Estudo clínico- AVC

Estudo clínico- AVC

(Parte 1 de 4)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – UFS.

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS.

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM E NUTRIÇÃO – DEN.

DISCIPLINA: ENFERMAGEM MÉDICA.

BÁRBARA HALLY RAMOS

ESTUDO CLÍNICO

SETEMBRO/2006.

ARACAJU-SE.

BÁRBARA HALLY RAMOS

ESTUDO CLÍNICO

Trabalho apresentado à Disciplina Enfermagem Médica do Centro de Ciências Biológicas da Saúde – CCBS do Departamento de Enfermagem e Nutrição – DEN da Universidade Federal de Sergipe – UFS para fins avaliativos.

Alunas: Bárbara Hally Ramos.

Professores: Ana Cristina Freie Abud

Fransley Lima Santos

Mirian

Enfermagem Bacharelado.

SETEMBRO/2006.

ARACAJU-SE.

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO..........................................................................................................................5

2. OBJETIVOS...............................................................................................................................7

3. DESENVOLVIMENTO............................................................................................................9

3.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM............................................................................................9

3.2 ANMESE DE ENFERMAGEM..............................................................................................10

  1. Dados de Identificação.............................................................................................................10

  2. Dados Clínicos.........................................................................................................................11

  3. História Pregressa.....................................................................................................................11

  4. História da patologia atual.......................................................................................................11

  5. Diagnóstico Médico.................................................................................................................11

3.3 A DOENÇA: DPOC................................................................................................................12

  1. Fisiopatologia..........................................................................................................................12

  2. Quadro clínico.........................................................................................................................14

  3. Sinais e sintomas apresentados pelo paciente.........................................................................15

  4. Fatores de risco para DPOC....................................................................................................16

  5. Diagnóstico..............................................................................................................................17

  6. Exarcebação da doença – descompensação.............................................................................18

  7. Tratamento...............................................................................................................................18

  8. Tratamento farmacológico recebido pelo paciente..................................................................22

  9. Exames diagnósticos feitos pelo paciente................................................................................27

3.4 EXAME FÍSICO E EVOLUÇÕESDE ENFERMAGEM.......................................................32

3.4.1 EXAME FÍSICO..................................................................................................................32

3.4.2 EVOLUÇÕES.......................................................................................................................33

3.5 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E PLANO ASSINTECIAL....................................35

3.6 PLANO DE ALTA HOSPITALAR........................................................................................39

4. CONCLUSÃO..........................................................................................................................42

5. REFERENCIAS.......................................................................................................................44

1. INTRODUÇÃO

O propósito maior deste estudo é co-relacionar a abordagem teórica das ações de enfermagem com prática, visando abrir portas para a experiência clínica, reafirmar os conceitos explorados em sala de aula de uma forma dinâmica e eficiente. O ambiente do estudo foi a Ala 500 do Hospital Geral João Alves Filho situado em Aracaju-SE, onde a evolução de um paciente foi acompanhada no período compreendido entre o dia 09 a 19 de agosto de 2006, durante as aulas práticas da Disciplina Enfermagem Médica, bem como em visitas esporádicas extra-aula.

O cliente, diagnosticado com DPOC descompensado, ficou internado no HGJAF durante 1(um) mês e 18 (dezoito) dias, vindo a falecer na noite do dia 22 (vinte e dois) de Agosto de 2006. Nesse período não manifestou melhora significativa, embora os esforços das Equipes Médica e de Enfermagem tenham contribuído para reduzir as indisposições e complicações relacionadas a sua morbidade.

Uma experiência de enorme valia no crescimento do corpo de conhecimento teórico-prático acerca da doença crônica e suas conseqüências na vida do paciente. Mais, estudar o caso proporcionou pôr em prática intervenções de enfermagem visando atender as necessidades básicas, como a de oxigenação, alimentação, sono, avaliando resultados e compreendendo sua fundamentação científica.

O trabalho traz interpretações dos resultados de exames diagnósticos realizados pelo cliente, identificando distúrbios e correlacionando-os com os processos que se desenvolvem no organismo do paciente, bem como suas causas. Aborda também as características principais dos medicamentos que o cliente fez uso durante a hospitalização no HGJAF, a saber: mecanismo de ação resumido, indicações, efeitos adversos e determinadas precauções.

Em síntese, este trabalho vem expor a prática da Assistência de Enfermagem num cenário hospitalar, direcionando os cuidados de acordo com as manifestações clínicas características de uma patologia, além de promover a experiência de relação Enfermeiro/paciente e Enfermeiro/Equipe de saúde.

2. OBJETIVOS

  • Acentuar a experiência acerca dos cuidados prestados ao paciente hospitalizado;

  • Estudar o caso de um paciente do HGJAF, identificando manifestações clínicas e relacionando-se à patologia de base;

  • Conhecer as características dos medicamentos prescritos para o paciente;

  • Traçar um paralelo entre os resultados de exames feitos pelo paciente e os distúrbios presentes;

  • Aplicar o processo de Enfermagem como meio de propiciar uma assistência organizada, seqüenciada, contínua, cíclica e efetiva;

  • Adquirir conhecimento teórico-prático sobre a patologia de base e as complicações apresentadas pelo cliente durante internação hospitalar;

  • Listar os diagnósticos de enfermagem referentes aos distúrbios presentes no paciente;

  • Planejar intervenções que visem à reabilitação da saúde do cliente;

  • Implementar cuidados que auxiliem na reabilitação da saúde do cliente, informando aos familiares o propósito da assistência;

  • Realizar plano de alta ressaltando a importância do cuidado continuado para o cliente e sua família.

3. DESENVOLVIMENTO

3.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM

O processo de enfermagem é uma abordagem de resolução de problemas deliberada para atender as necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa (BRUNNER&SUDDARTH,2006).

O processo de enfermagem encontra-se no âmbito legal da enfermagem. Baseia-se no conhecimento especifico da profissão unido ao pensamento crítico durante a análise de dados. Trata-se de um processo dinâmico, centrado no paciente e voltado para metas (TIMBY,2002).

As etapas do processo de enfermagem são: Histórico, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Evolução. Segue uma breve descrição dessas fases, que são bem delimitadas em características, porém estão interligadas de forma cíclica, contínua.

  1. Histórico

Consiste na coleta sistemática dos dados objetivo e subjetivos para determinar o estado de saúde do cliente e identificar qualquer problema real ou potencial. Essa coleta é feita através da história de saúde - anamnese (uma entrevista planejada onde o enfermeiro deve estabelecer uma relação mútua de confiança) e exame físico (consiste em identificar aspectos dos estados físico, psicológico e emocional do cliente), onde a principal fonte de informação é o próprio cliente.

  1. Diagnóstico

Identificação de dois tipos de problemas: diagnósticos de enfermagem (problema de saúde reais ou potenciais que podem ser controlados por prescrições de enfermagem independentes) e problemas interdependentes (complicações que o enfermeiro monitora usando prescrições médicas e de enfermagem). Após o histórico, as informações são organizadas, analisadas e sintetizadas para determinar as necessidades do paciente. O enunciado do diagnóstico inclui três partes: o problema, a etiologia e os sinais e sintomas.

  1. Planejamento

Desenvolvimento de metas e resultados, bem como um plano de cuidados destinado a assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados e atingir as metas identificadas e os resultados esperados. Nesta fase prioridades são designadas e resultados são especificados, dentre outras ações.

  1. Implementação

Atualização do plano de cuidados através das prescrições de enfermagem. É a execução do plano de enfermagem proposto, bem como as prescrições médicas, que se complementam mutuamente. Todas as prescrições são focalizam o paciente e estão direcionadas para o resultado. O enfermeiro coordena as atividades de todos os envolvidos na implementação, inclusive o próprio cliente e sua família, quando possível.

  1. Evolução

Determinação das respostas do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os resultados foram alcançados. Como etapa final do processo de enfermagem, permite que o enfermeiro determine a resposta do cliente à assistência de enfermagem e qual a extensão dos objetivos alcançados. De acordo com os resultados, há uma revisão nas fases anteriores.

Todo processo de enfermagem precisa ser devidamente registrado, o que permite uma assistência organizada, que propicie meios para avaliações futuras, além de assegurar legalmente que a os cuidados estão sendo prestados pela equipe de enfermagem.

3.2 ANAMNESE DE ENFERMAGEM

A. DADOS DE INTERNAÇÃO

DADOS DE IDENFICAÇÃO

Nome: A. A. I.

Sexo: M

D.N 15 / 09 / 1915

Idade: 90a

Estado Civil: casado

Etnia: branco

Ocupação: aposentado

Escolaridade: 1º grau

Naturalidade: Frei Paulo-SE

Religião: Católico não praticante

Endereço: Rua Esperidião Noronha, 1022. Itabaiana SE

B. DADOS CLÍNICOS

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