Trabalho de Imunologia (Tuberculose)

Trabalho de Imunologia (Tuberculose)

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Diagnóstico Laboratorial da Tuberculose

Introdução

A tuberculose esteve presente durante todo o desenvolvimento da história humana. Mas somente na segunda metade do século XIX foi possível conhecer o agente causador da doença, o Mycobacterium tuberculosis, isolado em 1882 pelo pesquisador alemão Robert Koch. Por isso o bacilo da tuberculose ficou conhecido como bacilo de Koch (BK). Sessenta e dois anos depois, em 1944, foram descobertos os primeiros medicamentos capazes de eliminar o bacilo da tuberculose.

A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil, que juntamente com com outros 21 países em desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais da doença. No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses números, entretanto, não representam a realidade do país, pois parte dos doentes não são diagnosticados nem registrados oficialmente.

Etiologia, Transmissão e Patogênese

A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose (TB) pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença.

A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Prolifera, como todas as doenças infecciosas, em areas de grande concentração humana, com precarious services de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. Por isto, a sua incidência é maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém acometer qualquer pessoa mesmo em areas rurais.

A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas.

Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvavel de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos à infecção pode se inciar.

Primeiro os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sanguínea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semana no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminação posterior.

A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imune os está mantendo sob controle, através dos macrófagos que fagocitam os bacilos e forma uma “barreira”, chamada de granuloma, que mantém os bacilos sob controle. As pessoas infectadas que não desenvolve a doença não transmitem o bacilo.

Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver a tuberculose em qualquer fase da vida, isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos sob controle no granuloma e assim eles se multiplicam rapidamente.

Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo, porém ocorre mais freqüentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos.

Classificação dos doentes de tuberculose pulmonar

  • Tuberculose Pulmonar Positiva - quando apresentam:

    • duas baciloscopias diretas positivas;

    • uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;

    • uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose ou

    • duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva.

  • Tuberculose Pulmonar Negativa - quando apresentam:

    • duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose.

A tuberculose extrapulmonar será classificada segundo a localização: pleural, ganglionar periférica, ósteo-articular, gênito-urinária, meningo-encefálica e outras, com base em resultado bacteriológico ou achados clínicos, radiológicos e histopatológicos que permitam ao médico diagnosticar tuberculose.

Material de Coleta

Diagnóstico

Além dos exames laboratoriais deve ser considerada a história clínica do paciente, onde deve ser observados e o paciente teve contato com pessoas com tuberculose; se está apresentando os sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar como tosse seca ou produtiva por três semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispnéia e astenia; considerar se há história de tratamento anterior para tuberculose; e presença de fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose (infecção pelo HIV, diabetes, câncer).

O principal exame para diagnóstico da tubérculo é o exame bacteriológico, onde é feita a baciloscopia diretas do escarro e a cultura do bacilo de Koch.

Baciloscopia direta do escarro

Este é um método fundamental para se descobrir as fontes mais importantes de infecção, que são os casos bacilíferos. Esse exame permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.

Este método permite descobrir as fontes mais importantes de infecçào: os casos bacilíferos. O exame baciloscópico deve ser solicitado nos seguintes casos:

  • pacientes que procurem os serviços de saúde por sintomas respiratórios;

  • pacientes que procurem os serviços de saúde por qualquer motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de saúde, informem ter tosse e expectoração há quatro semanas ou mais;

  • pacientes que apresentem imagem radiológica pulmonar suspeita.

Para fazer a baciloscopia é necessário coletar duas amostras de escarro, onde a primeira amostra é coletada quando o paciente sintomático procura o médico, para garantir que o exame laboratorial seja realizado. A segunda amostra é coletada na manhã seguinte, assim que o paciente despertar. Essa amostra tem uma maior quantidade de bacilos porque é composta de secreção acumulada na arvore brônquica durante a noite.

Para uma boa coleta o paciente deve ser orientado a seguir as seguintes regras:

  • Ao despertar pela manhã, lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter duas eliminações de escarro.

  • O pote deve tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição.

  • Lavar as mãos após o procedimento.

O método de coloração específico adotado no Brasil para todos os níveis de laboratório e custo mais barato é o Ziehl-Neelsen (ZN) convencional. Existem ainda o Kinyoun (uma variante do ZN com a exclusão da etapa de aquecimento) e coloração fluorescente com auramina. Ambos se baseiam na propriedade dos bacilos serem álcool-ácidorresistente, ou seja depois de tingidos pela fucsina básica, manterem coloraçào vermelha ou rósea, mesmo depois de submetido à soluçào de HCl 3% em álcool, para descoloração.

Para que a baciloscopia direta seja considerada positiva, é necessária a presença de pelo menos 5.000 ou 10.000 bacilos/ ml de escarro.

A técnica de auramina pouco acrescenta em termos de sensibilidade. Ele apresenta a mesma acurácia do ZN, com tempo de leitura menor, só é recomendadopara laboratóriosque façam mais de 100 lâminas por dia. Além disso exige pessoal treinado e todas as lâmina positivas precisam ser confirmadas pelo ZN.

Cultura do bacilo de Koch

A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar. Também está indicada a solicitação desse exame nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de micobactérias, além da cultura deverá ser solicitada a tipificação do bacilo.

Existem disponíveis vários meios de cultura para as micobactérias. O mais utilizado no Brasil e aprovado pela OMS é o de Löwestein-Jensen (LJ), um meio sólido à base de ovo. Outros meios de cultura à base de ágar estão disponíveis comercialmente, sendo os mais usados: Middlebrook 7H10 e 7H11. O esquema de isolamento primário também pode incluir meios líquidos, como Middlebrook 7H9 e 7H12.

Middlebrook 7H11 LJ Mycobactocel Middlebrook 7H9

Dentre os meios sólidos, o crescimento das micobactérias é melhor no meio à base de ovo, mais rápido no meio com ágar mas com menor tempo de crescimento no meio líquido.

Automatização de Cultura de Bacilo

Os métodos de detecção automatizadas ou semi-automatizadas do crescimento micobacteriano em meios líquidos possibilitam o diagnóstico mais precoce, com detecção em uma a 3 semanas, aou invés das 3 a oito semanas do meio sólido. Contudo a cultura em meio sólido sempre deve ser realizada em paralelo.

Dentre os métodos automatizados vamos destacar:

  1. BACTEC 460 TB®: é um sistema de deteção radiométrico, que utiliza o meio líquido Middlebrook 7H12, acrescido de ácido palmítico marcado com 14C. Durante o crescimetno bacilar, o bacilo utiliza o ácido palmítico no seu metabolismo, liberando o CO2, cuja concentração é revertida em uma unidade de crescimento pelo equipamento, indocando que houve crescimento bacteriano. Nesse sistema o tempo para detecção do crescimento bacilar é encurtado para 15 dias. Também pode ser utilizado para hemoculturas, testes de sensibilidade e identificação das micobactérias.

É um método de deteção rápido em espécimes clínicos, com validação internacional e aprovado pelo OMS. Entretanto, trabalhos apontam uma taxa de culturas falso-positivas entre 1,4 – 4%, devido a contaminação entre os espécimesdurante a leitura pelo equipamento, além do problema gerado pelo descarte de material radioativo.

  1. Sistema MGIT: A detecção é baseada na sensibilidade do rutênio à concentração de O2. Nos tubos de ensaio contendo meio líquido 7H9 existe uma base de silicone impregnada com esse metal. Com a redução de O2, devido à multipliaçào bacteriana, o rutênio emite lumnecências, detectadas com luz ultravioleta e convertidas em sinal poditivo pelo sistema. O resultado é obtido num tempo mais curto do que o a cultura convencional em meio sólido, e pode-se também realizar o teste de sensibilidade.

Entretanto, o MGIT apresentou taxas de contaminação superiores ao LJ nos estudos realizados (3,7% vs 1,2%, respectivamente e em outra série, 15,1% vs 10,1%, respectivamente).

  1. BACTEC 9000: É utilizado para isolamento de micobactérias a partir da cultura de espécimes de sangue inoculado no frasco Myco/F, contendo meio líquido 7H9. Na base desse frasco existe um sensor fluorescente sensível à concentraçãode O2. A medida em que este é consumido pelo metabolismo microbiano, a fluorescência é liberada gradativa e proporcionalmente a esse consumo.

  2. BSCTEC-MGIT 960®: Foi resultante da tecnologia BACTEC com o MGIT. Através desta técnica conseguiu-se uma redução importante no tempo de crescimento da cultura no M. tuberculosis no BM960 (média de 10,8 dias), cerca de um terço daquele LJ (média= 37,9 dias) no total de resultados. A similitude dos resultados no total de amostras, o melhor rendimento quando individualizados por paciente e a reduçào do tempo do diagnóstico poderiam justificar sua implantação em unidades de referência, após validação de resultados e comparaçào com outros em laboratórios e distintas realidades e epidemiológicas, associados a estudos de custo-efetividade.

  3. MB REDOX®: baseia-se no meio líquido de Kirchner modificado, enriquecido com um complexo vitamínico, que promove a aceleração do crescimento, além de soro equino, glicerol e um componente antibiótico, o PACT (Polimixina B, anfotericina B, carbenecilina, trimetoprim). O sistema apresenta manipulação fácil e a detecção do crescimento não requer nenhum instrumento, nem produz lixo radioativo. Em comparaçào com o MGIT, apresentou taxa de detecção de 72,3% vs 81,1%, respectivamente, porém com tempo médio de detecção menor, se comparado com o MGIT, 15,5 vs 19,1 dias, respectivamente. A desvantagem deste método é que só é possível detectar o crescimento micobacteriano, sem permitir a diferenciação entre as espécies de micobacterium.

  4. ESP II®:Baseia-se na detecção de mudanças de pressào dentro de um tubo selado; detecta a cada 24 minutos a taxa de Os consumido e a produção de gás carbônico. Quando comparado ao método de culura tradicional (meio sólido), mostrou-se mais eficiente, apresentando tempo menor de detecçào do crescimento micobacteriano.

BACTEC 460 BACTEC 9000

BACTEC MGIT

Teste de Identificação

A identificação da espécie da micobactéria isolada pode ser feita através da análise morfológica das colônias, nos meios sólidos, associado ao uso de testes bioquímicos clássicos, químicos (HPLC), e moleculares (Accuprobe® – Gen-probe®, PRA®) por laboratórios de alta complexidade e por técnicas variadas

O M. tuberculosis apresenta o teste de niacina positivo, fraca atividade da catalase, que desaparece com o aquecimento, e o teste da redução do nitrato é positivo, mas estes testes sào laboriosos e demandam tempo. Uma alternativa possível e disponível é a utilização de sondas genéticas, aplicáveis apenas às culturas, e capazes de identificar, através de hibridização os complexos.

A técnica de HPLC baseia-se no fato de que cada espécie de micobactéria sintetiza um único padrão de ácido micólico na composição da sua parede celular. Contudo não distingue M.tuberculosisdo M. bovis.

Exame Radiológico

Para o diagnóstico de tuberculose, o exame radiológico será utilizado nos seguintes casos:

  • sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta;

  • comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória;

  • suspeito de tuberculose extrapulmonar; e

  • portadores do HIV ou pacientes com AIDS.

O exame radiológico nesses grupos permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico para se fazer um correto diagnóstico, já que não é aceitável, exceto em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do agente causal pela bacteriologia.

Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras etiologias, recomendando-se, quando possível, a cultura para bacilo de Koch. O exame radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. No diagnóstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificação da verdadeira doença, acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico, econômico e social. Não se justifica, como rotina, o emprego do exame radiológico fora dos grupos acima mencionados.

Os resultados dos exames radiológicos deverão obedecer à seguinte classificação:

  • Normal - os que apresentam ausência de imagens patológicas nos campos pulmonares;

  • Seqüela - os que apresentam imagem sugestiva de lesões cicatriciais;

  • Suspeito - os que apresentam imagem sugestiva de processo tuberculoso ativo;

  • Outras doenças - os que apresentam imagem sugestiva de pneumopatia não tuberculosa.

Fonte: Imagem em tuberculose pulmonar* ( SIDNEY BOMBARDA1, CLÁUDIA MARIA FIGUEIREDO2, MARCELO BUARQUE DE GUSMÃO FUNARI2, JOSÉ SOARES JÚNIOR3, MÁRCIA SEISCENTO1, MÁRIO TERRA FILHO4)

Outros Métodos

Prova tuberculínica - Indicado como método auxiliar de diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não basta para o diagnóstico da tuberculose doença. A tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns países. O resultado é registrado seguindo a seguinte classificação:

  • não reator - indivíduo não infectado pelo bacilo da tuberculose ou analérgico;

  • reator fraco - indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias;

  • reator forte - indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode estar doente ou não.

Fonte: Manual técnico para controle da Tuberculose, 1º edição, Brasília, 2002

Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica.

Embora não constituam contra-indicações, algumas causas podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como por exemplo:

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