Metabolismo da Água, Notas de estudo de Enfermagem

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Capítulo 9 Metabolismo da Água Miguel Carlos Riella e Maria Aparecida Pachaly MECANISMO DA SEDE VASOPRESSINA (HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO) Mecanismo de ação do hormônio antidiurético (HAD) — aquaporinas OUTROS HORMÔNIOS Catecolaminas Hormônio tireoidiano Hormônios adrenocorticais Sistema renina-angiotensina MECANISMO RENAL DE REGULAÇÃO DA ÁGUA Considerações anatômicas Vascularização da medula renal Concentração da urina — mecanismo de contracorrente Fluxo sanguíneo medular Papel da uréia no mecanismo de concentração urinária Recirculação medular da uréia Diluição da urina DISTÚRBIOS CLÍNICOS DO METABOLISMO DA ÁGUA DÉFICIT DE ÁGUA — HIPERNATREMIA — ESTADO HIPEROSMOLAR Causas de hipernatremia e estado hiperosmolar Hipernatremia com hipovolemia Hipernatremia com hipervolemia Hipernatremia com volemia aparentemente normal Manifestações clínicas de hipernatremia Manejo do paciente com hipernatremia Linhas gerais Cálculo do déficit de água Tipo de fluido Ritmo de correção Evolução EXCESSO DE ÁGUA — HIPONATREMIA — ESTADO HIPOSMOLAR Causas de hiponatremia Pseudo-hiponatremia Redistribuição de água Intoxicação aguda pela água Hiponatremia crônica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE HIPONATREMIA Diagnóstico TRATAMENTO DA HIPONATREMIA Linhas gerais Cálculo do excesso de água Tratamento da hiponatremia sintomática Ritmo de correção Complicações do tratamento EXERCÍCIOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET RESPOSTAS DOS EXERCÍCIOS No dia-a-dia, a ingesta de líquidos deve igualar-se às perdas através da respiração, suor, trato gastrintestinal e diurese.*1 Nos adultos, a água corresponde a 60% do peso corporal, sendo a maior parte localizada no espaço intra- celular. Para evitar que haja variações na osmolalidade plasmá- tica, a qual é determinada principalmente pela concentra- ção plasmática de sódio, devem ser feitos ajustes adequa- dos na ingesta e excreção de água. Estes ajustes são reali- zados de forma mais significativa sobre o controle da sede, *O termo diurese refere-se a um fluxo de urina maior do que o normal, isto é, superior a 1 ml/min no adulto; antidiurese refere-se a um fluxo urinário reduzido, geralmente inferior a 0,5 ml/min no adulto. capítulo 9 101 secreção do hormônio antidiurético (HAD) e mecanismos renais de conservação ou eliminação de água.1 Quando existe déficit de água no organismo, os rins participam de um sistema de retroalimentação com osmor- receptores e hormônio antidiurético, minimizando a per- da de água. Já quando existe excesso de água no organis- mo, estes mecanismos se dirigem a uma maior excreção de água pelos rins. 2 MECANISMO DA SEDE Para equilibrar as perdas diárias de água, é necessário haver ingesta de líquido, que é regulada pelo mecanismo da sede. Sede é definida como o desejo consciente de inge- rir água.2 Acredita-se que os estímulos para a sede se originam tanto no compartimento intracelular como no extracelular. A sensação de sede origina-se no centro da sede, localizado nas porções anterior e ventromedial do hipotálamo. Na verdade, os neurônios que compõem o centro da sede são especializados na percepção de variações de pressão osmó- tica do plasma, e por isso recebem a denominação de os- morreceptores. Um dos mais importantes estímulos para a sede é o aumento da osmolaridade do líquido extracelu- lar, e o “limiar” para o surgimento da sede é em torno de 290 mOsm/L. Nesta situação, os osmorreceptores sofrem certo grau de desidratação, gerando impulsos que são con- duzidos por neurônios especializados até centros corticais superiores, onde então a sede se torna consciente.2,3 Este mecanismo é ativado nas situações em que há aumento da osmolalidade do plasma, como no déficit de água e na administração de soluções hipertônicas cujos solutos não penetram nas células. Por sua vez, déficits no volume extracelular e na pres- são arterial também desencadeiam a sede, por vias inde- pendentes das estimuladas pelo aumento da osmolarida- de do plasma. Por exemplo, depleção do espaço extrace- lular (diarréia, vômitos) e a perda de sangue por hemorra- gia estimulam a sede mesmo sem haver modificação na osmolaridade do plasma. O mecanismo para que isto ocor- ra está relacionado ao estímulo de barorreceptores, que são receptores de pressão existentes na circulação torácica.2 Um terceiro importante estímulo à sede é a angiotensina II. Fitzsimons acredita que a angiotensina e outras substân- cias vasoativas atuem em estruturas vasculares periventri- culares (seriam receptores mecânicos da sede no cérebro), reduzindo o volume vascular a esse nível e causando sede.4 Como a angiotensina II também é estimulada pela hipo- volemia e baixa pressão arterial, seu efeito sobre a sede auxilia na restauração do volume sanguíneo e pressão ar- terial, juntamente com as ações renais da angiotensina II, reduzindo a excreção de fluidos.2 Alguns outros fatores influenciam a ingesta de água. Por exemplo, a falta de umidade da mucosa oral e do esôfago desencadeia a sensação de sede. Nesta situação, a inges- tão de água pode provocar alívio imediato da sede, mes- mo antes de ter havido absorção da água no trato gastrin- testinal ou qualquer modificação na osmolaridade do plas- ma. Porém este alívio da sede é de curta duração, e o dese- jo de ingerir água só é efetivamente interrompido quando a osmolaridade plasmática ou o volume extracelular retor- narem ao normal. De modo geral, a água é absorvida e distribuída no organismo cerca de 30-60 minutos após a ingestão. O alívio imediato da sede, apesar de temporário, é um mecanismo que impede que a ingestão de água pros- siga indefinidamente, o que levaria ao excesso de água e diluição excessiva dos fluidos corporais. 2 Estudos experimentais demonstram que os animais não ingerem quantidades de água superiores às necessárias para restaurar a osmolaridade plasmática e volemia ao nor- mal.2 Já em humanos, a quantidade de água ingerida va- ria de acordo com a dieta e a atividade do indivíduo, e em geral é excessiva em relação às necessidades diárias. Esta ingestão excessiva, que não é induzida por um déficit de água e cujo mecanismo é desconhecido, é extremamente importante, pois assegura as necessidades futuras do in- divíduo. Habitualmente, a sede e a ingesta líquida representam uma resposta normal a um déficit de água. Isto é o que ocorre nos exemplos já mencionados, de vômitos, diarréia, diabetes insipidus, diabetes mellitus, hipocalemia, hipercalce- mia etc. No entanto, em algumas situações, o paciente tem sede, mas não há um déficit de água. Este estado patológi- co pode ser devido à irritação contínua dos neurônios da sede por tumor, trauma ou inflamação, ingestão compul- siva de água, hiper-reninemia etc. Hipodipsia (diminuição ou ausência de sede) é usual- mente causada por tumor (p.ex., craniofaringioma, glioma, pinealoma ectópico etc.) ou trauma. Além de afetarem o centro da sede, estes exemplos podem também ocasionar lesão do sistema supra-óptico-hipofisário, causando diabe- tes insipidus, o que agrava o déficit de água e dificulta o manejo clínico. VASOPRESSINA (HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO) O hormônio antidiurético (HAD) interage com porções terminais do nefro, aumentando a permeabilidade destes segmentos à água, desta forma aumentando a conservação da água e a concentração urinária. Além do aumento da permeabilidade à água nos túbu- los coletores, o HAD tem uma importante participação na recirculação da uréia entre o ducto papilar e a porção fina ascendente da alça de Henle, pois aumenta a permeabili- dade do ducto coletor à uréia, e este mecanismo auxilia na manutenção da hipertonicidade da medula renal.5 104 Metabolismo da Água Hormônios Adrenocorticais Na insuficiência adrenal, pode ser observado um com- prometimento na excreção de água, cuja causa não está esclarecida. Alguns autores acreditam que a deficiência de glicocorticóides seja responsável pela deficiente excreção de água. Segundo eles, a deficiência de glicocorticóides produziria alguns efeitos hemodinâmicos sistêmicos (ta- quicardia, diminuição do volume sistólico), e estas altera- ções estimulariam o mecanismo barorreceptor de estímu- lo ao HAD, causando retenção de água. Também tem sido investigada a participação da deficiên- cia dos mineralocorticóides na diminuição da excreção de água existente na insuficiência adrenal. Acredita-se que os minera- locorticóides influenciam a secreção de HAD indiretamente, pois ao manter o volume extracelular evitam a liberação não- osmótica de HAD observada na depleção de volume. Sistema Renina-Angiotensina O sistema renina-angiotensina também participa no controle da secreção de HAD, principalmente quando a osmolalidade plasmática está aumentada. A angiotensina estimula a liberação de HAD e aumenta a sensibilidade do sistema de osmorregulação.8 MECANISMO RENAL DE REGULAÇÃO DA ÁGUA O tremendo progresso nesse campo deve-se basicamen- te à aplicação de técnicas de micropuntura in vivo no rim de mamíferos, principalmente o rato, e mais recentemente pelo avanço da biologia molecular. Para que seja mantida a homeostase do organismo, é necessário que o rim apresente a capacidade de variar o volume urinário de modo a reter ou eliminar água, ou seja, concentrar ou diluir a urina. Diariamente o organismo humano necessita eliminar pro- dutos tóxicos resultantes do metabolismo (p.ex., uréia, ácidos orgânicos) e solutos em excesso (sódio, potássio, cálcio, mag- nésio). A média diária a ser eliminada é de cerca de 750 mOsm/dia. Com a ingestão usual de água (2-2,5 L/dia), a osmolaridade urinária encontra-se entre 400 e 450 mOsm/L, o que requer um volume urinário de 1,5 litro/dia. Caso a in- gestão de água seja deficiente, a osmolaridade da urina pode subir até 1.300 mOsm/L, e então o volume urinário vai variar correspondentemente, da seguinte forma: 750 mOsm a serem eliminados
osmolaridade de 1.300  volume urinário de 0,6 litro.3 Esta variação decorre do efeito do HAD, conforme já discutido, causando a reabsorção de água no ducto coletor. Da mesma forma, a capacidade de diluir a urina é im- portante para que o organismo elimine excessos de água. Isto é obtido através da redução da osmolaridade da uri- na até valores como 50 mOsm/L.3 Para melhor compreensão dos mecanismos de concen- tração e diluição da urina, vale a pena relembrar alguns conceitos anatômicos. Considerações Anatômicas Como sabemos, cada nefro (unidade funcional básica do rim) é constituído pelo glomérulo e por uma forma- ção tubular longa, onde os sucessivos segmentos apresen- tam diferentes características quanto a estrutura e função. Em sua maior parte, os nefros são superficiais, contendo alças de Henle curtas e sem ramo ascendente delgado. Os nefros restantes são justamedulares, e seus glomérulos estão situados próximo à junção corticomedular, possu- indo longas alças de Henle com ramo ascendente delga- do (Fig. 9.2). Os trabalhos experimentais mostraram que o transpor- te de água e solutos no nefro distal ocorre em pelo menos cinco segmentos morfologicamente distintos: a) Ramo as- cendente espesso da alça de Henle; b) Mácula densa; c) Túbulo contornado distal; d) Ductos coletores corticais e e) Ductos coletores papilares. O ramo ascendente espesso da alça de Henle estende- se da medula externa até a mácula densa. Este segmento reabsorve NaCl através de uma membrana impermeável à água, elaborando, portanto, um líquido hipotônico. A mácula densa é um segmento mais curto, cujas célu- las parecem agir como sensoras no mecanismo regulador do feedback túbulo-glomerular (v. Cap. 10). Na mácula densa, inicia-se o túbulo contornado distal. O túbulo distal clássico sempre foi considerado como o seg- mento que se estende da mácula densa até a junção com Fig. 9.2 Relação dos vários segmentos do nefro com o córtex e a medula renal. capítulo 9 105 outro túbulo distal. Recentemente, foi mostrado que este segmento, na verdade, está formado por dois segmentos distintos: segmento proximal, cujo epitélio é similar ao do ramo ascendente espesso, e segmento distal (também deno- minado túbulo coletor), cujo epitélio é similar ao do ducto coletor cortical15 (v. também Cap. 1). O segmento distal (túbulo coletor) do túbulo contorna- do distal só responde à ação do hormônio antidiurético em algumas espécies de animais. Já o segmento cortical do ducto coletor tem uma permeabilidade alta à água na presença de HAD e uma permeabilidade baixa na ausência deste. A permeabilidade à uréia do segmento cortical do duc- to coletor é baixa, mesmo na presença de HAD. O segmento medular interno-papilar do ducto coletor tem uma perme- abilidade à uréia mais alta que a do segmento cortical e, na presença de HAD, ela aumenta mais. A permeabilida- de deste segmento medular interno-papilar à água é alta na presença de HAD e baixa na ausência deste. Vascularização da Medula Renal A medula renal pode ser dividida em: a) Medula exter- na, com uma faixa externa e outra interna (a faixa externa é também conhecida como zona subcortical), e b) Medula interna (v. Fig. 9.2). O sangue chega à medula renal através das arteríolas eferentes de glomérulos justamedulares. Estes vasos divi- dem-se na zona subcortical para formarem os vasa recta arteriais, que atravessam a medula em feixes em forma de cone e, às vezes, deixam estes feixes para suprirem um plexo capilar adjacente. Os plexos capilares são drenados por vasa recta venosos que entram num destes feixes e as- cendem até a base do cone, na zona subcortical (Fig. 9.3). No rato, uma secção transversal da medula externa mostra três zonas concêntricas: a) área central, contendo vasa recta arterial e venoso; b) anel periférico, contendo vasa recta venosos e a maioria dos ramos descendentes das al- ças de Henle, e c) por fora do anel, o ramo ascendente da alça de Henle, ducto coletor e plexo capilar.16 Acredita-se que os vasa recta têm a função de remover o líquido absorvido dos ductos coletores e segmento descen- dente da alça de Henle. O fluxo de plasma na parte terminal dos vasa recta ascendentes é maior que o fluxo de plasma na entrada dos vasa recta descendentes, e esta diferença é igual ao ritmo de absorção de líquido do segmento descendente da alça de Henle e do ducto coletor. Isto é necessário, pois não se conhece nenhuma outra via pela qual a água reabsorvida possa chegar da medula à circulação sistêmica. Concentração da Urina — Mecanismo de Contracorrente Recorde-se que são 180 litros de líquido filtrados pelos rins diariamente e que apenas 1,5 litro é excretado na urina. Isto significa que, num adulto, aproximadamente 100 ml de fil- trado glomerular chegam aos túbulos proximais a cada mi- nuto. A maior parte da água filtrada (60 a 70%) é reabsorvida no túbulo contornado proximal, acompanhando a reabsor- ção de NaCl. Portanto, neste segmento a absorção de água é passiva. Cerca de 10% são reabsorvidos na pars recta do tú- bulo proximal pelo mesmo mecanismo. No ramo descendente delgado da alça de Henle, ocorre a reabsorção (10 a 15%) de água livre (sem soluto), devido ao gradiente osmótico exis- tente entre o túbulo e o interstício medular. Este gradiente osmótico se estabelece graças a um sistema de contracorren- te multiplicador (v. a seguir). O restante é reabsorvido nos ductos coletores, sob a influência do hormônio antidiurético. O líquido que atinge o túbulo contornado distal é sempre hipotônico e a eliminação de urina concentrada ou diluída depende da reabsorção de água nos ductos coletores. Foi observado inicialmente, em vários mamíferos, que o grau de concentração urinária por eles alcançado estava relacionado com o comprimento do segmento delgado das alças de Henle. Posteriormente, comprovou-se que apenas mamíferos e alguns pássaros podiam elevar a concentra- ção de urina acima da do plasma e que estes animais pos- suíam alças de Henle medulares (portanto, longas). Este fato sugeriu que a concentração de urina deveria ocorrer no interior das alças de Henle. Fig. 9.3 Esquema da estrutura da medula renal no rato (zona in- terna e zona externa). VRA = vasa recta arteriais; VRV  vasa recta venosos; RD  ramo descendente da alça de Henle; RA  ramo ascendente da alça de Henle; DC  ducto coletor. (Modificado de Kriz, W. e Lever, A.F.16) 106 Metabolismo da Água A hipótese do sistema de contracorrente multiplicador para explicar a concentração de urina ao longo dos túbulos foi sugerida em 1942 por Werner Kuhn, baseada na configu- ração em U da alça de Henle. Ele observou que, devido a esta configuração, o líquido tubular fluiria em ramos ad- jacentes, mas em direções opostas. Sendo um físico-quími- co familiarizado com termodinâmica, ele sabia que um flu- xo contracorrente poderia estabelecer grandes gradientes de temperatura ao longo do eixo longitudinal de canais adjacentes, enquanto são pequenos os gradientes de tem- peratura entre canais transversais (v. Fig. 9.5).17 Transpor- tando estes princípios para a pressão osmótica, ele imagi- nou que pequenas diferenças na concentração de solutos entre os dois ramos da alça de Henle poderiam resultar em grandes diferenças de concentração ao longo dos túbulos. Além do mais, ele achou que estas grandes diferenças de concentração poderiam ser transmitidas ao interstício que cerca os túbulos, criando assim um aumento progressivo na concentração de soluto, paralelo aos túbulos. Haveria necessidade, no entanto, de três fatores básicos para que o sistema de contracorrente multiplicador funci- onasse: a) fluxo contracorrente (proporcionado pela alça de Henle); b) diferenças de permeabilidade entre os túbulos (o ramo ascendente é praticamente impermeável à água), e c) uma fonte de energia (atualmente atribuída ao trans- porte ativo de cloro no ramo ascendente espesso). Na presença destes elementos, o líquido tubular seria concentrado da seguinte maneira (Fig. 9.4): 1. No segmento espesso ascendente da alça de Henle, há uma reabsorção ativa de cloro. Esta reabsorção ativa cria uma diferença transtubular de potencial elétrico, que é responsável pela remoção passiva de sódio. 2. O segmento ascendente espesso tem uma baixa perme- abilidade à água, o que permite que o fluido tubular neste segmento se torne hiposmótico em relação ao do interstício. No entanto, a uréia permanece no interior do túbulo, pois este segmento tem uma permeabilidade baixa à uréia. 3. No ducto coletor cortical já existe ação do HAD, e, na presença deste, a água é reabsorvida, tornando o líqui- do tubular isosmótico com o sangue. A permeabilida- de deste segmento à uréia é baixa, e, com a perda de água, a concentração intraluminal de uréia aumenta ainda mais. 4. Na medula externa, o interstício hiperosmolar (osmo- lalidade determinada em parte pela reabsorção de NaCl no segmento ascendente espesso) retira mais água do líquido tubular, aumentando ainda mais a concentração de uréia. 5. Na medula interna, tanto a água como a uréia são reab- sorvidas do ducto coletor na presença do HAD. Este Fig. 9.4 Sistema de contracorrente multiplicador.* O diagrama mostra os ramos descendente e ascendente da alça de Henle, o túbulo distal e o ducto coletor. O contorno mais espesso do ramo ascendente da alça de Henle indica que este ramo é impermeável à água. 1. Reabsorção ativa de cloro e passiva de sódio, mecanismo que dilui o líquido tubular e torna o interstício medular hiperosmótico. 2. No segmento distal (túbulo coletor) do túbulo distal (em algumas espécies de animais) e
no ducto coletor, ocorre reabsorção de água através de um gradi- ente osmótico. A presença de HAD (v. texto) facilita este transporte passivo. Com a reabsorção de água, ocorre concentração intratubular da uréia. Na medula interna, a água e a uréia são reabsorvidas. 3. O acúmulo da uréia no interstício medular cria o gradiente osmótico para a reabsorção passiva de água no ramo descendente da alça de Henle  e, assim, concentra o NaCl no ramo descendente da alça de Henle. O tamanho das letras dos solutos indica-lhes a concentração relativa. *Baseado na hipótese de Stephenson19 e Kokko e Rector.20 capítulo 9 109 osmolalidade urinária máxima. Se um animal deficiente em proteínas recebia uréia, a capacidade de concentração uri- nária aumentava. RECIRCULAÇÃO MEDULAR DA URÉIA 1. Uma quantidade mais ou menos constante de uréia é reabsorvida no túbulo proximal, independentemente do balanço de água. 2. No ducto coletor cortical (e, em algumas espécies, no túbulo coletor), sob a influência do hormônio antidiuré- tico, a água é reabsorvida, o que determina um aumen- to da concentração intraluminal de uréia (Fig. 9.4). 3. No segmento medular interno-papilar do ducto coletor, a permeabilidade à uréia aumenta mesmo na ausência do HAD, o qual, quando presente, parece aumentar ain- da mais esta permeabilidade. Desta forma, devido à diferença transtubular da concentração de uréia, esta se difunde para o interstício medular. 4. A uréia, então, torna a entrar no túbulo renal na pars recta do túbulo proximal ou ramo descendente de nefros su- perficiais e justamedulares. Como a alça delgada justa- medular está numa região contendo uma alta concen- tração de uréia no interstício, mais uréia entra no nefro justamedular do que no superficial. Portanto, o fluxo de uréia que deixa o túbulo distal justamedular é maior do que o que deixa o nefro superficial. Pontos-chave: • Quando existe déficit de água, os rins reabsorvem mais água pelo mecanismo de concentração urinária, estimulado pelo HAD • A concentração urinária depende da manutenção de uma medula renal hipertônica pelo mecanismo de contracorrente e recirculação de uréia Diluição da Urina Não importa se a urina final será hiper- ou hipotônica: o líquido tubular que chega ao túbulo contornado distal será sempre hipotônico. Os ductos coletores (segmento cor- tical e medular interno-papilar) e o segmento distal do túbulo contornado distal são segmentos sensíveis à ação do HAD. Quando há uma redução ou cessação na libera- ção de HAD, estes segmentos tornam-se relativamente impermeáveis à água. Em conseqüência, no sistema cole- tor o líquido hipotônico permanece hiposmótico em rela- ção ao plasma. No segmento medular interno-papilar do ducto coletor, ocorre reabsorção de água, pois o segmento ainda é permeável à água (embora menos) na ausência de HAD. Devido à ausência de HAD, a permeabilidade à uréia do segmento medular interno-papilar do ducto coletor diminui; logo, a reabsorção de uréia também diminui. Além disso, como há redução geral na reabsorção de água, o gradiente transtubular de uréia também diminui (recor- de-se que é a reabsorção de água dos segmentos pouco permeáveis à uréia que determina o aumento de sua con- centração intratubular), e logo se reduz a recirculação medular do sistema coletor para a alça de Henle. E, como já foi exposto, a uréia exerce um papel fundamental no sis- tema de contracorrente. A capacidade de um indivíduo ingerir grande quantida- de de água, sem desenvolver um excesso de água, traduz a capacidade renal de excretar grande quantidade de urina diluída. A osmolalidade mínima que pode ser alcançada pelo rim humano é de aproximadamente 50 a 60 mOsm/ kg, permitindo volumes de urina de 15 a 20 litros por dia. É necessário frisar alguns pontos importantes no meca- nismo de diluição da urina e expor os conceitos de clearan- ce osmolar e clearance de água livre. Baseando-se no que já foi exposto nas páginas preceden- tes, conclui-se que a formação e a excreção de uma urina diluída dependem de três fatores básicos: a) oferta adequa- da de líquido tubular ao segmento diluidor do nefro; b) re- absorção adequada de soluto no segmento diluidor do nefro; c) impermeabilidade do segmento diluidor do nefro à água. Se analisarmos a urina, veremos que ela está constituí- da por uma fase aquosa na qual vários solutos estão dis- solvidos. Os solutos são ânions e cátions não-voláteis e os produtos do metabolismo nitrogenado. Se relacionarmos a concentração destes solutos na urina (ou seja, a osmola- lidade urinária) com a osmolalidade plasmática, podere- mos ter três tipos de tonicidade urinária: urina isotônica, hipotônica e hipertônica em relação ao plasma (v. Fig. 9.7). Foi Homer Smith quem originalmente considerou a urina como contendo dois volumes virtuais: um volume conten- do uma quantidade de soluto excretado numa concentra- ção igual à do plasma (isotônica) e um outro volume con- tendo água sem soluto.23 Quando se considera o fluxo urinário (ml de urina por minuto), o volume de urina que contém os solutos numa concentração igual à do plasma é denominado de clearan- ce osmolar e o volume de urina sem solutos refere-se ao cle- arance de água livre. O termo clearance de água livre é errô- neo, pois, na verdade, não indica a depuração de uma subs- tância e não é calculado pela fórmula clássica U  V/P, e sim pela fórmula: CH2O  V  Cosm Onde: CH2O  clearance de água livre V  volume de urina (fluxo urinário em ml/min) Cosm  clearance osmolar 110 Metabolismo da Água Considerando de outra maneira, podemos dizer que o cle- arance de água livre refere-se à quantidade de água livre (água sem solutos) que precisa ser adicionada ou retirada da urina para que a urina se torne isosmótica com o plasma. Observem na Fig. 9.7 B que, quando a urina é isotônica, isto é, tem a mesma concentração osmolar que o plasma, o clearance de água livre é zero. Já na urina hipotônica, o clea- rance de água livre é positivo e, na hipertônica, negativo. Costuma-se empregar a expressão TCH2O quando o clearance de água livre for negativo. A letra C indica que a reabsorção ocorre nos ductos coletores. Portanto, TCH2O  CH2O. O clearance osmolar, que se refere ao volume de urina necessário para excretar todos os solutos urinários numa proporção isosmótica, é calculado através da fórmula clás- sica do clearance: Cosm  Uosm  V Posm Onde: Cosm  osmolalidade urinária (mOsm/L) V  fluxo urinário (ml/min) Posm  osmolalidade plasmática (mOsm/L) Vejamos, nos dois exemplos seguintes, o cálculo do cle- arance osmolar e do clearance de água livre. 1. Calcular o Cosm de um paciente que apresenta osmolali- dade plasmática de 300 mOsm/L, osmolalidade uriná- ria de 100 mOsm/L e fluxo urinário de 5 ml/min: Cosm  100  5  1,66 ml/min300 2. Calcular o clearance de água livre de um paciente cuja urina apresenta osmolalidade de 600 mOsm/L, osmo- lalidade plasmática de 300 mOsm/L e fluxo urinário de 1 ml/min: CH2O  1  600  1   1300 Interpretação do clearance osmolar e do clearance de água livre É óbvio que variações na ingesta e na excreção osmolar não causarão alterações na osmolalidade plasmática (pois a fração osmolar é sempre isosmótica). No entanto, para que a osmolalidade seja mantida, a fração de água livre ingerida deverá ser igual ao clearance de água livre. Se a ingestão de água livre exceder o clearance de água livre, haverá uma diminuição da osmolalidade plasmática. Fica claro, portanto, a importância do mecanismo renal de di- luição da urina (excreção de água livre) na preservação da osmolalidade plasmática. Pontos-chave: • A diluição urinária é resultado da impermeabilidade dos túbulos coletores à água na ausência de HAD • A excreção dos excessos de água é realizada através da elaboração de urina final diluída Fig. 9.7 Relação do clearance de água livre com a tonicidade da urina (v. texto). (Modificado de Hays, R.M. e Levine, S.D.33) (significa urina hipertônica) capítulo 9 111 DISTÚRBIOS CLÍNICOS DO METABOLISMO DA ÁGUA A integração do sistema sede-HAD-rim permite que mes- mo com grandes variações na ingesta líquida a osmolalidade no organismo seja mantida mais ou menos constante. Quan- do há déficit de água, ocorre aumento da osmolalidade no organismo, a qual estimula a sede e a liberação de HAD; esta altera a permeabilidade do epitélio do ducto coletor, permi- tindo maior conservação de água. Na presença de excesso de água, ocorre o inverso: hiposmolalidade, ausência de sede e menor liberação de HAD e conseqüente menor permeabilida- de à água no ducto coletor, causando, portanto, maior diure- se. Daí se deduz que alterações no mecanismo de concentra- ção e diluição da urina provocam distúrbios no metabolismo da água, que são a hipernatremia e a hiponatremia. É importante também relembrar que os distúrbios do metabolismo da água estão relacionados a alterações na osmolalidade plasmática e são evidenciados pela dosagem do sódio plasmático, o qual estará concentrado ou diluído no plasma, de acordo com a água corporal total do indiví- duo. Já os distúrbios do metabolismo do sódio são verifi- cados pela avaliação do estado do espaço extracelular, atra- vés do exame físico (v. Caps. 8 e 10).24 O termo desidratação refere-se à perda de água que leva a uma elevação do sódio plasmático e a um déficit de água intracelular devido ao movimento de água das células para o líquido extracelular. Já o termo depleção de volume se refere à diminuição do espaço extracelular devido à perda de sódio e água, como ocorre, por exemplo, nas diarréias.24,25 DÉFICIT DE ÁGUA — HIPERNATREMIA — ESTADO HIPEROSMOLAR Hipernatremia ocorre quando a concentração plasmá- tica de sódio encontra-se acima de 145 mEq/L. A hiperna- tremia é um dos distúrbios eletrolíticos mais comuns em pacientes hospitalizados. Chega a ser preocupante que, nesta população, uma importante causa de hipernatremia é a iatrogenia, por reposição inadequada das perdas em pacientes com acesso restrito à água.26 Um déficit de água no organismo é acompanhado por um aumento na concentração plasmática de sódio. Como já foi abordado no Cap. 8, o sódio é o principal íon deter- minante da osmolalidade no compartimento extracelular, de forma que a hipernatremia tem grande importância clí- nica, por sua associação com hiperosmolaridade e conse- qüentes efeitos sobre o conteúdo celular de água. A hiper- natremia é a principal causa de hiperosmolaridade. Uma série de adaptações ocorre em todo o organismo para minimizar o efeito da hiperosmolaridade sobre a es- trutura e a função da célula, especialmente no cérebro. Os sintomas de hiperosmolaridade aparecem quando estes mecanismos de adaptação são ultrapassados.27 A membrana celular é de modo geral altamente perme- ável à água, o que torna o volume intracelular muito sus- cetível às variações da osmolaridade do extracelular. A hiperosmolalidade induz um movimento de água do in- tracelular para o extracelular, reduzindo o volume celular. Esta alteração no volume celular leva a mudanças no vo- lume e função celulares. Por razões anatômicas, o cérebro é especialmente vulne- rável às alterações no volume celular. Reduções agudas no volume cerebral podem levar a uma separação entre o cére- bro, as meninges e o crânio, com ruptura de vasos sanguíne- os e hemorragia. Porém, no cérebro, os astrócitos são capa- zes de restaurar o volume cerebral ao normal após transtor- nos osmóticos. No caso da hipernatremia, após algum tem- po estas células respondem com um aumento na concentra- ção intracelular de vários solutos osmoticamente ativos, in- cluindo o sódio, o potássio, o cloro. Além destes, progressi- vamente há acúmulo também dos chamados osmóis idiogêni- cos, que incluem aminoácidos (glutamato, glutamina, tauri- na, ácido gama-aminobutírico), creatina, fosfocreatina, mioinositol e glicerofosforilcolina. Na hipernatremia aguda, por não ter havido tempo suficiente para o acúmulo destas substâncias, que manteriam o volume celular, é mais prová- vel ocorrer variação do volume celular cerebral, com mani- festações clínicas importantes. Na hipernatremia crônica, es- tes osmóis acumulados no interior das células levam à ma- nutenção do volume celular, com menor sintomatologia.27 Os outros mecanismos de adaptação à hipernatremia são a liberação de HAD e a ativação do mecanismo da sede.27 Normalmente, o centro da sede é muito sensível mesmo a pequenos aumentos da osmolalidade, da ordem de 1 a 2%. Porém, mesmo que o mecanismo da sede seja ativado, muitos pacientes podem não expressar a sede adequadamente ou não ter acesso à água. Isto é observa- do em crianças pequenas e adultos com alterações do ní- vel de consciência, principalmente idosos. Além disso, a capacidade de concentração urinária e conservação de água diminuem com a idade, e, nos idosos, a osmolalidade uri- nária máxima pode ser de apenas 500-700 mOsm/kg.28-30 Então, vários fatores tornam estes indivíduos mais propen- sos ao desenvolvimento de hipernatremia significativa. Pontos-chave: • Hipernatremia é diagnosticada com concentração plasmática de sódio maior que 145 mEq/L • Hipernatremia produz hiperosmolalidade, uma vez que o sódio é o principal determinante da osmolalidade plasmática 114 Metabolismo da Água A encefalopatia hipóxica (ou isquemia grave, como ocor- re na parada cardiocirculatória ou choque) causa uma di- minuição da liberação de HAD. A gravidade do defeito pode ser variável, desde uma discreta e assintomática po- liúria até uma forma mais evidente. Exemplo: síndrome de Sheehan, onde a secreção de HAD é subnormal, mas a manifestação clínica é discreta. Após um quadro de taquicardia supraventricular pode ocorrer poliúria transitória devido à liberação aumentada do fator atrial natriurético e secreção diminuída de HAD. As alterações hormonais parecem ocorrer devido à ativa- ção de receptores locais de volume devido ao aumento da pressão no átrio esquerdo e da pressão sistêmica. Na anorexia nervosa a liberação de HAD é subnormal ou errática, talvez devido à disfunção cerebral. É um de- feito geralmente discreto, e quando ocorre poliúria, esta é decorrente do aumento na sede. Diabetes insipidus nefrogênico Refere-se à diminuição da capacidade de concentração urinária que resulta da resistência à ação do HAD. Isto pode refletir uma resistência no local de ação do HAD nos ductos coletores ou interferência com o mecanismo contra- corrente devido à lesão medular ou diminuição na reab- sorção de NaCl no segmento medular espesso ascendente da alça de Henle. CAUSAS. As principais causas de DI nefrogênico estão agrupadas no Quadro 9.4. O diabetes insipidus nefrogênico hereditário é um distúr- bio infreqüente que resulta em graus variados de resistên- cia ao HAD. Há dois receptores diferentes para o HAD: os receptores V1 e V2. Ativação dos receptores V1 induz va- soconstrição e aumento da liberação de prostaglandinas, enquanto receptores V2 se relacionam a resposta antidiuré- tica, vasodilatação periférica e liberação do fator VIII e fa- tor de von Willebrand das células endoteliais. A transmis- são é ligada ao sexo (X-linked). Como a mutação é no re- ceptor V2, estão comprometidas as respostas antidiuréti- cas, vasodilatadoras e do fator de coagulação, enquanto os efeitos vasoconstritores e nas prostaglandinas estão intac- tos. A herança ligada ao sexo significa que os homens têm marcada poliúria e as mulheres variam de um estado por- tador a uma importante poliúria. Recentemente uma for- ma autossômica recessiva foi descrita na qual o receptor V2 está intacto, assim como as respostas sobre a vasodila- tação e a coagulação; o defeito está nos “canais de água” coletores (chamados aquaporina-2). Estes canais normal- mente armazenados no citosol, sob influência do HAD, movem-se e se fundem com a membrana luminal, permi- tindo a reabsorção de água. O diabetes insipidus nefrogênico adquirido é mais comum que o congênito e também menos grave, porque a capaci- dade renal de concentrar a urina até a osmolalidade do plasma está preservada. Assim, a polidipsia e a poliúria são moderadas: 3-5 litros por dia. As principais causas de DI nefrogênico são abordadas a seguir. As nefropatias crônicas podem causar DI nefrogênico, com comprometimento da capacidade renal de concentra- ção máxima da urina (geralmente quando a TFG for me- nor que 60 ml/min). Embora se possa encontrar hiposte- núria (osmolalidade urinária menor que a plasmática) em nefropatias crônicas avançadas, uma poliúria sintomática é rara. No entanto, a evidência mais precoce e mais grave deste comprometimento na concentração urinária ocorre em enfermidades que afetam a região medular e papilar do rim, tais como: doença policística, doença cística medu- lar, amiloidose, pielonefrite, uropatia obstrutiva, anemia de células falciformes, etc. As causas deste defeito na con- Quadro 9.3 Diferenciação de distúrbios poliúricos por desidratação e administração exógena de vasopressina Uosm Uosm antes* depois** Normal 1,067 ± 68,7 987,0 ± 79,4 (N = 9) Diabetes insipidus 168 ± 13,0 445,0 ± 52,0 (N = 18) Diabetes insipidus 437 ± 33,6 548,0 ± 28,2 incompleto (N = 12) Polidipsia 738 ± 52,9 779,8 ± 73,1 primária (N = 7) Modificado de Berl, T. e cols.29 após adaptação do trabalho de Miller, M. e cols.38 N indica o número de casos estudados em cada grupo. Uosm  osmolalidade urinária. *antes — ao término do período de privação líquida e antes de receber vasopressina. **depois — após a administração de vasopressina. Quadro 9.4 Causas de diabetes insipidus nefrogênico Congênito Adquirido Nefropatia crônica Doença policística Doença cística medular Amiloidose Pielonefrite Uropatia obstrutiva Anemia de células falciformes Distúrbios eletrolíticos (hipercalcemia, hipocalemia) Alterações na dieta — redução na ingesta de proteína e sódio — ingestão crônica excessiva de água Agentes farmacológicos: lítio, metoxiflurano, demeclociclina etc. capítulo 9 115 centração urinária são múltiplas: destruição na medula renal das inter-relações anatômicas entre a alça de Henle, vasa recta e ducto coletor; talvez a presença de toxinas urê- micas na circulação, que antagonizam a ação da vasopres- sina, e a diurese osmótica a que são submetidos os nefros remanescentes. Alterações na dieta podem causar diabetes insipidus ne- frogênico. Em reduções crônicas na ingesta protéica, a con- centração máxima da urina está comprometida, e isto pa- rece estar relacionado com a menor formação de uréia, que representa mais ou menos 50% da tonicidade do interstí- cio medular. Da mesma forma, a restrição de sódio com- promete o mecanismo de concentração, pois o primeiro passo no mecanismo de contracorrente multiplicador é a reabsorção ativa de cloro (e passiva de sódio) no segmen- to espesso ascendente da alça de Henle. A restrição de clo- reto de sódio resulta num aumento da reabsorção proxi- mal destes íons, e, portanto, a quantidade que chega à alça de Henle é menor. Por fim, a ingestão crônica de excessos de água, como ocorre nos bebedores compulsivos de água (polidipsia primária), reduz a tonicidade do interstício medular e compromete a capacidade de concentração máxima da urina 34 (v. Quadro 9.4). Alguns distúrbios eletrolíticos também são causa de di- abetes insipidus nefrogênico. Entre eles, a hipercalcemia e a hipocalemia. O mecanismo pelo qual a hipercalcemia compromete a concentração urinária ainda não está escla- recido. A deposição de cálcio na medula renal e a contra- ção de volume que geralmente acompanha a hipercalce- mia são fatores a considerar. Uma ação direta a nível celu- lar alterando o equilíbrio osmótico também tem sido con- siderada. O defeito na concentração torna-se clinicamente aparente quando a concentração plasmática de cálcio está persistentemente acima de 11 mg/dl. Com concentração plasmática de potássio persistentemente abaixo de 3 mEq/L, há indícios de que ocorre redução da reabsorção de NaCl no segmento ascendente espesso da alça de Henle e uma menor resposta do túbulo coletor ao HAD. Tanto na hiper- calcemia como na hipocalemia, o defeito no mecanismo de concentração é discreto, e, para explicarem a ingesta líqui- da superior às vezes a 3-5 litros, alguns autores sugerem um efeito destes eletrólitos no mecanismo da sede. Uma outra causa de DI nefrogênico é a anemia de célu- las falciformes, em que há uma tendência das hemácias em adquirir a forma de foice no ambiente hipertônico e de baixa tensão de oxigênio na medula renal. Esta alteração na forma das hemácias compromete a circulação dos vasa recta e causa edema e infartos da papila renal, ocasionan- do a incapacidade de concentrar adequadamente a urina. Existem drogas que interferem com a ação renal do HAD, prejudicando a reabsorção de água. Entre estas dro- gas, destacamos o lítio, a dimetilclortetraciclina, o metoxifluorano e as sulfoniluréias. O lítio é uma droga muito usada em psiquiatria no manejo de psicose manía- co-depressiva. Aparentemente esta droga inibe a ação da vasopressina na formação de adenosina-monofosfato cícli- co (cAMP) e induz poliúria reversível.35 Pacientes com acne tratados com doses altas de dimetilclortetraciclina (deme- clociclina) podem apresentar poliúria e polidipsia.36 Esta droga inibe a ação da vasopressina, possivelmente através de uma interferência na geração e ação de cAMP. Ela tam- bém se liga a uma proteína específica da célula epitelial, que é importante na ação do HAD. O metoxifluorano é um agente anestésico que pode causar diabetes insipidus nefro- gênico por induzir redução da permeabilidade do ducto coletor ou diminuição da tonicidade do interstício medu- lar.37 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO DI CENTRAL E NEFROGÊNICO. Além da poliúria, noctúria e da polidip- sia que pode chegar a 15 litros ao dia, a maior parte dos pacientes portadores de DI central apresenta níveis de só- dio plasmático normal ou pouco aumentado, uma vez que o mecanismo da sede está intacto, repondo pelo menos parcialmente a perda de água. Porém, pode ocorrer hiper- natremia no DI central em que o paciente não tenha aces- so à água ou que tenha seu mecanismo da sede alterado. Com o tempo, pode ocorrer grande dilatação vesical e dos ureteres, a ponto de não haver mais noctúria. Além disso, outras manifestações decorrem da doença de base. Pontos-chave: • Diabetes insipidus central é causado por alteração da produção e/ou liberação do HAD • Diabetes insipidus nefrogênico decorre da insensibilidade renal ao HAD DIAGNÓSTICO DO DI CENTRAL, NEFROGÊNICO E OUTRAS FORMAS DE POLIÚRIA. Além da poliúria, polidipsia e hipernatremia com volemia normal, no diabe- tes insipidus central a densidade da urina é bastante baixa (1,001-1,005), embora formas parciais de DI, na vigência de desidratação intensa, possam formar urina hipertônica. Há alguns testes para o diagnóstico de DI, como a restrição de água, administração de solução salina hipertônica e admi- nistração exógena de hormônio antidiurético, como vere- mos a seguir. A restrição simples de água é o teste mais utilizado e determina a capacidade de o paciente elaborar HAD em resposta à hipertonicidade do plasma. O paciente é pesa- do e, a seguir, restringe-se a água por 12-16 horas ou até que ele perca 3-5% do peso corporal. Cada amostra de uri- na é coletada para determinação do volume e densidade urinária e/ou osmolalidade. Um indivíduo normal reduz o volume urinário para menos de 0,5 ml/min e aumenta a osmolalidade urinária (superior a 800 mOsm/kg). O paci- ente com DI mantém um alto volume urinário e uma os- molalidade urinária em torno de 200 mOsm/kg. Alguns 116 Metabolismo da Água autores preferem um teste mais curto (6-8 horas) e compa- ram a osmolalidade sérica e urinária inicial com a final. Um longo período de restrição líquida deve ser evitado devi- do ao risco de depleção de volume e hipernatremia, e al- guns autores sugerem períodos de restrição de água de apenas 2-3 horas. O volume e a osmolalidade urinária são determinados a cada hora, e o sódio plasmático, a cada 2 horas. Com a administração de solução salina hipertônica (300 ml de NaCl a 5%), ocorre aumento da osmolalidade plas- mática e, nos indivíduos normais, há uma liberação de HAD e conseqüente redução do volume urinário. Este teste não tem sido utilizado de rotina. O aumento da osmolalidade plasmática em indivíduos normais conduz a uma elevação progressiva da liberação do HAD e, portanto, da osmolalidade urinária. Quando a osmolalidade plasmática atinge 295-300 mOsm/kg (nor- mal 275-290 mOsm/kg), a ação endógena do HAD no rim é máxima. Neste ponto, administrar HAD não eleva a os- molalidade urinária, a menos que haja um problema cen- tral na liberação de HAD, ou seja, DI central. O teste de restrição da água continua até que a osmolalidade uriná- ria atinja um nível normal (acima de 600 mOsm/kg), indi- cando liberação e ação intactas do HAD, a osmolalidade urinária fique estável em duas medidas consecutivas, ape- sar de um aumento na osmolalidade plasmática, ou se a osmolalidade plasmática exceder 295-300 mOsm/kg. Nes- tas duas últimas situações, administra-se HAD exógeno (10 mg de DDAVP por spray nasal). Monitora-se o volume e a osmolalidade urinária. Os padrões de resposta à restrição de água e à administração de DDAVP são distintos, depen- dendo da causa do DI.29,38 No DI central, que é geralmente parcial, a liberação de HAD e a osmolalidade urinária podem aumentar com o aumento da osmolalidade plasmática. Porém, como a libe- ração de HAD é inadequada, a concentração urinária ob- tida não é máxima, e neste caso o HAD exógeno leva a um aumento da osmolalidade urinária e queda no débito uri- nário. No DI nefrogênico a restrição de água causa elevação submáxima na osmolalidade urinária. O aumento da os- molalidade plasmática estimula a liberação de HAD, mas como os pacientes com DI nefrogênico de modo geral são parcialmente resistentes ao HAD, pode haver um aumen- to pequeno na osmolalidade urinária. A administração de HAD exógeno também pode aumentar a osmolalidade urinária. Na polidipsia primária, a restrição de água aumenta a osmolalidade urinária. Como a liberação de HAD está normal, não há resposta ao HAD exógeno. A capacidade de concentração urinária está diminuída, pois a poliúria e a polidipsia crônicas retiram solutos da medula renal, di- minuindo o gradiente intersticial medular.39 Talvez no futuro os resultados do teste de restrição à água e administração de HAD possam ser confirmados pela medida da excreção urinária de aquaporina-2, que é o “canal de água” do túbulo coletor. A excreção de aquaporina-2 aumenta muito após a administração de HAD em indivíduos normais e naqueles com DI central, podendo ser usada como um índice da ação deste hormô- nio no rim.39,40 Ponto-chave: • Ο diagnóstico diferencial entre diabetes insipidus central, nefrogênico e outras formas de poliúria é realizado através da história clínica e dos testes de restrição de água, infusão de salina hipertônica e administração de HAD TRATAMENTO DO DI CENTRAL. O tratamento do DI central visa a diminuição do débito urinário, através do aumento na atividade do HAD e reposição adequada das perdas líquidas. O DI central é tratado com a administra- ção do hormônio antidiurético (HAD) ou com o uso de outros medicamentos não-hormonais.41 Atualmente, está disponível a desmopressina (DDA- VP), que tem efeito antidiurético potente, sem efeito vasopressor. A desmopressina é apresentada na forma lí- quida e pode ser utilizada pela via intranasal, aplicada atra- vés de um pequeno tubo plástico ou na forma de spray. Inicia-se com dose de 5 µg à noite; dependendo dos efei- tos sobre a noctúria, a dose pode ser aumentada em 5 µg e depois acrescentadas doses diurnas. Nos EUA está dispo- nível uma apresentação oral de DDAVP, mas que tem potência de apenas 10-20% da forma nasal.41 O risco da administração do DDAVP é a retenção de água e hipona- tremia, já que, sob o efeito desta droga, o paciente é inca- paz de excretar normalmente a água ingerida. Para os pacientes que têm resposta incompleta à desmo- pressina, pode ser necessário acrescentar drogas que au- mentem a liberação de ADH, aumentem o efeito do ADH no rim (em DI central parcial) ou diminuam o débito uri- nário de maneira independente do HAD. Entre estas dro- gas, podem ser utilizadas a clorpropamida, clofibrato, ace- taminofen e tegretol, diuréticos tiazídicos e antiinflamató- rios não-hormonais. A clorpropamida é uma droga utilizada no manejo de diabetes mellitus, mas também é eficaz no tratamento do DI central. Esta droga é capaz de reduzir o volume urinário e elevar a osmolalidade urinária em pacientes portadores de DI central. Acredita-se que potencialize os efeitos do HAD circulante, talvez sensibilizando o túbulo renal à ação da HAD. Ainda não está esclarecido se a clorpropamida tem uma ação central (estimulando a liberação de HAD). Após o diagnóstico, administram-se 250 mg de clorpropamida uma ou duas vezes ao dia, e o efeito será observado entre o terceiro e o sétimo dia após a administração. Ela não é capítulo 9 119 soro fisiológico. Se houver sinais de colapso circulatório pela contração de volume, a solução salina isotônica deve ser administrada até que a instabilidade hemodinâmica seja corrigida. Posteriormente, podem ser utilizados o soro glicosado a 5% ou uma solução hipotônica (0,45%) de clo- reto de sódio. Se não houver instabilidade hemodinâmica inicial, inicia-se a administração simultânea de soro glico- sado a 5% e solução salina isotônica. Quando se dispuser de uma solução salina hipotônica (NaCl 0,45%), esta será preferida. O manejo dos pacientes com hipernatremia associada a um excesso de volume extracelular baseia-se na reposição de água por via oral ou parenteral e na remoção do sódio com diuréticos de alça. Na presença de insuficiência renal, hipernatremia e excesso de volume são manejados através de diálise. Finalmente, naqueles pacientes com hipernatremia e volemia normal o manejo baseia-se na interrupção da per- da continuada de líquido e na administração de água sob a forma de soro glicosado a 5%. A administração de líqui- do pode ser feita por via oral, via sonda nasogástrica ou via parenteral.46 CÁLCULO DO DÉFICIT DE ÁGUA Considere um paciente com peso usual de 70 kg, apre- sentando sódio plasmático atual de 155 mEq/L e sódio normal de 140 mEq/L: 1.º passo: Calcular a água total normal deste paciente: 70 kg x 60%  42 litros (alguns autores consideram a água total do homem como 60% do peso corporal, e 50% nas mulheres, por possuírem mais tecido adiposo e, logo, me- nos água. Além disso, consideram a água total atual como sendo menor em pacientes hipernatrêmicos e que estão com déficit de água; logo usam, em vez de 60% e 50%, valores de 50% e 40% para homens e mulheres, respecti- vamente). 2.° passo: Calcular a quantidade de água total que este paciente possui com o sódio em 155 mEq/L. Água atual  Água normal  Sódio normal  42  140
38 litros Sódio atual 155 3.º passo: Calcular o déficit de água: Água atual  água normal  38  42  4 litros de déficit de água. Esta é a quantidade de fluido hipotônico que o paciente necessi- ta receber para que seu sódio plasmático retorne a 140 mEq/L. TIPO DE FLUIDO A escolha do fluido a ser infundido para a correção da hipernatremia depende da via de administração e da ne- cessidade de corrigir outro distúrbio hidroeletrolítico coe- xistente. Para uso enteral, podem ser utilizadas a água destilada ou soluções eletrolíticas hipotônicas.27 Para reposição endovenosa, o fluido ideal é aquele que não contém osmóis efetivos e ao mesmo tempo não ocasi- one o risco de hemólise por exposição dos eritrócitos a um fluido excessivamente hipotônico. Alguns autores sugerem que a correção com solução contendo glicose está associa- da a acidose láctica intracelular cerebral, devendo por isto ser evitada.27 Em alguns casos, a solução salina a 0,9%, contendo 154 mEq de sódio por litro, pode ser útil. Isto é verdadeiro quando coexiste depleção do espaço extracelular com a Quadro 9.6 Interpretação e manejo da hipernatremia* Distúrbio Sódio total Causas clínicas Osmolalidade Tratamento básico do organismo urinária e NaU** Perda de Sódio total Perdas renais: Urina iso - ou hipo- Solução salina água e sódio reduzido (diurese osmótica) tônica; NaU isotônica  20 mEq/L Perdas extra-renais: Urina hipertônica sudorese NaU  10 mEq/L Perda de Sódio total Perdas renais: Urina iso-, hipo- ou Água ou soro água normal diabetes insipidus, hipertônica glicosado a 5% central ou nefrogênico NaÜ variável Perdas extra-renais: Urina hipertônica pele e trato respiratório NaÜ variável Adição Excesso de Hiperaldosteronismo Urina iso - ou hiper- Água ou soro de sódio sódio total primário; síndrome de tônica NaU glicosado a 5% Cushing; diálise  20 mEq/L  diuréticos hipertônica; bicarbonato de sódio hipertônico *Modificado de Berl, T. e cols.8 **NaÜ indica a concentração urinária de sódio. 120 Metabolismo da Água hipernatremia. Esta solução (154 mEq/L) terá ainda um certo efeito diluidor sobre o plasma em condições de hi- pernatremia muito intensa. Na maioria das vezes, entre- tanto, a correção de hipernatremia somente com solução salina isotônica é um procedimento inadequado. É prefe- rível repor uma solução salina a 0,45%, o que pode ser obtido pela infusão simultânea de volumes iguais de SG 5% (ou água destilada) e solução salina isotônica (a 0,9%).27 Há autores que recomendam que a solução glicosada a 5% seja utilizada nas situações em que existe a possibili- dade de sobrecarga de volume com a infusão de fluidos contendo sódio, como na insuficiência cardíaca.27 RITMO DE CORREÇÃO Uma correção rápida da hipernatremia é perigosa. Com a hipernatremia ocorre saída de líquido das células cere- brais. Dentro de 1-3 dias o volume cerebral é restaurado por líquido cefalorraquidiano (aumentando o volume in- tersticial) e pela entrada de solutos nas células (atraindo água para o interior das células e logo restaurando o volu- me). Em casos de hipernatremia aguda, que se desenvol- ve em algumas horas, a correção rápida é relativamente segura e eficaz. Porém, nas hipernatremias que se instalam ao longo de várias horas ou dias, é necessária uma abordagem mais cautelosa. Nesta situação crônica, uma correção rápida causa movimento osmótico de água para dentro do cére- bro, aumentando o seu volume.27 Este edema cerebral pode causar convulsões, lesão neurológica irreversível e morte. Há evidência de que existe segurança com um ritmo de correção entre 0,5-0,7 mEq/L por hora, acima do qual rea- ções adversas ocorrem.47 Nenhuma reação adversa ocorre quando o ritmo de correção não excede 0,5 mEq/L por hora. Assim, se o sódio plasmático for de 168 mEq/L, o excesso de 28 mEq/L (168-140) deve ser corrigido em 56 horas (28 divididos por 0,5 mEq).27 Algumas vezes, a taxa de correção não se iguala àquela que foi calculada. Isto provavelmente se deve a perdas continuadas de fluidos hipotônicos. Nestas circunstânci- as, o tratamento da doença de base deve ser revisado e todas as perdas fluidas devem ser reavaliadas e acrescen- tadas à reposição já calculada. Idealmente, deve ser feita uma monitorização laboratorial a cada 4-6 horas para ava- liar a eficácia do tratamento.27 A piora do quadro neurológico durante a reposição de fluido hipotônico pode significar o desenvolvimento de edema cerebral e requer reavaliação imediata e interrup- ção temporária da reposição.44 EVOLUÇÃO Aparentemente, a morbidade e a mortalidade pela hi- pernatremia se relacionam principalmente com a rapidez de instalação do distúrbio, e não com sua intensidade. Mesmo com o tratamento, a mortalidade em adultos ultra- passa 40%, o que em parte pode ser conseqüência da do- ença de base. Muitos dos pacientes que sobrevivem desen- volvem algum grau de dano cerebral permanente.27 Além disso, alguns autores relatam a possibilidade de a hipernatremia crônica acionar um processo catabólico sistêmico. A hipótese é que a diminuição do volume das células hepáticas e musculares pela hipernatremia desen- cadearia um processo de catabolismo protéico, caquexia e degradação tecidual.27 Pontos-chave: • Ο tratamento da hipernatremia é feito com soluções hipotônicas • Para evitar edema cerebral, a correção dos níveis plasmáticos de sódio não deve exceder 0,5 mEq/L por hora EXCESSO DE ÁGUA — HIPONATREMIA — ESTADO HIPOSMOLAR Em condições normais, a concentração plasmática de só- dio é mantida dentro de limites estreitos, 135 a 145 mEq/L, devido à regulação da sede e adequada secreção e ação do HAD. A capacidade de o rim excretar água sem solutos (controlada pelo HAD) é um ponto fundamental no con- trole da tonicidade do organismo.45 A osmolalidade efeti- va ou tonicidade se refere à contribuição de solutos que não podem atravessar livremente todas as membranas celula- res (como o sódio e a glicose), induzindo assim desvios transcelulares de água (v. Cap. 8).48 A dificuldade na excreção de água livre é uma das cau- sas mais comuns de hiponatremia ou estado hiposmolar encontrado no paciente hospitalizado, correspondendo a 1-2% dos pacientes admitidos por doença aguda ou crôni- ca.45 Os idosos apresentam diminuição da capacidade de eliminação de uma carga de água, o que pode explicar em parte a suscetibilidade deste grupo ao desenvolvimento de hiponatremia.44 As principais situações clínicas associadas à hiponatre- mia estão agrupadas no Quadro 9.7. A hiponatremia pode resultar de liberação excessiva de HAD, anormalidades na diluição urinária e/ou desordens do mecanismo da sede.45 Enquanto a hipernatremia sempre implica hipertonici- dade e hiperosmolalidade, a hiponatremia pode cursar com tonicidade baixa, normal ou aumentada.48 A hiponatremia dilucional ou hipotônica (também chama- da de hiponatremia real), que é a forma mais comum de hiponatremia, é causada por retenção de água e cursa com osmolalidade plasmática menor que 275 mOsm/kg. Se a ingesta ou aporte de água é superior à capacidade de ex- creção renal, ocorrerá diluição dos solutos do organismo, capítulo 9 121 resultando em hiposmolalidade e hipotonicidade. São cau- sas deste tipo de hiponatremia: insuficiência cardíaca, se- creção inapropriada de HAD e depleção do espaço extra- celular.48-50 A hiponatremia hiperosmolar ou hipertônica ocor- re na hiperglicemia e infusão de manitol e cursa com os- molalidade plasmática habitualmente superior a 290 mOsm/kg.48,50 Por fim, a hiponatremia isosmolar ou isotô- nica é a causada por hiperproteinemia ou hiperlipidemia graves (pseudo-hiponatremia) e cursa com osmolalidade plasmática normal, de 275-290 mOsm/kg.49 A hiponatremia também pode ser classificada de acor- do com sua duração, sendo chamada de aguda, quando dura menos que 48 horas, e crônica, quando ultrapassa este período.51 Causas de Hiponatremia PSEUDO-HIPONATREMIA Tanto a hiperproteinemia (por exemplo, no mieloma múl- tiplo) como a hiperlipidemia podem resultar em dosagens aparentemente baixas de sódio, devido ao espaço que estas substâncias ocupam na fase aquosa de uma amostra de san- gue.45,52 Se grandes quantidades de macromoléculas ou li- pídios estão presentes, a quantidade de água por unidade de volume de plasma está diminuída. Os laboratórios apre- sentam os resultados da dosagem de sódio por unidade de volume de plasma. Entretanto, a concentração real de sódio é a quantidade (mEq) em uma unidade de volume (1 litro) de plasma dividida pela percentagem de água no plasma (cerca de 93%). Os 7% restantes do plasma correspondem às proteínas e lipídios. Uma vez que os íons sódio estão dis- solvidos somente na fase aquosa do plasma, uma concen- tração de sódio de 143 mEq/L no plasma total equivale a uma concentração de 154 mEq/L na água do plasma (143
0,93). Para evitar avaliações errôneas, o plasma pode ser centrifugado para separar e remover as proteínas e os lipí- dios, ou a dosagem pode ser feita diretamente com eletro- dos sensíveis a íons, que somente reconhecem a quantida- de de sódio dissolvido na água do plasma.45 A redução na dosagem de sódio causada por hipertri- gliceridemia pode ser calculada multiplicando-se a concen- tração plasmática dos triglicérides (mg/dl) por 0,002. Por exemplo, para uma concentração de triglicérides de 5.000 mg/dl, a concentração de sódio diminuiria de 144 para 134 mEq/L.45 Para pacientes com hiperproteinemia, calcula-se a repercussão sobre a dosagem plasmática de sódio multi- plicando-se a quantidade de elevação da proteína total acima de 8 g/dl por 0,25. Por exemplo, para uma concen- tração plasmática de proteína de 17 g/dl, a concentração de sódio diminui apenas 2,25 mEq/L. A pseudo-hipona- tremia é tratada com a correção da doença que ocasiona o distúrbio.45 Em todo caso, para uma conclusão correta sobre uma baixa concentração de sódio, é prudente verificar que mé- todo está sendo utilizado pelo laboratório para a dosagem deste íon. REDISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA Outra causa de hiponatremia em que a diminuição na concentração de sódio não está associada com uma dimi- nuição na osmolalidade plasmática também merece um comentário especial. Quando está presente no plasma gran- de quantidade de um soluto (que não o sódio) que não se difunde livremente através das membranas celulares, cria- se um gradiente osmótico que favorece o movimento de água do intracelular para o extracelular, resultando em hiponatremia com hipertonicidade. A causa mais comum deste tipo de hiponatremia é a hiperglicemia, mas também tem sido relatada durante te- rapia com manitol hipertônico. Ao contrário do que ocor- re com a hiperlipidemia e hiperproteinemia, a baixa con- centração de sódio nestas circunstâncias é um reflexo real da concentração de sódio no espaço extracelular. O que ocorre é a passagem de água do intracelular para o extra- celular, diluindo o sódio do plasma. O tratamento deste tipo de hiponatremia deve ser dirigido à correção das con- centrações elevadas de glicose ou manitol, o que resultará no movimento de água para o intracelular, com restaura- ção da concentração do sódio plasmático ao normal.45 Outra causa é a irrigação durante cirurgia de próstata, com grandes volumes de manitol, sorbitol, glicina ou água destilada, que acabam sendo absorvidos através do leito cirúrgico cruento. Inicialmente, o soluto absorvido fica confinado ao espaço extracelular, trazendo água do intra- celular, a qual dilui o sódio plasmático, resultando num estado de hiponatremia isotônica. O manitol é imediata- mente excretado na urina, mas o sorbitol e a glicina são metabolizados, causando severa hipotonicidade e desvio de água para o intracelular. Sintomas neurológicos graves podem ocorrer, especialmente com a glicina, devido à neu- rotoxicidade direta do aminoácido e níveis elevados de amônio gerados durante seu metabolismo.45 Para calcular a contribuição da glicose ou do manitol para a osmolalidade plasmática, basta dividir a concentra- Quadro 9.7 Situações clínicas associadas com hiponatremia* 1. Pseudo-hiponatremia 2. Insuficiência cardíaca congestiva 3. Cirrose hepática avançada 4. Síndrome nefrótica 5. Insuficiência renal crônica 6. Contração de volume intravascular ou extravascular 7. Estresse emocional e físico 8. Distúrbios endócrinos 9. Agentes farmacológicos 10. Síndrome de secreção inapropriada de vasopressina *Obtido de Berl, T. e col.8 124 Metabolismo da Água Pontos-chave: • Ο diagnóstico de hiponatremia é feito com concentrações plasmáticas de sódio  135 mEq/L • Hiponatremia pode cursar com volemia normal, aumentada ou diminuída MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE HIPONATREMIA O nível de hiponatremia que pode causar sinais e sinto- mas varia com o ritmo de queda do sódio plasmático e com a idade do paciente. Em geral, um paciente mais jovem tolera melhor um determinado nível de hiponatremia que um mais idoso. Entretanto, hiponatremia aguda pode de- terminar importantes sinais e sintomas do sistema nervo- so central: depressão do nível de consciência, convulsões e morte, mesmo com níveis de sódio plasmático entre 125 e 130 mEq/L. Estas manifestações são atribuídas principal- mente a um edema cerebral, causado pela rápida redução na concentração plasmática de sódio.60 Isto ocorre porque não há tempo para as células cerebrais eliminarem partí- culas osmoticamente ativas do seu interior, reduzindo as- sim o edema celular. Por outro lado, este mecanismo prote- tor contra o edema cerebral é muito efetivo na hiponatre- mia crônica, de forma que um paciente pode estar assinto- mático com um sódio plasmático inferior a 110 mEq/L. Os sinais e sintomas se correlacionam com o grau de edema cerebral. Náuseas e mal-estar são sintomas preco- ces e podem ser observados quando a concentração plas- mática de sódio cai para 125-130 mEq/L. Na seqüência ocorrem cefaléia, letargia, obnubilação e eventualmente convulsões, coma e parada respiratória, caso o sódio caia para 115-120 mEq/L.60 Outros sinais e sintomas incluem câimbras e anorexia, diminuição dos reflexos tendinosos profundos, reflexos patológicos, hipotermia e paralisia pseudobulbar. São particularmente suscetíveis ao edema cerebral mulheres jovens em pós-operatório, mulheres ido- sas usando diuréticos tiazídicos, crianças e pacientes hipo- xêmicos.51 Estão presentes também os sinais e sintomas relaciona- dos à doença de base que ocasionou a hiponatremia.45 Diagnóstico Na avaliação de um paciente hiponatrêmico, a história clínica é de grande importância, assim como a verificação do balanço hídrico, perdas e aporte de fluidos nos dias precedentes.50 Além da dosagem do sódio plasmático e do sódio uri- nário, a osmolalidade plasmática, osmolalidade urinária, potássio plasmático e gasometria são de utilidade no diag- nóstico diferencial das hiponatremias. A osmolalidade plasmática encontra-se diminuída na maior parte dos pacientes hiponatrêmicos, uma vez que é basicamente determinada pela concentração plasmática de sódio. Mas, em alguns casos, a osmolalidade (e não a tonici- dade) do plasma está normal (como na hiperlipidemia e na hiperproteinemia) ou elevada (hiperglicemia, administração de manitol). Quando há osmolalidade plasmática elevada, ocorre movimento osmótico de água para fora das células, e a concentração de sódio no plasma diminui por diluição.57 A resposta renal apropriada em presença de um exces- so de água é excretar urina maximamente diluída. Quan- do isto não ocorre, deve-se suspeitar de que exista ação do ADH ou anormalidade renal.61 Na urina, a osmolalidade auxilia a diferenciar entre uma alteração na capacidade de excretar urina diluída (presente na maior parte dos casos) e a polidipsia primária, na qual a excreção de água é nor- mal, mas a ingesta é tão volumosa que ultrapassa a capa- cidade de excreção. Na polidipsia primária, a resposta à hiponatremia é a supressão do HAD, resultando numa urina com osmolalidade abaixo de 100 mOsm/kg e densi- dade menor que 1,003. No restante dos casos, a secreção de HAD continua apesar da hiponatremia, prejudicando a diluição urinária e mantendo a osmolalidade urinária maior ou igual a 300 mOsm/kg.57 Concentrações urinárias de sódio menores que 25 mEq/L sugerem a participação de perdas não-renais de sódio na gênese da hiponatremia, enquanto concentrações superi- ores a 40 mEq/L sugerem secreção inapropriada de HAD.57 A dosagem do potássio e a verificação do estado ácido- básico podem auxiliar a diferenciar algumas situações: por exemplo, alcalose metabólica e hipocalemia indicam uso de diuréticos ou vômitos; acidose metabólica e hipocale- mia sugerem diarréia ou uso de laxantes, e acidose meta- bólica e hipercalemia sugerem insuficiência adrenal.57 TRATAMENTO DA HIPONATREMIA Linhas Gerais Com exceção da pseudo-hiponatremia e da hiperglice- mia, a hiponatremia implica um desvio de água para den- tro das células e edema das células. Este desvio é particu- larmente importante no sistema nervoso central, uma vez que o cérebro está alojado no espaço inextensível da caixa craniana e o edema cerebral causa sintomas graves.61 A idade do paciente, rapidez de instalação da hipona- tremia, avaliação do volume do compartimento extracelu- lar e a concentração do sódio urinário são muito importan- tes no planejamento terapêutico dos pacientes com hipo- natremia (Quadros 9.9 e 9.11).45 A doença básica deve ser capítulo 9 125 avaliada e tratada adequadamente. Deve ser interrompi- do o uso de qualquer agente farmacológico que interfira com o manejo renal da água.45 A maior parte dos pacientes hiponatrêmicos são assin- tomáticos e apresentam concentração plasmática de sódio maior que 120 mEq/L. Nestes, a correção da hiponatremia pode ser feita de modo mais lento e gradual, através da restrição de água livre,62 e o tratamento com solução sali- na hipertônica não é indicado.45 Com a restrição de água livre para menos de 1 litro ao dia, ocorre balanço negativo de água, e o sódio plasmático é corrigido lentamente. Em pacientes que se alimentam normalmente por via oral, a taxa de correção do sódio com a restrição de água raramen- te excede 1,5 mEq/dia. Já nos que não estão recebendo nutrição via oral, e são mantidos apenas com fluidos in- travenosos, o balanço entre as perdas insensíveis e a repo- sição pode estar próximo de zero, e será ainda mais difícil obter um balanço negativo de água.45 Em um paciente hiponatrêmico com depleção do extra- celular concomitante, a solução salina isotônica (154 mEq de sódio por litro) é a solução escolhida. A solução salina causa repleção do extracelular, interrompendo o estímulo para a liberação de HAD, permitindo que a água em ex- cesso seja eliminada. Além disso, a solução salina também auxilia na correção da hiponatremia por possuir uma con- centração de sódio mais elevada (154 mEq/L) que o plas- ma hiponatrêmico.62 Se o paciente apresenta excesso do extracelular conco- mitantemente, ou se o paciente estiver perdendo o sódio infundido através da urina, pode ser administrado diuré- tico de alça juntamente com a salina hipertônica. Nesta situação, é necessário avaliar a dosagem do sódio na uri- na após início do tratamento, para que este sódio seja re- posto, ao menos parcialmente. Se a correção do sódio plas- mático for menor que a esperada, a infusão deve ser rea- justada. 45 Na hiponatremia que ocorre no diabetes, a correção da hiperglicemia fará a água retornar para o interior das células, normalizando a concentração plasmática de só- dio. A hiponatremia associada a um excesso de sódio total no organismo ocorre na insuficiência cardíaca, insuficiên- cia renal, cirrose ou síndrome nefrótica. O manejo destes pacientes com excesso de água e sal baseia-se na restrição Quadro 9.9 Interpretação e manejo da hiponatremia* Concentração Distúrbio Compartimento urinária de básico extracelular Causas clínicas sódio (NaU)** Tratamento Déficit de água Depleção do Perdas renais: NaÜ > 20 mEq/L Solução salina total e déficit volume extra- excesso de isotônica maior de sódio celular diuréticos; total Deficiência de mineralocorticóide; Nefrite perdedora de sal; Acidose tubular renal com bicarbonatúria Perdas extra-renais: NaÜ  10 mEq/L vômitos, diarréias, terceiro espaço; queimaduras, pancreatite Excesso de Discreto excesso de Defic. de glicocorticóide; NaÜ  20 mEq/L Restrição de água água total volume extrace- Hipotireoidismo; lular (sem edema) Dor, emoção, drogas; Síndrome de secreção inapropriada de HAD Excesso de Excesso do Síndrome nefrótica; NaÜ  10 mEq/L Restrição de água sódio total volume extra- Insuf. cardíaca; e maior celular (edema) Cirrose hepática excesso de água total Insuf. renal aguda NaÜ  20 mEq/L e crônica *Modificado de Berl, T. e cols.8 **NaÜ indica a concentração urinária de sódio. 126 Metabolismo da Água Quadro 9.10 Diagnóstico diferencial da hipernatremia HIPERNATREMIA AVALIAR VOLEMIA NORMOVOLEMIA – Água corporal total
– Sódio corporal total ↔ HIPOVOLEMIA – Água corporal total

– Sódio corporal total
HIPERVOLEMIA – Água corporal total  – Sódio corporal total  NaU variável NaU 20NaU  20 NaU  20 Ganho de Sódio Primário Hiperaldosteronismo S. Cushing Diálise hipertônica Bic. sódio hipertônico Comprimidos de NaCl Perda Extra-renal de H2O Perda insensível Pele Respiratória Perda Renal de H2O D insipidus Hipodipsia Perda Extra-renal de H2O  Na Sudorese excessiva Queimaduras Diarréia Fístulas Perda Renal de H2O  Na Diurético osmótico de alça Pós- desobstrução Doença renal Adaptado de Schrier, R.W.31 NaU  sódio urinário (mEq/L). Quadro 9.11 Diagnóstico diferencial da hiponatremia Adaptado de Schrier, R.W.31 NaÜ  sódio urinário (mEq/L). HIPONATREMIA AVALIAR VOLEMIA EUVOLEMIA – Água corporal total  – Sódio total ↔ HIPOVOLEMIA – Água corporal total
– Sódio total

HIPERVOLEMIA – Água corporal total  – Sódio total  NaU  20 NaU  20 NaU  20 NaU  20NaU  20 Perda Extra-renal – Vômitos – Diarréia – Terceiro espaço Perda Renal – Diuréticos – Deficiência de mineralocorticóide – Nefrite intersticial crônica – Diurese osmótica – Síndrome nefrótica – Cirrose – Insufic. cardíaca – Insufic. renal aguda ou crônica – Deficiência de glicocorticóide – Hipotireoidismo – Drogas – Estresse – SIHAD capítulo 9 129 terações podem ocasionar graves repercussões neurológi- cas que permanecem transitória ou definitivamente após o tratamento. Na hiponatremia crônica (desenvolve-se em mais de 48 horas) há perda de osmóis intracelulares como prote- ção contra o edema cerebral. Porém, estes osmóis não podem ser rapidamente repostos quando o cérebro dimi- nui de volume durante a elevação do nível de sódio no sangue. Como resultado, o volume do cérebro diminui durante a correção rápida da hiponatremia. É nas áreas onde o reacúmulo de osmóis é mais lento que as lesões de mielinólise são mais intensas. Um mecanismo possí- vel é que a diminuição de volume dos axônios induzida pela variação osmótica produza a desmielinização pela ruptura de conexões dos axônios com sua bainha de mi- elina.60 De maneira geral, as manifestações clínicas de desmi- elinização osmótica ocorrem 2-6 dias após a correção dos níveis de sódio. Os sintomas incluem disartria, disfagia, letargia, paraparesia ou quadriparesia e até coma. Estes sintomas podem não ser reversíveis.62 Evidências de- monstram que é a rapidez de correção nas primeiras 24 horas que determina a ocorrência de lesões desmielini- zantes. Estas lesões são mais freqüentes quando a corre- ção ultrapassa 20 mEq/dia ou quando o sódio se eleva para mais de 140 mEq/L, e mais raras com correções abaixo de 0,5 mEq/hora ou 10-12 mEq/dia. Lesões des- mielinizantes não são vistas quando a correção é mais lenta.62 A tomografia computadorizada e a ressonância magné- tica detectam as lesões de desmielinização, sendo este úl- timo método o preferido.65 Às vezes são necessárias até quatro semanas para as lesões serem detectadas.62 Encontram-se em maior risco para o desenvolvimento da desmielinização osmótica: mulheres na fase pré-meno- pausa usando tiazídicos, etilistas, desnutridos, queimados, pacientes depletados em potássio e crianças pré-púberes e pacientes em insuficiência respiratória.51,66 Os pacientes psiquiátricos que desenvolvem polidipsia com hiponatre- mia de modo geral corrigem rapidamente a hiponatremia, sem seqüelas.60,62 Pontos-chave: • O tratamento da hiponatremia depende da gravidade dos sintomas e rapidez de instalação. Os sintomas mais graves decorrem de edema cerebral • A hiponatremia sintomática é corrigida com a administração de solução salina hipertônica a 3% • A correção da hiponatremia sintomática não deve ultrapassar 0,5 mEq/L/hora EXERCÍCIOS 1) Um paciente de 35 anos sofreu trauma cranioencefálico grave e foi in- ternado em coma, escala de Glasgow 5, evoluindo para Glasgow 3. Seu débito urinário nos primeiros dois dias foi de aproximadamente 7 li- tros/dia. Além de receber 2 litros de solução salina isotônica e 1 litro de solução glicosada a 5% a cada dia, manitol era administrado na dose de 70 ml a cada 8 horas. Seus exames atuais demonstraram: Na  165 mEq/litro. Responda: a) Existe distúrbio hidroeletrolítico? Qual? b) Qual a causa mais provável para o mesmo? c) Como você corrigiria este distúrbio? 2) Para um sódio plasmático de 150 mEq/litro, num paciente de 70 anos de idade, com 60 kg e assintomático, calcule: a) Qual a água normal? b) Qual a água atual? c) Como corrigir este distúrbio? 3) Mulher de 55 anos, usuária de fluoxetina, internada por broncopneu- monia. Na admissão, espaço extracelular aparentemente normal, contactuando adequadamente. Na  128 mEq/litro. Durante a in- ternação atual, tornou-se confusa e progressivamente sonolenta. Na  117 mEq/litro. Peso = 55 kg. a) Existe distúrbio hidroeletrolítico? Qual? b) Qual a causa mais provável? c) Como tratar? 4) Homem portador de síndrome nefrótica, em anasarca, internado por tromboflebite em membro inferior. Sem outros sintomas. Peso = 72 kg. Na  125 mEq/L. a) Qual a água normal? b) Qual a água atual? c) Qual o tratamento? REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ROSE, B.D.; POST, T.W. Cap. 9A: Water balance and regulation of plasma osmolality. 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ARIEFF, A.L.; AYUS, J.C. Outcome in hyponatremic encephalopathy is unrelated to rate of correction. J. Am. Soc. Nephrol., 10:119A, 1999. ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_01.pdf — Excelente capítulo do Atlas on-line de Doenças Renais de Robert Schrier. Ótimas figuras. http://www.postgradmed.com/issues/2000/05_00/ fall.htm — Artigo interessante sobre hipo- e hipernatremia. http://www.aafp.org/afp/20000615/3623.html — Artigo sobre hipo- e hipernatremia em idosos. http://www.emedicine.com/emerg/topic263.htm — Boa revisão sobre hipernatremia. http://www.emedicine.com/emerg/topic275.htm — Boa revisão sobre hiponatremia. http://www.learndoctor.com/chapterpages/chapter19.htm — Auto-avaliação em metabolismo da água. http://www.swmed.edu/stars/resources/toto.pdf — Grupo de slides muito bons sobre hipernatremia. capítulo 9 131 http://www.curriculum.som.vcu.edu/m2/renal/ppt/ Homeostasis/ — Grupo de slides sobre distúrbios do metabolismo do sódio e da água. http://www.ndif.org/Translation/jtran-160.html — Resumo de um artigo da Medical Clinics of North America de maio de 1997, pela Nephrogenic Diabetes Insipidus Foundation. RESPOSTAS DOS EXERCÍCIOS OBS.: Nestes exercícios utilizaremos 60% como a percentagem de água em relação ao peso corporal, para homens e mulheres. 1) 35 anos, trauma cranioencefálico, sódio  165 mEq/litro. a) Existe distúrbio hidroeletrolítico? Sim. Qual? Hipernatremia. b) Qual a causa mais provável? Este paciente apresenta pelo me- nos três causas em potencial para o desenvolvimento de hiper- natremia. A primeira é o trauma cranioencefálico, que pode causar dano à secreção ou liberação de HAD, tornando o paci- ente incapaz de concentrar a urina, o que explicaria a poliúria apresentada. Em segundo lugar, a administração de manitol induz à produção de urina hipotônica. E por último, as perdas de água livre através da respiração e pela urina não estão sen- do adequadamente repostas. c) Para corrigir esta hipernatremia, deveria ser reposta uma solu- ção hipotônica. O déficit de água que o paciente apresenta é de: Sódio atual  água atual  sódio normal  água normal Água atual  140  (70  0,6)/165  35,6 litros Déficit de água  água atual  água normal  35,6  42  6,36 litros Portanto, para que o sódio retorne ao normal (140 mEq/litro), é ne- cessário administrar 6,36 litros de solução salina hipotônica ou SG 5%. A correção não deve ultrapassar 0,5 mEq/litro/hora, em pelo menos 50 horas (a dosagem de sódio está 25 mEq/litro acima do normal; 25 dividi- dos pela taxa de 0,5  50 horas). 2) 70 anos de idade, 60 kg, sódio  150 mEq/litro. a) Água normal  60% do peso  60  0,6  36 litros b) Sódio atual  água atual  sódio normal  água normal Água atual  140  36/150  33,6 litros Déficit de água  33,6  36  2,4 litros c) Deve ser administrada solução salina hipotônica (2,4 litros) em 20 horas (a dosagem de sódio está 10 mEq/litro acima do nor- mal; 10 divididos pela taxa de 0,5  20 horas). 3) 55 anos, broncopneumonia. Sódio  117 mEq/litro. a) Trata-se de hiponatremia. b) Existem algumas possibilidades: a primeira é que a paciente tenha uma SIHAD pela broncopneumonia, daí a impossibili- dade de eliminar urina diluída. Em segundo lugar, está em uso de fluoxetina, que pode induzir aumento na liberação de HAD. Neste caso, deveria ser cuidadosamente verificado o balanço de fluidos dos dias antecedentes, para excluir a participação de uma reposição excessiva de soro glicosado a 5%. c) Como a paciente tornou-se agudamente sintomática, deve re- ceber solução salina hipertônica (3%). A quantidade de sódio necessária para elevar o sódio plasmático para 125 mEq é: Sódio necessário  água corporal normal  (sódio desejado  atual) Sódio necessário  (55  60%)  (125  117)  33  8  264 mEq Sabendo que a solução salina hipertônica tem 514 mEq/litro, serão necessários aproximadamente 500 ml desta solução. Nas primeiras 3-4 horas, o ritmo de correção pode ser mais rápido (1,5-2 mEq/hora), e de- pois manter 0,5 mEq/hora. Observe que em 264 ml desta solução há tanto sódio como em 1.700 ml de salina isotônica. Além de corrigir a hiponatremia sintomática, este sódio também estará provocando expansão do extracelular, com o risco de congestão circulatória. 4) Paciente com síndrome nefrótica, em anasarca. Sódio  125 mEq/ litro. a) Água normal  (72  0,6)  43 litros. b) Água atual  43  140/125  48 litros. c) Este paciente apresenta excesso de 5 litros de água e está as- sintomático. Deve ser restrita a ingestão de água e administra- do diurético, pois apresenta extracelular aumentado.