela Federação Internacional sobre Diabetes:

1. Obesidade central  cujos  limites possa variar conforme a etnia. Assim para europeus sugeriu para  medida da circunferência da cintura os valores de 94cm para homens e 80cm para mulheres. Para asiáticos 90 e 80cm, e, para japoneses 85 e 90cm, respectivamente, para homens e mulheres.

2. Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL ou estar em tratamento específico.

3. HDL colesterol: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres ou estar em tratamento específico;

4. Hipertensão arterial sistêmica > 130/85 mmHg ou tratamento de hipertensão diagnosticado previamente.

5. Glicemia de jejum > 100mg/dL ou  diabetes tipo 2 diagnosticado previamente.

Critérios para o diagnóstico da Diabetes mellitus:

Em qualquer dos tipos citados, para o diagnóstico da doença, torna-se necessário, pelo menos um dos critérios abaixo:

  1. Glicemia (dosagem da glicose no sangue) de jejum (de no mínimo oito horas sem alimentação) elevada em mais de uma ocasião, apresentando glicose > 126 mg/dl;

  2. Glicemia de jejum menor que do que 126 mg/dl, entretanto, com elevação mantida da concentração de glicose durante o teste de tolerância à glicose oral (TTGO), tanto a amostra de 2 horas quanto uma outra amostra obtida entre a administração da dose oral de 75g de glicose, e, a amostra de 2 horas devem atender ao critério de se encontrar a glicose plasmática > 200mg/dl. Em caso de gestante, se a glicemia for igual ou superior a 140 mg/dl duas horas após o teste de tolerância à glicose oral a paciente é diagnosticada como Diabetes mellitus.

  1. Independente da hora da refeição, e, a qualquer hora do dia que a glicemia ao acaso for igual ou superior a 200 mg/dl, devendo ser realizada posteriormente a glicemia de jejum

Normal: Glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl, e, inferior, a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose.

A tolerância diminuída à glicose corresponde a glicemia intermediária entre o normal e o DM instalado. Pode evoluir a DM, regredir até o normal ou permanecer inalterado. Cerca de 50% dos casos evoluem a DM, sendo que esse risco pode ser diminuído com exercícios e dieta. É um fator de risco para o desenvolvimento de DM e de doença cardiovascular.

Classificação da doença Diabetes mellitus.

Segundo a International Diabetes Center, atualmente, a doença Diabetes mellitus ou Diabete melito é classificada como Tipo 1, e, Tipo 2, (embora alguns autores classifiquem também como Diabete melito insulino-dependente ou DMID, e, Diabete melito não insulino-dependente ou DMNID), Diabetes secundário, Diabetes gestacional, Diabetes desnutricional.

A doença Diabetes mellitus Tipo 1 (DM Tipo 1) possui características peculiares, sendo mais freqüente em jovens (com idade de início inferior a 30 anos, inciando freqüentemente entre a idade de 10 a 15 anos), sendo a origem relacionada em noventa por cento dos casos a doença auto-imune, ou seja, possui anticorpos circulantes contra as células Beta do pâncreas, sendo atribuída, segundo alguns autores aos vírus que provoca a doença Caxumba (parotidite infecciosa), a rubéola, e, ao vírus Coxsackie, desde que tenha fatores genéticos predisponentes.

A definição de Diabetes tipo 1 deve ser reservada (segundo alguns autores) aos indivíduos que apresentam falência na secreção de insulina por destruição autoimune das células beta, e, apresentam positividade para os antígenos de histocompatibilidade DR3 e ou DR4, e, sendo encontrados anticorpos anti-ilhotas, anti-insulina, anti-proteínas, e, outros anticorpos.

Nesse tipo a sintomatologia é aguda causando polidipsia (sede excessiva), polúria (urinar muito), e, polifagia (apetite exagerado).

A causa da morte mais freqüente em pacientes do tipo1 é insuficiência renal.

A doença Diabetes mellitus Tipo 2 (DM Tipo 2) constitui aforma mais comum da doença, e, ocorre com maior freqüência após os 40 anos de idade (em obeso, e, não obeso) relacionando-se também a fatores genéticos, entretanto, a maioria dos casos está ligada à resistência a insulina, e, a obesidade, sendo freqüente a associação com a obesidade abdominal.

A principal etiologia para a mortalidade, e, grande morbidade dos diabéticos do tipo 2 é a aterosclerose, e, que frequentemente acomete também pacientes diabéticos do tipo 1. A causa da morte mais freqüente em pacientes do tipo2 é o Infarto agudo do miocárdio.

A hipótese para a lesão inicial da ateroesclerose é a disfunção endotelial, pelo reconhecimento de que o endotélio tem um papel fundamental na manutenção das características de fluidez do sangue, tônus vascular e sua permeabilidade, sendo o óxido nítrico derivado do endotélio principal protetor contra a aterosclerose por inibir as diversas vias envolvidas na aterogênese.

A hiperglicemia está associada a um aumento do estresse oxidativo, levando a um incremento na formação de radicais oxigênio tais como o superóxido, que reage com o óxido nítrico (derivado do endotélio) causando a sua degradação.

O papel do óxido nítrico derivado do endotélio (também conhecido pela abreviatura e-NO) mediando as propriedades anti-ateroescleróticas foi revelado por estudos in vitro e in vivo, demonstrando que o óxido nítrico:

1. Inibe a adesividade e migração de leucócitos, o primeiro indicador morfológico de ateroesclerose; 2. Reduz a permeabilidade endotelial para macromoléculas e lipoproteínas, assim diminuindo o acúmulo subendotelial de LDL colesterol e subseqüente formação de células espumosas; 3. Inibe a proliferação e migração das células musculares lisas vasculares; 4. Contribui para a vasodilatação dos vasos coronários durante demanda metabólica aumentada; 5. Inibe a adesividade e agregação plaquetária, a via final comum mediando as síndromes vasculares agudas.

Em resumo, o e-NO inibe todas a vias conhecidas envolvidas na aterogênese.

O evento crítico inicial na gênese da ateroesclerose poderia ser lesão endotelial com conseqüente fixação e agregação plaquetária no local lesionado. Evidências de que a disfunção endotelial ocorra no Diabetes são indicadas pelo achado de valores elevados plasmáticos do fator de von Willebrand (proteína produzida pelo fígado que transporta pela corrente sangüínea o fator de coagulação VIII), comprometimento da liberação de prostaciclina, e, do ativador do plasminogênio além da redução da atividade da lipase lipoprotéica.

Os mecanismos pelos quais a doença Diabetes mellitus contribui para a disfunção endotelial não estão totalmente elucidados, mas, é provável que a hiperglicemia seja um insulto importante.

Estudos experimentais em células endoteliais aórticas humanas mostraram que a síntese ou também a liberação do e-NO não está diminuída após exposição a elevadas concentrações de glicose. Entretanto, observou-se que a produção de ânions superóxido (O2-) foi maior do que a liberação do óxido nítrico. A interação do (O2-) com o NO é muito rápida e levaria à produção do potente oxidante, o peroxinitrito, que poderá contribuir para a disfunção endotelial.

De um modo geral, o acentuado aumento do metabolismo da glicose, na hiperglicemia diabética, está associado a uma formação aumentada de radicais livres (espécies de oxigênio reativo, que por conter eléctrons não-pareados são instáveis, mostrando intensa reatividade química, reagindo localmente aceitando ou doando eléctrons a outras moléculas para alcançar um estado mais estável). Exemplos de radicais livres são o radical hidroxila (OH), ânion superóxido (O2-), metais de transição como o ferro, cobre, e, peroxinitrito (ONOO-).

Nestas condições, por haver um distúrbio no balanço entre a produção acentuada de radicais livres, e, as defesas [intracelulares (superóxido dismutases, peroxidases e catalases), na membrana celular (vitamina E, beta-caroteno e coenzima Q) e extracelulares (proteínas ligantes de metais, quando livres, como o ferro e o cromo, podem promover lesão de radical livre, acelerando a peroxidação lipídica e catalizando a formação de radicais hidroxila), além das formas extracelulares das peroxidades do glutatione e superóxido desmutases)] resultará no assim chamado estresse oxidativo que está relacionado ao desenvolvimento das complicações diabéticas.

Todos os radicais livres supramencionados podem causar comprometimento oxidativo a várias macromoléculas biológicas. A reação do superóxido com o óxido nítrico (NO) é bastante deletéria, resultando na formação de peroxinitrito, que é um oxidante volátil potente atacando muitos tipos de moléculas biológicas, resultando em iniciação da peroxidação lipídica (com acentuado efeito indesejável nas membranas celulares e a oxidação das lipoproteínas de baixa densidade que é central a muitos dos processos de aterogênese), nitratação de aminoácidos aromáticos como a tirosina, lesão direta do DNA, e, oxidação de antioxidantes, tais como o ascorbato e vitamina E.

Muitas vias metabólicas associadas com a hiperglicemia, tais como a auto-oxidação da glicose, a glicosilação de proteínas e a ativação da via do poliol aumentam a produção de radicais livres. Em adição, os mecanismos de defesa para os radicais livres têm sido descritos como reduzidos no paciente com DM, em particular o glutatione, o superóxido desmutase e a catalase, assim se desenvolvendo o estresse oxidativo. Um mecanismo potencial levando à disfunção endotelial no diabético é a formação dos produtos finais de glicação avançada (AGEs = advanced glycation end products).

Quando as proteínas plasmáticas, e, da membrana celular estão expostas a concentrações elevadas de glicose por períodos prolongados elas sofrem glicação não-enzimática podendo se depositar na camada sub-endotelial, e, induzir disfunção endotelial. Com efeito, AGEs podem diretamente inativar o e-NO e daí determinar impedimento da vasodilatação endotélio-dependente. Também se mostrou que podem aumentar a permeabilidade vascular e a sua captação por macrófagos subendoteliais resulta em ativação da resposta local inflamatória, também contribuindo para o estresse oxidativo.

 

A ativação da via poliol induz a produção de diacil-glicerol pela síntese, de novo, a partir dos produtos intermediários glicolíticos. O diacil-glicerol pode ativar a cinase protéica C (PKC: protein kinase C) que está associada com um aumento na formação de radicais de oxigênio.

(NO = óxido nítrico)

Fonte: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia.

No paciente obeso ocorre inicialmente alteração nos tecidos periféricos (resistência a ação da insulina), e, aumento da demanda ao pâncreas para produzir insulina levando à hiperinsulinemia que, a longo prazo causa a exaustão das células beta do pâncreas, portanto, podendo ter como conseqüência a deficiência insulínica.

De 80% a 90% dos adultos acometidos pelo Tipo 2 estão acima do peso. O tecido gorduroso aumenta a resistência à entrada da glicose na célula, pois, os lipídios interferem no receptor de insulina existente na célula.

Os familiares em primeiro grau de diabéticos tipo 2 apresentam de duas a seis vezes mais probabilidade de virem a desenvolver diabetes do que pessoas sem história familiar, da mesma idade.

No paciente não obeso o tipo 2 da doença encontra-se relacionado à alteração primária na célula beta do pâncreas levando à secreção insulínica alterada.

São considerados fatores de risco para Diabetes mellitus tipo 2:

História familiar de Diabetes mellitus; idade igual ou superior a 45 anos; excesso de peso; sedentarismo; HDL baixo ou triglicérides elevado; Hipertensão arterial; Doença coronariana; Diabetes mellitus gestacional; história de abortos repetidos ou mortalidade perinatal; uso de medicação considerada hiperglicemiante (corticosteróides, diuréticos tiazídicos, e, beta-bloqueadores).

No DM Tipo 2, o paciente pode ser assintomático por vários anos, e, inclusive ser diagnosticado em situações de emergência (infecções, cirurgia, estresse) ou após gestações; podendo também ser identificada a doença quando já apresenta complicações da Diabetes mellitus como o Infarto agudo do miocárdio, alterações oculares, neuropatia, arteriopatia periférica, nefropatia, e, microangiopatia.

Muitas vezes, o sintoma que pode levar a procura de tratamento é o prurido vulvar na mulher devido à monilíase (candida albicans). No homem, a queixa principal pode ser a impotência sexual, tendo em vista que a hiperglicemia diminui a ação do óxido nítrico, responsável pela dilatação vascular.

Diabetes gestacional

A doença Diabetes gestacional compreende a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Embora o diabetes gestacional geralmente desapareça após a gravidez, aproximadamente 60% das mulheres que a tiveram acabam desenvolvendo o diabetes tipo 2.

Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez. A glicose materna, ao contrário da insulina, é transferida rapidamente para o concepto, e, o que estimula bastante as ilhotas pancreáticas do feto, secretando grandes quantidades de insulina. Assim, devido a hiperglicemia freqüente, os conceptos apresentam hipertrofia das células beta do pâncreas, podendo ocorrer crises hipoglicêmicas ao nascer (20 a 60%).

É freqüente o óbito fetal nas 3 a 4 últimas semanas da gravidez devido às lesões placentárias encontradas. Em recém-nascidos ocorre incidência elevada de complicações pulmonares (entre 20 a 30%).

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