Cuidados inovadores para condições crônicas, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Cuidados inovadores para condições crônicas e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Cuidados Inovadores para Condições Crônicas Componentes Estruturais de Ação R E L A T Ó R I O M U N D I A L Doenças não Transmissíveis e Saúde Mental Organização Mundial da Saúde © Organização Mundial da Saúde, 2002 Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial. As opiniões expressas no documento por autores denominados são de sua inteira responsabilidade. Informações sobre esta publicação podem se pedidas a: Noncommunicable Diseases and Mental Health Worl Health Organization 1211 Genève 27, Suíça Tel: +41-22-791 4703 Fax: +41-22-791 4186 Tradução com colaboração da OPAS/OMS Tiragem: 1500 exemplares Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial / Organização Mundial da Saúde – Brasília, 2003. Bibliografia ISBN 92 4 159 017 3 1. Doença crônica 2. Prestação de cuidados de saúde 3. Assistência de longa duração 4. Política social 5. Participação comunitária 6. Cooperação intersectorial 7. Medicina baseada em evidências I. Organização Mundial da Saúde. NLM: WT 31 5 Introdução O Relatório da Comissão de macroeconomia e Saúde e o relatório intituladoScaling Up the Response to Infectious Disease: A way out of Poverty da OMS demonstraram os incontroversos liames entre saúde e desenvolvimento econômico e registraram as crescentes necessidades de cuidados de saúde para doenças infecciosas como HIV/AIDS e tuberculose. Via de regra, o gerenciamento de todas as condições crônicas – doenças não transmissíveis, distúrbios mentais de longo prazo e algumas doenças transmissíveis como HIV/AIDS – é um dos maiores desafios enfrentados pelos sistemas de saúde em todo o mundo. Atualmente, as condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. O crescimento é tão vertiginoso que, no ano 2020, 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento devem advir de problemas crônicos. Nesses países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20%, levando a estatísticas negativas na área da saúde com encargos muito elevados para a sociedade, o governo e os familiares. Até hoje, em todo o mundo, os sistemas de saúde não possuem um plano de gerenciamento das condições crônicas; simplesmente tratam os sintomas quando aparecem. Ao reconhecer a oportunidade de melhorar os serviços de saúde para as condições crônicas, a OMS lançou o projeto Cuidados Inovadores para Condições Crônicas. Durante a primeira fase deste projeto, as melhores práticas e os modelos de atenção à saúde com custos acessíveis foram identificados, analisados e compendiados. Diversos especialistas, organizações e instituições internacionais participaram do processo. Esta publicação apresenta o resultado dessa iniciativa: um modelo abrangente para atualizar os serviços de saúde com vistas a tratar as condições crônicas. Os componentes estruturais aqui propostos e a estrutura apresentada são relevantes tanto para a prevenção quanto para o gerenciamento de doenças em todos os âmbitos da saúde. Isso se torna especialmente importante dado o fato de a maioria das condições crônicas poder ser evitada. Em um encontro internacional de avaliação, tomadores de decisão analisaram essas estratégias, bem como toda a estrutura a fim de se prepararem para qualquer situação inesperada que deva ser enfrentada por países em desenvolvimento, incluindo a epidemia de HIV/AIDS, a evasão de recursos humanos capacitados para o setor privado, um colapso geral da economia e uma mudança do governo. Os participantes também reconheceram que o modelo apresentado é aplicável a uma gama de condições crônicas, incluindo HIV/AIDS, tuberculose, doenças cardiovasculares, diabetes e distúrbios mentais de longo prazo. As próximas fases incluem a execução de projetos pilotos em países para a implementação das estratégias descritas neste relatório. Esse processo será concluído em colaboração estrita de parcerias da área de saúde pública. O presente relatório representa um passo importante para o preparo dos responsáveis pela elaboração de políticas, dos planejadores do setor saúde e de outros agentes relevantes para o empreendimento de ações que visem a redução das ameaças impostas pelas condições crônicas à população, aos sistemas de saúde e às economias. Derek Yach Diretor Executivo, Doenças Não Transmissíveis e Saúde Mental Introdução 6Foto: WHO / PAHO 7 Resum o Executivo O vertiginoso aumento das condições crônicas, incluindo as doenças não transmissíveis, os distúrbios mentais e certas doenças transmissíveis como HIV/AIDS, exige medidas audaciosas. A Organização Mundial da Saúde elaborou este relatório para alertar os tomadores de decisão em todo o mundo acerca dessas importantes mu- danças na saúde em termos globais e apresentar soluções para o gerenciamento desse problema. Cada tomador de decisão tem condições de aumentar a capacidade de seu sistema de saúde para lidar com o crescente problema das condições crônicas. O futuro depende da escolha feita hoje. Este relatório sobre condições crônicas é voltado não apenas aos tomadores de decisão do setor saúde, mas também aos indivíduos que demonstrem interesse e competência para modificar os sistemas de saúde em níveis nacional e local (como os Ministros da Fazenda e Planejamento, doadores e agências de desenvolvimento). Os dados reportados são oportunos e pertinentes para qualquer país, independente da situação em que se encontre. Os avanços no gerenciamento biomédico e comportamental aumentaram de forma significativa a capacidade de prevenir e controlar com eficiência condições crônicas como o diabetes, doenças cardiovasculares, HIV/AIDS e câncer. As crescentes evidências de várias partes do mundo sugerem que, ao receberem tratamento eficiente, apoio ao autogerenciamento e seguimento regular, os pacientes apresentam melhoras. As evidências também demonstram que sistemas organizados de assistência (não apenas profissionais da saúde individualmente) são essenciais para produzir resultados positivos. Resumo Executivo 1 0 importante mudança na prática clínica vigente. No momento, os sistemas relegam o paciente ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar proveito do que esse paciente pode fazer para promover sua própria saúde. O tratamento para as condições crônicas deve ser reorientado em torno do paciente e da família. 7. Apoiar os pacientes em suas comunidades O tratamento para pacientes que apresentam condições crônicas não termina nem começa na porta da clínica. Precisa se estender para além dos limites da clínica e permear o ambiente doméstico e de trabalho dos pacientes. Para gerenciar com sucesso as condições crônicas, os pacientes e seus familiares precisam de auxílio e apoio de outras instituições nas comunidades. Além disso, as comunidades podem preencher uma lacuna crucial nos serviços de saúde que não são fornecidos por um sistema de saúde organizado. 8. Enfatizar a prevenção A maioria das condições crônicas é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas. As estratégias para minimizar o surgimento das condições crônicas e complicações decorrentes incluem detecção precoce, aumento da prática de atividade física, redução do tabagismo e restrição do consumo excessivo de alimentos não saudáveis. A prevenção deve ser um componente precípuo em toda interação com o paciente. Estrutura do Relatório A Seção 1 apresenta ao leitor o termo “condições crônicas”, que abarca os problemas de saúde que persistem com o tempo e requerem algum tipo de gerenciamento. O diabetes, doença cardíaca, depressão, esquizofrenia, HIV/AIDS e algumas deficiências físicas permanentes entram nessa categoria. Essa seção descreve em linhas gerais as justificativas para uma definição atualizada e uma conceituação do que constitui uma condição crônica. As condições crônicas estão aumentando em todo o mundo. Em virtude dos progressos da saúde pública, as populações estão envelhecendo e um número cada vez maior de pacientes vive por décadas com uma ou mais condições crônicas. A urbanização, a adoção de estilos de vida pouco salutares e a comercialização mundial de produtos nocivos à saúde, como o cigarro, são outros fatores que contribuem para a exacerbação desses agravos. Isso impõe novas demandas de longo prazo aos sistemas de saúde. Caso não sejam adequadamente gerenciadas, as condições crônicas não só serão a causa primeira de incapacidades em todo o mundo até o ano 2020, mas também se tornarão os problemas de saúde mais dispendiosos para os nossos sistemas de saúde. Nesse sentido, elas representam uma ameaça a todos os países em termos de saúde e economia. As condições crônicas são interdependentes e estão relacionadas à pobreza; elas dificultam a prestação de serviços de saúde em países em desenvolvimento que enfrentam as inconclusas agendas de saúde voltadas para doenças infecciosas agudas, subnutrição e saúde materna. A Seção 2 trata dos déficits dos sistemas de saúde atuais para gerenciar com êxito as condições crônicas. Os sistemas de saúde desenvolveram-se em torno do conceito de doenças infecciosas, por isso têm melhor desempenho em casos episódicos e emergenciais. 1 1 No entanto, o paradigma de tratamento agudo não mais se apresenta adequado para os problemas mundiais de saúde que estão em contínua evolução nos dias de hoje. Tantos os países com altas rendas quanto os mais pobres gastam bilhões de dólares com internações hospitalares desnecessárias, tecnologias caras e uma infinidade de informações clínicas inúteis. Enquanto o modelo de tratamento agudo dominar os sistemas de saúde, os gastos continuarão a subir sem, contudo, proporcionar melhorias na saúde da população. Os níveis micro, meso e macro do sistema referem-se respectivamente ao âmbito de interação do paciente, da organização de saúde e comunidade, e da política. É de suma importância desenvolver cada um desses níveis. Maior consideração aos comportamentos do paciente e o diálogo entre os profissionais da saúde são vitais para melhorar a atenção às condições crônicas, cuja prática deve ser orientada com base em evidências científicas. Os recursos comunitários devem estar integrados para gerar ganhos significativos. As organizações de saúde devem racionalizar os serviços, capacitar os profissionais da área, enfatizar a prevenção e estabelecer sistemas de busca de informações a fim de fornecer uma atenção planejada para complicações previsíveis. Os governos precisam tomar decisões informadas em nome da população e estabelecer padrões de qualidade e incentivos em saúde. O financiamento deve ser coordenado e os liames intersetoriais fortalecidos. A Seção 3 apresenta um novo modelo de sistemas de saúde para condições crônicas. A estrutura dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas compreende elementos fundamentais no plano de interação do paciente (nível micro), dos prestadores de serviço e comunidade (nível meso) e da política (nível macro). Esses elementos são descritos como “componentes estruturais” que podem ser utilizados para criar ou redesenhar um sistema de saúde capaz de gerir com maior eficácia os problemas de saúde de longo prazo. Os tomadores de decisão podem utilizar esses componentes para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanças naqueles já existentes ou elaborar planos estratégicos para sistemas prospectivos. Vários países implementaram programas inovadores para condições crônicas usando os componentes desse modelo. Essas iniciativas são apresentadas como provas de êxitos obtidos in loco. A estrutura desse novo modelo para condições crônicas está centrada no pressuposto de que excelentes resultados são obtidos quando há harmonia entre os três componentes básicos. Isso implica uma parceria entre pacientes e familiares, equipes de assistência à saúde e pessoal de apoio da comunidade. Essa tríade funciona com mais eficiência ainda quando cada membro é informado, motivado e capacitado para gerenciar as condições crônicas, mantendo um diálogo aberto e colaborando com os outros membros da tríade em todos os níveis de atenção. A tríade é influenciada e apoiada por organizações de saúde mais abrangentes, pela comunidade em geral e pelo ambiente político. Quando a integração dos componentes é perfeita, o paciente e a família se tornam participantes ativos no tratamento das condições crônicas, apoiados pela comunidade e pela equipe de saúde. A Seção 4 traz estratégias específicas para criar novas formas de tratamento para as condições crônicas. São apresentados oito elementos essenciais para a melhoria do tratamento, bem como estratégias que auxiliam os tomadores de decisão a definir por onde devem começar as mudanças. Resum o Executivo 1 2 A escassez de recursos para a atenção à saúde constitui um problema na maioria dos setores. No entanto, há mecanismos de financiamento que podem ser levados em consideração para gerar novos recursos para o tratamento das condições crônicas. Os tomadores de decisão também podem maximizar os resultados por meio da aplicação de recursos existentes para assegurar um tratamento mais eqüitativo e eficaz. Ao se gerenciar as condições crônicas de forma integral, o agravamento dos sintomas agudos pode ser minimizado, levando a um tratamento mais eficiente. Independentemente do nível de recurso, cada sistema de saúde tem o potencial para promover melhorias significativas no tratamento das condições crônicas. Os recursos são necessários, mas não essenciais para o sucesso. A liderança, combinada com a vontade de promover mudança e inovação, terá muito mais impacto que a simples injeção de capital em sistemas de saúde já ineficazes. O Anexo apresenta exemplos extraídos da literatura científica sobre resultados favoráveis associados a programas inovadores. Essas evidências obtidas em estudos de caso e ensaios randomizados são irrefutáveis mesmo nos estágios iniciais de desenvolvimento. Todos os interessados em melhorar o tratamento dado às condições crônicas ou apresentar argumentos persuasivos sobre a eficácia de novas abordagens podem se beneficiar da análise desses estudos. As evidências indicam que os programas inovadores aperfeiçoam os indicadores biológicos de doenças (i) reduzem os óbitos, (ii) poupam dinheiro e recursos da saúde, (iii) modificam o estilo de vida dos pacientes e as capacidades de autogerenciamento, (iv) melhoram o funcionamento, a produtividade e a qualidade de vida e (v) melhoram os processos de atenção. 1 5 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 As condições crônicas constituem problemas de saúde que requeremgerenciamento contínuo por um período de vários anos ou décadas. Vistas sob essa perspectiva, as “condições crônicas” abarcam uma categoria extremamente vasta de agravos que aparentemente poderiam não ter nenhuma relação entre si. No entanto, doenças transmissíveis (e.g., HIV/AIDS) e não transmissíveis (e.g., doenças cardiovasculares, câncer e diabetes) e incapacidades estruturais (e.g., amputações, ce- gueira e transtornos das articulações) embora pareçam ser díspares, incluem-se na cate- goria de condições crônicas. As condições crônicas apresentam um ponto em comum: elas persistem e necessitam de um certo nível de cuidados permanentes. Além disso, as condições crônicas compartilham algumas características preocupantes: • estão aumentando no mundo e nenhum país está imune ao impacto causado por elas. • representam um sério desafio para os atuais sistemas de saúde no tocante à eficiência e efetividade e desafiam nossas capacidades em organizar sistemas que supram as demandas iminentes. • causam sérias conseqüências econômicas e sociais em todas as regiões e ameaçam os recursos da saúde em cada país. • podem ser minimizadas somente quando os líderes do governo e da saúde adotarem mudanças e inovações. 1 6 Uma definição nova e abrangente das condições crônicas O termo “condições crônicas” abarca tanto as “doenças não transmissíveis” (e.g., doenças cardíacas, diabetes, câncer e asma) quanto inúmeras transmissíveis, como o HIV/AIDS, doença que há dez anos era sinônimo de provável óbito. No entanto, em função dos avanços na ciência médica, o HIV/AIDS se tornou um problema de saúde com o qual as pessoas podem conviver e gerenciar com eficácia durante anos. A tuberculose (TB) é outro exemplo de doença infecciosa ou transmissível que também pode ser tratada graças aos progressos da medicina. Embora a maioria dos casos de tuberculose possam ser curados, um determinado número de pessoas a gerenciam por mais tempo com o auxílio do sistema de saúde. Quando as doenças transmissíveis se tornam crônicas, essa delimitação entre transmissível e não transmissível se torna artificial e desnecessária. De fato, a distinção transmissível/ não transmissível pode não ser tão útil quanto os termos agudo e crônico para descrever o espectro dos problemas de saúde. A inclusão de distúrbios mentais e deficiências físicas alarga os conceitos tradicionais de condição crônica. A depressão e a esquizofrenia são exemplos de distúrbios que, via de regra, se tornam crônicos. Eles aumentam e diminuem em termos de gravidade e demandam monitoramento e gerenciamento de longo prazo. Em relação às incapacidades causadas pelas condições crônicas, a depressão é um ponto preocupante porque se estima que até o ano 2020 ela só será superada pelas doenças cardíacas. Os impactos pessoais, sociais e econômicos causados pela depressão serão significativos. Deficiências físicas ou “problemas estruturais”, incluindo a cegueira ou amputação, são quase sempre causados por falta de prevenção ou de gerenciamento das condições crônicas. Independente da causa, elas constituem-se condições crônicas e exigem mudanças no estilo de vida e gerenciamento da saúde por um período de tempo. Problemas de saúde constantes, decorrentes de causas distintas, incluem-se na categoria das condições crônicas também. Em suma, as condições crônicas não são mais vistas da forma tradicional (e.g., limitadas às doenças cardíacas, diabetes, câncer e asma), consideradas de forma isolada ou como se não tivessem nenhuma relação entre si. A demanda sobre os pacientes, as famílias e o sistema de saúde são similares. De fato, estratégias comparáveis de gerenciamento são eficazes para todas as condições crônicas, o que as torna aparentemente mais similares. As condições crônicas, então, abarcam: • condições não transmissíveis; • condições transmissíveis persistentes; • distúrbios mentais de longo prazo; • deficiências físicas/ estruturais contínuas. As condições crônicas estão em ascensão As condições crônicas estão aumentando em um ritmo alarmante. A ascensão das doenças não transmissíveis e dos distúrbios mentais é o que mais preocupa, pois esses agravos pesam no orçamento de países ricos e pobres. Essa mudança inegável dos problemas de saúde (de doenças infecciosas e perinatais para problemas crônicos) tem muito mais implicações e traz ameaças previsíveis e significativas para todos os países. 1 7 As condições crônicas atualmente constituem o maior problema de saúde em países desenvolvidos e as tendências para os países em desenvolvimento prevêem uma situação similar. As tendências epidemiológicas indicam que haverá aumentos das condições crônicas em todo o mundo. Evidência epidemiológica As condições crônicas estão aumentando em ritmo acelerado no mundo, sem distinção de região ou classe social. Tomemos as condições não transmissíveis comuns como um exemplo desse aumento exponencial. As condições não transmissíveis e os distúrbios mentais representam 59% do total de óbitos no mundo e, em 2000, constituíram 46% da carga global de doenças. Presume-se que esse percentual atingirá 60% até o ano 2020 e as maiores incidências serão de doença cardíaca, acidente vascular cerebral, depressão e câncer. Tendências de mortalidade por câncer, diabetes e hipertensão em Botsuana Fonte: Ministério da Saúde de Botsuana, Divisão de Serviços de Saúde Comunitários, Unidade de Controle Epidemiológico e de Doenças. Óbitos Ano19 80 -8 1 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 Até o ano 2020, as condições crônicas, incluindolesões (como as causadas por acidentes de trãnsito que resultam em invalidez permanente) e os distúrbios mentais, serão responsáveis por 78% da carga global de doença nos países em desenvolvimento. 2 0 Todas as regiões do mundo podem prognosticar transições semelhantes na dinâmica populacional e nos problemas de saúde. Contudo, o período em que essas mudanças ocorrerão irá diferir de região para região. Haverá uma mudança contínua no equilíbrio relativo das condições crônicas e agudas aliada a progressivos aumentos na prevalência de transtornos prolongados, a menos que esses agravos sejam evitados. Em outras palavras, aumentos na longevidade não levam inevitavelmente a maiores taxas de condições crônicas; porém, são necessárias ações para prevenir o aparecimento de problemas crônicos. Mudanças nos padrões de consumo e no estilo de vida Os fatores de risco modificáveis para as condições crônicas, tais como cardiopatias, doença cérebro-vascular, diabetes, HIV/AIDS e câncer, são bastante conhecidos. Em verdade, o estilo de vida e o comportamento são elementos determinantes para essas patologias, pois podem prevenir, iniciar, ou agravar esses problemas e as complicações decorrentes. Comportamentos e padrões de consumo não saudáveis implicam de forma predominante no surgimento das condições crônicas. Tabagismo, ingestão excessiva de alimentos não saudáveis, sedentarismo, abuso de bebidas alcoólicas, práticas sexuais de alto-risco e estresse social descontrolado são as principais causas e fatores de risco para as condições crônicas. Infelizmente, o mundo está passando por uma transformação incontestável em virtude desses comportamentos prejudiciais à saúde. O tabagismo é um exemplo flagrante dos efeitos comportamentais sobre a saúde. Constitui uma das principais ameaças à saúde e suas conseqüências negativas são reconhecidas há mais de quatro décadas. O hábito de fumar causa inúmeras condições crônicas, incluindo cardiopatia, derrame, câncer e problemas respiratórios crônicos. Há evidências claras de que esse hábito está associado à morte prematura e incapacidade; todavia, há pouca divulgação sobre o fato de que fumar é prejudicial à saúde. Além disso, os sistemas de controle do tabaco são inadequados na maior parte do mundo. De "  #  $   %    

 ' 2666 Áf ric a Su b- sa ha ria na Me dit er râ ne o Or ien tal Ín dia Ou tra s p ar te s da Á sia e Ilh as Am ér ica La tin a e Ca rib e Ch ina 1950 1990 2030 0 20 40 60 80 2 1 fato, se por um lado o consumo de cigarro diminuiu em países desenvolvidos, por outro está aumentando nos países em desenvolvimento em cerca de 3,4% a cada ano. Dessa forma, 82% dos fumantes são oriundos de países de renda baixa e média. No momento, o tabagismo é responsável por aproximadamente quatro milhões de óbitos por ano no mundo. Dez milhões de óbitos irão ocorrer a cada ano até o ano 2030, e mais de 70% dessas mortes ocorrerão nos países em desenvolvimento. 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 Mudanças não saudáveis nos hábitos alimentares, sedentarismo e uso crescente de drogas ilícitas podem parecer de menor importância frente aos danos causados pelo fumo. Não obstante, essas mudanças negativas no estilo de vida estão se propagando no mundo e devem ser tratadas com extrema seriedade no que concerne aos problemas crônicos de saúde. Todos esses comportamentos prejudiciais mencionados acima são reconhecidos como fatores de risco para uma variedade de problemas crônicos, incluindo doença cardiovascular, diabetes e derrame. Cada vez mais, a dieta alimentar é reconhecida como um determinante fundamental para problemas crônicos de saúde. Urbanização e marketing mundial O termo “doenças da urbanização” é atribuído às condições crônicas e surgiu em função do crescente número de pessoas que migram para áreas urbanas. Entre 1950 e 1985, a população urbana dos países industrializados dobrou e a dos países em desenvolvimento quadruplicou. Os centros urbanos de nações em desenvolvimento, que já possuem conjuntos de habitações populares ilegais onde vivem populações carentes, contribuíram com um adicional de 750 milhões de pessoas entre os anos de 1985 e 2000. O problema desse crescimento acelerado é a falta de meios e serviços para o “pobre urbano”, os quais são essenciais para uma boa saúde. Essas deficiências envolvem habitação, infra-estrutura (e.g., estradas, água encanada, saneamento, sistema de esgoto e eletricidade), além de serviços básicos (e.g, coleta de lixo doméstico, atenção primária à saúde, educação e serviços emergenciais de resgate). Paralelo à migração populacional do campo para as cidades, verifica-se um extraordinário aumento na propaganda e promoção de produtos nocivos à saúde nos países em desenvolvimento. Essas regiões são mercados atrativos para as indústrias que comercializam produtos prejudiciais à saúde. Indústrias de cigarro, álcool e alimentos identificaram países em que as regulamentações nacionais e os programas de educação em saúde pública são ineficazes ou, em muitos casos, inexistem. Países vulneráveis são os principais alvos para estratégias de marketing criativas que, em muitos casos, parecem tirar proveito da privação social. A combinação de privação e exposição precoce a produtos prejudiciais afigura-se especialmente rentável para empresas que comercializam matérias-primas nocivas. Infelizmente, o sucesso dessas campanhas de marketing é proporcional à devastação que acarretam à saúde, à economia e ao bem-estar social dos países e suas populações. O tabagismo irá causar mais óbitos do que qualquer outromotivo e os sistemas de saúde não serão capazes de financiar a longa e onerosa assistência que isso implicará. Dra. Gro Harlem Brundtland, Assembléia Mundial de Saúde 2 2 Qual o impacto das condições crônicas? Impacto econômico: todos pagam o preço Os encargos de saúde tornam-se excessivos quando as condições crônicas são mal gerenciadas. Todavia, o impacto dos problemas crônicos de saúde vão muito além dos gastos normais relacionados ao tratamento médico. Sob uma perspectiva econômica, todos pagam o preço: • Pacientes (e famílias) pagam os custos econômicos mensuráveis, incluindo despesas relacionadas aos serviços médicos, redução da atividade laboral e perda do emprego. Além disso, os pacientes (e famílias) incorrem em ônus, tais como incapacidade em conseqüência da doença, redução do tempo e da qualidade de vida, que tornam irrealizáveis cálculos financeiros precisos. • Organizações de assistência à saúde pagam a maior parte das obrigações referentes ao atendimento médico, além de cobrir diversas despesas embutidas no custo do tratamento. • Profissionais da saúde sentem-se frustrados em relação à sua atividade profissional e ao trabalho de gerenciamento das condições crônicas, e os administradores dos serviços de saúde estão insatisfeitos com os resultados dos serviços e o desperdício de recursos. • Governos, empregadores e sociedades padecem em virtude da perda de mão-de- obra devido a óbitos, incapacidade e morbidade relacionada às condições crônicas. Além disso, as condições crônicas resultam em grandes perdas em produtividade. Os estudos apresentados a seguir abordam os encargos relacionados às condições crônicas. Esses estudos variam em termos de método e padrão de rigor. Contudo, os resultados demonstram de forma clara os altos custos econômicos vinculados a essas condições crônicas. Custo da asma em Singapura. Os custos do tratamento da asma constituem 1,3% do custo total da saúde nesse país (i.e., US$ 33,93 milhões por ano). Chew FT, Goh DY, Lee BW. The economic cost of asthma in Singapore. Aust N Z J Med 1999;29(2):228-33. As indústrias de cigarro visam países pobres onde ascampanhas de educação em saúde pública são ineficazes ou inexistem. Coeficientes de prevalência de HIV de 10-15%, que são bastantecomuns atualmente, podem se traduzir em uma redução na taxa de crescimento do PIB per capita de até 1% ao ano. A tuberculose (TB) produz encargos econômicos equivalentes a US$ 12 bilhões por ano sobre a renda de comunidades pobres. 2 5 Esse círculo, que envolve recursos limitados e saúde precária, é difícil de ser quebrado. Em geral, ele se perpetua. Consideremos famílias em que um dos pais apresenta uma condição crônica que o impossibilite de trabalhar. As crianças provenientes dessas famílias correm o risco de ter uma saúde debilitada em virtude da falta de recursos familiares e, quando são acometidas por uma doença, o círculo de pobreza e de problemas crônicos de saúde persiste. Essas crianças que apresentam condições crônicas, quando se tornam adultas, não podem fazer parte da força de trabalho, não podem adquirir recursos e estão impossibilitadas de melhorar a saúde ou reverter sua situação econômica. E assim o círculo prossegue de geração em geração. A pobreza favorece as condições crônicas Para entender melhor a relação entre saúde e pobreza, considere as projeções de aumento das condições crônicas em função da pobreza. Inúmeros fatores sócio-ambientais influenciam e são determinantes cruciais da situação de saúde: • Fatores pré-natais. As gestantes com desnutrição geram crianças que irão apresentar, na idade adulta, condições crônicas como diabetes, hipertensão e doença cardíaca. Pobreza e saúde precária durante a infância também têm relação com condições crônicas na idade adulta, incluindo câncer, doença pulmonar, doença cardiovascular e artrite. Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ. Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J Epidemiol. 2001;30(1):52-7. Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of hypertension in utero and its amplification throughout life. BMJ. 1993;306(6869):24-7. Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci Med. 2001;52(8):1269-84. • Envelhecimento. O papel da idade aparece em estudos de idosos que vivem na pobreza em países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Kenya, observa-se que os idosos pobres apresentam saúde debilitada e acesso precário aos serviços de saúde. Outro estudo do Reino Unido descobriu que adultos mais velhos apresentam maior risco de disfunção física e não podem pagar pelo tratamento das condições crônicas. Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physical, cognitive, psychological, and social functioning. N Engl J Med. 1997;337(26):1889-95. Dranga HM. Ageing and poverty in rural Kenya: community perception. East Afr Med 1997;74(10):611-3. Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in Thailand: an examination using multiple indicators. Soc Sci Med. 2001;52(8):1297-311. @ Situação Socioeconômica. Os indivíduos que se encontram em situação socioeconômica mais baixa apresentam risco relativo para esquizofrenia oito vezes maior do que aqueles com situações socioeconômicas mais favoráveis. Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders among persons with low socio economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986 Dohrenwed BP, Levav I, Shrout PE, Scwartz S, Naveh G, Link BG: Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science 255, 946-952, 1992. @ Educação e Desemprego. Famílias carentes tendem a ter menor grau de escolaridade. No Brasil, esse fato tem sido associado a taxas mais altas de distúrbios mentais e, no Paquistão, está relacionado a pouco conhecimento sobre as condições crônicas e seu gerenciamento. Além disso, o desemprego tem sido relacionado a problemas de saúde; 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 2 6 as taxas de morbidade e mortalidade são maiores entre os desempregados. Por exemplo, em comparação a pessoas que não apresentam distúrbios mentais, a probabilidade de indivíduos com esquizofrenia estarem desempregados é 4 vezes maior. Ali M, Khalid GH, Pirkani GS. Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev Med Suisse Romande 2000;120(4):379-83. Ludermir AB, Lewis G. Links between social class and common mental disorders in Northeast Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36(3):101-7. Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America. New York, Free Press, 199. @ Ambiente. Os ambientes em que os pobres vivem e trabalham estão relacionados a piores condições de saúde. Maior exposição a agentes patológicos, maior suscetibilidade e comportamentos pouco saudáveis são circunstâncias que interagem e afetam a condição de saúde desses indivíduos. Isso ocorre tanto nos países em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos. O ambiente de trabalho do pobre ten- de a ser mais extenuante e a colocá-lo em situação de maior risco de traumatismos em virtude de acidentes de trânsito ou de se expor a substâncias nocivas. Nos países em desenvolvimento, em particular, a poluição e aA ,  B  C ,    D A        + 9 Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ. 2000;321(7269):1124-8. Narayan D, Chambers R, Shah KM, Petesch P. Crying Out for Change. Published by Oxford University Press for the World Bank, 2000;August. Cohen D. Poverty and HIV/AIDS In Sub-Saharan Africa. SEPED Conference Paper Series, Number 2, 2000. Warden J. Britain’s new health policy recognises poverty as major cause of illness. BMJ. 1998;316(7130):495. Tomatis L. Inequalities in cancer risks. Semin Oncol. 2001;28(2):207-9. Mengesha YA, Bekele A. Relative chronic effects of different occupational dusts on respiratory indices and health of workers in three Ethiopian factories. Am J Ind Med. 1998;34(4):373-80. @ Acesso aos serviços de saúde. Os indivíduos com menor poder aquisitivo, em geral, não têm acesso aos serviços de saúde ou a medidas preventivas que, por sua vez, têm relação com resultados precários de saúde e agravamento das condições crônicas. Freqüentemente, a assistência à saúde de grupos indigentes é protelada ou dificultada por causa dos custos. No Vietnam, observou-se que os pobres, em comparação aos ricos, retardam o tratamento, utilizam em menor quantidade os serviços públicos de saúde e pagam mais em cada atendimento. No México, analogamente, populações pobres recebem atenção inadequada por causa dos obstáculos para o acesso a medicamentos e a profissionais de saúde em decorrência da indisponibilidade desses recursos ou dos custos. Em geral, a assistência preventiva é muito dispendiosa e normalmente não está ao alcance dos pobres, fazendo com que problemas de saúde evitáveis se tornem condições crônicas. Essa relação aplica- se também para países desenvolvidos, como os EUA, além de ter sido corroborada Uma parcela significativa da saúde precária é decorrente dapobreza e de baixos níveis de escolaridade ou de suas conseqüências diante de uma dieta inadequada ou da falta de saneamento básico ou de outros fatores específicos. Relatório Mundial da Saúde 1999 2 7 em Gana e na África Sub-sahariana. Por fim, mesmo quando os serviços de saúde são financiados com fundos públicos, a distância e o tempo de percurso podem excluir os pobres de receberem serviços adequados. Ensor T, San PB. Access and payment for health care: the poor of Northern Vietnam. Int J Health Plann Manage 1996;11(1):69-83. Leyva-Flores R, Kageyama ML, Erviti-Erice J. How people respond to illness in Mexico: self-care or medical care? Health Policy. 2001;57(1):15-26. Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. 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A perda de renda, os custos do tratamento e a marginalização em virtude dos problemas crônicos afetam negativamente a situação financeira dos indivíduos acometidos por esses agravos. @ Perda de renda. As condições crônicas têm sido relacionadas à incapacidade para o trabalho, à aposentadoria precoce e à redução de produtividade que pode expor os empregados ao risco de perda do emprego. Esse fato tem ocorrido com indivíduos que apresentam problema cardíaco e asma. Além disso, um estudo realizado em Bangladesh apontou perdas significativas na renda de indivíduos com tuberculose. Dooley D, Fielding J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17:449-65. Herrin J, Cangialose CB, Boccuzzi SJ, Weintraub WS, Ballard DJ. Household income losses associated with ischaemic heart disease for US employees. Pharmacoeconomics. 2000;17(3):305-14. Mark DB, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB, Pryor DB, Califf RM, Hlatky MA. 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Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic location than before, and socioeconomic impact of an endemic osteoarthrosis in an underdeveloped community in South Africa. International Journal of Epidemiology 1985; 14(2):276-84. 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 3 0 Resumo O termo “condições crônicas” engloba todos os problemas de saúde que persistem no tempo e requerem algum grau de gerenciamento do sistema de saúde. Diabetes, problema cardíaco, depressão, esquizofrenia, HIV/AIDS e deficiências físicas permanentes incluem-se na categoria de condições crônicas. Esta seção esboça uma justificativa para se ter uma definição e conceituação atualizada de condição crônica. A distinção dos problemas de saúde em agudos e crônicos parece ser mais pragmática e abrangente e estar em conformidade com o pensamento contemporâneo. As condições crônicas estão se tornando mais expressivas no mundo inteiro. Em conseqüência dos avanços na saúde pública, as populações estão envelhecendo e um número cada vez maior de indivíduos vive décadas com uma ou mais condições crônicas. Essa situação demanda, dos sistemas de saúde, novas ações de longo prazo. A principal causa de incapacidade no mundo, até o ano 2020, serão as condições crônicas e, caso não sejam bem gerenciadas, representarão o problema mais dispendioso para os sistemas de saúde. Nesse sentido, constituem uma ameaça a todos os países sob uma perspectiva econômica e da saúde. As condições crônicas são interdependentes e entrelaçadas com pobreza, e complicam a prestação dos serviços de saúde nos países em desenvolvimento que enfrentam, concorrentemente, agendas pendentes que tratam de doenças infecciosas agudas, desnutrição e saúde materna. As condições crônicas não irão desaparecer e, portanto, constituem o desafio deste século. Para reverter esse cenário serão necessários esforços coordenados e sustentados de tomadores de decisão e líderes da área de saúde de cada um dos países do mundo. Felizmente, existem estratégias conhecidas e eficazes para abreviar o aumento das condições crônicas e reduzir seu impacto negativo. 3 1 1. Condições Crônicas: O Desafio da Saúde no Século 21 3 2Foto: © World Bank.Curt Carnemark 3 5 Quando esses três níveis funcionam e atuam em consonância, o sistema de saúde é eficiente e eficaz e os pacientes apresentam melhoras em seu quadro clínico. Qualquer dissonância entre os níveis gera desperdícios e ineficácia. Infelizmente, em se tratando das condições crônicas, é comum haver disfunção no sistema. Os limites entre os níveis micro, meso e macro nem sempre são claros. Por exemplo, quando o pessoal da saúde não está preparado para tratar as condições crônicas por falta de treinamento, o problema poderia ser classificado no nível micro por afetar os pacientes. A falta de capacitação ainda poderia ser considerada um problema do nível meso por ser responsabilidade da organização de saúde assegurar que os prestadores possuem competências e ferramentas adequadas para tratar os pacientes. Por outro lado, o treinamento pode ser considerado uma questão concernente ao nível macro, porque uma decisão política poderia alterar o currículo de capacitação da área médica ou os requisitos de educação continuada para satisfazer as demandas da população. Nível Micro: problemas de interação com o paciente No nível micro do sistema, os problemas são claros. Os sistemas não reconhecem a grande influência que o comportamento dos pacientes e a qualidade da interação com os trabalhadores da saúde têm sobre os resultados do tratamento. Existem amplas evidências científicas relativas a estratégias eficazes para o nível micro (e.g. intervenções comportamentais, técnicas para aumentar a aderência aos medicamentos ou métodos para melhorar as habilidades de comunicação dos trabalhadores da saúde). No entanto, essas evidências não estão integradas à prática clínica diária. Dois problemas comuns no nível micro são: (i) falta de autonomia dos pacientes para melhorar os resultados de saúde e (ii) falta de ênfase na qualidade da interação com o pessoal da área de saúde. Falta de autonomia dos pacientes As condições crônicas são prolongadas e requerem uma estratégia de atenção que reflita esta circunstância e esclareça as funções e responsabilidades dos pacientes no gerenciamento de seus problemas de saúde. Tratamento clínico adequado é necessário, embora não seja o suficiente para se obter resultados ótimos de saúde. Os pacientes precisam mudar seu estilo de vida, desenvolver outras habilidades e aprender a interagir com organizações de saúde para terem êxito no gerenciamento de suas condições crônicas. Eles não podem considerar a si próprios, nem mesmo serem vistos como receptores passivos de serviços de saúde. Os pacientes precisam participar do tratamento e os profissionais da saúde devem apoiá-los nesse sentido. De fato, há evidências substanciais em mais de 400 artigos publicados indicando que as intervenções voltadas à promoção do papel dos pacientes no gerenciamento das condições crônicas estão associadas a melhores resultados. O comportamento dos pacientes no dia a dia (e.g. aderência a esquemas terapêuticos, prática de exercícios físicos, alimentação balanceada, sono regular, interação com organizações de saúde e abandono do tabagismo) influencia a saúde em proporções muito maiores do que intervenções médicas isoladas. Infelizmente, o comportamento do paciente, que poderia prevenir ou melhorar o gerenciamento de várias condições crônicas, é freqüentemente menosprezado no sistema de saúde dos dias de hoje. 2. Os Sistem as A tuais não são Desenhados para atender os problem as crônicos 3 6 Os trabalhadores da saúde têm consciência sobre a importância do comportamento do paciente, mas afirmam estarem despreparados para oferecer intervenções comportamentais para melhorar o autogerenciamento e ampliar a aderência. Esses trabalhadores também apontam para o fato de que não têm tempo para tratar das deficiências educacionais e necessidades       )  9 Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington, DC, 1996. Não valorização da interação com o paciente É imprescindível que os pacientes desenvolvam com o pessoal da área saúde um bom relacionamento e que esse vínculo se mantenha com o passar do tempo. Os trabalhadores da saúde devem garantir que os pacientes recebam informação e instruções adequadas para gerenciar suas condições crônicas. Para que isso ocorra, os pacientes precisam estar inseridos em um ambiente onde se sintam à vontade para fazer perguntas e em que possam iniciar e manter uma postura de autogerenciamento. Sabe-se que a qualidade da comunicação entre o paciente e o prestador influencia os resultados para a saúde em uma variedade de condições crônicas, incluindo o câncer, o diabetes, a hipertensão, dores de cabeça e úlcera péptica. Infelizmente, os sistemas de saúde não lograram êxito na criação de um ambiente que fomente interação adequada e parceira com os pacientes. De fato, há provas de que os trabalhadores da área não colaboraram com os pacientes em inúmeros tópicos. Autogerenciamento, aderência ao esquema terapêutico, habilidades funcionais, conhecimento e responsabilidade são assuntos raramente discutidos no contexto clínico. Nível Meso: os problemas da organização de saúde e suas relações com a comunidade A organização de Saúde coordena a prestação de serviços e avalia sua qualidade. Ela está incumbida de reunir o pessoal da saúde, proporcionar as habilidades e ferramentas Há evidências substanciais em mais de 400 estudos deautogerenciamento que os programas que proporcio- nam aconselhamento, educação, retroalimentação e outros auxílios aos pacientes que apresentam condições crônicas estão associados a melhores resultados. Center for the Advancement of Health, 1996. Envolver os pacientes no processo de tomada de decisão e planejamento do tratamento torna o atendimento às condições crônicas mais eficaz e eficiente. Holman, H. & Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527. 3 7 de que necessitam para tratar os pacientes com condições crônicas, e formar vínculos com os recursos  9$ , ,  A        B9 Inaptidão para organizar o tratamento das condições crônicas As organizações de saúde foram estruturadas para tratar de problemas agudos. Trabalhadores da área de saúde dessas organizações fazem visitas esporádicas em domicílio aos pacientes para diagnosticar e tratar os sintomas relatados. Certamente, existem problemas com a adoção desse tipo de atenção para as condições crônicas. Um deles é a irregularidade das visitas, que constituem a base para se desenvolver um relacionamento continuo, profundo e de alta qualidade entre os pacientes e os trabalhadores da saúde. E óbvio que as condições crônicas não se resumem a um conjunto de queixas desconexas. As organizações de saúde não elaboraram um programa de atenção que evoluísse com o tempo. Isso é simplesmente injustificável, visto que as complicações e os resultados finais de mau gerenciamento das condições crônicas seguem um curso conhecido e previsível. (Por exemplo, neuropatia e amputação são geralmente decorrentes do diabetes não controlado). Os riscos e as complicações associadas a cada condição crônica podem ser quase que totalmente calculados e, em vários casos, retardados ou até mesmo evitados. No entanto, isso exige cuidados de saúde pró-ativos e organizados em torno dos conceitos de planejamento e prevenção. Do modo como os cuidados acontecem agora, as complicações ou sintomas induzem os paciente a procurarem os trabalhadores da saúde por eles responsáveis. Trabalhadores da saúde não dispõem de ferramentas e perícia As organizações de saúde de hoje empregam uma força de trabalho treinada em modelos de prática de tratamento agudo. Essa estratégia de tratamento é apropriada para trabalhadores da saúde que diagnosticam e tratam problemas agudos de saúde. No entanto, a habilidade para tratar casos agudos, embora necessária, não é suficiente para gerenciar as condições crônicas. No momento, já se dispõe de conhecimento especializado para administrar problemas crônicos e estimular o paciente a adotar uma postura de autogerenciamento. Por exemplo, existem ferramentas e técnicas que melhoram a gestão médica, auxiliando os pacientes na aderência ao tratamento e no autogerenciamento. No entanto, os trabalhadores da saúde não têm acesso a habilidades que os tornem capazes de colaborar com os pacientes e de atuar nas equipes de saúde de forma eficaz. 2. Os Sistem as A tuais não são Desenhados para atender os problem as crônicos As organizações de saúde devem enfatizar otratamento do paciente que tem diabetes e não o diabetes em si. 4 0 condições crônicas. No entanto, em muitos casos, as políticas e projetos inadvertidamente perpetuam os modelos arcaicos de atenção à saúde, baseando-se em dados epidemiológicos desatualizados, utilizando apenas um enfoque biomédico e enfatizando a contenção de gastos em detrimento de objetivos de saúde mais amplos. Em vez de um tratamento integrado, baseado na população, as políticas e os projetos quase sempre promovem modelos de tratamento agudo ou episódico, o que resulta em fragmentação e desperdício para o sistema. Os governos não investem de forma inteligente Em várias partes do mundo, os governos e os sistemas de saúde estão investindo de forma equivocada em relação ao gerenciamento das condições crônicas. Isso se deve a múltiplos fatores, incluindo agendas voltadas aos interesses dos doadores e a influência indevida de grupos profissionais e da indústria privada. A conseqüência é uma falha na alocação de recursos de acordo com a carga da doença e a existência de intervenções custo-efetivas. Os serviços de saúde não se beneficiam com o planejamento racional segundo as necessidades da população e há pouca ênfase no aumento da capacidade em termos de recursos humanos ou infra-estrutura. As intervenções de cunho eminentemente biomédico, que quase sempre favorecem o uso de tecnologia médica e fármacos, são evidenciadas em detrimento de estratégias de baixa tecnologia. A capacitação dos trabalhadores da saúde e do pessoal da saúde pública em estratégias de autogerenciamento e aderência para melhorar as intervenções biomédicas, a intensificação de campanhas educativas para incrementar a promoção da saúde e a criação de oportunidades para que os pacientes se tornem mais ativos fisicamente podem ser excelentes investimentos. Os sistemas de financiamento estão fragmentados Em vários sistemas de saúde, o financiamento é subdividido em linhas de crédito, com vários responsáveis pelas diferentes áreas da atenção à saúde. Por exemplo, dispêndios de capital podem ser alocados em um sistema de financiamento diferente daquele de capacitação do prestador, criando uma situação inimaginável em que se compra equipamentos médicos de alto custo sem que haja pessoal treinado para manuseá- lo. A hospitalização pode cair no orçamento de um administrador hospitalar, enquanto que o tratamento ambulatorial pode ficar a cargo de um outro gerente. Em face desse tipo de fragmentação, torna-se difícil fornecer um tratamento consistente e coordenado para os problemas crônicos. Os incentivos para os provedores estão desordenados Não obstante os sistemas de financiamento estabeleçam incentivos para que os provedores prestem assistência eficaz baseada em evidências, os problemas são inúmeros. O reembolso posterior sem regulamentação dos provedores (e.g., honorários por serviços prestados) é comum em muitos sistemas de saúde. Infelizmente, isso cria situações em que os trabalhadores da saúde privilegiam intervenções dispendiosas, de alta tecnologia, em detrimento de intervenções de baixo custo, de baixa tecnologia, independentemente de sua boa relação custo-eficácia. De fato, quando os trabalhadores da saúde são 4 1 reembolsados de forma proporcional ao volume e custo dos serviços prestados, eles são “punidos” economicamente por fomentar práticas clínicas inovadoras de promoção da saúde. 2. Os Sistem as A tuais não são Desenhados para atender os problem as crônicos Os padrões e o monitoramento são insuficientes A garantia de qualidade no sistema de saúde não atendeu nem mesmo às expectativas aceitáveis. Em conseqüência, a atenção à saúde corre o risco de não cumprir os requisitos mínimos de qualidade e ser amiúde baseada nas preferências dos trabalhadores da saúde ou, na melhor das hipóteses, no que eles aprenderam durante sua formação profissional. A acreditação, o monitoramento e a garantia de qualidade são ferramentas à disposição dos sistemas de saúde e dos governos, mas que raramente são utilizadas em sua totalidade. Disso resulta ineficiência e dispêndio para o sistema. Falta de educação continuada A despeito dos benefícios da educação continuada, muitos países não possuem nenhum requisito ou mecanismo para que os trabalhadores de saúde participem de atividades educacionais após o término de sua formação acadêmica. Em segundo lugar, não há qualquer sistema incorporado para difundir novas informações e ainda haver falta de interesse dos trabalhadores da área de saúde em freqüentar cursos de capacitação não obrigatórios. Conseqüentemente, levam-se décadas (se chegar a acontecer) antes que uma nova descoberta seja de conhecimento geral e conte com a aceitação da comunidade do setor saúde. Percentual de países por Região da OMS com políticas nacionais, planos e legislação para prevenção e controle de Doenças não transmissíveis (DNT) Po líti ca d e Sa úd e Pú bli ca Po líti ca p ar a DN T Pl an o p ar a o D NT Pl an o pa ra o D CV Pl an o p ar a o Co nt ro le do Ta ba co Pl an o p ar a o Co nt ro le do Di ab et es Pl an o p ar a o Co nt ro le do C ân ce r Lis ta d e M ed ica m en to s Es se nc iai s Le gis laç ão so br e o Ta ba co Le gis laç ão so br e Al im en to s e Nu tri çã o África EuropaAméricas Sudeste Asiático Mediterrâneo Oriental Pacífico Ocidental Total 100 80 60 40 20 0 4 2 Os vínculos intersetoriais são ignorados A atenção integral à saúde para as condições crônicas estende-se além do setor formal de saúde, incluindo os grupos comunitários e as ONGs, bem como outros setores públicos (habitação, agricultura, transporte e trabalho). No entanto, quadros legislativos integrados são raros. Sem esse grau de coordenação no nível setorial, a qualidade e a coerência dos serviços diminuem. Por outro lado, as redundâncias são comuns, o que resulta em desperdício de recursos para o sistema. 4 5 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas Inovar é preciso A magnitude das mudanças necessárias nos sistemas de saúde vigentes para tratar as condições crônicas pode parecer incomensurável. Os líderes da área de saúde de cada país precisam de uma estratégia que propicie o desenvolvimento desses sistemas para fazer face aos crescentes desafios. Em alguns países, as ações oportunas, os conhecimentos e recursos podem ser alinhados a fim de favorecer uma revisão completa do sistema de saúde existente para que passe a tratar os problemas crônicos de forma mais eficaz. Contudo, para a maioria dos países, a melhor tática é realizar a mudança paulatinamente; passos lentos na direção certa podem influenciar sobremaneira a saúde e o tratamento clínico de uma população. Promover uma mudança expressiva modo de pensar dos gestores do sistema de saúde é particularmente desafiante. Porém, não se deve tomar a magnitude dessa tarefa como justificativa para continuar a ignorar ou repassar o problema das condições crônicas para futuras políticas e líderes da saúde. Os atuais tomadores de decisão têm a responsabilidade de iniciar o processo de transformação e aperfeiçoamento do sistema de saúde. Esta seção apresenta um novo modelo que contribui para o incremento da atenção às condições crônicas pelos sistemas de saúde. O modelo compreende elementos fundamentais no plano do paciente (nível micro), da organização/ comunidade (nível meso) e da política (nível macro) que são descritos como “componentes estruturais”. Esses componentes podem ser usados para criar ou redesenhar um sistema capaz de gerir com maior eficácia os problemas de saúde de longo-prazo. Os tomadores de decisão podem usar os componentes estruturais para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanças naqueles já existentes ou realizar planejamentos estratégicos para sistemas prospectivos. Diversos países adotaram programas inovadores para as condições crônicas empregando os componentes estruturais desse modelo. Essas iniciativas são apresentadas como provas de êxitos obtidos in loco. 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas 4 6 O que são cuidados inovadores para condições crônicas? A inovação no tratamento das condições crônicas representa a introdução de novas idéias, métodos ou programas para modificar a forma de prevenção e gestão das condições crônicas. Inovar significa integrar os elementos fundamentais dos níveis micro, meso e macro do sistema de saúde; contudo, faz-se necessária uma prévia re-conceituação das condições crônicas para criar uma base sobre a qual se erigir. Nova maneira de considerar as condições crônicas Sob a perspectiva da saúde, já não é mais adequado considerar as condições crônicas um problema isolado, nem inclui-las nas tradicionais categorias de doenças transmissíveis e não transmissíveis. O tratamento inovador não se baseia na etiologia de um problema de saúde em particular, mas sim nas exigências que ele impõe ao sistema. No caso das condições crônicas, as exigências são similares, independentemente de sua causa. Ademais, as estratégias de gestão eficazes são bastante semelhantes para muitos problemas crônicos e o gerenciamento das condições crônicas, incluindo todos os problemas crônicos de saúde, está desenvolvendo uma característica própria na atenção à saúde. De acordo com os novos conceitos de condições crônicas, é importante a qualidade de vida do paciente e de sua família, destacando-se o papel do paciente para a consecução desse objetivo. O paciente não é um participante passivo no tratamento; pelo contrário, é considerado um “produtor de saúde”. Holman H. & Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527. Nova maneira de organizar os sistemas de saúde Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de saúde de forma que os resultados valorizados pelo sistema sejam os efetivamente produzidos. Os resultados esperados para os problemas crônicos diferem daqueles considerados necessários para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condições crônicas também são distintas. Os pacientes com problemas crônicos precisam de maior apoio, não apenas de intervenções biomédicas. Necessitam de cuidado planejado e de atenção capaz de prever suas necessidades. Esses indivíduos precisam de atenção integrada que envolva tempo, cenários da saúde e prestadores, além de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famílias precisam de apoio em suas comunidades e de políticas abrangentes para a prevenção ou gerenciamento eficaz das condições crônicas. O tratamento otimizado para as condições crônicas requer um novo modelo de sistema de saúde. O aperfeiçoamento de todo o sistema ou a atenção integradaem saúde pode implicar um processo de desenvolvimento e implementação demorado. Felizmente, mudanças menores e mais individualizadas podem surtir efeito mais rápido e produzir notá- vel impacto sobre a qualidade da atenção clínica. Institute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001;VIII(1). 4 7 Uma estratégia para reorientar os serviços é a identificação de ações que obtiveram êxito em uma organização ou sistema de saúde Quando se reconhecem em sistemas existentes soluções clínicas e operacionais efetivas, tais como programas bem sucedidos de HIV/ AIDS ou de depressão, eles podem servir de referência para melhorar o tratamento de outros problemas crônicos. Estabelecimento de uma relação entre paciente, comunidade e organização de saúde O novo tratamento intensifica a atuação dos pacientes e familiares e reconhece que eles podem gerenciar de forma mais efetiva as condições crônicas com o apoio das equipes de saúde e da comunidade. Esses três grupos devem estar vinculados e são totalmente importantes uns para os outros. Os pacientes, as comunidades e as organizações de saúde desempenham, cada qual, funções essenciais na busca de melhores soluções para os problemas crônicos. Criação de um sistema de saúde para condições crônicas: modelo de cuidados inovadores para condições crônicas A estrutura descrita nesta seção é a expansão de um modelo prévio, o Modelo de Atenção Crônica, desenvolvido com o intuito de proporcionar um método de organização do serviço de saúde que atenda as condições crônicas. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly, 1999. 7(3):56-66. O novo modelo ampliado, denominado Cuidados Inovadores para Condições Crônicas (CICC), insere-se em um contexto político mais abrangente que envolve os pacientes e suas famílias, as organizações de saúde e as comunidades. O ambiente político é responsável pela regulamentação, liderança, integração política, parcerias, financiamento e alocação de recursos humanos que permitem às comunidades e organizações de saúde ajudarem os pacientes e suas famílias no tratamento das condições crônicas. Princípios norteadores do modelo O modelo CICC baseia-se em uma série de princípios. Cada um desses princípios é fundamental para os níveis micro, meso e macro do sistema de saúde. Tomada de decisão com base em evidências científicas A evidência científica deve ser a base de toda decisão referente à formulação de políticas, planejamento de serviços e gerenciamento clínico das condições crônicas. A evidência inclui as informações disponíveis sobre a magnitude das condições crônicas, 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas Inovar o tratamento das condições crônicas significaintegrar os componentes estruturais dos níveis micro, meso e macro do sistema de saúde. 5 0 Componentes estruturais do modelo CICC Nível Micro: componentes estruturais no nível de interação do paciente Os pacientes e suas famílias são os grupos mais menosprezados dentro do sistema de saúde. Todavia, possuem um inegável potencial para afetar o alcance do sistema e, nesse sentido, suas capacidades deveriam ser totalmente aproveitadas em qualquer modelo desenhado para melhorar o tratamento das condições crônicas. O modelo CICC intensifica a função dos pacientes e das famílias e os vincula à suas respectivas comunidades e a organizações de saúde. A tríade que se encontra no centro do modelo é formada pelo paciente e familiares, pelo grupo de apoio da comunidade e pela equipe de atenção à saúde. Essa tripla parceria é peculiar ao tratamento das condições crônicas. Enquanto é possível obter resultados favoráveis para problemas agudos com um único prestador de serviço, somente se alcançam resultados positivos para as condições crônicas quando os pacientes e suas família, o grupo de apoio da comunidade e as equipes de atenção à saúde são informados, motivados, capacitados e trabalham em parceria. Como se pode observar no esquema, essa tríade é influenciada e apoiada por organizações de saúde maiores e por toda a comunidade que, por sua vez, influem de maneira recíproca no âmbito político. Em suma, os níveis meso e macro do sistema possibilitam o melhor funcionamento da tríade que envolve paciente/ família, grupo de apoio da comunidade e equipe de saúde. Quando os componentes de cada nível do sistema de saúde estão integrados e atuam harmonicamente, o paciente e sua família tornam-se participantes ativos no tratamento e contam com o apoio da comunidade e da equipe de saúde. Em geral, o funcionamento adequado da tríade resulta de uma comunicação oportuna entre a organização de saúde e a comunidade acerca de questões específicas do paciente e do tratamento. O funcionamento otimizado da tríade ocorre quando os pacientes e suas famílias constatam a ausência de lacunas, inconsistências ou redundâncias no tratamento e se declaram confiantes, capazes e apoiados para gerenciar seus problemas crônicos. Pacientes e famílias preparados, informados e motivados Os pacientes e as famílias compõem um terço da tríade. Para controlar e prevenir as condições crônicas, esses indivíduos precisam estar: @ informados sobre as condições crônicas, incluindo seu ciclo, as complicações esperadas e as estratégias eficazes para prevenir as complicações e administrar os sintomas. @ motivados para mudar seus comportamentos e manter estilos de vida saudáveis, aderir a tratamentos de longo-prazo e autogerenciar suas condições crônicas. @ preparados com habilidades comportamentais para administrar suas condições crônicas em casa. Isso inclui a disponibilidade de medicamentos e equipamento médico, instrumentos de auto-monitoramento e habilidades de autogerenciamento. 5 1 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas Equipes de atenção à saúde preparadas, informadas e motivadas No modelo CICC, a equipe de atenção à saúde representa outra parte da tríade. A “equipe” inclui categorias múltiplas de provedores de saúde de cada um dos níveis de atenção (inclusive especialistas) e de todos os contextos clínicos. Os membros da equipe África do Sul Melhoria do Autogerenciamento e da Aderência ao Tratamento Componentes Estruturais:
Apoiar o autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde)
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
Prestar serviços complementares (comunidade) Na Cidade do Cabo, África do Sul, o Compliance Service é um serviço novo e exclusivo que adota medidas pró-ativas para ajudar as pessoas a gerenciar suas condições crônicas mediante o envio de mensagens de correio eletrônico e notas de lembrete via SMS (Short Message System) para que os destinatários tomem os medicamentos da forma prescrita. Esse projeto é particularmente importante considerando o fato de que a aderência a tratamentos de longo prazo está em torno de 50% nos países desenvolvidos e em cerca de 20% nos países em desenvolvimento. O cerne desse serviço é um sistema que envia notas de lembrete aos pacientes por meio das funções de texto dos telefones celulares nos horários específicos do dia. As mensagens trazem dicas do dia-a-dia (por exemplo, uma receita com pouco sal para pessoas hipertensas), humor ou informações específicas sobre determinada doença. Cada mensagem termina com um aviso (e.g, “tome o [nome do remédio] agora”, ou “é hora de marcar uma consulta na [nome da clínica]”). Existe um centro de monitoramento que permite aos destinatários relatarem problemas na transmissão ou entrarem em contato por telefone com uma central de atendimento 24 horas atendida por profissionais de enfermagem. Os telefones celulares são comuns nessa região da África do Sul, permitindo que esse serviço alcance populações que de outro modo estariam mal-servidas. Na maioria das comunidades pobres do entorno, 30% dos pacientes possuem celular. Esse percentual é superior a 70% em outras partes da região da Cidade do Cabo. Os custos atuais para manter o serviço são insignificantes: cerca de US$ 1 por paciente ao mês. O sistema parece funcionar bem. Os trabalhadores da saúde, pacientes e administradores da saúde estão satisfeitos com o serviço. Além disso, o Conselho Municipal da Saúde (City Council) reporta que a aderência dos pacientes com tuberculose selecionados para o serviço é pelo menos tão boa quanto a daqueles que recebem tratamento diretamente supervisionado (DOTS). Já está programada uma avaliação formal do projeto. Fonte: Dr David Green, On Cue Compliance Service. Para maiores informações, acesse a página da Internet: http://www.compliance.za.net/ 5 2 assumem funções e responsabilidades para exercer tarefas compatíveis com suas capacidades profissionais e pontos fortes. A hierarquia tradicional é achatada e distancia- se dos modelos dominados por médicos pelo fato de cada membro da equipe ser valorizado por suas habilidades específicas para gerir as condições crônicas. As equipes são formadas de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e a realidade geográfica da organização de saúde. Contudo, podem ser necessárias inovações no conceito de equipe. Por exemplo, equipes virtuais, conectadas por meio da tecnologia da informação, seriam práticas em muitas regiões. Grupos de apoio da comunidade preparados, informados e motivados O grupo de apoio da comunidade representa o terceiro elemento do nível micro. Quando o grupo de apoio da comunidade dispõe de informações e habilidades acerca do gerenciamento das condições crônicas, outros indivíduos que antes não estavam envolvidos na atividade de saúde assumem funções tradicionalmente designadas a trabalhadores do setor em um sistema público. Um grande número de voluntários pode se transformar em recurso abundante para a prestação de serviços essenciais relacionados às condições crônicas. O grupo de apoio pode prestar serviços que abrangem todos os problemas crônicos, desde diabetes e pressão alta até a atenção comunitária de distúrbios mentais. Esses recursos da comunidade podem reduzir as demandas desnecessárias por serviços de seguimento e atenção terciária que, normalmente, são prestados por organizações formais de saúde. Nível Meso: componentes estruturais para a organização de saúde As organizações de saúde podem criar um ambiente favorável para melhorar o tratamento das condições crônicas. Recentemente, uma análise crítica da Cochrane Colaboration apontou diversos fatores organizacionais, incluindo as habilidades dos trabalhadores da saúde, a variedade de recursos humanos, as agendas de visitas, os sistemas de informação e autogerenciamento do paciente, que proporcionam resultados positivos para as condições crônicas. A análise também indicou que uma intervenção mais abrangente apresenta maiores possibilidades de obter êxito; aquelas direcionadas apenas à conduta do prestador não alteram os resultados para os pacientes, a menos que sejam acompanhadas por intervenções direcionadas a eles. A análise ainda faz referência ao fato de que as organizações de saúde proporcionam melhores resultados no tratamento dos problemas crônicos de saúde quando delegam atribuições a indivíduos sem formação médica, garantem a vigilância contínua dos pacientes e planejam o seguimento. Renders, CM, Valk, GD, Griffin, S, Wagner, EH, vanEeijk, JTM, Assendelft, WJJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care outpatient and community settings. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 5 5 África Sub-sahariana Projeto Básico de Intervenção em Saúde para as DNT Componentes Estruturais:
Organizar e equipar o pessoal da área de saúde (organização de saúde)
Usar os sistemas de informação (organização de saúde) Há indícios de que a prevalência de certas doenças não transmissíveis, tais como diabetes e hipertensão, está aumentando rapidamente em algumas partes da África Sub-sahariana. Para enfrentar essa situação crítica, está sendo implementado, na Tanzânia e em Camarões, um projeto piloto cujo objetivo é proporcionar pacotes de tratamento baseados em evidências científicas para tratar hipertensão, doença cardíacas e diabetes na atenção primária de saúde. O projeto inclui
Diretrizes clínicas;
Material educacional direcionado ao paciente para apoiar o uso das diretrizes clínicas;
Métodos e materiais de treinamento direcionados ao pessoal para apoiar o uso das diretrizes clínicas;
Formulários de registro de pacientes e um sistema de marcação e seguimento. Unwin N, Mugusi F, Aspray T et al. Tackling the emerging pandemic of non-communicable diseases in sub-Saharan Africa: the essential NCD health intervention project. Public Heath 1999; 113: 141-146. prevenção de problemas crônicos. O monitoramento contínuo da qualidade e os projetos para incrementá-la deveriam se tornar atividades de rotina entre todos os trabalhadores da saúde. A busca de qualidade deve surgir como parte da cultura organizacional. Os líderes da área de saúde desempenham uma função primordial na criação de um ambiente que valorize a qualidade. 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas Organizar e equipar o pessoal da área de saúde As equipes de saúde precisam estar bem aparelhadas para administrar as condições crônicas. Essas equipes necessitam dispor de suprimentos, equipamentos médicos, acesso a laboratório e medicamentos para prestar a assistência indicada pela evidência científica. As equipes necessitam de apoio, incluindo normas escritas de atenção e algoritmo de diagnóstico e tratamento, a fim de otimizar as decisões. É preciso que as equipes de saúde disponham de capacidades e conhecimentos especiais que excedam a capacitação biomédica tradicional. Habilidades de interação eficazes são importantes para promover o intercâmbio de informações, o diálogo aberto e a tomada de decisões compartilhada com os pacientes. Além disso, os trabalhadores da saúde necessitam de perícia nas intervenções comportamentais com vistas a ajudar os pacientes a iniciarem novas técnicas de autogerenciamento, a aderirem a esquemas terapêuticos complexos e a efetuarem mudanças no estilo de vida. E acima de tudo, os trabalhadores da saúde precisam de habilidades para apoiar os pacientes em seus esforços para manter, a longo-prazo, os resultados obtidos. 5 6 Etiopia Melhorando o Acesso e a Aderência ao Tratamento Componentes Estruturais:
Organizar e equipar o pessoal da área de saúde (organização de saúde) Na Etiópia, o Gondar College of Medical Sciences é pioneiro na atenção integrada para as condições crônicas e desenvolve um projeto baseado nos conceitos de que o acesso e a aderência ao tratamento podem ser melhorados se os pacientes forem tratados em instituições de saúde próximas às suas residências. Os médicos residentes do Gondar College, auxiliados por enfermeiros treinados, realizam visitas mensais a essas instituições de saúde para fazer seguimentos. Essa iniciativa começou com um projeto para diabetes, mas agora foi expandido para incluir epilepsia, doença cardíaca reumática e hipertensão, asma, tratamento oftalmológico comunitário e gerenciamento de incapacidades físicas crônicas. O projeto é patrocinado pela loteria nacional do Reino Unido, por intermédio da fundação Tropical Health and Education Trust de Londres. Fonte: Dr Shitaye Alemu, Gondar College of Medical Sciences, Etiópia. Os médicos e outros trabalhadores da saúde precisam de habilidades que lhes permita trabalhar cooperando uns com os outros. O modelo tradicional de prática independente não está otimizado quando os problemas de saúde são crônicos. Em contraposição, as equipes compostas por múltiplos trabalhadores da saúde devem aprender a trabalhar em colaboração e compartilhar as responsabilidades dos pacientes. Apoiar o autogerenciamento e a prevenção Um autogerenciamento eficaz produz maior aderência a esquemas terapêuticos, minimizando assim as complicações, sintomas e incapacidades associadas aos problemas crônicos. Os responsáveis pelo tratamento dos pacientes e eles próprios precisam ser informados sobre estratégias de autogerenciamento e motivados a implementá-las continuamente no dia-a-dia. A capacitação para autogerenciamento (e.g., para aumentar a aderência a medicamentos, incitar a prática regular de exercícios, promover uma alimentação saudável, estimular o repouso regular e o abandono do hábito de fumar) pode reduzir a freqüência das visitas de seguimento e, com o tempo, demonstrar uma boa relação custo- eficácia. Os trabalhadores da saúde são fundamentais na educação em autogerenciamento para os pacientes e familiares, pois contribuem para que os pacientes adotem novos comportamentos. Mais que isso, os trabalhadores da área de saúde devem apoiar os esforços de autogerenciamento dos pacientes no decorrer do tempo. A atenção ao autogerenciamento e à prevenção das condições crônicas deve se dar em cada encontro com o paciente. 5 7 EUA Atenção Integrada para as Condições Crônicas Componentes Estruturais:
Promover continuidade e coordenação (organização de saúde)
Organizar e equipar o pessoal da área de saúde (organização de saúde)
Usar sistemas de informação (organização de saúde)
Apoiar o autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde) A Kaiser Permanente, uma grande organização de saúde gerenciada da Califórnia, re-organizou recentemente suas clínicas de atenção primária para melhor atender às necessidades dos pacientes, especialmente daqueles com condições crônicas. Foram criadas equipes multidisciplinares que reúnem médicos, enfermeiros, educadores em saúde, psicólogos e fisioterapeutas. Essas equipes de atenção primária estão vinculadas a farmácias, ao assessoramento por telefone e aos centros de marcação de consultas, aos programas de gerenciamento de condições crônicas e, principalmente, às clínicas. Dessa forma, é estabelecido um sistema de saúde totalmente integrado, que vai desde o atendimento ambulatorial até a internação hospitalar. Os pacientes são inscritos nos programas de gerenciamento de condições crônicas por meio de estratégias de extensão que classificam os indivíduos com problemas crônicos que não buscaram atenção primária e mediante identificação feita pelo médico durante a consulta. Os pacientes recebem assistência de múltiplas áreas do conhecimento de acordo com a intensidade de suas necessidades. O esquema contempla os três níveis de atenção. Há uma ênfase na prevenção, na educação e no autogerenciamento do paciente. Os membros da equipe que não são formados em medicina auxiliam nas marcações de consulta em grupo. Os indicadores biológicos melhoraram em doenças tais como asma, diabetes e cardiopatias. Os serviços de triagem e prevenção aumentaram e as taxas de admissão em hospitais caíram. Uma comparação recente do sistema integrado de saúde da Kaiser com o Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido demonstrou que apesar de os custos per capita em cada sistema serem similares, o desempenho da Kaiser foi consideravelmente melhor em termos de acesso, tratamento e tempo de espera. As razões para o melhor desempenho da Kaiser incluíram a integração real de todos os componentes do sistema de saúde, o tratamento de pacientes com a melhor relação custo-eficácia, a competição de mercado e os sistemas avançados de informação. Feachem GA, Sekhri NK, & White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. British Medical Journal 2002;324:135-143. Usar sistemas de informação Dispor de informação oportuna sobre cada paciente e populações de pacientes constitui um aspecto decisivo para a eficácia da atenção às condições crônicas. Os sistemas de informação reúnem e organizam dados sobre epidemiologia, tratamento e resultados 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas 6 0 Líbano Tratamento Eficaz e Economicamente Viável para Crianças Componentes Estruturais:
Prestar serviços complementares (comunidade)
Aumentar a consciência e reduzir o estigma (comunidade) No Líbano, as lacunas deixadas pelo serviço público de saúde são preenchidas por organizações não-governamentais, como o Centro de Atenção Crônica (Chronic Care Center) que é especializado no gerenciamento de condições crônicas da infância. Uma área prioritária desse centro é a talassemia, uma doença hereditária crônica do sangue que tem grande prevalência no Líbano e em países do Mediterrâneo Oriental. O Chronic Care Center (CCC) proporciona tratamento eficaz e economicamente viável para a talassemia. O Ministério da Saúde do Líbano e a Comissão Européia apóiam essas atividades de atenção à saúde desde 1994. humanos da comunidade, quando informados e capacitados, podem preencher as lacunas encontradas nos serviços prestados pela organização de saúde. Quando os serviços comunitários pessoas que apresentam condições crônicas. Os líderes de organizações locais e internacionais, as ONGs e os grupos de apoio e de mulheres estão estrategicamente posicionados para aumentar a consciência acerca das condições crônicas e seus fatores de risco. Os líderes comunitários, por exemplo, podem ser “vozes confiáveis” para sensibilizar o público sobre o contínuo aumento da carga de condições crônicas e para reduzir o estigma a elas associado. Os líderes da comunidade também podem fazer pressões políticas sobre outros líderes comunitários para incrementar o apoio à atenção das condições crônicas. Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio Deve-se identificar e apoiar os líderes comunitários com o intuito de aumentar os cuidados para as condições crônicas. As estruturas reconhecidas, como os conselhos de desenvolvimento comunitário e/ou de saúde ou os grupos de desenvolvimento de povoados, podem defender a melhoria da atenção à saúde para os problemas crônicos. Os líderes desses conselhos e grupos comunitários encontram-se em posição de explorar estratégias mais acertadas para apoiar outros membros que vivem com problemas de longo-prazo. Quando as comunidades não possuem estruturas estabelecidas, outros líderes comunitários participam na tomada de decisão que pode influenciar a atenção às condições crônicas. Líderes religiosos, prefeitos ou governantes de povoados podem dar um direcionamento às questões de atenção à saúde. Logo, é importante que todos os líderes da comunidade (e.g., líderes de grupos religiosos, escolas e organizações de empregadores) tenham noção da carga das condições crônicas e conheçam estratégias de prevenção. Todos os líderes podem influenciar no alinhamento das políticas e práticas visando a otimização da atenção às condições crônicas. Continua 6 1 Peru Participação Comunitária para Incrementar a Atenção Primária à Saúde Componentes Estruturais:
Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio (comunidade)
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade) No Peru, os CLAS (Comités Locales de Administración de Salud) são instituições privadas sem fins lucrativos criadas e administradas pela comunidade em torno de um centro ou posto de saúde. O objetivo dessas instituições é melhorar a qualidade dos serviços de atenção primária por meio da participação comunitária no planejamento e gestão dos cuidados prestados pela saúde pública. Os CLAS colaboram com os trabalhadores da saúde no sentido de desenvolver um plano de saúde local, determinar um orçamento e monitorar os gastos e a prestação de serviços à comunidade. Essa iniciativa tem uma série de benefícios:
Planejamento comunitário das atividades de saúde
Maior responsabilidade pela atenção à saúde e incentivos para aumentar a produtividade
Flexibilidade na gestão orçamentária
Flexibilidade na contratação de pessoal
Atenção de melhor qualidade Cotlear D. Peru: Reforming Health Care for the Poor. 2000; The World Bank, Latin America and the Caribbean Regional Office, Human Development Department, LCSHD Paper Series No. 57. 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas Apoiado pelo Ministério da Previdência Social, o CCC também coordena um programa nacional para sensibilizar o público e reverter a imagem negativa das condições crônicas. Com base em um plano de ação de cinco anos, esse programa dirige-se a grupos distintos, como as comunidades médica, universitária e de escolas secundarista, grupos de jovens e trabalhadores da atenção primária. Fonte: http://www.chroniccare.org.lb Mobilizar e coordenar recursos Os fundos gerados localmente podem afetar sobremaneira as atividades relacionadas à saúde no âmbito comunitário. A promoção da saúde e as campanhas de prevenção, a avaliação dos fatores de risco, a capacitação dos trabalhadores de saúde da comunidade ou a provisão de equipamentos e suprimentos básicos são ações importantes que podem ser realizadas mediante a mobilização de grupos locais. Os líderes comunitários de organizações locais ou internacionais, ONGs, grupos de apoio das comunidades e grupos de mulheres podem representar um recurso inestimável. Eles podem ser estimulados a levantar fundos e a identificar esquemas financeiros que irão gerar recursos para apoiar a triagem, a prevenção e o melhor gerenciamento das condições crônicas. Continuação 6 2 Brasil Serviços Preventivos de Saúde em Comunidades de Baixa Renda Componentes Estruturais:
Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
Prestar serviços complementares (comunidade) O Ceará, um estado brasileiro pobre, apresenta um modelo de atenção à saúde que pode ser exeqüível em outros países onde os recursos, a renda e os níveis educacionais são limitados. Em 1987, agentes de saúde, supervisionados por enfermeiros treinados (um enfermeiro para 30 auxiliares) residentes das comunidades locais, iniciaram um esquema mensal de visitas domiciliares às famílias visando oferecer diversos serviços básicos de saúde. O programa foi bem sucedido na melhoria da condição de saúde e de vacinação das crianças, na assistência pré-natal e na detecção de câncer em mulheres. Outra vantagem era seu baixo custo. Os agentes recebiam um salário mínimo, a utilização de medicamentos era mínima e não se contou com a participação de médicos. Em termos gerais, o programa usou uma parcela muito pequena da verba estadual destinada à saúde. Em 1994, o programa dos agentes de saúde foi integrado ao Programa Saúde da Família. As equipes passaram então a reunir médicos e enfermeiros, além dos agentes da saúde. Pela primeira vez no Brasil, implementaram-se serviços de prevenção integrados em grande escala. Svitone, EC, Garfield, R, Vasconcelos, MI, & Craveiro, VA Primary health care lessons for the Northeast of Brazil: the Agentes de Saude Program, Pan Am J Public Health 2000;7(5):293-301. Prestar serviços complementares ONGs locais e internacionais, contando com o apoio e a participação de membros de determinada comunidade, exercem uma função importante no fornecimento e gerenciamento de serviços complementares de prevenção para essa comunidade. Cada comunidade possui uma rede informal de prestadores em que se incluem trabalhadores comunitários de saúde e voluntários. Esses prestadores são recursos inestimáveis para o gerenciamento e prevenção de problemas crônicos. Em muitos países em desenvolvimento, as organizações de saúde e as ONGs utilizam a rede de trabalhadores comunitários para formar vínculos mais fortes com a comunidade. Dessa forma, esses trabalhadores são capacitados na prestação de serviços básicos de saúde para pacientes que apresentam condições crônicas, incluindo educação sobre riscos e autogerenciamento. Em outras situações, esses prestadores informais operam independentemente e, se estabelecessem vínculos mais fortes com alguma organização de saúde, poderiam ser mais eficazes. Nesse caso, esses indivíduos podem ser capacitados para prestar serviços básicos e estimulados a educar a comunidade em geral sobre a prevenção de problemas crônicos. As redundâncias entre os serviços das organizações de saúde e das organizações locais devem ser minimizadas. As organizações e comunidades devem ter funções complementares. Em condições ideais, as organizações comunitárias devem preencher as lacunas deixadas pelas organizações de saúde nos serviços de atendimento aos pacientes com problemas crônicos. 6 5 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas A formulação de leis e o planejamento da atenção à saúde são processo em constante desenvolvimento. Para apoiar estratégias eficazes de atenção, as políticas e planos devem ser continuamente atualizados, levando em conta as inconstâncias das demandas, as prioridades e estratégias de intervenção. Promover financiamento regular O financiamento da saúde é um mecanismo importante pelo qual as políticas e planos se tornam realidade. As decisões financeiras baseadas nos princípios de eqüidade e eficácia garantem acesso e cobertura adequada a todos os segmentos da população. Todos os componentes financeiros (financiamento, alocação de recursos, contratação e reembolso) devem ser usados como meios para estimular a implementação de novas estratégias de atenção à saúde. Em todas as circunstâncias, mas em particular no caso das condições crônicas, o financiamento se torna mais eficaz quando é uniforme em todos os níveis do sistema de saúde. Deve ser integrado nas categorias de doenças normalmente díspares como HIV/ AIDS e diabetes, bem como nos níveis e cenários de atenção como a atenção primária e os cuidados hospitalares. Por fim, o financiamento deve ser estruturado de forma que os recursos possam ser mantidos com o passar dos anos. (Para maiores informações sobre o financiamento da saúde, favor ver as páginas xx-yy desta publicação.) Desenvolver e alocar recursos humanos Autoridades do setor de educação são capazes de melhorar o tratamento das condições crônicas por meio do incremento da capacitação dos trabalhadores da saúde. O programa curricular de faculdades de medicina e enfermagem, por exemplo, pode ser atualizado para melhor atender as necessidades dos pacientes que apresentam condições crônicas. Portanto, os tomadores de decisão dos Ministérios da Educação têm uma função importante na melhoria da atenção às condições crônicas e, nesse sentido, os tomadores de decisão dos Ministérios da Saúde não devem desprezar esse vínculo. Além da atualização do programa curricular, a educação continuada exigida para profissionais da saúde na área específica das condições crônicas pode gerar um progresso substancial no tratamento desses agravos. Os incentivos e quotas são úteis para atrair e criar uma combinação otimizada de profissionais da saúde necessários para satisfazer as demandas dos problemas crônicos de saúde. para saúde mental. Equipes multidisciplinares trabalharam nas comunidades para manter os pacientes seguros e livres de internação. O programa foi um sucesso nacional na facilitação de uma rápida desinstitucionalização. Lehtinen V, & Taipale V. Integrating mental health services-the Finnish experiment. International Journal of Integrated Care 2001;1(3). Continuação 6 6 Índia Gerenciamento e Prevenção Integrada de DNT Componentes Estruturais:
Integrar políticas (ambiente político)
Formar liderança e defender a causa (ambiente político)
Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente político) As doenças cardiovasculares e cerebro-vasculares, o diabetes e o câncer estão emergindo como sérios problemas de saúde pública na Índia. Sem considerar a crescente proporção de pessoas mais velhas, a exposição da população aos riscos associados a certas condições crônicas está se intensificando. Nesse país, a obesidade está em ascensão, a prática de atividade física em declínio e o tabagismo representa um sério problema. Botsuana Liderança do Governo para Tratar as Condições Crônicas Componentes Estruturais:
Formar liderança e defender a causa (ambiente político)
Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente político) Botsuana está enfrentando um crescimento populacional, uma redução na taxa de fecundidade e um aumento na prevalência de condições crônicas, como câncer, diabetes e hipertensão. Observou-se um aumento no número de óbitos por derrame decorrentes de complicação da hipertensão. Em todo o país, um número crescente de pessoas com condições crônicas têm buscado tratamento. Para enfrentar o problema, o governo de Botsuana adotou uma abordagem multifacetada. Em 2002, o Ministro da Saúde montou uma equipe que se tornaria responsável pela vigilância, prevenção e controle de doenças não transmissíveis. Além disso, o aumento progressivo da carga de HIV/AIDS acarretou uma mudança na capacitação de trabalhadores da saúde que antes eram treinados apenas na atenção de problemas agudos. Fonte: Ministério da Saúde de Botsuana, Divisão de Serviços Comunitários, Unidade de Epidemiologia e Controle de Doenças, 2002. O conceito de alocação e desenvolvimento de recursos humanos ultrapassa o campo de ação dos provedores de serviços diretos. Os planejadores de políticas e serviços, os pesquisadores, os projetistas da tecnologia de informação e o pessoal de apoio são necessários para melhorar a atenção aos problemas crônicos de saúde. Devem-se explorar novas categorias de trabalhadores da saúde como os conselheiros de autogerenciamento, visto que podem ajudar a atender as crescentes demandas no tratamento das condições crônicas. Continua 6 7 3. Cuidados Inovadores: Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas A despeito da presunção de que as doenças não transmissíveis são mais prevalentes nos grupos de alta renda, os dados de uma pesquisa nacional, realizada na Índia, referentes a 1995-1996 demonstram que o fumo e o abuso de bebidas alcoólicas são 20% mais altos nos grupos de baixa renda. Nesse sentido, o governo do país prevê que a prevalência de doenças relacionadas ao tabagismo irá ascender nos grupos socioeconômicos mais baixos nos próximos anos. O governo da Índia adotou um programa integrado de gerenciamento de doenças não transmissíveis. Os principais componentes desse programas são:
Educação em saúde para a prevenção primária e secundária das DNT mediante a mobilização da comunidade, envolvendo os meios de comunicação de massa.
Desenvolvimento de protocolos de tratamento para educação e capacitação de médicos no diagnóstico e gerenciamento das DNT.
Fortalecimento e/ou criação de instituições para diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares (DCV) e derrame, e o estabelecimento de serviços de referência em saúde.
Promoção da produção de medicamentos de baixo custo para combater o diabetes, a hipertensão e o infarto do miocárdio.
Desenvolvimento e sustentação de instituições para reabilitação de pessoas com incapacidades
Apoio a pesquisas a: - Estudos epidemiológicos sobre DCV, derrames, diabetes - Intervenções multisetoriais baseadas na população para reduzir os fatores de risco - Função da nutrição e dos fatores relacionados ao estilode vida - Desenvolvimento de intervenções com boa relação custo-eficácia em cada nível da atenção Fonte: Planning Commission, Índia, 2002. Continuação Apoiar estruturas legislativas As leis e regulamentos podem reduzir a carga das condições crônicas. Por exemplo, a legislação que torna obrigatório o uso de cinto de segurança, regula os limites de velocidade e permite a interposição de ação judicial contra condutores não habilitados é vital para a prevenção de lesões incapacitantes que, em geral, se tornam problemas crônicos. O controle dos produtos nocivos à saúde também minimiza a carga associada às condições crônicas. Leis que impõem limite de idade e estatutos locais que restringem a venda de cigarro e bebida alcoólica a menores são eficazes, assim como as que limitam ou proíbem a propaganda de cigarro. As regulamentações que tratam da rotulagem informativa dos alimentos devem ser consideradas. As leis também podem proteger os direitos das pessoas que apresentam condições crônicas. É possível promover os direitos humanos na atenção à saúde por meio do acesso à assistência e ao tratamento voluntário. Pode-se desenvolver e fazer cumprir 7 0 Filipinas Reforma Nacional do Setor Saúde Componentes Estruturais:
Integrar políticas (ambiente político)
Formar liderança e defender a causa (ambiente político) O aumento da expectativa de vida, a urbanização e as mudanças no estilo de vida acarretaram uma considerável modificação na condição de saúde nas Filipinas. A globalização e a mudança social influenciaram a propagação das doenças não transmissíveis ou degenerativas em virtude do aumento da exposição ao risco. Á medida que a renda per capita do país aumenta, as condições sociais e econômicas que propiciam a adoção generalizada de comportamentos prejudiciais surgem gradualmente. Isso, por sua vez, incitou um grande desafio para a política e o sistema de saúde do país que precisa atender um número crescente de doenças degenerativas em meio à agenda inconclusa de doenças transmissíveis. O Programa de Reforma do Setor Saúde do Departamento de Saúde das Filipinas está incrementando os serviços para garantir uma prestação mais eficaz dos programas de saúde pública. O grupo-alvo é a população mal servida. As reformas do setor saúde estão ocorrendo em todo o sistema. No que diz respeito às condições crônicas, as atividades de reforma enfocam:
Normas e direcionamentos clínicos
Sistemas de vigilância
Sistemas de registro
Abordagens baseadas na comunidade
Pesquisa
Financiamento da saúde Essas atividades são adaptadas às necessidades específicas de diferentes condições crônicas, incluindo doença cardiovascular, câncer, diabetes, asma e transtornos osteomusculares. Fonte: Ministério da Saúde das Filipinas, 2001. 7 1
            
     
  
  Resumo Os tomadores de decisão e outros líderes da saúde encontram-se em situação favorável para iniciar mudanças nos sistemas de saúde visando tratar as condições crônicas. Para serem mais eficazes, os líderes precisam considerar a possibilidade de exercerem influência sobre os níveis micro, meso e macro do sistema. A mudança pode ser iniciada paulatinamente, usando os diversos componentes estruturais descritos nessa seção. Não é necessária uma reforma completa do sistema; porém, quanto mais componentes estruturais dos níveis micro, meso e macro puderem ser integrados ao sistema de saúde, maiores os benefícios. Quando os componentes estruturais são organizados em esquemas conceituais, os processos de planejamento e mudança podem se tornar mais claros para os líderes. Os modelos abrangentes otimizam os sistemas de saúde porque expandem a visão que as pessoas têm acerca dos problemas crônicos e, quando implementados, produzem resultados mais favoráveis. No caso das condições crônicas, os novos modelos ampliados, que incluem os componentes estruturais do nível político, anunciam um futuro mais promissor tanto para líderes da saúde quanto para pacientes. 7 2Foto: © World Bank.Curt Carnemark 7 5 4. A ções para M elhorar o Tratam ento das Condições Crônicas Baixo nível de recursos Nesses cenários, recursos para o sistema de saúde (financeiros e humanos) são escassos. A atenção integral para condições crônicas inexiste ou é muito limitada. Falta continuidade e coordenação dos serviços de saúde. Os serviços (quando disponíveis) são fragmentados e planejados em resposta a problemas agudos. Computadores raramente encontram-se disponíveis. Apesar de ser muito comum em países de baixa renda, esse cenário de recursos não se encontra limitado a eles. Muitos países de alta renda também possuem populações (ex: populações rurais e grupos nativos) com esse perfil de sistema de saúde. Médio nível de recursos Nesses cenários, há mais recursos disponíveis para o sistema de saúde, apesar de serem limitados. Em certos locais, como hospitais urbanos ou programas piloto de saúde da comunidade, o tratamento das condições crônicas é menos fragmentado, mas esses centros são poucos e inadequados para atender toda a população. Os prestadores de atenção primária desconhecem em grande parte e não possuem treinamento em tratamento continuado de condições crônicas. Existem computadores, mas esses equipamentos geralmente estão em locais urbanos. Dados sobre data de admissão e alta das clínicas e hospitais podem ser as únicas informações disponíveis nos sistemas de informação. Alto nível de recursos Esse cenário de recursos apresenta-se na maioria das vezes em locais desenvolvidos economicamente, que possuem recursos adequados para o sistema de saúde. Locais especializados, por vezes, possuem programas inovadores para condições crônicas. Entretanto, apesar da relativa disponibilidade de recursos, a maioria dos sistemas de saúde ainda usa um modelo de tratamento episódico e agudo. Computadores e sistemas de informações são comuns, apesar de os indicadores, por eles monitorados, serem usados basicamente para propósitos financeiros. Exemplos de ações Compartilhar este documento com outros tomadores de decisão para iniciar um debate sobre as mudanças no sistema de saúde. Reunir informações sobre o problema das condições crônicas no âmbito de sua atuação. Sensibilizar os responsáveis pela elaboração das políticas e as autoridades da Saúde para o crescente ônus das condições crônicas e para a existência de estratégias eficazes para administrá-las. Usar meios de comunicação como fórum para educação e promoção de novas atitudes por parte do público geral, mediante publicidade, anúncios e programação normal. Usar vozes poderosas e com credibilidade, que já se encontrem disponíveis, para divulgar informações sobre as condições crônicas. Encorajar a divulgação de novas idéias por meio de projetos locais de demonstração de modelos e estratégias de cuidados inovadores. Usar estratégias de Marketing de Massa para persuadir a população a pensar de maneira diferente sobre as condições crônicas. 7 6 2. Gerenciar o ambiente político O que os tomadores de decisão precisam saber A elaboração de políticas e o planejamento dos serviços ocorrem inevitavelmente em um contexto político. Os tomadores de decisões políticas, líderes da área da saúde, pacientes, famílias e membros da comunidade, assim como as organizações que os representam, precisam ser considerados. Cada grupo terá seus próprios valores, interesses e âmbito de influência. Para que haja uma transformação favorável no tratamento das condições crônicas, é primordial fomentar o intercâmbio de informações e formar um consenso e um comprometimento político entre os envolvidos em cada estágio. Qual a sua posição no momento? • Existem mecanismos para obter assessoria daqueles que podem influenciar o processo político de mudança do sistema de saúde? • Os envolvidos são instruídos com relação aos benefícios do gerenciamento das condições crônicas? • Até que ponto as perspectivas múltiplas dos envolvidos são incorporadas ao planejamento do sistema de saúde? O que pode ser feito Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Política: Formar liderança e defender a causa.
Organização de Saúde: Garantir a qualidade por meio de liderança e incentivos.
Comunidade: Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio.
Comunidade: Aumentar a consciência e reduzir o estigma. Exemplos de ações Educar e informar pacientes, familiares, e outras pessoas com influência a respeito da crescente carga das condições crônicas e da existência de estratégias eficazes para o gerenciamento dessas condições no contexto do país. Estabelecer diálogo com líderes chave do governo, da organização de saúde, e da comunidade, para melhor entender seus valores e interesses. Usar os líderes de opinião do sistema de saúde e os líderes comunitários para defender a mudança em contextos locais. Identificar as organizações e associações que representam interesses diversos no debate sobre sistema de saúde. Incluir os interessados diretos na formulação de política e no planejamento dos serviços. Formar liderança política e comprometimento para reorientar o sistema de saúde para as condições crônicas. Estabelecer revisões sistemáticas dos custos e efeitos do gerenciamento das condições crônicas. Conduzir pesquisas locais para demonstrar a relação custo-eficácia das estratégias e modelos inovadores de tratamento. 7 7 4. A ções para M elhorar o Tratam ento das Condições Crônicas 3. Desenvolver um sistema de saúde integrado O que os tomadores de decisão precisam saber Os Sistemas de Saúde precisam se resguardar contra a fragmentação dos serviços. O tratamento das condições crônicas requer integração para garantir que as informações sejam compartilhadas entre diferentes cenários e prestadores e através do tempo (a partir do contato inicial com o paciente). A integração também inclui a coordenação do financiamento em todos os âmbitos do sistema de saúde (e.g., sistema de internação, ambulatorial e farmacêutico), incluindo iniciativas de prevenção e incorporando recursos da comunidade que podem nivelar os serviços gerais de saúde. Os resultados dos serviços integrados são saúde melhorada, menos desperdício, maior eficiência e uma experiência menos frustrante para os pacientes. Qual a sua posição no momento? • Até que ponto os segmentos do seu sistema de saúde encontram-se integrados? • Se for permitida a fragmentação dos serviços, qual será o custo? Qual é o benefício? • Que estratégias foram usadas no passado para integrar com sucesso os fragmentos do sistema ao todo? O que pode ser feito Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Política: Integrar políticas.
Política: Fortalecer parcerias.
Organização de Saúde: Usar sistemas de informação.
Comunidade: Mobilizar e coordenar recursos. Exemplos de ações Garantir que as políticas, os planos e as estruturas financiadoras estejam atualizados e reflitam mensagens consistentes sobre as condições crônicas. Desenvolver registros básicos de pacientes – que podem ser simples com o uso de lápis e cadernos - e sistemas básicos de informação. Atualizar sistemas de informação para aumentar a coordenação entre os cenários de sistemas de saúde público e privado, os prestadores e o tempo. Desenvolver estratégias de intercâmbio de informações entre organizações de saúde e comunidades. Conectar os cenários do sistema de saúde mediante um sistema comum de informações. 8 0 6. Centralizar o tratamento no paciente e na família O que os tomadores de decisão precisam saber Uma vez que o gerenciamento das condições crônicas requer mudanças no estilo de vida e no comportamento diário, o papel central e a responsabilidade do paciente devem ser enfatizados no sistema de saúde. Esse tipo de foco no paciente constitui-se em uma importante mudança na prática clínica atual. No momento, os sistemas relegam o paciente ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar proveito do que esse paciente pode fazer para promover sua própria saúde. O tratamento para as condições crônicas deve ser reorientado em torno do paciente e da família. Qual a sua posição no momento? • Até que ponto o seu sistema de saúde enfatiza o papel do paciente e da família no tratamento das condições crônicas? • Como o sistema de saúde se aperfeiçoaria caso uma significativa parcela do tratamento fosse transferida para o paciente? Haveria economia de dinheiro? O sistema se tornaria mais eficiente? • O que acontecerá se as responsabilidades e o papel dos pacientes continuarem a ser ignorados? O que pode ser feito Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Organização de Saúde: Organizar e equipar o pessoal da área de saúde.
Comunidade: Apoiar o autogerenciamento e a prevenção. Exemplos de ações Fornecer informações básicas sobre o gerenciamento das condições crônicas para pacientes e familiares. Incluir instruções de apoio ao autogerenciamento durante as interações do tratamento. Desenvolver workshops educacionais e de capacitação para pacientes e familiares sobre o gerenciamento das condições crônicas. Usar material educativo impresso para complementar as orientações de autogerenciamento. Proporcionar aos pacientes e às famílias acesso à informação e apoio ao autogerenciamento fora do estabelecimento de saúde, utilizando telefone ou Internet. Usar recurso computadorizado de auto-avaliação do paciente para a preparação de materiais individualizados de autogerenciamento. 8 1 4. A ções para M elhorar o Tratam ento das Condições Crônicas 7. Apoiar os pacientes em suas comunidades O que os tomadores de decisão precisam saber O tratamento para pacientes que apresentam condições crônicas não termina nem começa na porta da clínica. Precisa se estender para além dos limites da clínica e permear o ambiente doméstico e de trabalho dos pacientes. Para gerenciar com sucesso as condições crônicas, os pacientes e seus familiares precisam de serviços e apoio de outras instituições nas comunidades. Além disso, as comunidades podem preencher uma lacuna crucial nos serviços de saúde que não são oferecidos por um sistema de saúde organizado. Qual a sua posição no momento? • Até que ponto o seu sistema de saúde conta com os diferentes serviços da comunidade para apoiar o tratamento das condições crônicas? • O sistema de saúde possui métodos para o intercâmbio de informações e a interação com os serviços da comunidade? • Os trabalhadores da área de saúde encaminham rotineiramente os pacientes para serviços da comunidade? • Os recursos da comunidade estão apoiados de maneira adequada para ajudar na consideração das necessidades que não são atendidas pelas organizações de saúde? O que pode ser feito Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Comunidade: Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio.
Comunidade: Aumentar a consciência e reduzir o estigma.
Comunidade: Mobilizar e coordenar recursos.
Comunidade: Fornecer serviços gratuitos. Exemplos de ações Apoiar e envolver os grupos comunitários e as ONGs no fornecimento de tratamento das condições crônicas. Estabelecer uma estrutura na qual as organizações de saúde e os serviços da comunidade possam trocar informações quanto a políticas e estratégias. Apoiar o papel das organizações comunitárias na elaboração de políticas e planejamento de serviços. Desenvolver estratégias de intercâmbio de informações do paciente entre organizações de saúde e comunidades. Garantir que os empregadores sejam informados sobre o gerenciamento das condições crônicas. Tomar medidas para fornecer suporte aos esforços de prevenção e autogerenciamento no local de trabalho. 8 2 8. Enfatizar a prevenção O que os tomadores de decisão precisam saber A maioria das condições crônicas é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas. As estratégias para minimizar o surgimento de condições crônicas e complicações decorrentes incluem detecção precoce, aumento de atividade física, redução do tabagismo e restrição do consumo excessivo de alimentos não saudáveis. A prevenção deve ser um componente precípuo em toda interação com o paciente. Qual a sua posição no momento? • Até que ponto seu sistema de saúde enfatiza a prevenção do surgimento de condições crônicas ou das complicações decorrentes? • Se as estratégias de prevenção fossem discutidas em cada contato com o paciente, que impacto poderia ser previsto na saúde dos cidadãos? Que previsões podem ser feitas sobre a prevalência das condições crônicas se a prevenção for ignorada no sistema de saúde? O que pode ser feito Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Política: Integrar políticas.
Política: Fortalecer parcerias.
Política: Apoiar estruturas legislativas.
Organização de Saúde: Organizar e equipar o pessoal da área de saúde.
Organização de Saúde: Apoiar o autogerenciamento e a prevenção.
Organização de Saúde: Usar sistemas de informação.
Comunidade: Fornecer serviços complementares. Exemplos de ações Garantir que a prevenção das condições crônicas seja um assunto tratado nas consultas da atenção primária. Proporcionar aos trabalhadores da área de saúde informações e habilidades básicas para auxiliar os pacientes a minimizar os riscos associados às condições crônicas. Apoiar regulamentação e legislação que limite o marketing de produtos de risco para a saúde pública (e.g., tabaco e álcool) Apoiar atividades de prevenção baseadas na população. Monitorar os fatores de risco e identificar pessoas em risco de desenvolver condições crônicas. Auxiliar os provedores por meio de educação e ferramentas que coloquem “a prevenção em primeiro lugar” Garantir que todo encontro com o paciente trate de prevenção. Alinhar os incentivos dos fornecedores para que os esforços de prevenção sejam compensados. 8 5 Rwanda Em Ruanda, esquemas piloto de pré-pagamento, em conjunto com auxílio externo, estão permitindo que centros de saúde cubram os serviços para pacientes com HIV/AIDS. O prêmio anual de FRw 2.500 (US$ 7,80) dá direito a uma família de até sete integrantes a se tornarem membros por um ano. Os membros beneficiam-se de todos os serviços e dos medicamentos essenciais fornecidos no centro de saúde, transporte em ambulância para o hospital do distrito e um pacote limitado de benefícios em um hospital do distrito. Esse programa piloto mostra que o pré-pagamento da comunidade baseado em valores de solidariedade, complementados com auxílio externo, pode garantir o acesso ao tratamento para indivíduos que apresentam condições crônicas complexas e de alto custo. Os esquemas de pré-pagamento nos três locais do programa piloto resultaram em: • Aumento do uso dos serviços de saúde, incluindo a prevenção • Aumento do acesso financeiro aos serviços de saúde • Aumento na qualidade do tratamento Fonte: www.unaids.org Argumentos econômicos, tais como os apresentados no presente relatório, podem convencer os tomadores de decisão da necessidade de gerar novos recursos, ou de transferir os recursos existentes, para o tratamento das condições crônicas. Os tomadores de decisão podem também querer saber os custos de curto prazo envolvidos na execução dessa mudança. Usando uma taxa de prevalência realística e o número recomendado de contatos com o paciente em um ano, o custo de tempo para o pessoal da área de saúde poderá ser obtido. O custo dos medicamentos para várias condições crônicas também pode ser estimado. Os custos indiretos, tais como investimentos em sistemas de informação, treinamento, e o alcance comunitário são outros componentes que podem ser considerados. Apesar de alguns suporem ser um desafio de enormes proporções, o uso racional dos recursos da saúde para tratar as condições crônicas pode não ser tão dispendioso. Na verdade, a experiência de diversos países em desenvolvimento demonstra que é possível melhorar a situação da saúde da população a um custo muito baixo. Estratégias para a geração de recursos para condições crônicas A escassez dos recursos é um problema na maior parte dos cenários da saúde. Entretanto, a Comissão de Macroeconomia e Saúde, em seu relatório Macroeconomia e Saúde: Investimento em Saúde para o Desenvolvimento Econômico (2001), concluiu que, via de regra, o aumento dos gastos orçamentários com a Saúde é factível até mesmo em países com renda média e baixa. A Comissão estimou que esses países poderiam aumentar seus gastos em um por cento de seus PIB até 2007, e em dois por cento até 2015. Mesmo não sendo suficientes para satisfazer o espectro total das necessidades da área de saúde, essas somas representariam passos importantes e significativos na direção correta. 4. A ções para M elhorar o Tratam ento das Condições Crônicas 8 6 Costa Rica O governo da Costa Rica obteve sucesso na consecução da cobertura universal dos serviços de saúde por meio de mecanismos de pré-pagamento e reformas no setor, que se iniciaram em 1994. Essas reformas estenderam a cobertura aos 10 por cento da população (em sua maioria pobre) que anteriormente não usufruíam desse acesso. Contratos virtuais (Comitês de Gerenciamento) foram implementados para melhorar a eficiência e a qualidade, o que permitiu ao governo alcançar a cobertura universal com um gasto orçamentário apenas três por cento maior. A reforma do setor saúde estabeleceu um novo modelo de tratamento com uma abordagem integrada, que prevê as demandas e encoraja os esforços comunitários. Esse modelo tem como base uma estratégia de atenção primária que garante cuidados contínuos, abrangentes e oportunos para toda a população e inclui um pacote de serviços direcionados à prevenção, detecção e tratamento. Por acordo mútuo, a entidade financiadora-compradora e o fornecedor do serviço especificam os resultados por eles esperados e os mecanismos de alocação de recursos. Fonte: www.paho.org Existem vários mecanismos de financiamento que podem ser considerados para geração de recursos para o tratamento das condições crônicas. Sistemas de pré-pagamento universais Sistemas de pré-pagamento tais como pagamento de impostos e previdência social são a fonte mais sustentável, estável e progressiva de financiamento. Financiamento comunitário Em países pobres onde os recursos adicionais de financiamento são urgentemente necessários, os esquemas de financiamento comunitário são uma opção viável para fornecer proteção financeira e acesso ao sistema básico de saúde aos pobres. Esses esquemas possibilitam um acesso mais bem distribuído que as taxas de usuário, além de serem relativamente sustentáveis e mais adequados para as necessidades de pacientes que apresentam condições crônicas. A efetividade e a sustentabilidade dos esquemas de financiamento comunitário podem ser ressaltados por meio de: • Subsídios bem direcionados para pagar prêmios das populações pobres • Esquemas de resseguro para ampliar o tamanho efetivo dos grupos de pequeno risco • Investimento em estratégias efetivas de prevenção e gerenciamento de doenças • Aperfeiçoamento da capacidade de gerentes de esquemas locais de financiamento da comunidade • Fortalecimento de laços com redes formais de prestadores e de financiamento Preker, AS, Carrin, G, Dror, Jakab, M, Hsiao, W, Arhin- Tenorang, D. Effectiveness of community health financing in meeting the cost of illness. Boletim da Organização Mundial da Saúde 2002, 80 (2), 143-50. 8 7 EUA e China O Estado de Oregon nos EUA alcançou reduções impressionantes de consumo per capita após a implementação, em 1996, de uma iniciativa apoiada por votação para aumentar os impostos sobre o tabaco e autorizar o financiamento de um programa educacional de prevenção ao uso de tabaco em âmbito estadual. Entre 1996 e 1998, o consumo de tabaco per capita diminuiu 11,3% (ou 10 maços per capita) em Oregon. De maneira semelhante, os Estados da Califórnia e Massachusets mostraram que a implementação de programas abrangentes de Guiné-Bissau Na Guiné Bissau, o sistema de pré-pagamento Abota fornece acesso a cuidados básicos no âmbito da vila e a um pacote de medicamentos essenciais, assim como serviços gratuitos em níveis mais elevados de referência. Os cuidados à saúde são fornecidos voluntariamente por membros da vila treinados. Cada comitê de vila (menor nível de descentralização do país) administra o sistema Abota. Os pontos fortes da estratégia incluem: • A possibilidade de pagamento. Esse esquema é possível pagar porque a contribuição é estabelecida no âmbito da vila e considera as rendas sazonais. • Apoio da comunidade. • Revitalização dos postos de saúde da vila Desde o início do programa, o acesso aos cuidados básicos de saúde tem melhorado consideravelmente e uma associação quase universal tem sido documentada nas vilas participantes. Chabot J et alii; National community health insurance at villagel level: the case from Guinea Bissau. Health Policy and Planning, 1991; 6,1: 46-54. Sobrecarga de impostos Criar uma sobrecarga de impostos para produtos que tragam danos à saúde (ex: tabaco e alcool) é um mecanismo eficaz de desencorajar o consumo e criar o benefício extra de gerar novos recursos para o financiamento das condições crônicas. Em muitos países, as oportunidades para aumentar os preços de cigarros mediante sobrecarga de impostos, aumentar a renda do governo e melhorar a saúde têm sido subestimadas. Há uma grande discrepância entre os minutos necessários para adquirir um maço de cigarros de marca local: de 7 minutos em Taiwan, China, aos 92 minutos no Quênia. Por todo o mundo, os cigarros não conseguiram manter o passo com o nível de preço geral de bens e serviços, tornando-se relativamente mais acessíveis no ano 2000 do que eram em 1991. Guindon GE, Tobin S, & Yach D. Trends and affordability of cigarrete prices: ample room for tax increases and related health gains. Tobacco Control 2002; no prelo. 4. A ções para M elhorar o Tratam ento das Condições Crônicas Continua 9 0 Peru e EUA Porque as condições crônicas demandam freqüentemente aderência a tratamentos de longo prazo, incentivos especiais para pacientes a fim de promover aderência devem ser considerados. No Peru, por exemplo, a alimentação é fornecida como um incentivo a pacientes de baixa renda para aderir ao tratamento TB. Em São Francisco, EUA, um pequeno incentivo em dinheiro é oferecido a pacientes com HIV/AIDS que usem os serviços de suporte de aderência pelo menos uma vez por semana. Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. Organização Mundial da Saúde, 2002. Bamberger, JD, Unick, J, Klein, P, Fraser, M, Chesney, M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699-701. eficácia de cuidados são alguns dos métodos mais eficazes para atingir melhorias substanciais no tratamento das condições crônicas. Reunir indícios locais. Em muitos cenários da saúde, é de vital importância desenvolver evidências específicas de contexto para implementar estratégias inovadoras de tratamento. São necessárias informações no nível macro para avaliar as estratégias gerais de financiamento; no nível meso para ajuizar a solvência financeira e o desempenho das organizações; e no nível micro, para apreciar os custos e efeitos das intervenções. Alinhar incentivos As práticas de rotina dos trabalhadores da saúde para marcar consultas, diagnosticar condições crônicas, recomendar e administrar tratamentos, oferecer orientação para autogerenciamento e prevenção, e proporcionar o encaminhamento dos pacientes afetam imensamente a utilização, a eficiência e a qualidade do sistema de saúde. Portanto, devem ser estabelecidos incentivos para os trabalhadores da saúde no sentido de maximizarem a qualidade dos cuidados ao mesmo tempo em que minimizam os custos. Em particular, os incentivos devem funcionar para promover os serviços de prevenção e autogerenciamento. Exemplos de Ações para Financiamento de Cuidados Inovadores Legislação e Política Seguro • Em países onde os gastos públicos com a saúde sejam muitos baixos, con- signar recursos financeiros domésticos adicionais. • Aumentar impostos sobre produtos nocivos (tabaco, álcool) para reduzir a prevalência de hábitos não saudáveis e, conseqüentemente, o alastramento das condições crônicas. • Usar sistemas de pré-pagamento para proteger usuários de catástrofe financeira e de alastramento do risco pela população. Onde o pré- pagamento não é imediatamente possível, uma alternativa é o seguro de saúde com base na comunidade. Continua 9 1 4. A ções para M elhorar o Tratam ento das Condições Crônicas Quando iniciar a mudança: métodos testados para a rápida propagação dos cuidados inovadores Mudanças no sistema de saúde que têm potencial para influenciar significativamente o desenvolvimento e o gerenciamento das condições crônicas podem começar imediatamente. Uma estratégia para a implementação de mudança rápida encontra-se disponível. Setor privado • Colaborar com o setor privado para otimizar o uso dos recursos disponíveis. • Considerar a utilização de acordos de aquisição pluralísticos com prestadores públicos e privados com base em um conjunto comum de regras financei- ras. • Abraçar a competição justa com base no acesso, serviço, e qualidade pode melhorar os serviços de saúde para pessoas que apresentam condições crônicas. • Implementar acreditação e monitoramento contínuo do desempenho da área de saúde. Prestação de Serviço • Considerar a implementação de redes de organizações, que forneçam um continuum de serviços coordenados para uma população definida, e que sejam consideradas clinica e fisicamente responsáveis pelos resultados da população. • Fornecer incentivos para maximizar a qualidade dos cuidados e, ao mesmo tempo, minimizar os custos: promover os serviços preventivos e o autogerenciamento. Incentivos aos Sistemas de Pagamento Reformas da Saúde • Usar iniciativas de reforma como uma oportunidade de incrementar o financiamento das condições crônicas, tais como: • Alocação de recursos e esquemas de reembolso; - Desenvolvimento e operação de cuidados da saúde primários; - Organização do distrito, das redes e dos sistemas de saúde integrados; - Colaboração de fornecedores privados no setor de saúde, particular- mente para as populações mais pobres. Eficiência • Usar incentivos financeiros para encorajar a qualidade e a eficiência. • Alinhar mecanismos de financiamento para que os serviços sejam prestados no ambiente mais apropriado e com a melhor relação custo-eficácia. Qualidade Sistêmica • Incluir incentivos para promover continuidade e coordenação dos cuidados por trabalhadores da atenção primária. • Incorporar mecanismos apropriados para monitorar e relatar as aferições da qualidade dos cuidados, incluindo avaliação de estrutura, processo e resultado, acesso e satisfação do paciente. • Encarar as taxas dos usuários como uma estratégia de financiamento que tem pouca probabilidade de ser eqüitativa ou sustentável para as necessidades das pessoas que apresentam condições crônicas. • Adotar um pacote abrangente de benefícios que inclua, mas não se limite a serviços de tratamento preventivo, apoio ao autogerenciamento, serviços de cuidados crônicos e agudos, tratamento de reabilitação, serviços de emergência e cuidados com base na comunidade. Continuação 9 2 A Série Breakthrough A Série Breakthrough (BTS) é uma estratégia testada para mudar rapidamente a maneira como as organizações de saúde proporcionam serviços e intervenções. A estratégia BTS é um modelo geral para realizar mudanças, mas esboça especificamente os passos críticos para a implementação de programas de saúde inovadores. O Instituto para Aprimoramento da Saúde (Institute for Healthcare improvemente - IHI) desenvolveu o conceito da BTS em 1995. O propósito era unir grupos de organizações de saúde que compartilhassem o compromisso de realizar mudanças nos sistemas de suas organizações. Esses grupos, chamados grupos “colaborativos”, consistem em 20 a 40 organizações de saúde diferentes que trabalham em conjunto para aprimorar uma área operacional ou clínica específica para um determinado problema de saúde. O período de trabalho é de 6 a 13 meses e os participantes seguem um ciclo de “planejar, fazer, estudar, agir” para permitir resultados melhores. Sob a liderança de um conselho do IHI de especialistas nacionais, as equipes colaborativas estudam, testam, implementam o conhecimento científico mais moderno para acelerar melhorias em suas organizações de saúde. Até o momento, o modelo colaborativo BTS tem sido aplicado a uma variedade de condições crônicas. Diabetes, dor lombar, insuficiência cardíaca congestiva, depressão e asma têm sido o foco de várias das iniciativas da BTS, apresentando aprimoramentos observáveis em numerosos resultados clínicos e operacionais. Um exemplo de uma implementação de BTS vem da Clinica Campesina, uma clínica dos EUA que atende uma população de 15.000 pacientes. Quarenta por cento dos pacientes da clínica são de origem hispânica, 50% não possuem seguro, e 100% são mal servidos em termos médicos. O gerenciamento do diabetes foi identificado como uma área oportuna para aprimoramento. O método BTS foi usado para promover mudanças rápidas no gerenciamento dessa condição crônica. Uma redução de 10,5 para 8,5 no nível médio de HbA1c dos pacientes foi observada ao final do período de estudo. Esse resultado é significativo porque mesmo a redução de um ponto percentual de HbA1c significa uma redução de 15% a 18% na mortalidade, nos ataques cardíacos e derrames, e uma redução de 35% em complicações cardiovasculares. É preciso observar que essas melhorias clínicas ocorreram na Clínica Campesina sem insumo de qualquer recurso adicional. 9 5 A nexo: N ovas Estratégias de Tratam ento: Evidências em Estudo de Caso e Ensaios Random izados Novas Estratégias de Tratamento: Evidências em Estudos de Caso e Ensaios Randomizados Como mencionado neste relatório, programas criativos estão sendo desenvolvidospara melhorar o gerenciamento das condições crônicas em todo o mundo. No entanto, ao mesmo tempo em que o desenvolvimento desses programas é vital, evidên- cias científicas que confirmem a eficácia de técnicas criativas de tratamento das condi- ções crônicas são essenciais. Evidências obtidas de forma sistemática permitem determi- nar se uma intervenção (i.e., um exame, uma terapia ou um programa) produz realmen- te melhores resultados em vez de meras alternativas. Com base nessas evidências, o tratamento de saúde se torna mais eficiente e menos dispendioso. As evidências para as abordagens inovadoras nos cuidados para condições crônicas ainda se encontram na fase inicial e a maioria dos projetos de avaliação de programas provém de países desenvolvidos. Além disso, nem toda evidência disponível pode ser tomada da mesma forma: os estudos de caso, por exemplo, não apresentam o mesmo nível de validade dos ensaios randomizados. Alguns exemplos extraídos de publicações sobre programas inovadores foram selecionados para serem apresentados nesta seção. Apesar de não serem exaustivos, os dados são convincentes. Certamente, aqueles interessados em desenvolver melhores tratamentos para as condições crônicas podem tirar bom proveito desses estudos. As abordagens inovadoras e as novas estratégias para gerenciar as condições crônicas apresentam uma infinidade de efeitos positivos em um leque de variáveis de resultados. As evidências demonstram o êxito dos programas inovadores: • Aperfeiçoam os indicadores biológicos de doenças • Reduzem óbitos • Minimizam os custos e poupam os recursos da saúde • Modificam o estilo de vida dos pacientes e as capacidades de autogerenciamento • Melhoram o funcionamento, a produtividade e a qualidade de vida • Melhoram os processos de tratamento 9 6 Abordagens inovadoras aperfeiçoam os indicadores biológicos A glicose no sangue é controlada no Diabetes No caso do diabetes, o autogerenciamento representa um grande desafio porque envolve inúmeras mudanças de comportamento que os pacientes têm de integrar ao seu dia-a-dia. O auto-monitoramento dos níveis de glicose no sangue, a aderência ao tratamento e adaptações ao medicamento, verificações regulares para detectar problemas com os pés, dietas alimentares e atividades físicas constantes constituem preocupações diárias. De fato, no específico dessa condição crônica, os pacientes e os familiares são responsáveis por mais de 95% do tratamento. As intervenções comportamentais direcionadas para a melhoria do autogerenciamento demonstraram eficácia em vários marcadores biológicos para o diabetes. Observam-se reduções nos níveis de hemoglobina glicosada, na taxa de gordura e na ingestão geral de caloria, no peso e nos níveis de glicose no sangue. O controle da pressão sangüínea também melhora. Na Dinamarca, foi feito um estudo comparativo das práticas gerais para um programa inovador e abrangente de diabetes em relação à prática usual. O programa incluía avaliação sobre o desempenho dos provedores, apontamentos para visitas regulares aos pacientes diabéticos, apoio à decisão e ao autogerenciamento. Após 6 anos, os pacientes desse grupo de intervenção apresentavam níveis de glicose e colesterol significativamente mais baixos do que os pacientes submetidos ao tratamento usual. (51 .  6+7-+5 5 + 89    !"! Wilson W, Pratt C. The impact of diabetes and peer support upon weight and glycemic control of elderly persons with NIDDM. American Journal of Public Health 1987;77:634-5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in IDDM. N Engl J Med 1993;329:977-86. Aubert RE, Herman W, Waters J et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health maintenance organization: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 1998;129(8):605-12. McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. Improvement in Diabetes Care Using an Integrated Population-Based Approach in a Primary Care Setting. Disease Management 2000;3(2):75-82. Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization: Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017. Olivarius, NF, Beck-Nielsen, H, Andreasen, AH, Horder, M, Pederson, PA. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. British Medical Journal 2001;323:970. Pressão arterial, freqüência cardíaca e colesterol são reduzidos de forma significativa em doenças cardiovasculares Os pacientes com doenças cardiovasculares geralmente podem se beneficiar com a aderência a um esquema prescrito de medicamentos diários, um programa contínuo de exercícios físicos e o tratamento dos fatores de risco, incluindo colesterol alto, pressão sangüínea alta, tabagismo e excesso de peso. Cada um desses cometimentos exige mudanças de comportamento por parte dos pacientes e, sendo assim, intervenções comportamentais são indicadas. De modo geral, as pesquisas indicam que intervenções comportamentais com vistas ao autogerenciamento são eficazes para ajudar os pacientes 9 7 a atingir essas metas. Uma meta-análise realizada em 1996 examinou o impacto de condutas de tratamento comportamental e psicossocial sobre os resultados em pacientes com arteriosclerose coronária. Observou-se que mais de 3000 pacientes (2024 em tratamento, 1156 de controle) em todos os estudos selecionados apresentaram os seguintes resultados: • Os pacientes tratados apresentaram maiores reduções na pressão sangüínea sistólica (–0,24 de diferença do tamanho do efeito) • Os pacientes tratados apresentaram maiores reduções na freqüência cardíaca (–0,38 de diferença do tamanho do efeito) • Os pacientes tratados apresentaram reduções significativas no nível de colesterol (– 1,54 de diferença do tamanho do efeito) • Os pacientes não tratados apresentaram maior risco de mortalidade (odds ratio de 1,70) • Os pacientes não tratados apresentaram maiores riscos de recidiva de problemas cardíacos (odds ratio de 1,84). Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996;156:745-752. Abordagens inovadoras reduzem os óbitos Óbitos por cardiopatias diminuíram em 41% Uma análise de 23 estudos, envolvendo mais de 3000 pacientes com arteriosclerose coronária, demonstrou que os pacientes submetidos a intervenções comportamentais e/ou psicossociais reduziram de forma significativa o risco de morrer ou de ter um ataque cardíaco não fatal. Observou-se especificamente uma redução de 41% na mortalidade cardíaca e de 46% nos eventos cardíacos não fatais. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996;156:745-752. Abordagens inovadoras minimizam os custos e poupam os recursos da saúde Atividade física: prolonga a vida e é custo-efetivo Os pacientes com insuficiência cardíaca crônica, mas com quadro clínico estável, participaram de um programa de exercícios físicos moderados durante 14 meses. Comparados aos pacientes do grupo de controle, os pacientes que praticavam atividade física viveram uma media de 1,82 ano a mais. A cada ano de vida acrescido foi poupado o equivalente a US$ 1.773, levando em consideração os custos desse programa, a economia advinda da redução na hospitalização e as perdas salariais em função do tempo gasto na atividade. A nexo: N ovas Estratégias de Tratam ento: Evidências em Estudo de Caso e Ensaios Random izados