Consenso brasileiro de psoríase e guias de tratamento

Consenso brasileiro de psoríase e guias de tratamento

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Sociedade Brasileira de Dermatologia w.sbd.org.br Afiliada à Associação Médica Brasileira

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APRESENTAÇÃO:Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos01

Consenso e Guias de Tratamento03

ANEXOI Epidemiologia, genética e imunopatogênese15 ANEXOIIManifestações clínicas e diagnóstico21 ANEXOIIIDiagnóstico diferencial da Psoríase29 ANEXOIVTratamento tópico da Psoríase35 ANEXOVTratamento de áreas especiais45 ANEXOVIFotototerapia na Psoríase53 ANEXOVIIMetotrexate na Psoríase61 ANEXOVIIIAcitretina na Psoríase67 ANEXOIXCiclosporina na Psoríase75 ANEXOXImunobiológicos na Psoríase87 ANEXOXIPsoríase e infecção bacteriana95 ANEXOXIIPsoríase e gravidez99 ANEXOXIIIPsoríase na infância103

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Apresentação | 1

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADEBRASILEIRADEDERMATOLOGIA Apresentação

Grupo I

Maria Denise Fonseca Takahashi Marcelo Arnone

Grupo I

Gladys Aires Martins Aiçar Chaul

Grupo I

Jesus Rodrigues Santamaría Tânia Cestari Mariana Soirefmann

A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significativa na prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convocou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE.

Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho, a saber:

Grupo IV

Silvio Alencar Marques Lucia Arruda Sylvia Ypiranga

Grupo V

Luna Azulay Alexandre Gripp

Grupo VI

Bernardo Gontijo Ida Gomes Duarte Roberta Buense Bedrikow

Grupos de Trabalho

Após várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assim se chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica.

A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sinceros agradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel Figueira Lima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações.

Sinesio Talhari Presidente da SBD Andréa Machado Coelho Ramos Coordenadora de Departamentos

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Definição

Psoríase é doença inflamatória crônica da pele e articulações, imuno-mediada, de base genética, com grande polimorfismo de expressão clinica. (consultar anexo I e I)

Epidemiologia e Genética (consultar anexo I)

De ocorrência universal, a psoríase acomete igualmente homens e mulheres, sendo das dermatoses mais freqüentes na prática clínica.

No Brasil não existem estudos sobre a sua prevalência. Aspectos ambientais, geográficos e étnicos podem interferir na sua incidência.

A doença pode ocorrer em qualquer idade com picos de incidência na segunda e quinta décadas de vida associados a diferentes antígenos de histocompatibilidade. O inicio antes dos quinze anos correlaciona-se com maior freqüência de casos familiares. Estudos recentes revelam loci de susceptibilidade denominados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.

Manifestações Clínicas (consultar anexo I)

A psoríase se manifesta, na maioria das vezes, por placas eritemato-escamosas, bem delimitadas, ocasionalmente pruriginosas, em áreas de traumas constantes na pele – cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e região sacra. O tamanho e o número das placas é variável, toda a pele podendo ser afetada. Em 50% a 80% dos casos são identificadas alterações ungueais, especialmente onicólise e depressões cupuliformes.

Outros padrões clínicos que a doença pode apresentar são:

Psoríase invertida: lesões localizadas em áreas intertriginosas.

Seboríase: quando ocorre em áreas seborréicas.

Psoríase em gotas: pequenas pápulas eritemato-escamosas que predominam no tronco e raiz dos membros, ocorrendo geralmente em adolescentes ou adultos jovens, muitas vezes após quadros infecciosos.

Psoríase eritrodérmica: acometimento de mais de 90% da superfície corporal, de caráter subagudo ou crônico e comprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora da psoríase em placas ou pustulosa generalizada e, eventualmente, como manifestação inicial da doença.

Psoríase pustulosa generalizada (Von Zumbusch): quadro generalizado de pústulas estéreis, com febre e comprometimento do estado geral. Na maioria das vezes, ocorre em doente com psoríase em placas, após exposição a fatores de piora – hipocalcemia, interrupção de corticoterapia sistêmica, infecção, terapia tópica intempestiva. generalizada na gravidez:em gestantes, de novo ou como evolução de psoríase em placa, com ou sem hipocalcemia. palmoplantar:quadro crônico limitado às palmas e/ou plantas de pústulas estéreis que ocorre em adultos, mais habitualmente no sexo feminino. outras formas menos freqüentes:policíclica, acrodermatite contínua.

Psoríase na infância: (consultar anexo XIII) Psoríase artropática: artrite soronegati-

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4|Consenso e Guias de Tratamento va encontrada em 10 a 40% dos doentes de psoríase, geralmente afetando as articulações das mãos, pés, e mais raramente, tornozelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimétrica). Em menor número de casos, a artropatia pode se manifestar como poliartrite simétrica (artrite reumatóide -símile), espondiloartrite ou artrite mutilante.

Fatores desencadeantes/agravantes da psoríase

Fatores locais:

Trauma:todos os tipos de trauma têm sido associados (físico, químico, elétrico, cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriação das lesões)

Luz solar:o sol em geral melhora a psoríase. Entretanto ela pode ser agravada via fenômeno de Koebner se houver exposição solar aguda e intensa.

Fatores sistêmicos

Infecção:infecção estreptocócica de orofaringe está associada à doença aguda, eruptiva, conhecida como psoríase gotada. Algumas evidências de colonização estreptocócica subclínica pode estar associada a psoríase em placas refratária.

HIV:aumento na atividade da doença em pacientes HIV positivos. Piora no início da infecção e tende a melhorar nas formas avançadas.

Drogas:muitos medicamentos tem sido associados ao aparecimento e piora da psoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmico, beta bloqueadores, antimaláricos, antiinflamatórios não esteróides.

Fatores psicogênicos/emocionais: muitos pacientes referem um aumento na intensidade da psoríase com estresse psicológico. A relação causa-efeito não está muito clara.

Tabagismo: em tabagistas existe um risco aumentado para psoríase em placas crônica.

Álcool: é considerado um fator de risco para psoríase, particularmente em homens jovens e de meia idade.

Fatores endócrinos: a intensidade da psoríase pode flutuar com as alterações hormonais. Ocorrem picos de incidência na puberdade e durante a menopausa. Na gravidez os sintomas podem melhorar ou piorar. Pode ocorrer piora no período pós-parto.

Diagnóstico

É baseado na história, quadro clínico e, nos quadros menos típicos, no exame histopatológico (anexo I). Na psoríase em placas o diagnóstico é eminentemente clínico, dada a distribuição típica das placas e a fácil obtenção do sinal do orvalho sangrento pela curetagem metódica de Brocq. Este sinal contribui também para o diagnóstico da psoríase em gotas. O exame do couro cabeludo e das unhas auxilia o diagnóstico.

O diagnóstico de artrite psoriásica pode ser difícil, necessitando estudo radiológico e interação com os reumatologistas.

Diagnóstico diferencial

Devido ao grande polimorfismo na expressão clínica da doença, a psoríase permite diagnóstico diferencial com muitas outras dermatoses – consultar anexo I para tabela e texto completo.

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TABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes e diagnóstico diferencial.

Forma clínica Psoríase em placas

Psoríase gotada

Psoríase pustulosa localizada

Psoríase pustulosa generalizada

Psoriase eritrodérmica

Características clínicas

Placas eritematosas, espessas,escamas prateadas no couro cabeludo e áreas de extensão

Pápulas eritematosas, escamativas, usualmente no tronco,poupando as palmas e plantas

Pápulas e/ou placas eritematosas, pustulas, usualmente nas palmas e plantas (psoríase pustulosa palmoplantar)

Pústulas isoladas ou sobre pápulas e/ou placas, disseminadas. Pode estar associada a comprometimento sistêmico como febre, dor no corpo, diarréia.

Eritema intenso, escamas, cobrindo todo o corpo. Freqüentemente associada a sintomas sistêmicos.Pode ou não haver psoríase préexistente

Fatores desencadeantes

Estresse,infecção,trauma, medicações, xerose

Infecção estreptocócica na orofaringe

Estresse, infecção, medicamentos

Estresse, infecção, medicamentos

Estresse, infecção, medicamentos

Diagnóstico diferencial

Dermatite atópica,dermatite irritativa,linfoma cutâneo de célulasT, pitiríase rubra pilar, dermatite seborreica, doença de Bowen, erupção por drogas, eritema anular centrífugo, líquen plano, líquen simples crônico, lupus eritematoso subagudo, para psoríase, pitiríase rósea, sífilis, tinea corporis

Pitiríase rósea, sífilis secundária, erupção por drogas, pitiríase liquenóide, papulose linfomatóide, linfoma cutâneo de cels. T

Erupção pustulosa por drogas, eczema disidrótico, dermatose pustulosa subcórnea

Erupção pustulosa por drogas, dermatose pustulosa subcórnea, septicemia por gram negativos

Erupção por drogas, dermatite eczematosa, micose fungóide, pitiríase rubra pilar, pênfigo foliáceo

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Critérios de gravidade da psoríase cutânea

Atualmente foram criados novos critérios para a avaliação da gravidade da psoríase, que levam em conta não apenas a extensão do quadro, mas, sobretudo o comprometimento da qualidade de vida do doente:

Psoríase leve

Não altera a qualidade de vida do doente Acomete até 2% de área corpórea

Psoríase moderada

Afeta a qualidade de vida do doente Acomete de 2 a 10% de área corpórea

Psoríase grave

Afeta de forma significativa a qualidade de vida do doente

Compromete mais de 10% de área corpórea O doente está disposto a correr riscos para melhorar sua qualidade de vida, aceitando tratamentos que possam ter efeitos colaterais importantes

Outros fatores devem ser considerados na avaliação da gravidade: atitude do paciente em relação à doença, acometimento de áreas especiais (face, mãos e pés, genitais, unhas), sinais e sintomas (febre, sangramento, dor, rigidez articular, prurido).

As psoríases eritrodérmica e pustulosa generalizada são formas graves e exigem a internação do doente. Comprometem o estado geral e podem ser mortais devido às complicações tanto infecciosas como de múltiplos órgãos.

Tratamento

O objetivo do tratamento é o controle clínico da doença e a melhora da qualidade de vida do paciente. A terapêutica deve: 1- ser acessível, tanto em relação à disponibilidade quanto ao custo 2- ser de fácil administração e conveniente ao doente

3- causar efeitos colaterais mínimos 4- não induzir taquifilaxia 5- proporcionar remissões prolongadas 6- permitir uso prolongado nos casos de difícil controle

Na escolha de qualquer modalidade terapêutica devem ser considerados: sexo e idade; forma clínica, localização e extensão; antecedentes de evolução (estável ou instável); gravidade do quadro (ver critérios de gravidade); comprometimento da qualidade de vida; sinais e sintomas associados: dor, prurido, limitação de movimentos, artrite; antecedente de quadro infeccioso ; co-morbidades e medicações concomitantes; tratamentos prévios: duração, eficácia e efeitos colaterais disponibilidade e conveniência do tratamento

Tratamento tópico

A administração de medicamento diretamente sobre a lesão cutânea permite minimizar possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele não lesada. Nas formas leves de psoríase, a terapêutica tópica, seja em monoterapia, seja combinada, costuma ser suficiente para o controle das lesões. Nas formas moderadas a graves, o tratamento local, quando associado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica, propicia maior conforto ao paciente e acelera a melhora. Tópicos ceratolíticos, emolientes ou umectantes deverão sempre ser incluídos em qualquer programa terapêutico, seja como coadjuvante, seja em alternância com os produtos ativos e nas fases assintomáticas.

Na tabela I estão listados os tópicos ativos em psoríase e na tabela I os tópicos usados como terapêutica complementar. Consultar o anexo IV que fornece informações detalhadas sobre cada medicação.

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Considerações gerais 1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre os riscos da corticoterapia tópica em monoterapia, sobretudo se de alta potência e por períodos prolongados. 2) Estimular terapias tópicas combinadas e seqüenciais.

3) Reiterar a necessidade de hidratação continuada da pele, mesmo nas fases de remissão. 4) Na face, preferir imunomoduladores tópicos. Contra-indicar o uso de análogos da vitamina D, pela possibilidade de fotossensibilização.

Tabela I: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil Medicação

Corticosteróides Potencia baixa

Corticosteróides Pot. moderada

Corticosteróides Potência alta

Corticosteróides intralesionais

Calcipotriol

Calcitriol Coaltar

Antralina

Tacrolimus Pimecrolimus

Freqüência de uso

1 x / dia

1 x / dia

1 x / dia

1 x a cada 3 semanas

2 x / dia

2 x / dia 1 x / dia

1 x / dia

2 x / dia 2 x / dia

Forma farmacêutica Cremes, pomadas

Cremes, pomadas,loções

Cremes, pomadas, loções

Frasco/ampola

Pomada

Pomada

Gel, Xampu, fórmulas 0,5 a 5%

Formulações 0,5 a 3%

Pomada Creme

Eficácia +/++

Efeitos colaterais +

++++ atrofia, bursite

Observações

Uso em face, dobras, semimucosas

Taquifilaxia Supressão adrenal

Taquifilaxia Supressão adrenal

Triamcinolona 2 a 4 mg/ml

Podem induzir remissão

Baixa aceitação cosmética. Podem induzir remissão

Uso em face, dobras, semimucosas

Eficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto

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5) Na impossibilidade de terapia seqüencial com corticosteróides e calcipotriol/calcitriol, considerar formulações de coaltar associadas à helioterapia.

No couro cabeludo podem ser recomendados: consultar anexo V

Lubrificação do couro cabeludo com óleo e remoção de escamas de forma não traumática, durante o banho

Xampus de coaltar, antifúngicos e corticosteróides

Ácido salicílico em xampu ou solução (2 a 3%)

Coaltar: Liquor carbonis detergens até 20% em loção lanette

Corticosteróides tópicos de alta potência, como loção de dipropionato de betametasona e solução de propionato de clobetasol. Formulação com corticosteróide de menor potência, como acetonido de fluocinolona 0,01%, em óleo apresenta também boa eficácia, favorecida pelo veículo. propionato de clobetasol 0,05% em xampu ou espuma (foam)

Análogos da vitamina D: calcipotriol ou calcitriol

Casos não responsivos à terapia tópica, que comprometam a qualidade de vida,

Tabela I: Terapêutica tópica coadjuvante

Ceratolíticos / hidratantes:

ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar. uréia 5 a 20% em creme, pomada loção. lactato de amônia 12% em loção e creme ceramidas em creme ou loção

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