Doença mental e psicologia

Doença mental e psicologia

(Parte 1 de 4)

Coleção dirigida por EDUARDO PORTELLA Professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Tradução de LILIAN ROSE SHALDERS

Revisão Técnica de CHAIM SAMUEL KATZ c a p a d e MAURICIO JOSÉ MARCHEVSKY

MALADIE MENTALE ET PSYCHOLOGIE da PRESSES UNIVERSITAIRES DE FRANCE, Paris

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INTRODUÇÃO5
Capitulo I6
MEDICINA MENTAL E MEDICINA ORGÂNICA6
PRIMEIRA PARTE16
AS DIMENSÕES PSICOLÓGICAS DA DOENÇA16
Capitulo I16
A DOENÇA E A EVOLUÇÃO16
Capítulo I27
A DOENÇA E A HISTÓRIA INDIVIDUAL27
Capítulo IV38
A DOENÇA E A EXISTÊNCIA38
S E G U N D A P A R T E49
LOUCURA E CULTURA49
Introdução49
Capítulo V52
A CONSTITUIÇÃO HISTÓRICA DA DOENÇA MENTAL52
Capítulo VI61
A LOUCURA, ESTRUTURA GLOBAL61

Duas questões se colocam: sob que condições pode-se falar de doença no domínio psicológico? Que relações podem definir-se entre os fatos da patologia mental e os da patologia orgânica? Todas as psicopatologias ordenaram-se segundo estes dois problemas: há as psicologias da heterogeneidade que se recusam, como o fez Blondel, a ler as estruturas da consciência mórbida em termos de psicologia normal; e, ao contrário, as psicologias, analíticas ou fenomenológicas, que procuram apreender a inteligibilidade de toda conduta, mesmo demente, nas significações anteriores à distinção do normal e do patológico. Uma divisão análoga se faz igualmente no grande debate da psicogênese e da organogênese: busca da etiologia orgânica, desde a descoberta da paralisia geral, com sua etiologia sifilítica; ou análise da causalidade psicológica, a partir das perturbações sem fundamento orgânico, definidas no fim do século XIX como síndrome histérica.

Tantas vezes retomados, estes problemas, hoje, desagradam, e não haveria vantagens em resumir os debates que suscitaram. Mas podemos perguntar-nos se a confusão não provém do fato de que se dá o mesmo sentido às noções de doença, de sintomas, de etiologia nas patologias mental e orgânica. Se parece tão difícil definir a doença e a saúde psicológicas, não é porque se tenta em vão aplicar-lhes maciçamente conceitos destinados igualmente d medicina somática? A dificuldade em reencontrar a unidade das perturbações orgânicas e das alterações da personalidade não provém do fato de se acreditar que elas possuem uma estrutura de mesmo tipo? Para além das patologias mental e orgânica, há uma patologia geral e abstrata que as domina, impondo-lhes, à maneira de prejuízos, os mesmos conceitos, e indicando-lhes os mesmos métodos à maneira de postulados. Gostaríamos de mostrar que a raiz da patologia mental não deve ser procurada em uma "meta-patologia" qualquer, mas numa certa relação, historicamente situada, entre o homem e o homem louco e o homem verdadeiro.

Entretanto, um balanço rápido é necessário, ao mesmo tempo para lembrar como se constituíram as psicopatologias tradicionais ou recentes, e para mostrar de que preliminares a medicina mental tem que estar consciente para encontrar um novo rigor.

Capitulo I MEDICINA MENTAL E MEDICINA ORGÂNICA

Esta patologia geral de que acabamos de falar desenvolveu-se em duas etapas principais.

Como a medicina orgânica, a medicina mental tentou, inicialmente, decifrar a essência da doença no agrupamento coerente dos sinais que a indicam. Constituiu uma sintomatologia na qual são realçadas as correlações constantes, ou somente freqüentes, entre tal tipo de doença e tal manifestação mórbida: a alucinação auditiva, sintoma de uma estrutura delirante; a confusão mental, sinal de tal forma demente. Consti tuiu, por outro lado, uma nosografia onde são analisadas as próprias formas da doença, descritas as fases de sua evolução, e restituídas as variantes que ela pode apresentar: haverá as doenças agudas e as crônicas; descrever-se-ão as manifestações episódicas, as alternâncias de sintomas, e sua evolução no decorrer da doença.

Pode ser útil esquematizar estas descrições clássicas, não só a título de exemplo, mas também para fixar o sentido originário de termos classicamente utilizados. Tomaremos, das obras antigas do começo deste século, descrições cujo arcaísmo não deve fazer esquecer que elas foram resultado e ponto de partida.

Dupré definia assim a histeria: "Estado no qual o poder da imaginação e da sugestibilidade, unido a esta sinergia particular do corpo e do espírito que denominei psicoplasticidade, resulta na simulação mais ou menos voluntária de síndromes patológicas, na organização mitoplástica de perturbações funcionais, impossíveis de distinguir das dos simuladores(1)." Esta definição clássica designa então como sintomas superiores da histeria, a sugestibilidade, e o aparecimento de perturbações como a paralisia, a anestesia, a anorexia, que não tem, na ocorrência, fundamento orgânico, mas uma origem exclusivamente psicológica.

A psicastenia, a partir dos trabalhos de Janet, é caracterizada pelo esgotamento nervoso com estigmas, orgânicos (astenia muscular, perturbações gastro-intestinais, cefaléias); uma astenia mental (fatigabilidade, impotência diante do esforço, desespero em face do obstáculo; inserção difícil no real e no presente: o que Janet chamava

1 DUPRÉ, La Constitution Emotive (1911).

a perda da função do real); enfim perturbações da emotividade (tristeza, inquietude, ansiedade paroxística) .

As obsessões: "aparecimento num estado mental habitual de indecisão, dúvida e inquietação, e sob a forma de acessos paroxísticos intermitentes, de obsessões-impulsões diversas" (2). Distingue-se da fobia, caracterizada por crises de angústia paroxística diante de objetos determinados (agorafobia diante dos espaços vazios), a neurose obsessiva, na qual estão sobretudo marcadas as defesas que o doente cria contra sua angústia (precauções rituais, gestos propiciatórios).

Mania e depressão: Magnan denominou "loucura intermitente" esta forma patológica, na qual vêem-se alternar, a intervalos mais ou menos longos, duas síndromes entretanto opostas: a síndrome maníaca, e a depressiva. A primeira compreende a agitação motora, um humor eufórico ou colérico, uma exaltação psíquica caracterizada pela verborragia, a rapidez das associações e a fuga das idéias. A depressão, ao contrário, apresenta-se como uma inércia motora tendo com o fundo humor triste, acompanhada de hipo-atividade psíquica. Às vezes isoladas, a mania e a depressão estão ligadas mais freqüentemente por um sistema de alternância regular ou irregular, do qual Gilbert-Ballet traçou os diferentes perfis (3) .

A paranóia: num fundo de exaltação passional (orgulho, ciúme), e de hiperatividade psicológica, ve-se desenvolver-se um delírio sistematizado, coerente, sem alucinação, cristalizando numa unidade pseudo-lógica temas de grandeza, perseguição e reivindicação.

A psicose alucinatória crônica é, também, uma psicose delirante; mas o delírio é mal sistematizado, freqüentemente incoerente; os temas de grandeza acabam por absorver todos os outros numa exaltação pueril do personagem; enfim e sobretudo, ele é sustentado poralucinações.

A hebefrenia, psicose da adolescência, é classicamente definida por uma excitação intelectual e motora (tagarelice, neologismos, trocadilhos; maneirismo e impulsos), por alucinações e um delírio desordenado, cujo polimorfismo empobrece paulatinamente.

A catatonia é reconhecida devido ao negativismo do sujeito (mutismo, recusa de alimento, fenômenos chamados por Kraepelin "barreiras de vontade"), a sua sugestibilidade (passividade muscular, conservação das

2 DELMAS, La pratique psychiatrique (1929). 3 G. BALLET, La psychose périodique, Journal de Psychologie, 1909-1910.

atitudes impostas, respostas em eco), enfim ás reações estereotipadas e aos paroxismos impulsivos (descargas motoras brutais que parecem extravasar todas as barreiras instauradas pela doença).

Observando que estas três últimas formas patológicas, que intervesm bastante cedo no desenvolvimento, tendem para a demência, isto é, para a desorganização total da vida psicológica (o delírio se esboroa, as alucinações tendem a serem substituídas por um onirismo desordenado, a personalidade soçobra na incoerência), Kraepelin agrupou-as sob a denominação comum de Demência Precoce (4). E esta mesma entidade nosográfica que Bleuler retomou, alargando-a no sentido de certas formas de paranoia (5); e deu ao conjunto o nome de esquizofrenia, caracterizada, de um modo geral, por uma perturbação na coerência normal das associações — como um fracionamento do fluxo do pensamento — e por outro lado, por uma ruptura do contato afetivo com o meio ambiente, por uma impossibilidade de entrar em comunicação espontânea com a vida afetiva do outro (autismo).

Estas análises têm a mesma estrutura conceitual que as da patologia orgânica: em ambas, mesmo métodos para distribuir os sintomas nos grupos patológicos, e para definir as grandes entidades mórbidas. Ora, o que se encontra por detrás deste método único, são dois postulados que concernem a natureza da doença.

Postula-se, inicialmente, que a doença é uma essência, uma entidade específica indicada pelos sintomas que a manifestam, mas anterior a eles, e de certo modo independente deles; descrever-se-á um fundo esquizofrênico oculto sob sintomas obsessivos; falar-se-á de delírios camuflados; supor-seá a entidade de uma loucura maníaco-depressiva por detrás de uma crise maníaca ou de um episódio depressivo.

Ao lado deste preconceito de essência, e como para compensar a abstração em que ele implica, há um postulado naturalista, que considera a doença como uma espécie botânica; a unidade que se supõe em cada grupo nosográfico por detrás do polimorfismo dos sintomas seria como a unidade de uma espécie definida por seus caracteres permanentes, e diversificada em seus sub-grupos: assim a Demência Precoce é como uma espécie caracterizada pelas formas últimas de sua evolução natural, e que pode apresentar as variantes hebefrênicas, catatônicas ou paranóides.

4 KRAEPELIN — Lehrbuch der Psychiatric (1889). 5 E. BLEULER — Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien (1911).

Se se define a doença mental com os mesmos métodos conceituais que a doença orgânica, se se isolam e se se reúnem os sintomas psicológicos como os sintomas fisiológicos, é porque antes de tudo se considera a doença, mental ou orgânica, como uma essência natural manifestada por sintomas específicos. Entre estas duas formas de patologia, não há então unidade real, mas semente, e por intermediário destes dois postulados, um paralelismo abstrato. Ora o problema da unidade humana e da totalidade psicossomática permanece inteiramente aberto.

E o peso deste problema que fez derivar a patologia para novos métodos e novos conceitos. A noção de uma totalidade orgânica e psicológica faz tábula rasa dos postulados que consideram a doença uma entidade específica. A doença como realidade independente tende a desaparecer, e renunciou-se a faze-la desempenhar o papel de uma espécie natural com relação aos sintomas, e, com relação ao organismo, o de um corpo estranho. Privilegiam-se, pelo contrário, as reações globais do indivíduo; entre o processo mórbido e o funcionamento geral do organismo, a doença não se interpõe mais como uma realidade autônoma; não se a concebe mais senão como um corte abstrato no devir do indivíduo doente.

No domínio da patologia orgânica, lembremo-nos do papel desempenhado atualmente pelas regulações hormonais e suas perturbações, a reconhecida importância dos centros vegetativos, como a região do 3º ventrículo que comanda estas regulações. Sabe-se quanto Leriche insistiu sobre o caráter global dos processos patológicos, e sobre a necessidade de substituir uma patologia celular por uma patologia textrina. Selye, por seu lado, descrevendo as "doenças da adaptação", mostrou que a essência do fenômeno patológico devia ser procurada no conjunto das reações nervosas e vegetativas que são como que a resposta global do organismo ao ataque, ao "stress", proveniente do mundo exterior.

Na patologia mental, dá-se o mesmo privilégio a noção de totalidade psicológica; a doença seria alteração intrínseca da personalidade, desorganização interna de suas estruturas, desvio progressivo de seu desenvolvimento: só teria realidade e sentido no interior de uma personalidade estruturada. Neste sentido tentou-se definir as doenças mentais, segundo a amplitude das perturbações da personalidade, e dai chegou-se a distribuir as perturbações psíquicas em duas grandes categorias: as neuroses e as psicoses.

1) As psicoses, perturbações da personalidade global, comportam: um distúrbio do pensamento (pensamento maníaco que foge, flui, desliza sobre associações de sons ou trocadilhos; pensamento esquizofrênico, que salta, ultrapassa os intermediários e procede por saltos ou por contrastes) ; uma alteração geral da vida afetiva e do humor (ruptura do contato afetivo na esquizofrenia; colorações emocionais maciças na mania ou na depressão); uma perturbação do controle da consciência, da perspectivação dos diversos pontos de vista, formas alteradas do senso crítico (crença delirante na paranóia, na qual o sistema de interpretação antecipa as provas de sua exatidão, e permanece impermeável a qualquer discussão; indiferença do paranóide à singularidade de sua experiência alucinatória que tem para ele valor de evidência);

2) nas neuroses, pelo contrário, semente um setor da personalidade é atingido: ritualismo dos obsedados com respeito a um objeto, angústias provocadas por tal situação na neurose de fobia. Mas o fluxo dopensamento permanece intacto na sua estrutura, mesmo se é mais lento nos psicastenicos; o contato afetivo subsiste, chegando a ser exagerado até a suscetibilidade nos histéricos; enfim, o neurótico, mesmo quando apresenta obliterações de consciência como o histérico, ou impulsos incoercíveis como o obsedado, conserva a lucidez crítica com relação a seus fenômenos mórbidos.

Classificam-se, geralmente, entre as psicoses, a paranóia e todo o grupo esquizofrênico, com suas síndromes paranóides, hebefrênicas e catatônicas; entre as neuroses, a psicastenia, a histeria, a obsessão, a neurose de angústia e a de fobia.

A personalidade torna-se, assim, o elemento no qual se desenvolve a doença, e o critério que permite julgá-la; é ao mesmo tempo a realidade e a medida da doença.

Viu-se neste resumo da noção de totalidade um retorno a patologia concreta, e a possibilidade de determinar como um único domínio o campo da patologia mental e o da orgânica. Não é, na verdade, ao mesmo indivíduo humano na sua realidade que ambas se dirigem por vias diferentes? Através desta localização da noção de totalidade não convergem, ao mesmo tempo, pela identidade de seus métodos e unidade de seu objeto?

A obra de Goldstein poderia testemunhá-lo. Estudando, nas fronteiras da medicina mental e orgânica, uma síndrome neurológica como a afasia, ele recusa tanto as explicações orgânicas por uma lesão local, quanto as interpretações psicológicas por um déficit global da inteligência. Mostra que uma lesão cortical pós-traumática pode modificar o estilo das respostas do indivíduo a seu meio; um dano funcional limita as possibilidades de adaptação do organismo e suprime do comportamento a eventualidade de certas atitudes. Quando um afásico não pode nomear um objeto que lhe é mostrado, apesar de poder reclamá-lo, se dele necessita, não é por causa de um déficit (supressão orgânica ou psicológica), que se poderia descrever como uma realidade em si; é que ele não é mais capaz de uma certa atitude face ao mundo, de uma perspectiva de denominação que, ao invés de aproximar-se do objeto para pegá-lo (greifen), distancia-se para mostrá-lo e indicá-lo (zeigen) (6).

Quer suas designações primeiras sejam psicológicas ou orgânicas, a doença concerniria de qualquer modo a situação global do indivíduo no mundo; em vez de ser uma essência fisiológica ou psicológica, é uma reação geral do indivíduo tomado na sua totalidade psicológica e fisiológica. Em todas estas formas recentes de análise médica, pode-se, então, ler uma significação única: quanto mais se encara como um todo a unidade do ser humano, mais se dissipa a realidade de uma doença que seria unidade especifica; e também mais se impõe, para substituir a análise das formas naturais da doença, a descrição do indivíduo reagindo a sua situação de modo patológico.

Pela unidade que ela assegura, e pelos problemas que suprime, esta noção de totalidade tem todas as possibilidades para trazer a patologia um clima de euforia conceitual. É deste clima que quiseram aproveitar-se os que, de perto ou de longe, inspiraram-se em Goldstein. Mas a infelicidade quis que a euforia não estivesse do mesmo lado que o rigor.

Gostaríamos de mostrar, pelo contrário, que a patologia mental exige métodos de análise diferentes dos da patologia orgânica, e que é somente por um artifício de linguagem que se pode emprestar o mesmo sentido as "doenças do corpo" e as "doenças do espírito". Uma patologia unitária que utilizasse os mesmos métodos e os conceitos nos domínios psicológico e fisiológico é, atualmente, da ordem do mito, mesmo que a unidade do corpo e do espírito seja da ordem da realidade.

1) A abstração — Na patologia orgânica, o tema de um retorno ao doente para além da doença não exclui a perspectivação rigorosa que permite isolar, nos fenômenos patológicos as condições e os efeitos, os processos maciços e as reações singulares. A anatomia e a fisiologia propõem justamente a medicina uma análise que autoriza abstrações válidas sobre o fundo da totalidade orgânica. Certamente, a patologia de Selye insiste, mais que qualquer outra, na solidariedade de cada fenômeno segmentário com o todo do organismo; mas não é para fazê-los desaparecer em sua individualidade, nem para denunciar neles uma abstração arbitrária. É para permitir, pelo contrário, ordenar os fenômenos singulares numa coerência global, é para mostrar, por exemplo, como lesões intestinais análogas as da tifóide ocorrem num conjunto de perturbações hormonais, do qual um elemento essencial é um distúrbio do funcionamento córtico-suprarrenal. A importância atribuída em patologia orgânica à noção de totalidade não exclui nem a abstração de elementos isolados, nem a análise causal; ela permite, pelo contrário, uma abstração mais válida e a determinação de uma causalidade mais real.

Ora, a psicologia nunca pôde oferecer a psiquiatria o que a fisiologia deu a medicina: o instrumento de análise que, delimitando o distúrbio, permitisse encarar a relação funcional deste dano ao conjunto da personalidade. De fato, a coerência de uma vida psicológica parece assegurada de maneira diversa que não a coesão do organismo; a integração dos segmentos tende, neste caso, a uma unidade que torna cada um deles possível, mas resume-se e recolhe-se em cada um: é o que os psicólogos chamam, no seu vocabulário tomado à fenomenologia, a unidade significativa das condutas, que encerra em cada elemento — sonho, crime, gesto gratuito, associação livre — o comportamento geral, o estilo, toda a anterioridade histórica e as implicações eventuais de uma existência. A abstração não pode, então, fazer-se do mesmo modo em psicologia e em fisiologia; e a delimitação de um distúrbio pa tológico exige na patologia orgânica métodos diversos dos da patologia mental.

2) O normal e o patológico - A medicina viu esfumar-se progressivamente a linha de separação entre os fatos patológicos e os normais: ou melhor ela apreendeu mais claramente queos quadros clínicos não eram uma coleção de fatos anormais, de "monstros" fisiológicos, mas sim constituídos em parte pelos mecanismos normais e as reações adaptativas de um organismo funcionando segundo sua norma. A hipercalciuria, que segue uma fratura do fêmur, é uma resposta orgânica situada, como diz Leriche, "na linha das possibilidades textrinas" (7): é o organismo reagindo de um modo ordenado ao dano patológico, e como para repará-lo.

7 LERICHE - Philosophie de la Chirurgie.

Mas, não o esqueçamos: estas considerações repousam numa planificação coerente das possibilidades fisiológicas do organismo; e a análise dos mecanismos normais da doença permite, de fato, melhor discernir o impacto do dano mórbido, e, com as virtualidades normais do organismo, sua capacidade de cura: do mesmo modo que a doença está inscrita no interior das virtualidades fisiologicas normais, a possibilidade da cura está escrita no interior dos processos da doença.

Em psiquiatria, ao contrário, a noção de personalidade torna singularmente difícil a distinção entre o normal e o patológico. Bleuler, por exemplo, tinha oposto como 2 pólos da patologia mental, o grupo das esquizofrenias, com a ruptura do contato com a realidade, e o grupo das loucuras maníaco-depressivas, ou psicoses cíclicas, com o exagero das reações afetivas. Ora, esta análise pareceu definir tanto as personalidades normais quanto as mórbidas; e Kretschmer pôde constituir, neste espírito, uma caracteriologia bipolar, comportando a esquizotimia e a ciclotimia, cuja acentuação patológica apresentar-se-ia como esquizofrenia e como "ciclofrenia". Mas, desde logo, a passagem das reações normais as formas mórbidas não depende de uma análise precisa dos processos; permite somente uma apreciação qualitativa que ocasiona todas as confusões.

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