Abordagem clínica do paciente idoso

Abordagem clínica do paciente idoso

(Parte 1 de 4)

João Macêdo Coelho Filho

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - UFC Coordenador do Centro de Atenção ao Idoso do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC

O cuidado do Idoso como uma Prioridade

Por muito tempo, o envelhecimento da população e o cuidado do idoso foram entendidos como temas de interesse de países desenvolvidos. Com o aumento da população geriátrica em todo o mundo, a atenção ao idoso vem sendo percebida cada vez mais como uma prioridade também para os países em desenvolvimento, como o Brasil. A rigor, desde a década de 60, a maioria, em termos absolutos, dos idosos do mundo já residia nesses países, o que deverá se acentuar nas próximas décadas.

Uma característica marcante do aumento do número de idosos nos países em desenvolvimento diz respeito à rapidez com que vem ocorrendo. De acordo com a OMS, a consolidação do envelhecimento de uma população ocorre quando sua proporção de pessoas idosas duplica de 7% para 14%. Este fenômeno ocorreu em países europeus durante o período de mais de um século, enquanto que no Brasil ocorrerá em menos de 40 anos.

Embora o aumento do número de idosos no Brasil seja mais intenso nas regiões Sul e Sudeste, regiões menos desenvolvidas deparam-se também com processo rápido de envelhecimento de suas populações. A proporção atual de idosos no Brasil e no Ceara é de aproximadamente 10%. Projeções indicam que atingirá 15% no ano 2020.

O aumento rápido e substancial do número de idosos impõe, portanto, a necessidade urgente de desenvolvimento de programas e serviços no Brasil voltados ao atendimento das necessidades específicas das pessoas idosas. Intenciona-se, assim, assegurar que as pessoas tenham vida ativa e livre de incapacidade na idade madura. Neste sentido, as práticas de atenção à saúde do idoso exercem um papel fundamental e devem ser assumidas como prioridade para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Conceitos Fundamentais Envelhecimento

Envelhecimento é um processo de declínio progressivo da capacidade adaptativa e compensatória frente a eventos estressores. Pode também ser entendido, em outras palavras, como processo de limitação progressiva da capacidade homeostática

(homeoestenose). Ainda que o envelhecimento seja um continuum, presente na vida humana desde o nascimento, ou mesmo, desde a vida intra-uterina, seus efeitos fazem-se notar a partir da idade dos trinta anos e ganham maior visibilidade na idade avançada.

Este conceito de envelhecimento como continuum é importante para lembrar que se trata de um processo construído ao longo da vida. Assim, envelhecimento não é algo que diz respeito apenas aos velhos, mas aos indivíduos em todas as faixas etárias. Os efeitos do envelhecimento na idade avançada, portanto, são em grande parte resultantes das condições de vida em idades precedentes, e não um atributo específico da velhice. A velhice costuma receber a culpa por eventos adversos comuns nesta etapa da vida, mas a rigor estes são decorrentes em grande parte do tipo de vida levado pelo individuo. Assim, a velhice é apenas o ponto no tempo onde muitos problemas, adquiridos ao longo da vida, podem eclodir em toda sua plenitude. Portanto, a velhice per se não é causa de doenças, nem se constitui uma doença.

A intensidade dos efeitos do envelhecimento decorre do equilíbrio entre eventos estressores (agressores) ou eventos protetores (adaptativos ou compensatórios). Quanto maior o potencial adaptativo/compensatório de um indivíduo frente a um evento estressor, menor a intensidade dos efeitos do envelhecimento. Isto se aplica tanto ao plano clínico, biológico, quanto social.

Exemplificando, um medicamento anti-hipertensivo prescrito em dose habitual para um idoso (indivíduo em uma faixa etária em que se torna mais evidente o efeito do envelhecimento), pode ter um efeito hipotensivo muito além do esperado em conseqüência da debilidade de mecanismos compensatórios, como o aumento da freqüência cardíaca (por disfunção de nó sinusal, por exemplo). Outro exemplo, agora no campo social. A aposentadoria funciona para muitos como evento estressor, e pessoas que não desenvolvem mecanismos adaptativos nesta fase da vida (engajarse em novos projetos, por exemplo) podem sofrer sérias conseqüências, como declínio físico e mental.

Medida fundamental para fazermos frente ao envelhecimento seria a intensificação das respostas adaptativas do indivíduo e da sociedade. A potencialização da força muscular proximal dos membros inferiores é um bom exemplo de reforço da capacidade adaptativa do idoso. Na mesma direção, estaria o desenvolvimento de programas sociais para o idoso.

Idoso

Definir precisamente o que é ser idoso não é tarefa muito fácil. O critério mais utilizado baseia-se exclusivamente na dimensão cronológica. Assim, seria idoso todo indivíduo com idade de 60 anos ou mais, nos países em desenvolvimento, ou 65 anos ou mais, nos países desenvolvidos. Embora bastante objetivo, este critério é meramente operacional e não guarda qualquer relação com a biologia e epidemiologia da idade avançada. O efeito do tempo não é exatamente o mesmo para todas as pessoas, dependendo da complexa interação da cronologia com uma série de outros fatores, incluindo genética, ambiente, hábitos e estilos de vida. Nesta perspectiva, um indivíduo com 5 anos de idade pode se apresentar em uma situação

um outro de 70 anos

muito mais próxima da condição de fragilidade que caracteriza muitos idosos do que

Ainda que a população geriátrica seja extremamente heterogênea, pode-se afirmar que os traços que mais conferem especificidade a uma pessoa idosa são: maior ocorrência de incapacidade e morbidade, incluindo a de natureza mental; maior vulnerabilidade a intercorrências clínicas e efeitos de agentes agressores, que podem ser tanto de natureza biológica (um medicamento, uma intervenção cirúrgica etc.), quanto social, como aposentadoria ou perda de um ente querido. Ademais, o manejo de problemas clínicos no idoso tem como característica o fato de ser particularmente modulado por aspectos sociais, culturais e ético-filosóficos.

Capacidade Funcional: o foco do cuidado geriátrico

Um elemento fundamental para a definição de saúde no idoso é a sua capacidade funcional, muito mais do que o número de doenças que apresenta. Capacidade funcional diz respeito à habilidade de o idoso exercer as atividades da vida diária. Esse exercício implica condições físicas e cognitivas.

As atividades da vida diária contemplam aquelas necessárias para nossa sobrevivência ou auto-cuidado (referidas como Atividades Básicas da Vida Diária - AVDs), e aquelas que dizem respeito à convivência e interação com a comunidade (referidas como Atividades Instrumentais da Vida Diária - AIVDs). As AVDs incluem: alimentar-se; vestir-se; tomar banho; locomover-se; conter urina e fezes. Por sua vez, as AIVDs incluem: usar o telefone; fazer compras; viajar; preparar as refeições; gerenciar as finanças e tomar medicamentos.

Para melhor entendimento desse princípio, tomemos o seguinte exemplo. Uma senhora idosa que tem somente osteoartrose dos joelhos, mas que a impede de deslocar-se e conseqüentemente de sair sozinha de casa, tornando-se dependente, está em condições de saúde bem mais desfavorável do que uma outra com diabetes, hipertensão, hipotireoidismo, e dislipidemia, mas compensados e sem nenhum comprometimento na realização das AVDs.

As AVDs e AIVDs podem ser avaliadas mediante o uso da Escala de Katz e Lawton, respectivamente.

1. BANHO

Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo. 1. Sim 0. Não

2. VESTIR-SE

0Não
3

Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar os sapatos 1. Sim Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar andador

HIGIENE PESSOAL ou bengala ou segurar em barras).

0Não

1. Sim

TRANSFERÊNCIA Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar-se sem ajuda (pode usar andador

0Não

ou bengala) 1. Sim

5. CONTINÊNCIA

Controla completamente urina e fezes 1. Sim 0. Não

6. ALIMENTAÇÃO

0Não

Come sem ajuda (exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão) 1. Sim Adaptado de: Katz S, Downs TD, Cash HR et al. Gerontologist 1970; 10: 20-30.

Itens Opções 1) 2)

1. Telefone - Capaz de ver os números, discar, receber e fazer ligações sem ajuda.

- Capaz de responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou de ajuda para encontrar os números ou para discar. - Completamente incapaz no uso do telefone.

2. Viagens - Capaz de dirigir seu próprio carro ou viajar sozinho de ônibus ou táxi. - Capaz de viajar exclusivamente acompanhado.

- Completamente incapaz de viajar.

3. Compras - Capaz de fazer compras, se fornecido transporte.

- Capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado.

- Completamente incapaz de fazer compras.

4. Preparo de refeições - Capaz de planejar e cozinhar refeições completas.

- Capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições completas sozinho. - Completamente incapaz de preparar qualquer refeição.

5. Trabalho Doméstico - Capaz de realizar trabalho doméstico pesado (como esfregar o chão).

- Capaz de realizar trabalho doméstico leve, mas necessita de ajuda nas tarefas pesadas.

- Completamente incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico.

6. Medicações - Capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa.

- Capaz de tomar os remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que os prepare. - Completamente incapaz de tomar remédio sozinho.

7. Dinheiro - Capaz de administrar suas necessidades de compra, preencher cheques e pagar contas.

- Capaz de administrar suas necessidade de compra, mas necessita de ajuda com cheques e no pagamento de contas. - Completamente incapaz de administrar dinheiro.

6 PONTOS= INDEPENDÊNCIA TOTAL PARA FAZER AS AVDs 4-5 PONTOS = DEPENDÊNCIA PARCIAL 3 OU MENOS PONTOS = DEPENDÊNCIA IMPORTANTE

De acordo com a capacidade funcional, podemos estratificar a população idosa em três grupos, de acordo com a representação esquemática abaixo:

O grupo de autônomos e independentes constitui a maioria (aproximadamente 83%) dos idosos. Autonomia diz respeito à habilidade de tomar decisões por conta própria, com base em suas preferências, valores e condições. Independência funcional significa a habilidade de executar sem ajuda tarefas do dia-a-dia, o que requer condições físico-motoras e cognitivas. O grupo de idosos autônomos e independentes é integrado principalmente por idosos mais jovens (menos de 75 anos), os quais apresentam características funcionais praticamente iguais às dos indivíduos adultos. Aqui não se observa com nitidez as características do cuidado geriátrico e a rigor a maioria dos membros desse grupo pode ser atendida em serviços para adultos, não genuinamente designados para idosos. Atividades de promoção de saúde e autocuidado devem ser amplamente incentivadas nesse grupo.

O grupo intermediário (1% da população geriátrica) compõe-se de idosos apresentando comprometimento da capacidade de realizar determinadas AVDs. São parcialmente dependentes de ajuda, sendo tipicamente representados por idosos recentemente hospitalizados; em recuperação de fraturas; em estágios pós-AVC (acidente vascular cerebral); portadores de depressão; com disfunção cognitiva em fase inicial, entre outros. Este é um grupo-alvo para intervenções de reabilitação e de cuidado multidisciplinar, as quais podem inclusive trazê-los de volta para a condição de autonomia e independência.

(não se alimenta e não anda)

Múltiplas e graves morbidades Várias AVDs comprometidas

Algumas AVDs comprometidas Quadro mental ou orgânico

AUTÔNOMO / INDEPENDENTE car

A u t o - c u i d a d o

A s s i s t ê n c i a

Coelho Filho JM,, 19

Por último, o grupo de idosos altamente dependentes é composto por aqueles que necessitam de ajuda para realizar todas as AVDs, os quais representam 6% da população geriátrica. Integram esse grupo idosos em estágios avançados de doenças crônicas; restritos ao leito; com grave disfunção cognitiva; portadores de síndrome de imobilização; usuários de sonda ou gastrostomizados, entre outros. Requerem para seu cuidado equipe multidisciplinar e atendimento preferencialmente no domicílio.

A manutenção da independência e prevenção da incapacidade constituem objetivo central do cuidado do idoso. Quando a incapacidade não pode ser totalmente evitada, uma tarefa fundamental seria o adiamento ao máximo de seu aparecimento. Uma longevidade modelo seria aquela em que se vive até uma idade extrema com o menor tempo possível com incapacidade.

Existem varias rotas de determinação da incapacidade. As principais seriam: as rotas da doença (doenças crônicas não controladas ou bem manejadas levando a comprometimento funcional); a rota da fragilidade (alterações anatômicas e funcionais instalam-se na velhice independente da doença aumentando a vulnerabilidade a eventos mórbidos e incapacidade); e a rota do ambiente (fatores do ambiente físico e cultural determinando acidentes, atitudes, hábitos e estilos de vida deletérios). A primeira e última rotas são, à luz do conhecimento científico atual, particularmente susceptíveis a intervenções das práticas de saúde.

Princípios e Características da Apresentação de Doenças no Idoso

As peculiaridades da apresentação de doenças no idoso devem ser amplamente conhecidas pelo clínico, visando otimizar a qualidade do cuidado dos pacientes geriátricos. A seguir, discutem-se algumas dessas peculiaridades.

Primeiro, a apresentação de doenças no idoso costuma ocorrer de forma atípica. Assim, é comum o hipotireoidismo manifestar-se no idoso mediante apenas quadro de esquecimento e confusão mental, sem os clássicos sinais e sintomas da doença. Pneumonia em um paciente idoso não raramente apresenta-se na forma de quedas e confusão mental.

Segundo, um grande número de doenças apresenta-se mediante um número relativamente restrito de sinais e sintomas comuns no idoso. Assim, quedas pode ser a manifestação desde doenças neurológicas até infarto agudo do miocárdio. Tonturas podem representar uma hemorragia digestiva ou quadro de depressão.

Terceiro, idosos são com freqüência acometidos por múltiplos problemas, o que faz com que determinados sintomas possam ser decorrentes de várias causas. A “queixa principal” no idoso muitas vezes não pode ser definida. Este princípio justifica o fato de muitos sintomas não serem contornados quando se aborda terapeuticamente um único problema.

Quarto, um determinado órgão ou sistema associado a um determinado sintoma é menos provável de ser a sede do problema que leva a este sintoma no idoso do que no jovem. Exemplificando, um jovem que se apresenta de forma aguda com confusão mental, em comparação a um idoso na mesma situação, tem muito mais chance de ter como causa um quadro primariamente do sistema nervoso central. No caso do idoso, o quadro poderia em boa parte dos casos ser decorrente de infecção urinária, retenção de fezes, ou seja, uma causa fora do sistema nervoso central.

Quinto, doenças no idoso manifestam-se com freqüência de forma mais precoce no idoso do que jovem, em face da limitação dos mecanismos compensatórios (homeostase) na idade avançada. Uma infecção leve pode descompensar de forma exagerada a glicemia em um paciente com diabete melito tipo I, podendo inclusive culminar com coma hiperosmolar.

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