Reumatologia FISIO-TO

Reumatologia FISIO-TO

Osteoartrose (artrite) Artrite Reumatóide Osteoporose

  • Eduardo de Souza Meirelles

  • Flora Maria D’Andrea Marcolino

  • Grupo de Reumatologia

  • Disciplina de Ortopedia Geral

  • IOT – HC - FMUSP

Grupo de Reumatologia do IOT

  • 1962 – 2007

  • Principais patologias:

  • Artrite reumatóide, osteoartrose, artrite gotosa, espondilite

  • anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa, osteoporose, etc.

  • Principais objetivos:

  • 1- Diagnóstico precoce e tratamento das principais artropatias

  • reumáticas

  • 2- Prevenir consequentes deformidades e incapacidades

  • 3- Participar no preparo e na indicação cirúrgica

Áreas prioritárias

  • Doenças articulares do adulto e da criança

  • Doenças da coluna vertebral

  • Doenças ósteo-metabólicas

  • Trauma músculo-esquelético

PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS DO APARELHO LOCOMOTOR

  • Lombalgia ( 90 – 100% da população adulta )

  • Osteoartrose ( 30% mulheres e 17% homens > 60 anos )

  • Osteoporose ( 39% mulheres e 18% homens > 45 anos )

  • Artrite reumatóide ( 1% da população adulta )

  • Espondilite anquilosante ( 0,5% da população adulta )

IMPACTO E CUSTO SÓCIO - ECONÔMICO DAS DOENÇAS CRÔNICO – DEGENERATIVAS DO APARELHO LOCOMOTOR

  • Frequente causa de incapacidade temporária ou definitiva

  • Morbidade e mortalidade

  • Impacto físico, mental, social e econômico

  • Aumento da prevalência com > longevidade população brasileira

Classificação por etiologia das principais monoartrites

  • Traumática (lesão meniscal ou ligamentar)

  • Microcristalina (gota e pseudo-gota)

  • Infecciosa (bacteriana, fúngica)

Classificação por etiologia das principais poliartrites

  • Inflamatória ou auto-imune (artrite reumatóide)

  • Degenerativa (osteoartrose)

Principais artropatias reumáticas

  • Osteoartrose primária e secundária

  • Artrite reumatóide

  • Espondilite anquilosante

  • Artrite psoriásica

  • Artrite reativa

  • Artrite gotosa

  • Artrites infecciosas, etc.

Exames subsidiários

  • Hemograma completo

  • Provas de atividade inflamatória

  • Provas de imunidade humoral

  • Análise do líquido sinovial

  • Histopatologia da membrana sinovial

  • Diagnóstico por imagem

Diagnóstico por imagem

  • Radiologia convencional

  • Ultrassonografia

  • Tomografia computadorizada

  • Ressonância magnética

Principais artropatias reumáticas

  • Osteoartrose primária e secundária (periférica > axial)

  • Artrite reumatóide (periférica > axial)

  • Espondilite anquilosante (axial > periférica)

  • Artrite psoriásica (periférica > axial)

  • Artrite reativa (periférica > axial)

  • Artrite gotosa (periférica > axial)

  • Artrites infecciosas (periférica > axial), etc.

Osteoartrose (ite)

Fármacos sintomáticos

  • Analgésicos puros: paracetamol, codeína, tramadol

  • Anti-inflamatórios não esteroidais

CLASSIFICAÇÃO DOS AINEs EM GERAÇÕES

  • Primeira geração

  • AAS, fenilbutazona, indometacina

  • Segunda geração

  • Diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno,

  • piroxicam, tenoxicam, etc.

  • Terceira geração (inibidores “seletivos” de COX-2)

  • Meloxicam, nimesulide

  • Quarta geração (inibidores “específicos” de COX-2)

  • Celecoxibe, etoricoxibe, parecoxibe e lumiracoxibe

Avanços terapêuticos estabelecidos

  • 1- OA primária generalizada

  • Diacereína (Artrodar), condroitina/glicosamina (Dinaflex, Condroflex, Artrolive), extrato insaponifícável de soja e abacate (Piascledine), difosfato de cloroquina

  • 2- OA secundária localizada com lesões condrais ou osteocondrais:

  • Transplante autólogo de condrócitos

  • Enxerto autólogo osteocondral (mosaicoplastia)

FÁRMACOS ANTI - ARTRÓSICOS SINTOMÁTICOS DE AÇÃO LENTA PARA USO INTRA-ARTICULAR

  • 4- Viscossuplementadores (indicação)

  • Ácido hialurônico (Polireumin/Synvisc/Suprayal - intra-articular)*

  • Peso mol. Polireumin = 500 a 750 Kg/Dalton (5 infs. 1x/sem.)

  • Synvisc = 6.000 Kg/dalton (3 infs. 1x/sem.)

  • Suprahyal = 600 a 1.200 Kg/Dalton (3 infs. 1x/sem.)

  • * Altman RD - Arth Rheum 38:240, 1995 (+)

  • Listrat V et al - Osteoarthr Cart 5:153, 1997 (+)

  • Henderson HB et al - Ann Rheum Dis 53:529, 1994 (-)

Artrite reumatóide

Objetivos atuais no tratamento da AR Reduzir inflamação & prevenir dano articular

Formas de tratamento

  • Medidas gerais e educacionais

  • Terapia farmacológica

  • Terapia física e ocupacional

  • Terapia cirúrgica

Estratégia na terapêutica multidisciplinar e multiprofissional

  • Mensurar atividade e gravidade da doença

  • Tratamento medicamentoso reservado para os pacientes em atividade clínica

  • Sempre associar um fármaco de ação rápida (AI ou AN como sintomático) com um de ação lenta (imunomodulador/ imunossupressor, condroprotetor, etc. como indutores de remissão)

  • Associar terapia física e ocupacional na prevenção e reabilitação

  • Tratamento cirúrgico reservado para os pacientes com maior gravidade

Avaliações físicas e funcionais

  • Intensidade da dor (escalas visuais)

  • Atividades da vida diária (AVDs)

  • Questionário de avaliação de saúde (HAQ)

  • Avaliação física e psico-social (SF-36)

  • Avaliação funcional (OA + AR)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO RECENTES AVANÇOS

  • Agentes biológicos anti - TNF (fator de necrose tumoral) e anti-CD20 na artrite reumatóide

  • Etanercepte (Enbrel) = proteína de fusão recombinante anti-receptor do TNF IgG1 (murino)

  • Infliximabe (Remicade) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa IgG1 quimérico (murino/humano)

  • Adalimumabe (Humira) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa (humano)

  • Rituximabe (Mabthera) – anticorpo monoclonal anti-CD20

  • Eventos adversos: alergia, auto-imunidade e tuberculose

Remissão clínica de AR com DAS28 < 2.6

Rituximabe (Mabthera) na AR

  • Anticorpo monoclonal anti- CD20 IgG1 murino

  • Depleção de linfócitos B CD20 positivos

  • 2 (duas) infusões intravenosas de rituximabe com intervalo de 15 (quinze) dias, resultou em melhora significativa da AR por até 12 meses

  • Edwards JCW et al. N Engl J Med 350:2572-81, 2004

Principais cirurgias ortopédicas

  • Profiláticas: sinovectomias (aberta x artroscópica), tenosinovectomias, etc.

  • Funcionais e estabilizadoras: osteotomias, tenomiotomias, tenotomias, tenorrafias, tenodeses, artrodeses, etc.

  • Reconstrutivas: artroplastias (parcial x total)

Definição de osteoporose

  • Diminuição da força ou resistência óssea

  • Aumento do risco de fraturas por fragilidade óssea

  • Força ou resistência óssea refletem integração entre densidade óssea e qualidade óssea

“Epidemia” silenciosa do novo século

  • Prevalência da osteoporose em nosso meio

  • acima dos 45 anos:

  • 39% das mulheres

  • 18% dos homens

  • Fonte: MS & SBR (PNCDR-2000)

Classificação

  • Osteoporose generalizada

  • 1- Osteoporose primária ou involutiva

  • Pós-menopáusica

  • Senil

  • 2- Osteoporose secundária

  • Doenças

  • Fármacos e Drogas

  • Imobilidade e sedentarismo

  • Osteoporose regionalizada

  • Pós-imobilização

DIAGNÓSTICO CLÍNICO TARDIO

  • Perda de estatura

  • Hipercifose torácica

  • Dor vertebral aguda localizada por fratura

  • Dor vertebral crônica difusa postural

  • Fraturas patológicas por fragilidade óssea e por fadiga óssea

Osteoporose: doença crônica

Fármacos anti - osteoporóticos

  • 1- Anti-reabsortivos ósseos

  • TRH

  • Tibolona

  • Calcitonina

  • Raloxifeno

  • Bisfosfonatos (etidronato, pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato)

  • 2- Pró-formadores

  • Análogos da vitamina D

  • Fluoreto de sódio

  • Anabolizantes esteróides

  • Teriparatida

  • 3- Anti-reabsortivo e pró-formador

  • Ranelato de estrôncio

Programa ideal de exercícios

  • Aeróbicos (resistência)

  • Resistidos (força)

  • Alongamentos (flexibilidade)

  • Proprioceptivos (equilíbrio)

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