Cuidados com o RN

Cuidados com o RN

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Capítulo I -Considerações iniciais

I. 1) Contextualização

A unidade de terapia intensiva neonatal (UTI Neonatal) é o local que concentra os principais recursos, humanos e materiais, necessários para dar suporte ininterrupto às funções vitais dos recém-nascidos ali internados. Nela há equipes especializadas de médicos, enfermeiras, além de outros profissionais de saúde e pessoal de apoio, contando com a retaguarda de exames complementares, laboratoriais e radiológicos, tudo funcionando 24 horas por dia. Equipamentos modernos como incubadoras de última geração, respiradores, monitores cardíacos e de oxigenação, entre muitos outros, são obrigatórios neste ambiente que o seu bebê precisa.

Recém-nascida, por definição de Naganuma, Chaud e Pinheiro (1999), é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. O recém-nascido necessita de cuidados que possibilitem sua adaptação ao mundo exterior, portanto as atenções a ele dispensadas na unidade de neonatologia, nos primeiros momentos, podem ser decisivas para a sua vida futura.

O recém-nascido (RN) pré-termo é comumente encaminhado à UTI neonatal para observação, visando obter a estabilidade das funções vitais, fornecendo-lhe terapia e vigilância ininterruptas através de pessoas e equipamentos especializados.

O grande desafio que é cuidar do recém-nascido prematuro e gravemente enfermo provoca um turbilhão de emoções. A emoção envolve a equipe de saúde, a família desse bebê e o bebê. Nesse cenário de constante embate com a morte, buscando vida e qualidade de vida, são muitos os desafios com que nos deparamos. É chegada a hora de muita reflexão. Embora a neonatologia seja uma especialidade “recém-nascida”, quando comparada a outras, já tivemos muitas idas e vindas em diversos pontos, em especial na participação da família e na avaliação comportamental dos recém-nascidos. Novos conhecimentos e maior observação desse nosso paciente são hoje norteadores de modificações.

De acordo com Pizzato e Poian (1988, p.162):

a enfermagem da unidade de neonatologia assiste a uma clientela com características e peculiaridades especiais, no caso o recém-nascido e sua mãe, num momento de grande vulnerabilidade, que exige conhecimentos específicos para dar-lhes a devida assistência. Desde o primeiro minuto de vida, o recém- nascido deve ser observado com extremo cuidado, pois ele é particularmente sensível às infecções, por não ter resistência e meios de defesa.

A assistência neonatal passou por muitas transformações e o advento de novas tecnologias trouxe um universo mais amplo à assistência aos recém-nascidos (RN). Essas mudanças atingiram também a finalidade do trabalho nas unidades neonatais, que não se dá só na perspectiva da sua racionalidade e na recuperação do corpo anatomofisiológico do RN, mas passa a preocupar-se com a família e qualidade de vida.

I. 2) Problematização

Como acadêmicos de enfermagem, estamos acostumados a nos informar por meio de livros, manuais e através das aulas teóricas propriamente ditas. Porém, ao ingressarmos na vida profissional, nos é exigido atualizações para melhor atendermos às demandas do mercado de trabalho e do próprio paciente. Entendemos, portanto que a tais atualizações estão disponíveis em revistas, artigos científicos, meios eletrônicos especializados, seminários e congressos. Com o intuito de já nos familiarizarmos com tal meio de aprendizagem, resolvemos realizar a pesquisa documental com objetivo de, primeiramente, conhecer a produção científica dos últimos dez anos e, também, compreender os meandros desta forma de estudo.

Com base no apresentado, optamos por realizar um levantamento de produção científica sobre a enfermagem, o idoso, a hipertensão arterial e qualidade de vida.

I. 3) Questões norteadoras

Qual a produção científica da enfermagem Brasileira sobre o recém-nascido prematuro e UTI neonatal no período de 1997 a 2007?

I. 4) Objetivos

Identificar a produção científica da enfermagem Brasileira sobre o recém-nascido prematuro e UTI neonatal no período de 1997 a 2007.

I. 5) Objeto

A produção científica da enfermagem Brasileira sobre o recém-nascido prematuro e UTI neonatal no período de 1997 a 2007.

I. 6) Relevância

A presente pesquisa tem relevância devido à finalidade de aprimorar o conhecimento sobre enfermagem neonatológica, atualizar os profissionais sobre os cuidados com recém-nascido prematuro nas unidades intensivas e abordar quais os principais pontos foram estudados exaustivamente pelos enfermeiros, nos últimos 10 anos.

Capítulo II- Revisão da literatura

II. 1) Conceito

A prematuridade é um dos grandes problemas de saúde pública, contribuindo com elevados números para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em países em desenvolvimento. Conceituamos o recém-nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestação, segundo a O.M.S. (2001).

Beckwith e Rodning (1991) sugerem uma subdivisão do grupo de nascidos pré-termo com peso abaixo de 2500g. Denominam recém-nascidos de muito baixo peso, aqueles que pesam abaixo de 1500g, e recém-nascidos extremamente baixo peso (extremely low birthweight) aqueles que pesam abaixo de 1000g.

II. 2) Causas de prematuridade

Várias são as intercorrências gestacionais relacionadas a prematuridade. Comumente se diz que é um problema multifatorial devido a distúrbios maternos e/ ou fetais diversos e freqüentemente não-relacionados. A lista de diagnósticos maternos e fetais anteriores aos partos prematuros são longas e amplas. Por isso vamos discuti-las separadamente.

II. 2. 1) Fatores maternos

Entre os fatores de risco da prematuridade estão história de infecção materna, diabetes gestacional, hipertensão, ruptura prematura de bolsa amniótica, infertilidade anterior prolongada, idade materna avançada ou precoce, posicionamento anômalo da placenta, descolamento prematuro da placenta, anemia, incompatibilidade sangüínea, ingestão de drogas, incompetência istmocervical, problemas emocionais maternos e depressão, idade materna inferior a 16 anos, como nos demonstra Gama et al (2001).

Outro fato relevante é sem dúvida a gravidez indesejada. No que diz respeito aos fatores socioeconômicos, o estado civil, educação, a nutrição e o nível social são elementos importantes. A ignorância, a ausência de estímulo à maternidade responsável e o desconhecimento da prevenção de uma gravidez indesejada são outros elementos complementares desse grupo de fatores. Por outro lado, segundo Vaz (1986), 60% dos pais de prematuros ganham no máximo um salário mínimo.

Dentre os fatores comportamentais são destaques o fumo e o alcoolismo.

O fumo contém substâncias danosas como o monóxido de carbono, que dificulta a oxigenação tecidual fetal, como a nicotina, que reduz o fluxo sangüíneo placentário, tem efeito oxitócico e acidula o sangue do cordão, como os hidrocarbonetos aromáticos, os compostos de alcatrão e o ácido hidrocianídrico. O fumo atua no feto, na placenta e na gestante; provoca menor peso gravídico, menor peso do recém-nascido, abortamento (o dobro em relação às mães não fumantes), aumento da mortalidade perinatal, maior incidência de descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, más formações e diminuição da secreção láctea.

No que diz respeito ao álcool, sabe-se que o consumo de mais de 50ml/dia, de acordo com Vaz (1986), responde pelo aumento do número de más formações, do número de prematuros e do número de baixo peso ao nascer. Já é descrita uma síndrome chamada alcoólico-fetal que atinge o recém-nascido de mãe alcoólatra e que envolve baixo peso e más formações.

Nos fatores biomédicos, as raças negra e amarela respondem por maior incidência de prematuridade. A estatura materna (menos de 150 cm) também responde por maior incidência de parto prematuro enquanto que também o fazem diferentes entidades mórbidas tais como: insuficiência cardíaca congestiva e hiperdistensão uterina.

A interrupção eletiva da gestação conduz à elevada porcentagem de partos prematuros (dificuldade de estabelecer com precisão a idade gestacional) e o elevado número de cesáreas anteriores também responde por elevada incidência de recém-nascidos prematuros.

II. 2. 2) Fatores fetais

O parto pré-termo pode ser fruto de gestação gemelar, malformações fetais, posicionamento anômalo, restrição do crescimento intra-uterino, polidrâmnio ou uma variedade de outras situações que podem levar a paciente a ter contrações uterinas intempestivas, como consta em Martins et al (2002).

II. 3) Causas de morbimortalidade em RN pré-termo

A morbidade é elevada em função da imaturidade anatômica e fisiológica e da grande incidência de más formações tais como Síndrome de Down, cardiopatias, etc. As principais patologias que afetam o recém-nascido pré-termo são: as hemorragias intracranianas, particularmente a intraventricular, decorrentes da anóxia, da fragilidade capilar e da permeabilidade capilar aumentada; a insuficiência respiratória, em especial, a síndrome do desconforto respiratório idiopático; as infecções congênitas ou adquiridas, em relação as quais existe o destaque para a forte tendência à disseminação.

A mortalidade é elevada e é função das condições de nascimento e dos cuidados subseqüentes. Ela não está diminuindo. O obituário materno diminuiu, porém, as perdas fetais diminuíram pouco; logo, a assistência materno-infantil contínua precária. A mortalidade neonatal contribui com cerca de 40% da mortalidade infantil, de acordo com Zito (2000).

A idade gestacional muito tem a ver com a mortalidade neonatal, sendo-lhe inversamente proporcional o mesmo ocorrendo com peso de nascimento.

O recém-nascido pré-termo é um ser frágil, de pequeno perímetro cefálico, porém de cabeça comprida, cerca de 1/3 de sua estatura. Sua fontanela é ampla, suturas são disjuntas, face pequena e de aspecto senil. Seu tronco é grande, pernas curtas, acentuada desproporção céfalo-torácica, pele vermelha, enrugada e logo ictérica. Mostra uma lanugem densa e um tecido celular subcutâneo escasso. Não se nota testículo na bolsa e, existe uma extrofia dos pequenos lábios nas meninas.

Dentre das características do período neonatal destes bebês destacamos as altas taxas de morbimortalidade, devido ser uma fase de grande fragilidade, e a alta propensão à ocorrência de seqüelas muitas vezes incapacitantes e de longa duração. Visando a diminuição destas taxas e a recuperação de alguma patologia que venha ocorrer neste período, sem que haja seqüelas, é indicado o encaminhamento para as UTINs. Contudo, deve-se ter em mente que, normalmente, a UTIN é um ambiente estressante, de luz intensa, muito barulho, de diversos manuseios, pouca interação social entre a equipe, o bebê e os familiares e, principalmente, de pouco contato dos bebês com os pais.

II. 3. 1) Escore CRIB (Clinical Risk Index for Babies)

O CRIB é uma escala que avalia a gravidade, mediante o quadro clínico inicial (primeiras 12 horas de vida) do RN prematuro, com base em cinco parâmetros:

  • Peso de nascimento;

  • Idade gestacional;

  • Malformação congênita presente ou não;

  • Excesso de base;

  • Fração inspirada de oxigênio máxima e mínima.

O CRIB, segundo Hope (1995) foi desenvolvido pelo International Neonatal Network no Reino Unido, em 1993, e é específico para os recém-nascidos prematuros com peso de nascimento igual ou inferior a 1.500 gramas ou com idade gestacional menor que 31 semanas. Ele é constituído por apenas 6 variáveis que são rotineiramente documentadas nas primeiras 12 horas de vida. Sua aplicação é fundamental para o estudo da morbidade e mortalidade neonatal hospitalar para a comparação dos resultados em uma mesma unidade e entre serviços.

A pontuação varia de 0 a 23. Após a obtenção da pontuação é possível classificar o paciente em quatro graus: grau 1 (0-5), grau 2 (6-10), grau 3 (11-15) e grau 4 (>16). Esta classificação avalia o risco de mortalidade, sendo o grau 1 o melhor prognóstico e o grau 4, o pior. (Tabela 1)

II. 4) UTI neonatal

A criança é um ser único, pleno de potencialidades, vivenciando durante toda sua vida intra-uterina e no momento do nascimento, uma série de transformações que serão decisivas no seu crescimento e desenvolvimento saudáveis.

O ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), de acordo com Reichert, Lins e Collet (2007) propicia uma experiência ao recém-nascido bastante diferente daquela do ambiente uterino, uma vez que este é o ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal, pois possui características distintas, como temperatura agradável e constante, maciez, aconchego, e os sons extra-uterinos são filtrados e diminuídos.

Apesar da importância da UTIN para os neonatos doentes, contraditoriamente, essa unidade que deveria zelar pelo bem-estar da criança em todos os seus aspectos, é por excelência um ambiente nervoso, impessoal e até temeroso para aqueles que não estão adaptados às suas rotinas. Tal ambiente é repleto de luzes fortes e constantes, barulho, mudanças de temperatura, interrupção do ciclo do sono, visto que são necessárias repetidas avaliações e procedimentos, acarretando, muitas vezes, desconforto e dor.

O local é, em geral, repleto de equipamentos e rico em tecnologia. Os recém-nascidos de risco convivem com inúmeras terapias agressivas, estressantes e dolorosas, advindas dos avanços tecnológicos da assistência, as quais produzem desorganização fisiológica e comportamental nos neonatos, refletindo negativamente nos cuidados aos mesmos.

É contínuo o movimento de admissões e intervenções no setor. No meio destas atividades encontra-se o bebê, o qual necessita de cuidados especiais, a exemplo de incubadoras para mantê-lo aquecido, de oxigênio para evitar asfixia, de sondas ou cateteres para alimentá-lo.

O cuidado com a manipulação, postura, som, luz, estresse e dor, à luz do conhecimento das capacidades do recém-nascido, não podem deixar de ser considerados pela equipe. Esta atitude, em muito enriquecerá a equipe de saúde, em especial a enfermagem, uma vez que novos alicerces serão construídos, com mudanças de paradigmas para uma nova prática.

II. 4. 1) Cuidados com o RN pré-termo na UTI neonatal

O recém-nascido deve ser seco, sem que proceda a sua higiene até a estabilização clínica, o ambiente deve ser mantido aquecido (incubadora ou berço de calor radiante), por pelo menos seis horas. Caso o quadro seja de asfixia perinatal, desconforto respiratório ou presença de malformação externa (Mielomeningocele, Onfalocele, etc.), o RN deve ser mantido aquecido por mais tempo se e até estabilização clínica. Aos recém-nascidos abaixo de 1.000g, dar preferência à incubadora de dupla parede com umidificação.

Enquanto o RN necessitar de oxigênio terapia ou apresentar distúrbio respiratório (desconforto ou apnéias), mantê-lo sob monitorização de oximetria, a fim de estabilizar Hb entre 85% e 97% e pulso em 90 e 180 bpm.

Faz-se necessário lembrar que este paciente deve ser manuseado o mínimo possível, obviamente após a colocação de sonda orogástrica e início de alimentação conforme rotina.

A gasometria arterial, por punção de artéria radial (após prévio Teste de Allen) deve ser colhida segundo casos abaixo:

  • Asfixia neonatal (Apgar de 1º minuto inferior a 4 ou de 5º minuto inferior a 7) e dados clínicos intraparto de sofrimento fetal significativo (DIP II ou III), independente do índice de Apgar.

  • SDR precoce com necessidade de O2 suplementar para manter saturação da Hb acima de 90%. Preferentemente colher a gasometria, 15 a 30 minutos após o RN ser colocado em caixa de O2 ou CPAP.

O Dextrostix deve ser administrado conforme esquema abaixo, preferencialmente aproveitando a coleta de sangue de outros exames:

  • Imediatamente após o parto nos RN com Asfixia perinatal moderada e grave; RN filho de mãe diabética; RNPT com peso abaixo de 1.000g e RN PIG e PN inferior a 1.500g. Controle na dependência de cada patologia.

  • Com 2 horas de vida nos RN que nasceram bem e com peso entre 1.000 e 2.200g . Controle a cada 6 horas, nas primeiras 24 horas, se não houver hipoglicemia.

  • Na 6ª hora de vida nos RN com peso >2.200g e em jejum. Controle a cada 6 a 12 horas até o início da alimentação.

Nos casos de RN com indicação de plano parenteral EV, se não houver hipoglicemia, iniciar com Taxa de Infusão de Glicose (TIG) de 3 a 6 mg/kg/min. Se houver hipoglicemia, iniciar com 8 mg/kg/min.

Em casos de incompatibilidade Rh, equimoses ou hematomas extensos, nos quais o RN necessita de Fototerapia profilática, sua eficácia ainda é d iscutível em RN de extremo baixo peso (<1.000g). Mas em sua vigência, proteger da luz o frasco e equipo com NPT.

Realizar Kanakion e a vacina contra Hepatite B na 6ª hora de vida (sempre antes das primeiras 12 horas de vida) e preferencialmente com o RN estabilizado.

II. 4. 2) Protocolo de Intervenção Mínima

Os protocolos de intervenção mínima estão indicados para:

  • Todo RN < 1.250 gramas (especialmente os RN < 1000g);

  • RN entubado;

  • Com menos de 30 semanas de IG, nos primeiros 3 dias de vida;

  • RN com evidência de hemorragia na ultra-sonografia deve ser mantido o protocolo por 5 dias ou mais.

Medidas de Intervenção Mínima

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