Baixe Doenças degenerativas do Quadril e Joelho e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! Doenças degenera�vas do quadril e joelho Quadril Um dos temas mais discu�dos e de grande aplicação na clínica ortopédica é a osteoartrose do quadril e joelho. O envelhecimento da população leva à doença degenera�va, de grande morbidade pela dor à deambulação. A osteoartrose leva á desintegração do aspecto normal da car�lagem e à dor. A osteoartrose , basicamente tem e�ololgia mul�fatorial e é “muito mais” de causa mecânica do que inflamatória(ao contrário da artrite reumatóide). A osteoartrose , basicamente pode ser dividida em primária (idiopá�ca) e secundária . A osteoartrose secundária pode ser devido à trauma ar�cular, doenças do quadril da infância, obesidade, deformidades do quadril. Quando se fala em alterações mecânicas levando à osteoartrose, deve-se Ter em mente que um quadril “deformado” leva à uma maior sobrecarga de car�lagem em uma determinada área, que fatalmente termina com o “sofrimento” e desintegração desta área. O fêmur proximal tem um ângulo entre o colo e a diáfise de 135° . Alterações destes ângulos , também levam à sobrecarga de determinada região da cabeça e da car�lagem que a reveste. Quando este ângulo é maior do que 135°, leva à um quadril “valgo”, quando menor, quadril “varo”. Ou seja, alterações que para determinada pessoa podem ser normais, um “valgismo” ou “varismo” do quadril, com o envelhecimento, estas alterações podem levar à graves alterações de distribuição de carga na car�lagem da cabeça do fêmur e acetábulo, levando também à osteoartrose! Achados clínicos: A dor é a principal caracterís�ca da osteoartrose do quadril. Com o agravamento da doença, inicia-se um processo de rigidez do membro acome�do. A dor leva à diminuição da deambulação e consequentemente uma menor qualidade de vida com o afastamento das a�vidades sociais, e complicações sitêmicas da imobilização no leito . Achados radiológicos O exame radiológico do quadril deve abordar a pesquisa das caracterís�cas da osteoartrose: 1) Diminuição do espaço ar�cular 2)Formação de osteófitos “os bicos de papagaio” 3)Esclerose subcondral 4)Cistos subcondrais Tratamento O tratamento inicial deve ser com o uso de Ain�-inflmatórios não hormonais, redução do peso, uso de bengala, fisioterapia, encorajar exercícios de baixo impacto como hidroginás�ca Atualmente , a u�lização de medicação para regeneração da car�lagem está em estudo. O tratamento cirúrgico é realizado nos casos rebeldes ao tratamernto conservador. Quando a dor está “intratável”. Em pacientes jovens, com início do processo de osteoartrose, e que por radiografias esteja confirmada alterações no ângulo cérvico-diafisário (ângulo entre o colo e a diáfise) , pode ser realizada a correção cirúrgica deste ângulo, o que normalizará a distribuição de carga sobre a car�lage, impedindo o preogersso da osteoartrose. São as chamdas ostetomias varizantes(quando o quadril é valgo) ou valgizantes (quando o quadril é varo). Em pacientes idosos , com o quadril degenerado, este deve ser subs�tuído. É a chamada artroplas�a (ou prótese) total do quadril(como nas fraturas do colo de fêmur em idosos). Outras técnicas como transplante autógeno de condrócitos também estão em pesquisa. Osteoartrose do joelho Toda e�ologia , patologia, aspectos radiológicos e principalmente o raciocínio para o tratamento são os mesmos que da osteoartrose de quadril. Infiltração intraar�cular de cor�costeróides algumas vezes está indicada. Atenção especial deve ser dada para as osteotomias. Como na alteração do colo de fêmur, um joelho varo ou valgo leva à uma sobrecarga da parte interna ou externa da car�lagem ar�cular do joelho respec�vamente. Em pacientes jovens , onde está havendo o início do processo de osteoartrose, se a causa for um joelho varo, é feita uma osteotomia valgizante na �bia. Se a causa for um joelho valgo, é feita osteotomia varizante no fêmur. Outras formas de tratamento cirúrgico para a osteoartrose de joelho , são: cirurgia artroscópica (para tratamento de alguns sintomas , como estalidos e “bloqueios” e a artroplas�a total de joelho (prótese total de joelho) . A prótese de joelho é u�lzada um casos de osteortrose avançada, sintomá�ca, em pacientes idosos. Osteoartrose do quadril Wiliam Soltau Dani Médico ortopedista e cirurgião de quadril da Clinitrauma - Lages - SC. Estagiário do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO Elaine de Azevedo Médica assistente e responsável pelo Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO Numeração de páginas na revista impressa: 38 à 45 Introdução A osteoartrose (OA) é uma doença crônica, caracterizada pela degradação da car�lagem e pela neoformação óssea nas super�cies e margens ar�culares. Outros termos podem ser usados para designar essa doença, como artrose, osteoartrite, doença degenera�va ar�cular, artrite degenera�va. No quadril pode ser chamada de coxoartrose, coxartrose ou malum coxae senilis(1). Em 1992, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considerou que a denominação "doença ar�cular degenera�va" deveria ser abandonada, pois se trata de uma desordem caracterizada por mecanismos degrada�vos conduzido por células e por processos repara�vos car�laginosos. A OA do quadril é um problema crescente em sociedades ocidentais e é uma das principais causas de morbidade e inabilidade especialmente entre as pessoas idosas. Além da dor e do desconforto, a OA tem conseqüências econômicas importantes. Os estudos na Europa es�mam que aproximadamente 7% a 25% dos povos brancos, a par�r dos 55 de idade, têm OA do quadril. A prevalência é mais baixa entre os asiá�cos, seguidos dos negros norte- americanos e africanos e é mais elevado em europeus brancos(2,3). A incidência de OA do quadril é maior nas mulheres do que homens. Dos pacientes com idade superior a 30 anos, 10% a 15% são sintomá�cos antes de completar 50 anos. Somente nos Estados Unidos da América do Norte os salários perdidos e o custo anual dos cuidados médicos para a artrose excederam 90 bilhões de dólares em 2000. Com o aumento da expecta�va de vida, o grupo com idade maior que 65 anos representará 22% da população no ano de 2030, comparado com 12% em 1988. Em 2020 quase 60 milhões de norte-americanos serão afetados pela artrose(4). No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, é a patologia reumatológica mais comum responsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, a segunda doença mais freqüente no auxílio doença e a quarta em determinar a aposentadoria. A OA pode ser de dois �pos, a primária, que não apresenta origem conhecida, e secundária, quando o processo ocorre por uma causa conhecida ou preexistente. Segundo o estudo de William H. Harris(5), mais de 90% dos pacientes com a chamada artrose primária foram reavaliados e mostraram alguma anormalidade na ar�culação do quadril. As mais comuns são a displasia acetabular suave e a deformidade da congruência. Esta úl�ma deformidade está associada a pequeno deslizamento da epífise femoral, doença de Legg-Perthes, a displasia epifisária múl�pla, a displasia espondiloepifisária e/ou a presença de um labrum intra-acetabular. Esses dados revelam que, na realidade, muitos casos denominados de osteoartrose primária ou idiopá�ca são, na verdade, secundárias. Essa forma de avaliação é um tanto simplista porque o desenvolvimento de algumas formas da doença secundária depende de uma variedade de fatores de risco que incluem idade, sexo, raça, peso e história familiar. Existe notadamente uma predisposição gené�ca na artrose poliar�cular que ocorre raramente antes dos 35 anos de idade. Doenças sistêmicas como doença reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, doença de Paget, alcaptonúria, hemacromatose, entre outras, podem ser causas de artrose. Não está comprovada que a obesidade seja en�dade causadora de artrose, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das ar�culações que sustentam peso. Fatores locais, como o trauma�smo de repe�ção sobre a ar�culação(6), condrólise, necrose da cabeça femoral, artrite sép�ca, seqüelas de epifisiólise ou doença de Perthes, bem como displasia do desenvolvimento do quadril, podem estar envolvidos na causa da artrose(1,3,7,8). Figura 1 - Fases da evolução da artrose. Fisiopatologia A degeneração car�laginosa é caracterizada por alterações profundas na super�cie ar�cular. Fibrilação, fissuras e erosões são eventos que podem estar presentes. Essas mudanças ocorrem devido a alterações na a�vidade biossinté�ca dos condrócitos e na sua composição bioquímica(1). Os condrócitos sinte�zam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular, formando um agregado hidrófilo supramolecular que é o responsável primário pela super�cie com baixo coeficiente de atrito e pela resistência à compressão na car�lagem ar�cular. Mudanças na bioquímica dos proteoglicanos car�lagíneos podem ocorrer, causando eventos iniciais no desenvolvimento da artrose. Estudos envolvendo a análise do líquido sinovial demonstraram que o sulfato de condroi�na-4 e o sulfato de condroi�na-6 apresentavam taxas de concentração que diminuíam, conforme o progresso da doença. O sulfato de condroi�na-6 foi predominante em todos os estágios da doença e não houve correlação com a idade avançada(1). c. Osteófito cervical inferior (5) d. Osteófito do teto (1) e. Osteófito em cor�na (4) f. Osteófito inferior (6) Figura 6 - Classificação de Bombelli, segundo a reação biológica, atrófica, normotrófica e hipertrófica, respec�vamente. Figura 7 - Tipos de osteófitos, segundo Bombelli. Tratamento O tratamento da OA do quadril pode ser dividido em conservador ou cirúrgico. No tratamento conservador estão incluídos informações per�nentes a doença, hábitos de vida, o controle do peso, orientações de exercícios e diminuição das a�vidades que provoquem absorção de carga excessiva sobre o quadril, da mesma forma que o uso de uma bengala contralateral também está indicada. As opções de hidroterapia e a acupuntura também foram citadas como forma de alívio da dor, mas não de regressão da doença(14). A fisioterapia pode ser ú�l através da termoterapia, massoterapia, reforço muscular periar�cular e outros métodos. Além de medidas externas se pode u�lizar medicamentos analgésicos, an�inflamatórios não esteróides e, atualmente, substâncias como diacereína, sulfato de glicosamina, sulfato de condroi�na, extrato insaponificável do abacate e soja e ácido hialurônico que, embora sem evidências conclusivas para sustentar os bene�cios clínicos (alívio da dor e melhora funcional), cons�tuem alterna�vas medicamentosas promissoras (15,16). Estas medidas são apenas formas de retardar a progressão da doença ou alívio sintomá�co, estando mais indicada nos casos incipientes. Na falha do tratamento conservador indica-se o cirúrgico que pode ser conduzido de várias formas. A determinação do �po de procedimento deve ser considerada para cada paciente de acordo com a idade, e�ologia, a�vidades, amplitude de movimentos, bilateralidade ou não da doença. Estes podem ser agrupados em três grupos: os que preservam a ar�culação (osteotomias pélvicas ou femorais), os que promovem a fusão da ar�culação (artrodese) e os que subs�tuem a ar�culação (artroplas�as). Nos casos em que existe uma boa mobilidade ar�cular e função e o paciente apresenta uma idade biológica baixa, as osteotomias estão bem indicadas. A forma como uma osteotomia pode melhorar a dor ainda é de comprovação cien�fica di�cil e duas teorias são aventadas: a teoria mecânica defende que o aumento do contato das super�cies promove uma melhor distribuição dos esforços mecânicos que cruzam a ar�culação do quadril; já a teoria biológica defende que o choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte sangüíneo à cabeça femoral e após a consolidação haverá um significa�vo aumento da vascularização, promovendo a regeneração óssea subcondral e melhor nutrição à car�lagem remanescente. Na realidade, a associação das duas teorias seria o ideal, pois os efeitos do aumento da área de contato ar�cular, diminuição da pressão sobre a cabeça femoral, relaxamento do espasmo muscular e o choque vascular colaboram para melhora do quadro sintomatológico e melhora da biomecânica da ar�culação(17-19). Figura 8 - Osteotomia de Ganz. Figura 9 - Osteotomia varizante. Figura 10 - Osteotomia valgizante. Figura 11 - Artrodese do quadril esquerdo. Millis sugere que, de acordo com a indicação, as osteotomias podem ser classificadas basicamente em dois �pos: reconstru�vas ou de salvamento. As reconstru�vas estão indicadas quando a função do quadril é normal e pode prevenir ou retardar a artrose por um longo período. Geralmente é realizada em pacientes jovens que apresentam sintomas mínimos com função normal e as super�cies ar�culares congruentes, em que o problema é o mau alinhamento ar�cular. Podem ser realizadas na pelve (p. ex.: osteotomia de Ganz)(20,21) e no fêmur (osteotomia varizante)(22) (Figuras 8 e 9). As osteotomias de salvamento são realizadas na presença de artrose moderada com o intuito de melhorar a função e a retardar a indicação da artroplas�a. Está indicada em pacientes com menos de 50 anos. A osteotomia �po Chiari na pelve e as osteotomias valgizantes femorais(23) são exemplos (Figura 10). As principais contra-indicações das osteotomias são artrose atrófica, movimentos mínimos do quadril (flexão menor que 40o), artroses internas �po C combinadas (protrusão acetabular), pacientes idosos ou com curta expecta�va de vida, obesos, ou aqueles que não estão preparados para esperar o resultado a médio ou longo prazo. Outra opção de tratamento cirúrgico é a artrodese do quadril que outrora fora bastante u�lizada. Nos dias atuais cada vez menos se dá preferência a este método pelo fato de subtrair os movimentos da ar�culação deixando-a em posição fixa através da fusão do fêmur a pelve. Quando bem indicada, os resultados são sa�sfatórios, permi�ndo aos pacientes jovens uma função de a�vidade �sica mais intensa com alívio da dor. O paciente ideal para o procedimento é o adulto jovem com apenas uma ar�culação do quadril comprome�da, que prefere um es�lo de vida a�va, com joelhos e coluna normais e nos quais outros procedimentos como osteotomias femorais ou acetabulares não estão indicadas. A causa mais comum que leva a artrodese é a artrite pós-traumá�ca ou pós-infecciosa(1,24) (Figura 11). Muitas técnicas de fusão do quadril têm sido descritas. Em geral, elas são divididas em três categorias: intra- ar�culares, extra-ar�culares ou combinadas (intra e extra-ar�culares). Deve-se optar por procedimentos combinados suplementados por algum �po de fixação interna para assegurar uma imobilização rígida da ar�culação necessária para que ocorra a fusão. Figura 12 - Artroplas�a cimentada, não cimentada e híbrida, respec�vamente. Outro método largamente difundido é a artroplas�a que, por sua vez, pode ser dividida em artroplas�a de ressecção, de interposição e subs�tuição. A artroplas�a de ressecção nada mais é do que a re�rada da cabeça femoral, permi�ndo que o fêmur proximal se apóie no tecido adjacente. Foi primeiramente u�lizada para tratar tuberculose em crianças e também é conhecida como cirurgia de Girdlestone. Entre suas desvantagens se destaca o encurtamento do membro afetado, porém compa�vel com a deambulação. Muitos autores mudaram a artroplas�a de ressecção simples para uma artroplas�a de interposição, uma vez que o resultado de uma mobilidade duradoura não podia ser conseguido com as primeiras. Vários materiais foram u�lizados - cápsula ar�cular, músculo, tecido adiposo, fascia lata, pele, lâmina de ouro, entre outros -, mas nenhum material produziu resultados sa�sfatórios. Com o avanço tecnológico, vários autores se dedicaram ao estudo de subs�tuição do quadril por materiais com intuito de restabelecer a função e promover o alívio da dor. Alguns materiais foram desenvolvidos como próteses em marfim, metal, acrílico e até hoje se mantém a procura do material perfeito. De modo geral, a artroplas�a vem crescendo e ganhando espaço no tratamento da osteoartrose em conseqüência da melhoria da técnica e da composição do material dos implantes. Existem várias técnicas de artroplas�a total - u�lizando o cimento ósseo (me�lmetacrilato) ou não (próteses não cimentadas). Pode-se realizar uma técnica híbrida em que o componente acetabular é não cimentado e o componente femoral é cimentado, havendo a opção de combinação de materiais de implantes diversos (metal-metal, metal-polie�leno, cerâmica-cerâmica, polie�leno-cerâmica etc.) (1,24,25) (Figura 12). Atualmente a artroscopia é um procedimento alterna�vo restrito a poucos candidatos, visando apenas a melhora sintomá�ca e a tenta�va de evitar a progressão através da promoção da cicatrização da car�lagem acome�da e re�rada de tecidos lesados (labrum, corpos estranhos etc.). Seus resultados são discu�veis (26). DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA - OSTEOARTROSE OU ESPONDILOARTROSE A osteoartrose é considerada processo degenera�vo que a�nge as ar�culações diartrodiais. Incide predominantemente no sexo feminino, na idade adulta entre 4ª e 5ª décadas e no período da menopausa. Do ponto de vista histológico caracteriza-se por alterações da car�lagem ar�cular que perde a viscoelas�cidade natural, dando origem a focos "amolecimento" na super�cie car�laginosa que se deprime tomando-se descon�nua pelo aparecimento de "zonas de fibrilação" que provocam reação do osso subcondral que se condena nas áreas de pressão (esclerose) e prolifera junto às bordas da ar�culação (osteofitose). A osteoartrose é a doença mais comum nos ambulatórios médicos da especialidade, sendo responsável pela incapacidade labora�va de aproximadamente 15% da população adulta do mundo. No Brasil ocupa o 3º lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja 65% das causas de incapacidade, sendo apenas superada pelas doenças mentais e cardiovasculares. De acordo com os estudos de Wagenhauser, a par�r dos 30 a 35 anos aproximadamente 50% das pessoas adultas apresentam alterações ar�culares degenera�vas compa�veis com AO, e após a quinta década pra�camente toda a população dessa faixa etária. No entanto, apenas parte dessa população apresenta queixa clínica, permi�ndo dis�nguir entre a chamada "Artrose muda" e a "Artrose doença", isto é, aquela que exige tratamento. A "artrose muda" foi denominada assim porque apesar da presença de degeneração car�laginosa �sica ou morfológica das super�cies ar�culares é clinicamente assintomá�ca, observando-se quanto muito crepitação ar�cular eventual e/ou ligeira limitação da mobilidade. Este �po de dano ar�cular foi interpretado no passado por alguns autores como simples senescência. No entanto, o estudo do envelhecimento ar�cular apesar dos resultados controversos vem demonstrando a existência de diferenças bem evidentes com o processo osteoartrí�co. Por outro lado, o processo senil evolu�vo não jus�fica por si só o cortejo clínico observado nos pacientes portadores de AO, fato que nos leva a admi�r a existência de outros fatores ou com causas no processo degenera�vo ar�cular primário. A transição da "artrose muda" para a forma "a�va" ou para "artrose-doença" pode resultar da interação da SOBRECARGA ARTICULAR (excesso de peso corporal, defeitos posturais, sobrecarga mecânica pela prá�ca inadequada de certos esportes etc) ou de outros fatores adicionais, que O�e denomina de FATORES IRRITATIVOS (lesões traumá�cas, infecções focais ar�culares, influência hormonal e/ou vascular, stress ou hipersensibilidade as condições meteorológicas etc). A e�ologia da osteoartrose primária permanece desconhecida; várias hipóteses tentam explicar os mecanismos e�opatogênicos envolvidos no desenvolvimento da mesma. Considera-se de importância a par�cipação de fatores mecânicos, bioquímicos, inflamatórios, imunológicos, gené�cos e metabólicos. Para muitos autores a ação do "stress" mecânico sobre a ar�culação cons�tui o principal mecanismo a�vador ou determinante da AO. Os micro- trauma�smos constantes atuando sobre as áreas de fibrilação da super�cie ar�cular iniciariam a erosão da car�lagem que pela sua vez induz o aumento da fagocitose dos restos car�laginosos pelas células sinoviais e a migração condrocitária para reparação da car�lagem comprome�da, entretanto, nesse processo alguns condrócitos degeneram liberando enzimas proteolí�cas e colagenolí�cas que con�nuam a degradação da car�lagem e favorecem o aparecimento de "fibrilações" por onde penetra a hialuronidase e outras enzimas do líquido sinovial que agindo sobre os componentes da substância fundamental aumentam a degradação dos complexos proteína-polissacarídeos (responsáveis pela elas�cidade da car�lagem). Por outro lado a ação da interleucina-1 e do fator de necrose tumoralalfa (TNF) produzidos pelos condrócitos e pela membrana sinovial perpetuam a ação das enzimas degradantes, com conseqüente acentuação do processo de degradação que resulta em perda car�laginosa. Nos estágios finais da AO, a car�lagem desaparece quase completamente da super�cie ar�cular e o osso permanece em contato direto com a super�cie ar�cular da junta adjacente com conseqüente perda da sua conformação natural e grave limitação. O "stress" con�nuo sobre a car�lagem comprome�da tende a perpetuar o processo. No entanto, o mecanismo exato como essa extensa degradação ocorre não é ainda completamente conhecido nem compreendido. FISIOPATOLOGIA DA OSTEOARTROSE Manifestações Clínicas Clinicamente a osteoartrose caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de: 1) Dor ar�cular; 2) Rigidez; 3) "Sensação parestésica" de membros superiores e/ou inferiores; 4) Limitação; 5) Deformidade. Dor é o principal sintoma da osteoartrose. Geralmente é acompanhada de "intumescimento" e rigidez ar�cular. Na maioria das vezes a dor é de caráter impreciso e indefinido (podendo ser fixa, irradiada, referida, con�nua, intermitente etc); inicialmente simula cansaço e peso e ocorre apenas com o movimento. A dor de repouso e a dor noturna podem se desenvolver à medida que a doença avança. O aumento da intensidade dolorosa geralmente é proporcional ao desempenho �sico. Se considerarmos que a car�lagem não é inervada temos que admi�r que a dor ar�cular resulta da ação de vários fatores como a pressão exercida sobre áreas do osso subcondral expostas; elevação periostal relacionada com a formação de osteófitos, microfraturas trabeculares, sinovite e distensão capsular. O espasmo da musculatura para- ar�cular pode contribuir para o sofrimento do paciente. A piora do sintoma doloroso e inflamação aguda pode estar associadas a trauma ou a depósitos de hidroxiapa�a ou pirofosfato de cálcio. Rigidez é em geral de curta duração e de aparecimento matu�no. "Parestesias" traduzem-se por desconforto ar�cular, associado a "formigamento" ou sensação de peso (são rela�vamente fugazes). Os sinais de exame �sico incluem: crepitação e dor localizada. Edema e aumento ar�cular relacionados com proliferação de osteófitos e/ou sinovite secundária são menos freqüentes na osteoartrose. A osteoartrose é a única doença ar�cular e sem caráter sistêmico, fato que explica o bom estado geral constatado na maioria dos pacientes. CLASSIFICAÇÃO Consideram-se dois �pos: