Tratamento da Artrite Reumatóide

Tratamento da Artrite Reumatóide

TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE RECENTE

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES

  • 30% erosões ósseas no momento do diagnóstico

  • 60% ao final de 2 anos

  • Três primeiros meses de sintomas

  • O atraso do início do tratamento acarreta no aumento substancial dos danos radiológicos dentro de 5 anos.

  • Remissão dos sintomas

  • Manter capacidade funcional

  • Manter a movimentação e a força articular

  • Prevenir e reduzir deformidades

  • Repouso

  • Exercícios e fisioterapia

  • Terapia ocupacional

  • Antiinflamatórios não-esteróides

  • Corticosteróides

  • Drogas Anti-Reumáticas Modificadoras da Doença (DMARDs)

  • Antiinflamatórios não-esteróides

  • Corticosteróides

  • Drogas Anti-Reumáticas Modificadoras da Doença (DMARDs)

Não alteram o curso da doença.

  • Não alteram o curso da doença.

  • Ação analgésica: são úteis durante as primeiras semanas do início dos sintomas.

  • Mecanismo de ação: inibem a síntese de prostaglandinas, interferindo na enzima cicloxigenase (converte ácido aracdônico em prostaglandinas).

  • Efeitos colaterais mais comuns: intolerância gastrintestinal, disfunção renal, asma, rashes urticariformes.

COX -1: função gástrica e renal

  • COX -1: função gástrica e renal

  • COX-2: processos inflamatórios

COX-2

  • COX-2

    • Não reduzem efeitos colaterais renais
    • Reduziram a incidência de úlcera em aprox 50%
  • Efeitos colaterais: retenção hídrica, exacerbação da hipertensão, eventos trombóticos

    • Ex: meloxican, celecoxib, etoricoxib.

  • Antiinflamatórios não-esteróides

  • Corticosteróides

  • Drogas Anti-Reumáticas Modificadoras da Doença (DMARDs)

Há controvérsias de quando, se, e como estes medicamentos devem ser utilizados para o tratamento da AR.

  • Há controvérsias de quando, se, e como estes medicamentos devem ser utilizados para o tratamento da AR.

  • Reduzem o processo inflamatório e melhora os sintomas.

  • Não é recomendado como monoterapia.

Baixas doses:  10mg de prednisona ou equivalente.

  • Baixas doses:  10mg de prednisona ou equivalente.

  • Efeitos colaterais: escurecimento da pele, catarata, osteoporose, hipertensão, diabetes, síndrome de Cushing, hiperlipidemia e necrose avascular.

Todo paciente em uso crônico deve receber suplementação de cálcio (1 a 1,5g/dia) e vitamina D (400 a 800UI/dia).

  • Todo paciente em uso crônico deve receber suplementação de cálcio (1 a 1,5g/dia) e vitamina D (400 a 800UI/dia).

  • Considerar bisfosfonados em pacientes menopausadas e pacientes com densidade mineral óssea reduzida.

  • Antiinflamatórios não-esteróides

  • Corticosteróides

  • Drogas Anti-Reumáticas Modificadoras da Doença (DMARDs)

Medicações que retardam ou paralisam a progressão da doença.

  • Medicações que retardam ou paralisam a progressão da doença.

  • Diminui a progressão radiográfica.

  • Eficácia semelhante – antimaláricos menos efetivos (Felson DT et al. Arthritis Rheum 1990;33:1449-61)

Padrão-ouro.

  • Padrão-ouro.

  • A longo prazo, apresenta boa tolerabilidade, manutenção da eficácia e baixo custo.

  • Mecanismo de ação: inibição da enzima diidrofolato redutase

  • Efeito adversos: relacionados ao TGI (náuseas, vômitos, cólicas e diarréias), alterações do SNC, úlceras orais (tto a longo prazo), hepatotoxicidade (fibrose hepática, cirrose), pneumonite aguda, risco de infecções, teratogenicidade.

  • Tempo médio para ação: 1-3 meses

  • Dose: 7,5 mg/semana até 25-30 mg/semana

  • Monitorização: HMG completo, provas de função hepática (AST e ALT), creatinina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses; a seguir a cada 1-2 meses.

  • Ácido fólico (1 a 3 mg/dia) ou ácido folínico (2,5 a 5 mg/dia) – 12 a 24h após metotrexato

    • Reduz efeito colaterais (aftas orais, anemia e intolerância gástrica) sem reduzir efeito antiinflamatório

  • Eficácia semelhante ao metrotrexato.

  • Mecanismo de ação: inibidor da síntese de pirimidina com efeitos imunomoduladores sobre linfócitos B eT.

  • Efeitos colaterais mais comuns: alopécia e diarréia, menos comumente, neuropatia periférica, hepatotoxicidade e alterações hematológicas. Teratogênico (2 anos p/ eliminação do medicamento).

  • Tempo médio para ação: 1-2 meses

  • Dose: 100mg/dia por 3 dias; após, 10-20mg/dia (VO).

  • Monitorização: idem metotrexato

Cloroquina e hidroxicloroquina – eficácia similar, com menor incidência de retinopatia com a hidroxicloroquina.

  • Cloroquina e hidroxicloroquina – eficácia similar, com menor incidência de retinopatia com a hidroxicloroquina.

  • Mecanismo de ação: incerto (diminuem responsividade dos linfócitos T, diminuem a quimiotaxia de leucócitos, estabilizam as membranas lisossomais, inibem a síntese de DNA e RNA e captam radicais livres).

Efeitos colaterais: intolerância GI, náuseas, anorexia, diarréia, pigmentação da pele.

  • Efeitos colaterais: intolerância GI, náuseas, anorexia, diarréia, pigmentação da pele.

    • Principal: retinopatia dependente da dose diária (4mg/kg/dia cloroquina e 8mg/kg/dia hidroxicloroqueina).

Tempo médio para ação: 3-6 meses

  • Tempo médio para ação: 3-6 meses

  • Dose: Cloroquina 4mg/kg/dia e hidroxicloroquina (6mg/kg/dia) (VO).

  • Monitorização: exame oftalmológico inicial e a cada 6 meses, leucograma.

  • Eficácia similar ao metotrexato.

  • Mecanismo de ação: apresenta ação antiinflamatória através da remoção de radicais de oxigênio e inibição de prostanóides e inibem a reatividade imune.

  • Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, anorexia e epigastralgia – dose dependentes; úlceras orais, leucopenia e neutropenia.

  • Tempo médio para ação: 1-3 meses.

  • Dose: 0,5 a 1g/dia a 1g 2-3X/dia (com aumento de 0,5mg/semana)

  • Monitorização: HMG, provas hepáticas a cada 2-4 semanas nos primeiros 3 meses; após a cada 3 meses.

  • Grande toxicidade com declínio do seu uso na prática clínica.

Perfil de toxicidade semelhante ao do ouro

  • Perfil de toxicidade semelhante ao do ouro

  • Efeitos colaterais: rash cutâneo, lesões orais, síndrome nefrótica, trombocitopenia.

  • Toxicidade limita seu uso.

Situações graves

  • Situações graves

  • Reduzem a resposta celular já iniciada.

  • Apresentam propriedades antiinflamatórias, atuando sobre neutrófilos, interferindo no tráfico de linfócitos e monócitos.

  • Principais: azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil e ciclosporina.

  • Efeitos colaterais: leucopenia grave, depressão medular, infecções, nefrotoxicidade, esterelidade e maior risco de neoplasias.

Azatioprina – 1-2mg/Kg/ dia VO

  • Azatioprina – 1-2mg/Kg/ dia VO

  • Monitorização: HMG, ALT, AST, FA inicialmente e a cada 2 semanas até estabilizar a dose, após a cada 1-3 meses.

  • Ciclosporina – 2,5mg/kg/dia, até 4mg/kg/dia em 2 tomadas

  • Monitorização: PA, Ur, Cr iniciais e a cada 2 semanas, nos primeiros 3 meses.

Inibidores da citocina TNF-

  • Inibidores da citocina TNF-

  • No Brasil: 3 preparações comerciais dispoíveis:

    • Infliximab
    • Etanercept
    • Adalimumab

  • 3mg/kg EV; a seguir a mesma dose na segunda e sexta semanas; após a cada 8 semanas.

  • Monitorização: screening para TB

  • 25mg SC 2X/semana

  • 40mg SC a cada 2 semanas

Igualmente eficazes

  • Igualmente eficazes

  • Apresentam melhor resposta quando associados ao metotrexato.

  • Custo elevado.

  • Há relatos de hepatotoxicidade e aplasia de medula.

  • Reservado para pacientes que não respondem às formas convencionais de tratamento

  • Contra-indicações:

    • Gravidez e lactação
    • Infecção ativa
    • Infecções pulmonares recorrentes
    • Esclerose múltipla
    • Doenças malignas atuais ou passadas (< 10 anos)

Estabelecer o diagnóstico precocemente.

  • Estabelecer o diagnóstico precocemente.

  • Com qual droga devemos iniciar o tratamento?

  • O tratamento deve ser iniciado com combinação de drogas?

  • Devemos tentar a rápida supressão da doença com corticosteróides ou inibidores TNF?

  • Existem marcadores que podem monitorizar a resposta?

 METOTREXATO

  •  METOTREXATO

  • Le Loet sugere o metotrexato e o leflunomide como os principais agentes, seguidos pele inibidores TNF (preferido em pacientes com alta atividade da doença e fator reumatóide positivo).

Estudo COBRA

  • Estudo COBRA

    • Sulfassalazina
    • X
    • sulfassalazina + metotrexato + prednisona
  • Mostrou que a rápida supressão da AR com os corticosteróides.

  • Estudos têm mostrado benefício na adição de outras medicações ao metotrexato para pacientes que mantêm atividade da doença a despeito do metotrexato.

Primeiro estudo:

  • Primeiro estudo:

  • Metotrexato

  • X

  • Sulfassalazina + Hidroxicloroquina

  • X

  • Metotrexato + sulfassalazina + hidroxicloroquina

77% dos paciente com terapia tripla X 33% dos paciente que utilizaram apenas metotrexato.

  • 77% dos paciente com terapia tripla X 33% dos paciente que utilizaram apenas metotrexato.

  • Não houve aumento dos efeito colaterais com a terapia tripla em relação a monoterapia.

Outros estudos envolvendo pacientes com doença inicial mostraram a superioridade da terapia tripla.

  • Outros estudos envolvendo pacientes com doença inicial mostraram a superioridade da terapia tripla.

  • Uma revisão atual mostrou a eficácia da terapia precoce com DMARDs.

  • Combinação de doses intermediárias de glicocorticóides com um ou mais DMARDs parece ser altamente efetivo.

  • Três importantes estudos confirmaram a eficácia dos glicorticóides em pacientes com AR inicial.

BeSt Trial – comparou 4 grupos

  • BeSt Trial – comparou 4 grupos

  • Metotrexato (1)

  • X

  • Combinação de DMARDs – step up (2)

  • X

  • DMARDs + prednisona em dose alta (3)

  • X

  • Metotrexato + infliximab (4)

Pacientes do grupo 3 e 4 foram significativamente melhores que o grupo 1 e 2.

  • Pacientes do grupo 3 e 4 foram significativamente melhores que o grupo 1 e 2.

  • Melhora função e diminuição da progressão radiológica em 1 ano.

Os inibidores TNF também são bastante estudados.

  • Os inibidores TNF também são bastante estudados.

  • Infliximab + metotrexato

  • X

  • Metotrexato

  • O Primeiro foi significativamente superior

Estudo Ealy Rheumatoid Arthritis (ERA)

  • Estudo Ealy Rheumatoid Arthritis (ERA)

  • Metotrexato X Etanercept

  • Ambos são efetivos em controlar a doença em 1 ano, porém etanercept é mais efetivo em reduzir rapidamente a atividade da doença.

  • Melhores estudos precisam ser realizados para determinar os risco e os custo do tratamento na AR inicial.

  • A terapia com DMARDs na AR inicial reduz a incidência de AR ou apenas posterga o tempo e o grau do dano articular?

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