Farmacoeconomia

Farmacoeconomia

(Parte 1 de 2)

FARMACOECONOMIA - PFIZER

INTRODUÇÃO

O esforço de promover e aperfeiçoar a oferta de produtos e serviços em saúde tem sido recompensado com melhores resultados em saúde. As novas tecnologias aplicadas à saúde têm conseguido, de forma inegável:

- Aumentar a duração e a qualidade de vida;- Aumentar as taxas de cura em situações clínicas definidas- Reduzir a dor e o sofrimento- Recuperar a capacidade funcional e profissional

No entanto, estes benefícios têm sido freqüentemente acusados de estarem associados a aumentos dos custos em saúde. Governos, organizações e Indivíduos vêm agindo de forma a pressionar os fornecedores de produtos e serviços a reduzirem seus preços, através de pressões políticas, de concorrências e de muitas outras práticas.

stas pressões tem sido tão fortes que, por vezes, geram atitudes paradoxais ou prejudiciais à saúde. Escolhas de itens mais baratos são adotadas mesmo quando os resultados clínicos são inferiores ao desejável ou sem o conhecimento do real impacto dessas medidas sobre os custos globais da saúde.

Para evitar que as decisões desta natureza sejam tomadas sem uma fundamentação adequada, na década de 70, iniciou-se uma associação de princípios de ciências administrativas com a medicina, tentando entender as relações entre os custos e os benefícios das ações de saúde. Assim se iniciou a Farmacoeconomia .

Observados com a visão técnica, medicamentos são essenciais na absoluta maioria das ações em saúde. Do ponto de vista financeiro, os medicamentos geralmente constituem a menor parte dos custos que podem ser atribuídos a uma enfermidade, mas mesmo assim o gasto que a sociedade realiza com os mesmos pode chegar a 8 a 10% do total investido na saúde (dependendo da enfermidade, podendo chegar a percentagens muito mais expressivas em raros casos).

Até o início do século XX, a disponibilidade de medicamentos era limitada a pouco mais de duas centenas, o acesso aos mesmos era restrito a poucas pessoas por motivos geográficos e sócio-econômicos e havia uma quantidade relativamente pequena de informações conhecidas sobre cada um deles. A partir da década de 40, verificou-se uma explosiva descoberta de novas drogas e de informações relevantes sobre o seu uso, aumentando rapidamente a complexidade do exercício da terapêutica medicamentosa.

Além deste fato, mudanças na estrutura das sociedades e a cultura de massas forçaram importantes alterações no papel de governos e de instituições privadas quanto ao provimento de artigos e serviços de saúde. Na medida em que a cultura se desenvolveu, as exigências sociais se ampliaram, tanto no aspecto da demanda quali-quantitativa por medicamentos e serviços adequados quanto pelas exigências de eficácia e segurança de produtos farmacêuticos.

É bem sabido que os custos de pesquisa e desenvolvimento de novos medicamentos cresceram significativamente por conta dessas maiores exigências. Também é certo que todas as condições da sociedade capitalista levam a busca da otimização dos lucros, que afeta a todas as empresas, inclusive farmacêuticas. Em relação a estes dois fatores, o que ocorre é que os medicamentos mostram preços cada vez maiores, muitas vezes em desproporção com a qualidade dos resultados que se propõe a oferecer.

Ao final dos anos 60, alguns países (em particular Suécia, Islândia, Finlândia e Noruega) pressionados pela existência de um grande número de produtos farmacêuticos de eficácia duvidosa e custo elevado, iniciaram movimentos no sentido de racionalizar a terapêutica farmacológica, reduzindo a oferta abundante de medicamentos para aqueles que eram considerados realmente indispensáveis, usando critérios de análise comparativa entre custos e avaliação de qualidade de produtos. Um produto farmacêutico, para ser aceito, precisava demonstrar que poderia ser mais eficaz e/ou menos dispendioso. No entanto, a experiência acumulada através do tempo mostrou que os critérios para avaliação do binômio custo-qualidade tinham que ser muito mais abrangentes do que a simples comparação de preço com eficácia, sob o risco de estar perdendo uma visão ética e humanística da prática clínica.

Nos moldes atualmente empregados, a farmacoeconomia surgiu em 1978, quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de farmácia da Universidade de Minnesota, introduziram os conceitos de custo-benefício e de custo-efetividade e os utilizaram em estudos sobre a individualização de dosagens de aminoglicosídeos em pacientes severamente queimados. O termo “farmacoeconomia”, no entanto, foi utilizado pela primeira vez apenas em 1986, por Townsed. Com o desenvolvimento desta área, houve uma rápida evolução e reconhecimento social e administrativo das vantagens desta forma de abordagem das relações custo-conseqüência das ações de saúde. Os Estados Unidos da América e a Inglaterra desenvolveram esta disciplina em seu meio acadêmico, e hoje países como Canadá e Austrália já a incorporaram na sua seleção de medicamentos de interesse público. As indústrias farmacêuticas estão muito empenhadas na utilização de dados farmacoeconômicos, tanto nas suas estratégias de marketing quanto durante as primeiras fases de pesquisa clínica, quando análises preliminares podem indicar se valerá a pena investir anos de pesquisa no lançamento de um novo produto se o mesmo não puder representar um benefício clínico ou econômico real. Os planos de saúde aplicam estudos farmacoeconômicos na prática do “ gerenciamento da doença ”, que significa estudar quais as doenças crônicas (em especial) e opções de tratamento que permitem aumentar a sobrevida e reduzir custos globais. Enfim, existe em todo o mundo uma franca abertura para esta área do conhecimento, que será com certeza cada vez mais utilizada.

Alguns autores atuais entendem a farmacoeconomia em dois contextos: um de visão mais abrangente, que procura enxergar as relações macroeconômicas da utilização de medicamentos sobre as finanças de uma organização (indo desde uma empresa até um país ou mesmo conjuntos de nações); outro de visão mais estrita, que tende a analisar comparativamente as opções terapêuticas entre si, para uma mesma indicação. É bastante comum encontrar publicações que vinculam uma certa enfermidade com os custos que a mesma implica para a sociedade. Esta é uma visão macrofarmacoeconômica, já que não está fazendo qualquer comparação; no entanto, estes dados prestam grande auxílio para a definição de prioridades em políticas de saúde, assim como subsidiam avaliações comparativas entre custos e benefícios de ações.

Entretanto, a Farmacoeconomia não pode ser confundida com a elaboração de cálculos de consumo, físico e/ou financeiro, de medicamentos. Embora haja importância grande em conhecer os gastos realizados com medicamentos e as variações que estes gastos podem apresentar em função de intervenções que possam ser realizadas para racional ou racionalizar custos, tais estudos só se tornam farmacoeconômicos quando se pode demonstrar, de maneira matemática e inequívoca, o tipo e a magnitude do impacto causado nos resultados sanitários.

CONCEITOS E METODOLOGIA

Atualmente, há mais de 1.500 fármacos que se distribuem em um grande número de especialidades farmacêuticas (mais de 12.000 produtos comerciais, no Brasil). Entre elas, há um certo número que se compõe de medicamentos ineficazes ou ainda incertos. Entre aqueles que mostram suporte científico para a sua utilização, há um grande número de produtos com indicação para a mesma enfermidade, que podem diferir entre si nos preços e na capacidade de gerar resultados benéficos e/ou reações adversas, às vezes de maneira muito significativa.

Quando um prescritor está à frente de um paciente e seu respectivo caso clínico, os primeiros elementos de decisão são aqueles ligados à enfermidade e as indicações peculiares de cada fármaco. Sexo, idade, estado geral e presença de co-morbidades são fatores secundários, porém menos importantes, aos quais se agregam características peculiares de cada fármaco e suas apresentações. Este quadro compõe a base onde se assenta a prescrição médica, e que deve ser mantida ou alterada conforme a resposta obtida do paciente, tanto individualmente quanto em termos coletivos.

Assim, estando frente a uma situação definida, um médico busca a melhor opção existente no arsenal terapêutico existente. A opção pode ser farmacológica, não farmacológica (dietas, exercícios, mudanças de hábitos, psicologia etc.) ou um misto entre ambas.

Entre os medicamentos, há varias opções com a mesma indicação em muitas enfermidades. Em alguns casos, os medicamentos pertencem a famílias farmacológicas diferentes, portanto apresentando mecanismos de ação específicos e resultados gerais diferentes. É o caso, por exemplo, do tratamento da hipertensão, para o qual podem ser usados betabloqueadores, diuréticos, inibidores de ECA, bloqueadores de canais de cálcio ou medicamentos que agem no sistema nervoso autônomo. A escolha de um entre estes produtos não é absolutamente simples, demandando amplas considerações a respeito do conjunto de efeitos esperados em cada indivíduo.

O segundo nível de escolha envolve, dentro de uma classe terapêutica escolhida, a seleção de um fármaco que esteja englobado nesta classe. Determinadas classes podem ser subdivididas e conter vários representantes. Os inibidores de ECA, por exemplo, podem ser divididos em gerações, conforme a especificidade por receptores AT1, e contém vários fármacos, como captopril, enalapril, lisinopril e outros. Ainda neste nível, a seleção do melhor medicamento pede por algumas avaliações do perfil de resultados, tanto os desejáveis quanto os efeitos adversos, para que a escolha preencha as necessidades do caso clínico.

Finalmente, um terceiro nível surge quando uma vez escolhido um fármaco, em dosagem, forma farmacêutica e posologia próprias, deve-se optar por uma marca ou um medicamento cópia (similar ou genérico). A confirmação da existência de bioequivalência e de equivalência terapêutica entre todos, é de se esperar que o produto a ser usado seja o de menor preço.

Frente às várias opções, o médico pode preferir o tratamento com o melhor perfil de eficácia e segurança; no entanto, é muito freqüente que esta seja a opção de maior custo, e neste caso pode ocorrer que o paciente não tenha recursos para efetuar o tratamento, levando ao não tratamento e, em primeira e em última análise, a ineficácia da ação médica. Quando o paciente depende de recursos de terceiros (por exemplo, durante a internação ou quando a medicação é fornecida pelo sistema de saúde), a situação é tão complexa quando a anterior.

Qualquer sistema de saúde, público ou privado, coleta dinheiro de seus associados (ou contribuintes através de taxas e impostos, no caso público) e usa este dinheiro para pagar os tratamentos dos pacientes que deles precisam. Existe uma relação ideal entre a quantidade de dinheiro coletada dos associados e a quantidade de dinheiro gasta para o tratamento dos doentes, em um período de tempo específico. Se todos os associados precisarem de tratamento ao mesmo tempo ou se os recursos forem usados de maneira irracional, haverá desequilíbrio do sistema, podendo ocorrer a sua falência, situação na qual ninguém mais será tratado.

Essa racionalidade de tratamento é determinada não só pela disponibilidade monetária, caso contrário seria aceito como correta a possibilidade de permitir que pessoas morressem ao se esgotarem os recursos, mas também pela análise das características farmacoeconômicas de cada opção disponível. Isso significa que alguns aspectos essenciais devem ser entendidos como base de uma análise desta natureza:

•  A ética deve nortear todas as decisões. Nunca é lícito questionar se o preço de um tratamento é alto demais em função da vida a ser salva ou da qualidade de vida a ser resgatada. A única concessão para esta diretriz é aceita quando a utilização de um recurso em poucos indivíduos significará prejuízo para a saúde de muitos, quando não existe a possibilidade de aumentar o volume de recursos necessário para atender as duas demandas simultaneamente.

•  As discussões relativas à ética dos lucros de fabricantes, distribuidores e provedores de produtos e serviços em saúde pode ser objeto de uma visão crítica econômico-social, mas não é o foco da farmacoeconomia. Ela pode, entretanto, colaborar para encontrar o preço ideal de um item frente a seus concorrentes, considerando também o ser valor clínico.

•  O contexto geral deve ser observado, observando-se as condições econômicas do paciente, da instituição ou do sistema de saúde no qual o paciente está sendo amparado, buscando reconhecer as eventuais limitações existentes (não os obstáculos impostos de maneira irracional para restringir atendimentos realmente necessários).

•  Identificar se o medicamento a ser usado tem características que, em uma certa parcela de indivíduos (p.ex., idosos ou portadores de comorbidades), cria fatores dificultadores que podem agregar custos e/ou reduzir os benefícios clínicos esperados.

•  Considerar efeitos imediatos e em prazos mais longos, ainda que afetando a outros indivíduos. Para citar um exemplo, o uso irracional de antibióticos pode causar benefícios imediatos, mas em longo prazo a emergência de cepas resistentes pode implicar em aumento da morbi-mortalidade e maiores custos de tratamento. A um nível governamental, investimentos elevados em ações terciárias de saúde podem se mostrar eficazes para as doenças existentes, mas se não houver investimentos sólidos em atenção primária e a medidas de saneamento, alimentação e educação, podem ocorrer aumento de freqüência de enfermidades banais, afetando a mortalidade infantil e muitos outros indicadores de níveis de saúde. Políticas de controle de preços para o setor saúde, quando mal estabelecidas, tem o potencial de desestimular investimentos privados e gerar queda da oferta e da qualidade de produtos e serviços.

Observando todos estes fatores, nota-se que não é uma tarefa simples encontrar um equilíbrio entre todos os elementos de decisão necessários para definir, com clareza e equilíbrio entre as várias opções disponíveis. A visão mais certa é a de que, para a maioria da população, mormente aquela que depende de sistemas de saúde públicos e privados para obter seus tratamentos, é necessário identificar uma opção terapêutica capaz de atingir objetivos éticos, a um custo aceitável. Os melhores produtos e serviços, geralmente mais onerosos, deverão ser destinados àquela parcela da população que tem condições de arcar com este custo.

Localizar este ponto de equilíbrio entre a máxima qualidade e o menor custo de um tratamento é uma tarefa das mais complexas. É possível que algumas pessoas façam seus julgamentos de valor de forma simplificada, tendendo a comparar preços de produtos com base apenas em equivalência de indicações, ou então seguindo a lógica superlativa que domina a sociedade, através do uso do produto mais caro pelo pressuposto que o mesmo deve ser mais seguro e eficaz do que seus concorrentes.

A melhor opção não pode ser descoberta de maneira empírica, pois os levantamentos de custos e conseqüências exigem abordagem metódica e técnica. E ainda pode ser fluida, pois tanto os custos com as conseqüências sofrem os efeitos de múltiplos fatores. Para apresentar um exemplo, uma política de descontos praticada em uma organização pode alterar a decisão farmacoeconômica inicialmente tomada com base em outra instituição, sem os mesmos descontos. Os resultados clínicos, também, podem sofrer a influência da das condições de uso dos produtos e serviços, da qualidade do fornecedor, ou da coorte de pacientes que fará uso, apenas para citar algumas possibilidades. As pessoas envolvidas com a farmacoeconomia, quer seja o produtor de conhecimento ou o usuário destas informações, precisam estar atentos a tais possibilidades.

A Farmacoeconomia pode ser definida como a descrição, a análise e a comparação dos custos e das consequências das terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de saúde e a sociedade, com o objetivo de identificar produtos e serviços farmacêuticos cujas características possam conciliar as necessidades terapêuticas com as possibilidades de custeio.

CUSTOS

O primeiro elemento de estudo da farmacoeconomia é o custo. Freqüentemente, leigos comparam preços de produtos e imaginam entender que o custo é o valor financeiro de cada unidade. Pessoas mais experientes sabem que o custo de um tratamento completo engloba os medicamentos e materiais empregados. No entanto, para a farmacoeconomia, o custo é um dado complexo, que engloba elementos mensuráveis tanto qualitativa quanto quantitativamente, e aos quais podem ser atribuídos valores financeiros, podendo ser dividido como se segue:

- custos diretos, sendo aqueles pagamentos que implicam em uma retirada financeira real e imediata, como o uso de materiais e medicamentos, salários (horas trabalhadas), exames realizados, despesas administrativas e outros eventos;

- custos indiretos , representados por ganhos não realizados, fatos sempre presentes na maioria das situações de doença e que envolvem o próprio paciente e seus acompanhantes (perda temporária ou definitiva da capacidade de trabalho).

Muitos autores fazem referência aos chamados custos intangíveis , representados por dor, sofrimento, incapacidade e perda da qualidade de vida. O sentido dado à palavra custo , neste caso, tem a ver com o ônus psicológico que estes fatores representam, mas não podem ser avaliados em valores monetários. No entanto, podem se englobados em avaliações de conseqüências e mostram importância no processo de decisão entre condutas diferentes.

É importante mencionar que a coleta de valores deve ser feita com observação dos interessados pelos resultados de um estudo farmacoeconômico, o que é chamado de “ determinar a perspectiva da análise ”. Para entender o significado deste termo, é necessário compreender que cada ator no cenário da saúde – paciente, provedor de serviços, pagador dos serviços (plano de saúde ou sistema governamental) e fornecedores – participam em momentos diferentes da composição de custos, e cada um deles tem uma visão particular de quais são os custos que lhe cabem. O paciente, por exemplo, assume todos os custos dos medicamentos adquiridos ambulatorialmente (no sistema brasileiro em geral), mas não despende nenhum real quando está internado sob o pagamento de um plano de saúde; assim, sob a sua perspectiva, todo o seu período de internação não representa nenhum custo financeiro, mas o tratamento ambulatorial é um custo para ele – e não para o seu plano de saúde. Percebe-se, então, que o plano de saúde tem uma perspectiva inversa à do paciente (a princípio). Os custos indiretos não são englobados na perspectiva de planos de saúde ou de hospitais, por exemplo. Quando se pretendem englobar todos os custos, sejam diretos, sejam indiretos, e que ocorrem em todos os níveis, diz-se que a análise é feita sob a perspectiva da sociedade, pois esta sofre todos os impactos positivos e negativos das ações de saúde.

Os elementos que compõe o custo devem ser coletados de maneira a obter a expressão da média dos acontecimentos. Para isso, cada evento deve ser quantificado em termos de seu custo por ocorrência (p.ex., uma solicitação de um exame, uma diária de internação, duas consultas médicas, etc.), usando-se como valor o preço real (aquele levantado passo a passo por todas as etapas que o compõe) ou então um preço referencial (tabelas de reembolso ou de cobrança utilizadas por organizações, como a tabela do Sistema Único de Saúde brasileiro ou tabelas específicas de certas companhias de planos de saúde).

Para o cálculo de custos, é necessário verificar a freqüência com que tais eventos, já devidamente valorizados, ocorrem em uma população. Se ocorrer em 100% dos casos, significa que o valor deve ser integralmente aplicado nos custos de tratamento. Em caso contrário, o valor deve ser ponderado pela freqüência de utilização daquele recurso, como no exemplo abaixo, contendo valores e situações hipotéticas:

Tabela I - Custo de um tratamento da cefaléia crônica (hipotético)

Preço do medicamento

R$ 0,20 / comprimido

Número de tomadas diárias

6

Custo diário de tratamento

R$ 1,20

Duração média do tratamento

2 dias

Custo total do medicamento

R$ 2,40

Entretanto, uma parte dos pacientes precisará consultar um médico, frente a intensidade da dor e ao insucesso do tratamento. Disto resulta:

Consultas médicas para avaliação de cefaléia crônica

1

Custo da consulta

R$ 25,00

% de pacientes que precisam de consulta

5%

Custo ponderado da consulta médica

R$ 1,25

Medicações suplementares

R$ 3,00/dose

Número de doses diárias

2

Tempo de tratamento

5 dias

% de pacientes que usam esta medicação

50%

Custo da medicação suplementar

R$ 15,00

Freqüência de pacientes que vão precisar deste tratamento

5%

Custo ponderado da medicação suplementar

R$ 0,75

Custo da falha de tratamento

R$ 2,00

Custo médio final do tratamento da cefaléia: R$ 4,40

Desta forma, se verifica que o custo de tratamento, baseado apenas no preço dos produtos usados e não considerando as ocorrências concomitantes pode levar a erros grosseiros de julgamento, geralmente mostrando valores abaixo dos custos verdadeiros que ocorrem quando se usam medicamentos e outros produtos em prol de tratamentos.

Quando a mensuração das conseqüências não faz parte do estudo, existe uma forma de estudo de caráter econômico (considerada por alguns como farmacoeconômico) que avalia apenas o valor financeiro gerado por uma enfermidade. Este estudo pode englobar apenas os custos diretamente implicados no tratamento (com medicamentos, exames, internações, etc.) ou também os custos indiretos, envolvendo as perdas financeiras derivadas da incapacidade permanente ou temporária para o trabalho e o envolvimento de cuidadores no processo do tratamento. Isto é chamado de análise de custo da doença, e freqüentemente pode ser visto através da mídia, quando se informa, por exemplo, qual é o custo social dos acidentes de trabalho ou das complicações do tabagismo, apenas para citar alguns exemplos.

As análises do tipo custo da doença são importantes para criar um conjunto de informações necessárias tanto à decisão sobre prioridades de investimento em saúde quanto para verificar o impacto da implantação de medidas que modifiquem o curso do problema analisado. É interessante perceber que em muitos casos os custos indiretos ultrapassam os custos diretos da maioria das doenças (Tabela I), levando à constatação de que os benefícios à sociedade são mais importantes do que as economias imediatas obtidas no sistema de saúde, quando se pretendem adotar medidas restritivas de despesas em saúde.

Tabela II – Mediana do custo da doença de algumas enfermidades nos EUA

(valores em bilhões de dólares, com valores ajustados para o ano de 1992)

Diagnóstico

Custos diretos

Custos indiretos

Custos totais (variação)

Rinite alérgica

1

3

4 (1 a 5)

Artrite reumatóide

53

2,3

55

Asma

4

3

5

Epilepsia

2

9

10 (10 a 11)

Enxaqueca

4

9

13 (3 a 18)

Esquizofrenia

9

5

14 (1 a 38)

Incontinência urinária

22

1

23

Fonte: Bloom et al , 2001

este conceito para a farmacoeconomia, diferencia-se da definição empregada em contabilidade de custos, para a qual um custo indireto é aquele que não está diretamente envolvido na produção de cada unidade de trabalho, como por exemplo as despesas de segurança patrimonial, manutenção de equipamentos e outras.

CONSEQÜÊNCIAS

O segundo elemento da análise farmacoeconômica, tão importante quanto o custo, são as consequências ou os resultados do tratamento (em inglês, outcomes ). As conseqüências podem ser mensuradas através de resultados clínicos (p.ex., porcentagens de curas obtidas, complicações evitadas, número de vidas salvas, melhorias em parâmetros vitais e outros), econômicos (lucros ou prejuízos) ou humanísticos (mudanças na qualidade de vida dos pacientes). De acordo com o tipo de conseqüência analisada, as análises farmacoeconômicas receberam diferentes denominações, como segue:

- Análise de custo-benefício: quando uma opção terapêutica é avaliada em termos de suas vantagens ou desvantagens econômicas;

- Análise de custo-efetividade: quando a opção terapêutica é avaliada em termos dos resultados clínicos obtidos;

- Análise de custo-utilidade: quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários.

Qualquer análise farmacoeconômica busca comparar opções diferentes de conduta em saúde, posto que quando se faz a comparação entre dois ou mais medicamentos (ou outros procedimentos), serão verificadas diferenças nas conseqüências, expressas nos moldes acima descritos. Sempre há uma alternativa, iniciando-se entre o tratar ou não tratar o paciente; o número de possibilidades de comparação deve ser definido pelas necessidades do interessado no estudo e pelas questões éticas envolvidas.

Ainda é reconhecida uma outra forma de análise, denominada análise de minimização de custos (ou análise de custo-minimização ou redução), na qual as conseqüências (clínicas ou de utilidade) são consideradas equivalentes, havendo então apenas a necessidade de avaliar cuidadosamente os custos de cada opção, dentro da metodologia proposta (vide exemplo na Tabela IV). O maior cuidado a se tomar em uma análise de minimização é não fazer comparações entre produtos com perfis de eficácia e segurança que apresentem diferenças éticas inaceitáveis.

Tabela IV – Simulação de uma análise de minimização para dois antibióticos com perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma indicação

Item de custo

Antibiótico A

Antibiótico B

Eficácia

96%

95%

Tempo de resposta

5 dias

7 dias

Preço de 1 fr-amp

R$ 59,00

R$ 56,00

Posologia

1 fr/amp a cada 4 h

(6 aplicações/dia)

1 fr/amp a cada 6 h

(4 aplicações/dia)

Custo do medicamento

R$ 59,00 x 6 aplic x 5 dias = R$ 1.770,00

R$ 56,00 x 4 aplic x 7 dias = R$ 1.568,00

Custo de internação

R$ 100,00 x 5 dias =

R$ 500,00

R$ 100,00 x 7 dias =

R$ 700,00

Custos de exames

1 hemograma/dia a R$ 5,00/exame = R$ 25,00

1 hemograma/dia a R$ 5,00/exame = R$ 35,00

Custos de infusão

R$ 10 x 6 aplicações x 5 dias = R$ 300,00

R$ 10 x 4 aplicações x 7 dias = R$ 280,00

Custos totais

R$ 2.595,00

R$ 2.583,00

No exemplo hipotético demonstrado na Tabela IV, percebe-se que o Antibiótico B leva a uma economia de R$ 12,00 por paciente tratado. Embora parecendo ser um valor pequeno, não se pode esquecer que a área de saúde envolve números expressivos. Se a infecção a ser combatida afetasse a um milhão de indivíduos a cada ano, o uso deste produto representaria uma economia de doze milhões de reais em relação ao Antibiótico A.

Mas é importante ter outros elementos de julgamento em consideração. A escolha do Antibiótico B, embora mais econômica, significa que o leito hospitalar terá uma ocupação adicional de 2 dias a cada paciente, ou 12 milhões de dias adicionais a cada ano. Estes leitos poderiam estar servindo a novos pacientes (valores clínicos e humanísticos) ou estar otimizando o rendimento da instituição (pela possibilidade de internar novos doentes e obter maiores rendimentos). Também pode ser considerada a possibilidade de que este tempo adicional de internação implique em um maior risco de contrair infecções hospitalares, o que modificaria os padrões de morbi-mortalidade e de custos. Sob a ótica da qualidade de vida, o significado de dois dias a mais na internação hospitalar pode representar uma insatisfação para o paciente. Finalmente, sob a perspectiva dos custos indiretos, esses dois dias serão perdidos em termos de produtividade, podendo afetar a economia do indivíduo e da sua empresa, e talvez da própria sociedade (considerando que serão 12 milhões de dias de trabalho perdidos a cada ano).

Desta forma, é essencial que a visão farmacoeconômica seja a mais abrangente possível, de acordo com as perspectivas analíticas adotadas.

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO

Nas análises do tipo custo-benefício, o que se procura é identificar a opção de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar lucros, especificamente olhando a resposta financeira obtida por cada opção. Há uma semelhança entre a filosofia adotada neste tipo de análise e uma aplicação financeira, na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se descobrir qual dará a maior taxa de lucro.

Para a sua utilização, é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não trazem em si riscos éticos insuportáveis. Quando uma opção altamente econômica ou lucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a sua adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. Só se admitiria a adoção de uma alternativa mais barata, com potencial danoso, se fosse a única opção ou em caso de decisões em prol de uma maioria de indivíduos que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais cara.

Uma avaliação de custo-benefício parte do levantamento de custos de uma opção, da forma preconizada anteriormente. Em seguida, devem ser levantados os benefícios econômicos obtidos pela opção, como a quantidade de recursos financeiros que podem ser reduzidos pela adoção da alternativa, por exemplo.

Para citar uma situação hipotética, imagine-se que uma empresa qualquer é indicada para elaborar uma campanha de vacinação de seus funcionários contra gripe, mas há dúvidas sobre a relação entre o custo e o benefício desta campanha. O benefício clínico da campanha envolve a redução dos episódios de gripe, mas para uma empresa, o benefício esperado é a redução do número de faltas ao trabalho motivado pela gripe. Supondo-se que a empresa conte com 1.000 funcionários e a incidência da gripe seja de 100 casos/1000 indivíduos/ano, e se cada indivíduo afetado seja levado a permanecer 5 dias parado a cada episódio de gripe, pode-se pressupor que esta empresa tenha 500 dias parados a cada ano, motivados por gripe.

O próximo passo é calcular o valor dos dias parados. Supondo-se que cada funcionário tenha um salário (encargos inclusos) de R$ 2.000,00 mensais, o valor de um dia útil parado é de R$ 100,00. Assim sendo, o número de dias parados por causa da gripe (500) geram custos, apenas em salários pagos sem a contrapartida trabalhada, de R$ 50.000,00 anuais.

Supondo-se que uma dose de vacina, já incluídos os custos do medicamento em si e a aplicação, sejam de R$ 20,00, a vacinação de todo o grupo de 1.000 funcionários levaria a um gasto de R$ 20.000,00. Se a vacina fosse 100% eficaz, evitando todos os casos de gripe, é fácil perceber que seria muito mais racional aplicar o valor de R$ 20.000 na vacinação, economizando R$ 50.000 em dias parados. No entanto, considerando que a vacina possa não ser eficaz em todos os indivíduos, bastaria que sua eficácia fosse de 60% para que o número de dias parados – 500 – fosse reduzido em grau suficiente, no caso 300 dias, para que o custo da vacinação ao menos empatasse com os custos dos dias parados.

Para citação de um exemplo de publicação em literatura, em um estudo realizado por Shapiro (1983), a contaminação de feridas cirúrgicas e de trato urinário em histerectomias abdominais e vaginais sem profilaxia gerava uma baixa freqüência de infecções, mas cada uma delas implicava em uma maior permanência hospitalar e maiores custos com diagnóstico e tratamento. Analisando os custos associados à ocorrência de infecções e comparando-os às despesas da adoção de um programa de profilaxia antiinfecciosa protocolar, concluiu que se o hospital adotasse esta última prática poderia estar economizando US$ 100 (histerectomia abdominal) a US$ 500 (histerectomia vaginal) por cada paciente operada, em média.

Os estudos do tipo custo-benefício são, em geral, os mais procurados atualmente. Isto se explica pelo momento difícil que passa a economia mundial, afetando o segmento saúde. Muitos gestores têm manifestado forte interesse por estudar possíveis reduções de gastos com medicamentos, materiais e processos, e para isso este tipo de análise oferece condições ideais de obter verdadeiras reduções de gastos.

ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE

As análises de custo-efetividade têm por objetivo identificar a opção terapêutica que consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada. Uma melhor compreensão de seus objetivos pode ser alcançada quando se define o termo rendimento de um processo .

O rendimento de um processo é a razão entre a quantidade de matéria-prima utilizada e a quantidade de produto final obtida. Estabelecendo-se os recursos usados numa terapia como a matéria-prima, e o número de resultados clínicos positivos obtidos como o produto, a filosofia deste tipo de análise compreende obter o maior número de unidades de bons resultados clínicos para cada real ou dólar investido.

A análise de custo-efetividade usa os custos, obtidos da mesma maneira como preconizado anteriormente. Os resultados clínicos são levantados através de ensaios clínicos (de preferência controlados, randomizados e duplo-cegos), estudos de coorte ou estudos observacionais; podem provir de publicações científicas ou, simplesmente, de reuniões com comitês de especialistas (embora esta forma seja altamente passível de desvios e imprecisões). O importante é que os dados sejam confiáveis, qualitativa e quantitativamente, e se possível tenham recebido tratamento estatístico para que se possa ter certeza das diferenças entre dois tratamentos diferentes. Obviamente, deve ser dada preferência a coleta de dados de estudos comparados entre os medicamentos que serão usados como opção, mas eventualmente, podem ser usados estudos diferentes, desde que as condições dos estudos sejam suficientemente semelhantes para que se possa fazer as comparações sem risco de viés (situação que, via de regra, é bastante rara).

Deve-se efetuar uma distinção entre eficácia e efetividade. A eficácia representa a resposta a um tratamento obtida em condições ideais, geralmente vistas em ensaios clínicos, onde as variáveis são controladas para se obter a máxima fidedignidade dos resultados. A efetividade compreende a obtenção de resultados em condições de rotina, onde múltiplas interferências podem modificar a resposta esperada de um tratamento (interações medicamentosas, adesão do paciente ao tratamento, comorbidades e muitos outros fatores). Por este motivo, os estudos farmacoeconômicos realizados com dados de eficácia podem apresentar diferenças quando as influências externas afetam os resultados clínicos. Desta forma, pode-se usar a terminologia “estudos de custo-eficácia” e “estudos de custo-efetividade”, desde que a fonte dos dados satisfaça aos critérios mencionados.

Uma vez obtidos os dados sobre os custos e a eficácia ou efetividade de dois ou mais tratamentos comparados entre si, podem ser estabelecidas as relações entre os dois parâmetros, para verificar o rendimento de cada opção pretendida, como segue:

Tabela V – Relação custo-efetividade simplificada de duas opções de tratamento da hipertensão arterial

Item de análise

Anti-hipertensivo A

Anti-hipertensivo B

Custo de tratamento

R$ 2,00 / dia

R$ 1,00 / dia

Eficácia (redução absoluta da PA – mediana populacional)

10 mmHg

4 mmHg

Relação custo / eficácia

R$ 0,20 / mmHg reduzido

R$ 0,25 / mmHg reduzido

Através deste exemplo simplificado, percebe-se que o Anti-hipertensivo A tem uma relação custo-eficácia mais vantajosa, por ter um menor custo por unidade de pressão arterial (PA) reduzida, devendo ser uma opção preferencial sobre o Anti-hipertensivo B.

Pela análise associada de custos e efetividade, podemos dizer que seriam obtidas as seguintes alternativas ao comparar duas ou mais opções de tratamento:

menor efetividademaior custo

maior efetividademaior custo

menor efetividademenor custo

maior efetividademenor custo

Seria desejável que os produtos farmacêuticos a serem selecionados em um tratamento ou um formulário hospitalar sempre estivessem situados na área D do gráfico acima, apresentando maior efetividade e menor custo em relação aos seus concorrentes. Em outras situações, situações econômicas favoráveis podem optar por produtos da área B, de máximas efetividade e custo, desde que hajam recursos para arcar com tais despesas. Em outros casos, pode ser necessário empregar produtos da área C do gráfico, quando não houver recursos para o uso das melhores opções (sempre considerando que esta escolha não pode incidir em aspectos não éticos). A única situação absolutamente indesejável e ilógica é o uso injustificado e continuado de produtos situados na área A.

Estudos de custo-efetividade não se findam apenas na avaliação da razão entre estes dois parâmetros, mas também podem orientar quanto ao valor de um tratamento frente a uma unidade de benefício clínico obtido. Estas situações podem ser vistas na Tabela VI:

Tabela VI – Comparação entre custo e efetividade de três medicamentos no número de vidas salvas em um tratamento hipotético

(Parte 1 de 2)

Comentários