avaliação neurológica

avaliação neurológica

(Parte 1 de 3)

O que se deve saber sobre o exame neurológico

PAULO ROBERTO SILVEIRA

Médico da Assessoria de Doenças Crônicas e Degenerativas – Secretaria de Estado de Saúde – RJ

Coordenador do Programa de Epilepsia da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.

Perito Legista Neurologista Forense do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto, Secretaria de Estado de Segurança Pública do Rio de Janeiro.

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Introdução

Semiologia é a parte da Medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças.

O propósito deste nosso estudo é ampliar nossos conhecimentos sobre a semiologia do sistema nervoso, visando possibilitar um diagnóstico correto, a partir dos conhecimentos de anatomia e das patologias já estudadas. Podemos, assim, dizer que a semiologia possui uma parte teórica (conhecimento das diversas síndromes neurológicas) e uma parte prática, de pesquisa com o paciente. Ressaltamos a importância do exame neurológico bem feito com as técnicas corretas de pesquisa, de modo que os exames complementares sejam, como o próprio nome diz, subsídios ao nosso diagnóstico, e não condição primeira.

Trataremos aqui basicamente do exame neurológico do paciente adulto, sendo a semiologia da criança um capítulo à parte no enfoque atual do estudo na Neurologia.

Dividiremos nosso estudos em três partes: anamnese, exame físico e exame neurológico, dando maior atenção ao que julgamos importante ressaltar.

1. Como é feita a anamnese e o exame físico na semiologia do sistema nervoso?

Anamnese

  • Idade, cor, sexo, naturalidade, profissão.

  • Queixa Principal: usar as palavras do paciente

  • História da doença atual: início e modo de instalação. Dirigir a história quanto à evolução (lenta em doenças musculares progressivas, progressiva em tumores e doenças degenerativas, surtos em esclerose múltipla, paroxística em epilepsia, enxaqueca e histeria); sono, perdas de consciência, etc.

  • História física : gestação, parto e desenvolvimento psicomotor.

  • História da patologia pregressa: ...perguntar sobre acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias, doenças venéreas, etc.

  • História pessoal: habitação e alimentação (avitaminoses, neuropatias carenciais) vícios, trabalho e condições emocionais (histeria e simulação).

  • Antecedentes familiares: lembrar patologias hereditárias como esclerose tuberosa, Degeneração Muscular progessiva, Hundington, doença de Wilson, corino de Andrade, etc.

Exame físico

Faz parte da semiologia neurológica um exame físico cuidadoso, visto não ser o sistema nervoso uma entidade isolada e fazer parte de um todo, o corpo humano, sendo várias de suas patologias causadas por alterações de outros órgãos.

Citaremos aqui alguns exemplos ilustrativos, principalmente em relação ao aparelho cardiovascular, enfatizando a necessidade de um exame atento e palpação dos pulsos periféricos.

AVC isquêmico: baixa pressão arterial — baixo fluxo sangüíneo cerebral. Choque: insuficiência ventricular; uso de drogas anti-hipertensivas e diuréticos. Embolia: fibrilação auricular; lesões orovalvulares, doença de Chagas. Trombose: arteriosclerose, Lues. Hemorragias: arteriosclerose, toxiinfecções. Neoplasias: metástases da mama, próstata, melanonas. Meningites e abscessos: otites, tromboflebites, sinusites.

2. Como é feito o exame neurológico?

Cada item do exame neurológico é importante na elaboração do diagnóstico do paciente. Relacionamos abaixo, de forma didática, as diversas etapas deste exame e, a seguir, alguns detalhes que julgamos importantes com relação a cada item.

A .Inspeção

B. Crânio e coluna

C. Estática

D. Amplitude dos movimentos

E. Marcha

F. Força muscular

G. Tônus muscular

H. Coordenação

I. Reflexos superficiais e profundos

J. Sensibilidade superficial e profunda

L. Nervos cranianos

M. Palavra e linguagem

N. Sistema Nervoso autônomo (esfíncteres)

O . Estado mental

3. Como é feito o exame de inspeção?

Atitude (de pé, sentado ou no leito).

  • Posições que favoreçam a diminuição da dor.

  • Doença de Parkinson: hemiplegias piramidais; paraplegias (d. Little).

  • Lesão de nervo periférico: mão caída ou em gota – nervo radial, mão simiesca – nervo mediano, pé eqüino – nervo fibular.

  • Síndromes hipercinéticas.

  • Posição de gatilho – meningite.

  • Trisma e opostótono – tétano.

  • Histeria e simulação.

Expressão facial

  • Inexpressiva, congelada, seborréica – Parkinson.

  • Parada, porém com riso e choro imotivado – P. pseudobulbar.

  • Hipertelorismo, micro e macrognatias.

  • Leonina – hanseniase, cushingóide, exoftalmo – hipertiroidismo.

Pele e músculos

  • Manchas – neurofibromatose, esclerose tuberosa.

  • Tumores – neurofibromatose

  • Hemangiomas – Sturge Weber

  • Lesões bolhosas – herpes, sífilis.

  • Ictiose – S’jrogen – Larson

  • Cicatrizes traumáticas e cirúrgicas

  • Amiotrofias, hipertrofias, miofasciculações.

  • Alterações tróficas, perda de pêlo, mudanças de cor e temperatura.

Movimentos involuntários

  • Acentuam-se com movimento e atenção, diminuem com o repouso e desaparecem como sono – tremor, coréia, balismo e atetose.

  • Tremor: movimento involuntário, oscilatório em torno de um eixo fixo (mono, hemi ou generalizado).

  • Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta após um período de latência.

  • Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em fazê-lo. Geralmente acomete todo um membro e não somente os dedos ou a mão.

  • Tremor essencial: senil, familiar.

  • Asteríxis: lesão hepática

  • Pesquisa: manter determinada posição, colocar um papel sobre uma das mãos, acender cigarro, enfiar agulha, etc.

  • Coréicos: lesão dos núcleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de média e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada).

  • Balismo: lesão do núcleo subtalâmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma mais comum. É uma coréia de grande amplitude, provocando o desequilíbrio do paciente e, às vezes, até queda.

  • Atetose: movimento de extremidades distais, onde cada dedo ocupa uma posição no espaço a cada momento.

  • Mioclonia: contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do segmento, dependendo do músculo e segmento envolvido. São movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos. A mioclonia é atribuída à lesão do núcleo denteado do cerebelo, núcleo rubro e oliva bulbar.

4. Como é feito o exame de crânio e coluna?

Crânio

Forma: além das variações morfológicas sem significado clínico, como a dolicocefalia e outras, temos as causadas por craniostenose. Dependendo da sutura acometida neste processo de fechamento precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.

Tamanho: no adulto, acima de 62 cm, macrocefalia; abaixo de 51 cm, microcefalia.

Simetria:

Proporção craniofacial

Pesquisa:

  • palpação; saliências ou depressões fontanelas;

  • percussão; sinal do pote rachado em crianças;

  • ausculta; sopro em fístulas arteriovenosas e hemangiomas.

Coluna

Cifose, lordose, escoliose. Memingocele e mielomeningocele. Spina bífida — presença de hipertricose ou depressão localizada, geralmente em região lombar. Contraturas localizadas. Dor à apalpação ou percussão.

Pesquisa:

  • palpação;

  • percussão.

5. Como é feito o exame de estática?

O mecanismo responsável por nos mantermos de pé funciona através do sistema proprioceptivo (cordão posterior) – visão – sistema vestibular e cerebelar, além da integridade do sistema osteoarticular e muscular.

Modo de pesquisar: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos abertos e depois fechados

Significado – lesão em:

  • cordão posterior – sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direção;

  • cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. Lesão de vermis: instabilidade de tronco;

  • vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência, relativa lentidão e constância da direção do desvio, se não houver alteração na posição da cabeça.

Outras respostas:

  • histeria – atitudes bizarras

  • queda para trás – pacientes idosos com lesão vertebrobasilar.

Manobras de sensibilização:

  • um pé um na frente do outro; ficar em um só pé;

  • sentado, braços estendidos - desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. Desvio de só um braço, lesão cerebelar.

Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé;

abasia – impossibilidade de andar.

6. Como é feito o exame de amplitude de movimentos?

Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficiências do sistema osteoarticular e/ou dor à movimentação.

7. Como é feito o exame de marcha?

Modo de pesquisar: marcha comum.

Manobras de sensibilização:

Pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trás.

Obs.: Esta última manobra deve ser usada em suspeita de lesão vestibular, havendo formação da “estrela de Babinski”.

Disbasias importantes:

  • helicopode - ceifante ou hemiplégica;

  • pequenos passos – idosos, arterioesclerose;

  • petit-pas – parkinsoniana

  • paraparética (se espástica, em tesoura); doença de Little;

  • escarvante uni e bilateral; neuropatia periférica;

  • atáxica – ebriosa (cerebelar) – talonante (cordão posterior);

  • anserina - ou miopática;

  • mistas – ataxo-espasmódica; sensitivo-cerebelar.

8. Como é feito o exame de força muscular?

Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculações.

Modo de pesquisar: estudo comparativo.

Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos, flexão e extensão dos antebraços, abdução dos membros superiores.

Membros inferiores: flexão das coxas sobre a bacia, extensão e flexão das pernas, flexão e extensão dos pés.

Respostas: força muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser conceituada em 100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a gravidade mas não resiste ao examinador; 25% se não vence a gravidade, e paralisia completa se não há a mínima contração muscular.

Manobras deficitárias:

Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços, bem como oscilações.

Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal, flexão das coxas. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna; insuficiência da quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa.

Barré: decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna.

Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo).

9. Como é feito o exame de tônus muscular?

Tônus é o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos; a central através do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).

Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade, através da apalpação, rolamento, balanço e movimentação passiva.

Usamos a apalpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc)

Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se afastar ao máximo de seus pontos de inserção. Passividade é o grau de resistência ao seu alongamento.

Principais alterações do tônus muscular:

Hipotonia: pode ser congênita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de exercícios (bailarinos e acrobatas).

  • Patológica: neuropatias periféricas; lesão cordonal posterior; mielopatias transversas (fase inicial); lesões cereberales; coréia (síndrome neostriada); degeneração muscular progressiva; fase flácida dos AVCs, etc.

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