Apostila de Enfermagem 4, Notas de estudo de Literatura

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Ministério da Saúde rofissionalização de Auxiliares de Dn Cadernos do Aluno SAÚDE DO ADULTO EST VA ETA NT Terri, P nfermagem rofissionalização de uxiliares deA E Cadernos do Aluno ASSISTÊNCIA CLÍNICA / ÉTICA PROFISSIONAL SAÚDE DO ADULTO: 4 SUMÁRIO 1 Apresentação pág. 7 2 Assistência Clínica pág. 9 3 Ética Proffissional pág 103 Parasitologia e Microbiologia Psicologia Aplicada Ética Profissional Estudos Regionais Nutrição e Dietética Higiene e Profilaxia Fundamentos de Enfermagem Saúde Coletiva Saúde do Adulto - Assistência Clínica Saúde do Adulto - Atendimento de Emergência Saúde do Adulto - Assistência Cirúrgica Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Disciplinas Inst rumen tai s Disc iplinas Profissionalizantes Anatomia e Fisiologia Saúde Mental APRESENTAÇÃO MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE PROJETO DE PROFISSIONALIZAÇÃO DOS TRABALHADORES DA ÁREA DE ENFERMAGEM processo de construção de Sistema Único de Saúde (SUS) colocou a área de gestão de pessoal da saúde na ordem das prioridades para a configuração do sistema de saúde brasileiro. A formação e o desenvolvimento dos profissionais de saúde, a regulamentação do exercício profissional e a regulação e acompanhamento do mercado de trabalho nessa área passaram a exigir ações estratégicas e deliberadas dos órgãos de gestão do Sistema. A descentralização da gestão do SUS, o fortalecimento do controle social em saúde e a organização de práticas de saúde orientadas pela integralidade da atenção são tarefas que nos impõem esforço e dedicação. Lutamos por conquistar em nosso país o Sistema Único de Saúde, agora lutamos por implantá- lo efetivamente. Após a Constituição Federal de 1988, a União, os estados e os municípios passaram a ser parceiros de condução do SUS, sem relação hierárquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel próprio de formulação da política de saúde em seu âmbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenação dos processos de gestão e de formação. Necessitamos de desenhos organizacionais de atenção à saúde capazes de privilegiar, no cotidiano, as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construção do SUS. Por isso, a importância de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalização e de educação permanente, bem como pelo aperfeiçoamento docente e renovação das políticas pedagógicas adotadas no ensino de profissionais de saúde. Visando superar o enfoque tradicional da educação profissional, baseado apenas na preparação do trabalhador para execução de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profissões técnicas da saúde o merecido lugar de destaque na qualidade da formação e desenvolvimento continuado, tornou-se necessário qualificar a formação pedagógica dos docentes O 11 P EAROF ÍNDICE 1 Apresentação 2 O Processo Saúde/Doença 2.1 Assistência de enfermagem e as relações interpessoais com o cliente, a família e a equipe multidisciplinar 3 Disfunções Cardiocirculatórias 3.1 Hipertensão arterial 3.2 Arritmias cardíacas 3.3 Angina 3.4 Infarto agudo do miocárdio 3.5 Edema agudo do pulmão 3.6 Doenças infecciosas do coração 4 Disfunções Respiratórias 4.1 Enfisema 4.2 Bronquite Crônica 4.3 Asma 4.4 Pneumonia 4.5 Insuficiência respiratória 5 Disfunções Digestórias 5.1 Gastrite 5.2 Úlceras pépticas 5.3 Hepatite 5.4 Hemorragia digestiva 5.5 Sangramento do estômago 5.6 Cirrose hepática 5.7 Pancreatite 13 14 17 18 19 22 23 26 27 28 31 32 33 33 35 36 38 39 39 41 43 43 44 45 12 Assistência Clínica 6 Disfunções Metabólicas 6.1 Diabetes Melittus 6.2 Hipo e Hipertireoidismo 7 Disfunções Urinárias 7.1 Retenção urinária 7.2 Incontinência urinária 7.3 Cistite 7.4 Urolitíase 7.5 Glomerulonefrite 7.6 Insuficiência renal aguda 8 Disfunções Hematológicas 8.1 Anemia 8.2 Leucemia 8.3 Hemofilia 9 Disfunções Neurológicas 9.1 Acidente vascular cerebral ou encefálico 9.2 Doenças degenerativas 9.3 Coma: alterações da consciência 10 Neoplasias 10.1 Orientações à pessoa em tratamento quimioterápico 11 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - Sida/Aids 11.1 Doenças oportunistas 11.2 Medicamentos anti-retrovirais 12 Cuidando da pessoa em estado terminal 13 Referências Bibliográficas 47 47 55 57 58 59 59 60 62 63 65 65 68 69 70 70 73 76 80 85 87 91 94 96 99 13 P EAROFIdentificando a ação educativa Assistência Clínica E 1- APRESENTAÇÃO ste livro visa explicitar, aos alunos de qualificação pro- fissional de nível médio – auxiliares de enfermagem -, os principais conteúdos de Clínica Médica, consideran- do que, na atualidade, fatores como o aumento da ex- pectativa de vida e o avanço tecnológico aliado às inovações terapêuti- cas, favorecem sobremaneira tanto o processo de reabilitação do doen- te agudo como um melhor controle do doente crônico. Para a elaboração do presente trabalho foram selecionadas algu- mas patologias de acordo com as prioridades epidemiológicas. Ressal- te-se que os textos não se limitaram a descrever apenas as disfunções fisiológicas; seu entendimento buscou contemplar os aspectos psicossociais imprescindíveis para o bom atendimento (sob a ótica de se ver o ser humano em seu todo), já que a equipe de enfermagem se propõe a cuidar do doente e não da doença. Achamos pertinente que sua finalização fosse o capítulo “Assistên- cia ao Cliente Terminal”, tema que se constitui em verdadeiro desafio para os profissionais de saúde, por integrar parte de seu dia-a-dia. Esperamos que o conteúdo apresentado possa favorecer o embasamento teórico necessário para o oferecimento de uma assis- tência de enfermagem efetivamente mais segura, bem como suscitar reflexões no sentido de cuidar da forma mais digna possível, consi- derando, nesse mister, as opções do cliente e sua família. 16 Assistência Clínica disfunções orgânicas de caráter agudo ou crônico. Sendo assim, a fina- lidade da assistência aos mesmos busca identificar, remover e/ou minimizar os fatores desencadeantes das situações clínicas apresenta- das e restabelecer o equilíbrio orgânico com o mínimo de seqüela pos- sível. Faz-se importante, ainda, considerar sua interação com o ambi- ente. No entanto, grande parte dos atendidos possuem alguma en- fermidade crônica ou crônico-degenerativa. Esse fato significa que os sinais e sintomas do adoecimento destas pessoas não ocorreram de forma súbita, ou seja, no momento em que procuram os servi- ços de saúde. A doença, com certeza, já se havia instalado em algum período anterior indeterminado. De acordo com a evolução da patologia desses clientes, a bus- ca dos serviços de saúde - rede básica de atendimento e/ou rede hospitalar – começa a fazer parte das suas necessidades, e quanto “mais doentes” forem mais necessitarão de internações em hospitais até que retornem a um equilíbrio aceitável e ao convívio cotidiano. A hospitalização costuma acontecer em momentos agudos, nos quais há desequilíbrio entre saúde-doença, correlacionado ou não aos processos crônicos implícitos à patologia. Por exemplo, um cliente com doença pulmonar obstrutiva crônica apresenta gran- des possibilidades de desenvolver pneumonias - que podem ou não estar relacionadas com a patologia de base. Para melhor entendimento, imagine que a doença não é um acontecimento isolado, mas presente no dia-a-dia das pessoas, medi- ada como uma balança, onde, por um lado, vários fatores pendem para a saúde; por outro, vários favorecem a ocorrência de doenças. Assim, o prazer, a alegria, o lazer, o trabalho gratificante, o alimen- tar-se bem favorecem nosso lado saudável, diferentemente da triste- za, do estresse, da falta de trabalho e da desnutrição. Nesse contexto, é importante distinguir os conceitos de doen- ça aguda, crônica e crônico-degenerativa: ! Aguda - situação que se instala abruptamente, produz sinais e sintomas logo após a exposição à causa, em um período determinado para sua recuperação. Pode ser decorrente de processos crônicos (complicações e/ou sintomas) e/ou in- fecciosos; ! Crônica - são problemas de longo prazo, devidos à distúr- bio ou acúmulo de distúrbios irreversíveis, ou estado pato- lógico latente; apresenta evolução prolongada e sua resolu- ção ocorre de maneira parcial; ! Crônico-degenerativa - são situações de evolução lenta e gradual, geralmente assintomáticas, e não têm causa e/ou 17 P EAROF tratamento definidos. A assistência objetiva o controle dos fa- tores desencadeantes. Ressalte-se que a questão social e ambiental é importante fator de controle. Dentre outras, as prioridades epidemiológicas que hoje deman- dam assistência clínica ambulatorial e/ou hospitalar são as doenças do aparelho cardiocirculatório e respiratório, neoplasias, doenças reumáticas não-infecciosas, disfunções renais e cirrose hepática, es- pecialmente nos homens – as quais serão abordadas ao longo do texto. Atualmente, a pessoa com AIDS também apresenta uma con- dição crônica de doença, na medida em que o tratamento pode am- pliar sua expectativa de vida, tornando necessário um rigoroso con- trole clínico para minimizar o acúmulo de distúrbios ou estado pa- tológico latente. Portanto, independentemente da patologia, em cada cliente que você cuida faz-se necessário atentar para o fato de que o mesmo está inserido num meio social particular, tem um modo de trabalhar e de se relacionar com o meio ambiente e as pessoas que estão ao seu redor, bem como consigo mesmo, o que determina formas de adoe- cer e morrer peculiares. Embora tal entendimento esteja claro, você pode, no cotidia- no, deparar-se com contradições nas formas de executar o cuidado de enfermagem, pois a assistência hospitalar é influenciada, predo- minantemente, pelo modelo que nega a produção social das formas de adoecer-morrer, priorizando o controle das manifestações bioló- gicas (modelo clínico-assistencial) que apresenta parâmetros mais definidos e, portanto, de domínio mais fácil. 2.1 Assistência de enfermagem e as relações interpessoais com o cliente, a família e a equipe multidisciplinar A enfermagem profissional ou moderna teve início na segunda metade do século XIX, quando passa a integrar-se ao trabalho do hospital, e tem por finalidade a recuperação do corpo biológico dos doentes, ou seja, o modelo clínico de as- sistência - até hoje dominante na assistência à saúde. Apesar do grande desenvolvimento tecnológico, esse modelo não vem conseguindo resolver os graves problemas de saúde da maio- ria da população brasileira, especialmente quando esta recu- peração traz, implícitas, condições sociais desfavoráveis tais como acesso aos serviços de saúde, emprego, alimentação, transporte, etc. Doenças anteriormente consi- deradas agudas, como o infarto agudo do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e insuficiência cardíaca congestiva são, atualmente reconhecidas como episódios agudos de condições crônicas. Contradição – É o desacordo entre palavras e ações; incoe- rência entre a afirmação atual e a anterior. O controle da pressão arterial, por exemplo, apresenta parâmetros matemáticos bem definidos, traduzidos em valores mensuráveis, mas como estabelecer essa rela- ção com os diversos proble- mas sociais? 18 Assistência Clínica A condição crônica de adoecimento exige que a pessoa faça uma série de adaptações em sua vida, seja nos aspectos fisiológico, psicoló- gico, social, o que representa verdadeiro desafio ao cuidador, seja na família, seja nas instituições de saúde. Os clientes reagem ao mesmo diagnóstico e/ou fase da doença de formas diferenciadas, utilizando-se de diferentes comportamentos físicos, cognitivos e verbais. Por seu lado, os familiares também passam por momentos de adaptação e compreensão durante a fase diagnóstica e do adoecimento – o que lhes exigirá, além dos problemas diários, modi- ficações em suas demandas de recursos pessoais e sociais. Assim sendo, é importante orientá-los quanto à manutenção da autonomia do cliente, apesar da tendência à dependência mútua. Tendo em vista a complexidade do cuidado ao doente crôni- co, faz-se necessário considerar a interação entre a equipe multidisciplinar, o cliente e sua família, visando proporcionar-lhes segurança e conforto no decorrer do tratamento. Como o período de adaptação é contínuo, e onde surgem as mais variadas necessidades, obviamente um único profissional não conseguirá atender a todas as demandas. Por isso, é importante que a equipe de enfermagem, médicos, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, dentre outros, mantenha a interação necessária para fornecer a terapêutica e orientação mais apropriada a cada tipo de cliente. 3- DISFUNÇÕES CARDIOCIRCULATÓRIAS As disfunções circulatórias levam as pessoas a adoecerem. Estas podem ser de origem congênita, ou seja, a pessoa já nasce com a doença, como a deficiência na formação de válvulas cardíacas; in- fecciosa, produzida por bactérias que acometem as vias aéreas supe- riores, por doenças reumáticas infecciosas ou crônico-degenerativas, que não apresentam uma causa definida e, conseqüentemente, não têm cura, mas podem ser controladas. Tais disfunções, quando não controladas, geram complicações e se transformam nas principais causas de morte no Brasil e no mundo. A história familiar, a idade, o sexo e a raça, associados a fato- res de risco relacionados ao estilo de vida das pessoas, como dieta rica em sal, gordura, carboidratos, uso do álcool, do fumo e de ou- tras drogas, bem como o estresse da vida moderna, poderão propi- ciar o aparecimento de doenças crônico-degenerativas como: hiper- Alguns familiares são mais eficazes que outros nas tare- fas de adaptação; portanto, a equipe não deve fazer julga- mentos sobre a percepção da doença pelo cliente e fa- miliares. O avanço da tecnologia cirúr- gica tem possibilitado reverter as disfunções circulatórias de origem congênita, garantindo ao indivíduo uma qualidade de vida sem seqüelas, ou seja, sem as conseqüências decorrentes da doença. 21 P EAROF Quatro grupos de medicamentos são utilizados no tratamento da hipertensão: diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores de cálcio. A prescri- ção do medicamento depende da idade do portador, das doenças associadas, do custo, dos efeitos colaterais, da experiência clínica e da organização do serviço de saúde. O tratamento não-medicamentoso da hipertensão tem como objetivo principal a prevenção de complicações (lesões de órgão- alvo), pois é muito comum um portador de hipertensão deixar de lado o tratamento por achar que está curado, voltando então a ní- veis pressóricos altos. Este é um erro básico, e uma boa orientação visa conscientizar o hipertenso de que, embora não haja cura, um controle adequado de sua pressão arterial é suficiente para prevenir lesão de órgão-alvo. Nos casos de hipertensão secundária, onde há possibilidade de identificar sua causa, na grande maioria das vezes, o tratamento é possível, assim como a cura. Ao contrário do que a maioria das pessoas imagina, a hiper- tensão pode estar presente sem qualquer sintoma associado (assintomático). Os sintomas que podem sugerir relação com a hi- pertensão devem ser muito bem caracterizados. Muitas pessoas po- dem apresentar: dor no peito, cefaléia occipital e matinal, edema nos membros superiores e inferiores ao final do dia, escotomas, irritabilidade, cansaço aos esforços, tonturas e dispnéia. Os cuidados com as pessoas hipertensas estão centrados no controle da pressão arterial, no uso correto da medicação prescrita, bem como no incentivo à prática de atividades físicas e mentais. O cliente e sua família são os principais atores desse controle, e o auxiliar de enfermagem é um facilitador das mudanças necessári- as para a manutenção de níveis pressóricos adequados. É fundamental o papel de educador a ser desempenhado por toda a equipe de saúde, na orientação ao cliente e seus familiares, quanto à importância da mudança de hábitos de vida, de modo que se possa controlar os fatores de risco modificáveis, tais como: estresse; glicose e colesterol alto, sedentarismo, obesidade, consumo excessi- vo de sal, álcool, fumo e drogas ilícitas. Os programas educacionais e de assistência ao hipertenso têm obtido resultados satisfatórios, possibilitando um controle adequa- do apenas em nível ambulatorial , diminuindo o índice de hospitalização e prevenindo as complicações cardíacas. Hoje, quando um hipertenso chega a hospitalizar-se, o motivo mais comum é a elevação súbita da pressão arterial (crise hipertensiva), ou as manifestações de lesões crônicas decorrentes da hiperten- são não-controlada. Órgão-alvo – É aquele em que, preferencialmente, ocorre lesões de artérias, tais como: olhos, cérebro, coração, rins e membros inferiores. Cefaléia occiptal – É a dor de cabeça localizada na região da “nuca”. Escotomas – São alterações visuais referidas popularmen- te por “estrelinhas” ou “pontos luminosos”. A atividade física regular, como caminhadas em locais adequados, fortalece as arté- rias, ajuda o sangue venoso a retornar ao coração, alivia o estresse e melhora a ativida- de cardíaca. 22 Assistência Clínica 3.2 Arritmias Cardíacas As arritmias são distúrbios da freqüência e do ritmo cardíacos causados por alterações no sistema de condução do coração. Po- dem ocorrer em pessoas com o coração normal ou ainda como res- posta a outras doenças, distúrbios eletrolíticos ou intoxicação medicamentosa. A freqüência cardíaca normal varia de acordo com a idade - quanto menor a idade, maior a freqüência. No adulto, pode oscilar entre 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). As arritmias de fre- qüência podem apresentar-se como taquicardia (acima de 100 bpm), bradicardia (abaixo de 60 bpm), fibrilação e flutter atrial (freqüência igual ou acima de 300 bpm). As manifestações clínicas englobam dor no peito, palpitações, falta de ar, desmaio, alteração do pulso e do eletrocardiograma (ECG), podendo chegar à hipotensão, insuficiência cardíaca e choque. Ventricular Normal Assitolia O eletrocardiograma (ECG) registra a atividade elétrica do coração, permitindo diagnos- ticar uma vasta gama de dis- túrbios cardíacos. Eletrodos são conectados aos pulsos, tornozelos e peito. São ativados 2 eletrodos de cada vez. Cada registro representa a atividade elétrica de uma região do coração. Quando auxiliar este procedimento, oriente a pessoa a ficar rela- xada e imóvel, isto poderá acalmá-la. 23 P EAROF O tratamento é feito com medicamentos antiarrítmicos, cardioversão elétrica e implantação de marcapasso. As ações de enfermagem devem estar voltadas para: ! transmitir segurança à pessoa que apresenta arritmia, estabe- lecendo diálogo, possibilitando à mesma expor seus sentimen- tos de impotência e insegurança, a fim de diminuir sua ansie- dade; ! proporcionar sono e repouso adequados, garantindo ambien- te livre de ruídos; ! monitorizar sinais vitais; ! oferecer oxigênio, se necessário, para reduzir a hipóxia causa- da pela arritmia; ! observar os cuidados com a administração de antiarrítmicos (verificação de pulso antes e após a dosagem prescrita); ! orientar a família e a pessoa acometida sobre os procedi- mentos a serem realizados; e, quando a alta for dada, ! destacar a importância do controle do estresse, de se evitar o uso do fumo e reduzir a ingestão de cafeína (café, chá mate, chá preto, refigerantes a base de cola). 3.3 Angina Angina pectoris ou ainda angina do peito é a síndrome clínica caracterizada por crises de dor, queimação ou sensação de pressão na região do tórax. É causada pela obstrução transitória das coronárias. A causa da dor é o fornecimento inadequado de sangue ao coração, resultando no suprimento insuficiente de oxigênio e de nutrientes para o miocárdio. Alguns fatores podem provocar a dor anginosa, como, por exemplo, o esforço físico, a ingestão de refeição copiosa, a exposi- ção ao frio e a situações estressantes. A dor da angina deve cessar com repouso ou com o uso da nitroglicerina, num período de vinte minutos, caso contrário, a indi- cação é de infarto agudo do miocárdio. Uma característica impor- tante da dor anginosa é que ela regride quando o fator que a causou é afastado. As pessoas idosas podem desenvolver sintomas anginosos mais rapidamente do que as mais jovens. A dor se manifesta como fra- queza ou desmaio quando expostas ao frio, já que elas têm menos gordura subcutânea para proporcionar o isolamento térmico. Os Marcapasso - É um aparelho acionado por bateria e que aplica estímulos elétricos atra- vés de cabos com eletrodos que estão em contato com o coração. Ele é usado para controlar falhas nos batimentos cardíacos. Refeição copiosa – É a refei- ção em grande quantidade. 26 Assistência Clínica 3.4 Infarto Agudo do Miocárdio A incidência de infarto ainda é maior nos homens acima de 40 anos. Porém, mulheres no climatério que utilizam anticoncepcio- nal e fumam apresentam uma mortalidade maior ao ter infarto. Ob- serva-se que, hoje, há um aumento de pessoas infartadas com faixa etária menor, em decorrência do estilo da vida moderna. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma situação grave que pode ser confundida com sintomas mais corriqueiros, tais como: flatulência, dor muscular, tensões, dentre outros. É causado pelo estreitamento de uma artéria coronária pela aterosclerose, ou pela obstrução total de uma coronária por êmbolo ou trombo, ocasio- nando a necrose de áreas do miocárdio. A redução do fluxo sangüíneo também pode ser resultante de choque ou hemorragias. Vale lembrar que na angina o suprimento de sangue é reduzi- do temporariamente, provocando a dor, enquanto no IAM ocorre uma interrupção abrupta do fluxo de sangue para o miocárdio. A dor torácica é o principal sintoma associado ao IAM. É descrita como uma dor súbita, subesternal, constante e constritiva, que pode ou não se irradiar para várias partes do corpo, como a mandíbula, costas, pescoço e membros superiores (especialmente a face interna do membro superior esquerdo). Muitas vezes, a dor é acompanhada de taquipnéia, taquisfigmia, palidez, sudorese fria e pegajosa, tonteira, confusão mental, náusea e vômito. A qualidade, localização e intensidade da dor associada ao IAM pode ser semelhante à dor provocada pela angina. As princi- pais diferenças são: a dor do IAM é mais intensa; não é necessaria- mente produzida por esforço físico e não é aliviada por nitrogliceri- na e repouso. Os profissionais de saúde precisam estar atentos para um diag- nóstico precoce, tendo em vista que esta é uma das maiores causas de mortalidade. O atendimento imediato, ao cliente infartado, garante a sua sobrevivência e/ou uma recuperação com um mínimo de seqüelas. O idoso nem sempre apresenta a dor constritiva típica associ- ada ao IAM, em virtude da menor resposta dos neurotransmissores, que ocorre no período de envelhecimento, podendo assim passar despercebido. O diagnóstico do infarto do miocárdio geralmente se baseia na história da doença atual, no eletrocardiograma e nos níveis séricos (sangüíneos) das enzimas cardíacas. O prognóstico depende da ex- tensão da lesão miocárdica. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo da extensão e da área acometida. A dor decorrente do IAM qua- se sempre vem acompanha- da da sensação de “morte iminente”. Prognóstico – É a previsão das condições de saúde futura do paciente, tendo em vista a sua patologia. 27 P EAROF A assistência de enfermagem deve englobar os seguintes as- pectos: ! proporcionar um ambiente adequado para o repouso físico e mental; ! fornecer oxigênio e administrar opiáceos (analgésico e sedati- vo) e ansiolíticos prescritos para alívio da dor e diminuição da ansiedade; ! prevenir complicações, observando sinais vitais, estado de consciência, alimentação adequada, eliminações urinária e intestinal e administração de trombolíticos prescritos; ! auxiliar nos exames complementares, como eletrocar- diograma, dosagem das enzimas no sangue, ecocardio- grama, dentre outros; ! atuar na reabilitação, fornecendo informações para que o cliente possa dar continuidade ao uso dos medicamentos, controlar os fatores de risco, facilitando, assim, o ajuste interpessoal, minimizando seus medos e ansiedades; ! repassar tais informações também à família. A equipe de enfermagem tem a possibilidade de criar oportu- nidades para que esse cliente compartilhe suas preocupações e seus temores. Uma atmosfera de aceitação auxilia-o a reconhecer que seus sentimentos são reais e também normais. As principais complicações do infarto são as arritmias fatais, choque cardiogênico, edema agudo de pulmão e morte súbita. A seqüela principal é a insuficiência cardíaca. 3.5 Edema Agudo de Pulmão O edema agudo de pulmão (EAP) é um quadro clínico crítico, decorrente da incapacidade do ventrículo esquerdo em bombear o sangue pela válvula aórtica, causando um acúmulo de líquido nos pulmões. Numerosas patologias cardiovasculares predispõem o apare- cimento do EAP, como a insuficiência coronariana aguda (angina e IAM), a crise hipertensiva, as arritmias cardíacas, as infecções, a ane- mia, a hiper-hidratação e a intoxicação digitálica. Os sinais e sintomas do edema agudo de pulmão incluem: dispnéia e tosse, produzindo um escarro espumoso e tingido muitas vezes de sangue, taquicardia, pele cianótica, fria, úmida, inquietação, ansiedade, medo, etc. A equipe de enfermagem deve manter uma via venosa permanente (venóclise), a fim de minimizar o sofrimento decorrente de punções fre- qüentes, bem como garantir uma via de acesso imediata em caso de emergência. Arritmias – São quaisquer desvios do ritmo cardíaco. Choque cardiogênico - Carac- teriza-se por pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, inquietude, confusão mental, apatia que pode evoluir para o coma, pele fria, pegajosa, acinzentada ou cianótica, taquicardia e oligúria. 28 Assistência Clínica É fundamental que a equipe de enfermagem mantenha-se ao lado do cliente, demonstrando segurança e monitorando os aspectos essen- ciais para que o mesmo saia da crise rapidamente. Esta ação garante a eficiência e eficácia da terapêutica que está baseada nos seguintes as- pectos: ! manutenção de seu conforto, colocando-o em posição ele- vada para diminuir o retorno venoso e propiciar uma má- xima expansão pulmonar; ! monitorização dos sinais vitais; ! administração de oxigenoterapia e de medicações (opiáceos, diuréticos e digitálicos); ! manutenção de via venosa pérvia com gotejamento míni- mo, evitando sobrecarga volêmica; ! monitorização do fluxo urinário. Medo e ansiedade extremos são manifestações predominantes do portador de edema pulmonar agudo. Tocar a pessoa, falar com ela, passa a sensação de realidade concreta, e de que ela não está sozinha, atenuando tais sentimentos. 3.6 Doenças Infecciosas do Coração 3.6.1 Endocardite É um processo infeccioso do endocárdio (membrana que en- volve as cavidades e as válvulas cardíacas), causado por uma invasão direta de bactérias e de outros microorganismos provenientes de uma contaminação da corrente sangüínea. A endocardite bacteriana pode ser decorrente de intervenções odontológicas (extrações dentárias), no sistema geniturinário (colo- cação e retirada de sondas), no sistema gastrointestinal (endoscopia digestiva alta) e no sistema respiratório (entubação orotraqueal). As pessoas mais susceptíveis são os idosos, com baixa imunidade, as portadoras de cateteres e próteses valvares e as viciadas em drogas endovenosas. As manifestações clínicas variam de acordo com a gravidade da doença e os sinais e sintomas podem ser: ! agrupados de acordo com a sua origem, ou seja, decorrentes de infecção sistêmica (febre, calafrios, mal-estar geral, fadiga, fraqueza, anorexia); 31 P EAROF As ações de enfermagem desenvolvidas com um portador de doença reumática visam: ! aliviar a dor articular por meio da administração de analgési- cos prescritos; ! orientar a manutenção de equilíbrio entre repouso e as ativi- dades da pessoa; ! monitorizar a pressão arterial e o pulso antes e após a ativida- de física, que deve ser interrompida caso haja dor no peito, aumento da freqüência cardíaca, pulso irregular, queda de pressão arterial, vertigem e/ou dispnéia; ! incentivar dieta rica em carboidratos e proteínas e a ingestão de líquidos. As medidas preventivas incluem: procurar avaliação clínica imediata ao apresentar infecção de vias aéreas superiores; não inter- romper a antibioticoterapia prescrita; desenvolver cuidados com dentes e gengivas, procurando evitar cáries e gengivites. As orienta- ções para a alta dizem respeito a evitar o contato com pessoas porta- doras de infecções de vias aéreas e procurar assistência caso ocorra dor de garganta, calafrios e nódulos linfáticos dolorosos, conheci- dos popularmente como “ínguas”. 4- DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS A vida humana depende da troca sistemática de gases, rea- lizada pelo sistema respiratório. A respiração é composta de dois movimentos - a inspiração e a expiração - que correspondem à ex- pansão e ao relaxamento da musculatura pulmonar e da parede torácica. O ato de respirar mantém um padrão regular e ininterrupto, varia de 12 a 20 respirações por minuto, no adulto. É essencial para a vida, pois é responsável pela absorção de oxigênio pelas células e a eliminação do gás carbônico pelos pulmões. O ar entra pelo nariz, onde é purificado e aquecido. Passa pela faringe, laringe e segue pela traquéia, brônquios e bronquíolos. Os brônquios e os bronquíolos são revestidos de cílios que realizam o movimento de varredura, retirando, assim, muco e substâncias es- tranhas ao pulmão. O ar chega então aos alvéolos, havendo aí a troca gasosa entre oxigênio e gás carbônico. A tosse é um mecanismo fisi- ológico de limpeza das vias aéreas, portanto não deve ser abolida. 32 Assistência Clínica Os pulmões, em número de dois, ocupam a caixa torácica. Exis- tem ainda músculos que auxiliam no movimento respiratório, também chamados de músculos acessórios da respiração, dentre eles: o diafrag- ma, os intercostais e o esternocleidomastóide. Estudaremos as doenças respiratórias mais incidentes em nos- so meio, dentre elas as de origem infecciosa, neoplásica e as crônico- degenerativas (doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC). A DPOC se caracteriza por alterações progressivas da função pulmonar, resultando em obstrução ao fluxo aéreo. É constituída pelo enfisema, bronquite e asma. 4.1 Enfisema É uma doença crônica irreversível, caracterizada por obstru- ção brônquica e distensão alveolar. Há perda da elasticidade dos pulmões, destruição alveolar e capilar por acúmulo de ar nos alvéo- los. À medida que a destruição alveolar progride, as trocas gasosas diminuem. Há uma adaptação progressiva com a convivência de menor taxa de oxigênio no organismo, tornando, por isso mesmo, a pessoa intolerante a altas taxas de oxigênio. Dentre os fatores de risco, destacamos o fumo e a poluição ambiental persistente. A asma, a tuberculose e o envelhecimento favorecem o surgimento do enfisema em conseqüência da fibrose, com perda da elasticidade pulmonar. Essa doença caracteriza-se por evolução lenta e gradual. Na fase tardia, o paciente apresenta cansaço aos esforços rotineiros, tosse produtiva, desconforto relacionado com a menor capacidade de respirar (dispnéia), uso abusivo da musculatura acessó- ria, definindo o tórax em barril agitação/sonolência, dificuldade de concentração, tremor das mãos e anorexia com perda de peso. O consumo do tabaco é um fator de risco importante para adoecer, sendo a principal causa de câncer de pulmões e de DPOC. No entanto, o abandono do hábito de fumar está relacionado com a de- pendência química e psíquica e requer uma atenção especi- al, que não apenas o uso de jargões como: “Pare de fu- mar!”. Tórax em barril Uso da musculatura acessória 33 P EAROF Alguns exames são solicitados para avaliar a capacidade respira- tória individual e o tamanho da lesão, dentre eles a tomografia computadorizada e a espirometria. As complicações freqüentes do enfisema são o pneumotórax e a insuficiência respiratória aguda. 4.2 Bronquite Crônica A bronquite crônica caracteriza-se pelo aumento das glândulas produtoras de muco dos brônquios, manifestando-se por tosse mati- nal, com excesso de secreção espessa, esbranquiçada e viscosa. Muitas vezes é confundida com o estado gripal, porém se diferencia pela sua duração que pode se estender até dois meses (gripe mal curada). Embora a causa não esteja esclarecida, está diretamente relaci- onada ao hábito de fumar. Outros fatores, como a idade, a predis- posição genética, a poluição atmosférica, a exposição contínua ao ar frio e à umidade e contatos com poeiras industriais, favorecem o aparecimento da doença. À medida que os períodos de infecção se tornam mais freqüen- tes, o muco pode apresentar-se: amarelado, esverdeado, acinzentado e até purulento. A evolução da bronquite culmina com a lesão da camada interna dos brônquios, prejudicando a ventilação e a função cardíaca. Nessa etapa da doença, os sinais associados são: cianose, edema e acesso de tosse noturna. As principais complicações da bronquite crônica são a infec- ção pulmonar, a insuficiência cardíaca e o enfisema. 4.3 Asma É uma doença comum, podendo ser reversível, afetando cerca de 10% da população, abrangendo indi- víduos de todas as idades. Consiste na obstrução dos bronquíolos, em decorrência do bronquioespasmo (estreitamento dos brônquios), associada ao edema das mucosas e à produção excessiva de muco (catarro). Os principais sintomas da asma são: tosse seca, dispnéia e sibilo. Estas manifestações ocorrem em crises de duração variável, podendo ser de minutos, horas e até de dias. A asma pode ser causada por vários fatores, entre eles: os alérgenos (poeira domiciliar, ácaros, poluição ambiental, pêlos de animais e alguns alimentos); infecções respiratórias; fatores emocionais; atividade física intensa; alguns medica- mentos; hereditariedade e alterações climáticas. Espirometria– É a aferição da capacidade respiratória dos pulmões, através de um ins- trumento denominado espirômetro, o qual mede o ar inalado e exalado dos pul- mões. Pneumotórax – É o acúmulo de ar no espaço intrapleural, alterando a mecânica respira- tória e as trocas gasosas. 36 Assistência Clínica As ações de enfermagem junto ao cliente com pneumonia são: ! incentivar a tosse; ! fornecer nebulização periódica e a drenagem postural con- forme indicado; ! realizar mudanças de decúbito com intervalos regu- lares; ! avaliar diariamente características do escarro e do padrão respiratório; ! fornecer oxigenoterapia quando indicado; ! verificar sinais vitais; ! estimular a ingestão hídrica e alimentação adequada; ! proporcionar repouso necessário; ! evitar a exposição a alérgenos e ao fumo; ! administrar medicação (antibióticos, analgésicos, antitérmicos) prescrita; ! incentivar exercícios respiratórios gradativos, de acordo com a condição física do cliente. 4.5 Insuficiência Respiratória A insuficiência respiratória é uma condição caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório em fornecer oxigênio necessá- rio para manter o metabolismo, ou quando não consegue eliminar a quantidade suficiente de dióxido de carbono. A insuficiência respiratória aguda pode ser uma complicação da DPOC, ou ser causada em pessoas com pulmões normais em conseqüência dos distúrbios do sistema nervoso (overdose de dro- gas ilícitas, lesões cerebrais); pneumonia; anestesia e procedimen- tos cirúrgicos (destacando-se o pós-operatório imediato). Os sinais e sintomas que caracterizam esta complicação são: a dispnéia, taquipnéia, cianose, cefaléia, taquicardia e arritmia cardíaca, ansiedade, inquietação e confusão mental, crepitações, sibilos e hipoxemia. Os cuidados de enfermagem junto ao cliente com insuficiên- cia respiratória devem considerar: A embolia pulmonar é uma complicação das doenças cardiopulmonares e a causa mais freqüente é o desprendi- mento de um trombo que “via- ja” através da circulação, obs- truindo a circulação pulmonar. Bolhas de ar, gotas de gordu- ra e fragmentos de tumor e ainda a imobilidade no leito também estão associados a esta complicação. Você sabia que as bolhas de ar introduzidas no paciente por venóclises podem causar algumas complicações? 37 P EAROF ! monitoramento da função respiratória: através do controle dos sinais vitais, avaliação da coloração e temperatura da pele e mucosa e do nível de consciência; ! oxigenoterapia: colocar à disposição os materiais para insti- tuir a ventilação mecânica que poderá ocorrer por exaustão respiratória e/ou alterações metabólicas (desequilíbrio dos níveis de oxigênio/dióxido de carbono); ! alívio da ansiedade e medo: fazer companhia, proporcionan- do segurança e conforto; ! umidificação e fluidificação de secreções: promover a fluidificação e limpeza das vias aéreas, utilizando técnicas assépticas; ! mudança de decúbito: promover a mudança de decúbito em intervalos regulares, atentando para conforto físico; ! aspiração de secreção de vias aéreas. ! Aspirando secreção das vias aéreas A aspiração de secreções das vias aéreas superiores e inferiores, através da aplicação de sucção no trato respiratório, visa manter a permeabilidade das vias aéreas, promovendo a eficiente troca de oxi- gênio e prevenindo a infecção decorrente do acúmulo de secreção. Esse procedimento é realizado apenas quando a pessoa não consegue, por si só, eliminar as secreções. Por se tratar de técnica traumatizante, deve-se, antes de sua aplicação, tentar a eliminação espontânea da secreção, solicitando ao cliente que respire profunda- mente e estimule a tosse. Caso isso não apresente resultado positi- vo, deve-se proceder à aspiração das vias aéreas. A remoção da secreção pode ser realizada através do nariz, cavidade oral e/ou endotraqueal. Para o procedimento, faz-se neces- sário um aspirador a vácuo (de parede) ou portátil, recipiente de coleta de secreção, sonda de aspiração de calibre adequado, interme- diário de látex, luvas e gazes estéreis, solução salina estéril, lubrifi- cante gel, máscara e óculos de proteção. Antes de iniciar a técnica, deve-se separar o material e orientar o cliente acerca da necessidade e importância do procedimento, soli- citando-lhe que colabore na medida do possível. A aspiração deve obedecer à seqüência - nasal e oral - que deve ser rigorosamente respeitada, pois, se a aspiração da cavidade oral for realizada antes da nasal, isso provocará uma infecção pulmonar, por causa da flora bacteriana da boca. Devido a aspectos anatômicos, a aspiração através das narinas facilita o acesso à traquéia. Procure tranqüilizar o cliente durante todo o procedimento, para minimizar a ansiedade e promover o seu relaxamento - o que diminui a demanda de oxigênio. 38 Assistência Clínica Quando da realização de aspiração de traqueostomia ou cânula endotraqueal, o profissional deve atentar para que o número da son- da de aspiração seja adequado, evitando traumatismo ao cliente. Além disso, a oxigenação, sempre que necessário, deve ser assegurada, atra- vés da utilização de máscara de ressuscitação manual (ambú). Durante o procedimento, verificar possíveis alterações clíni- cas decorrentes da hipoventilação, como cianose de extremidades, diminuição da saturação de oxigênio (que pode ser monitorada com a utilização do oxímetro de pulso), alteração do nível de consciên- cia, sangramento ou arritmia cardíaca. No tocante à aspiração nasal, oral e endotraqueal, alguns as- pectos devem ser lembrados, tais como: nunca aspirar por um perí- odo superior a 15 segundos (se houver a necessidade de repetir a aspiração, o cliente deve receber oxigênio anteriormente); utilizar a sonda de aspiração uma única vez, desprezando-a ao término do procedimento; após cada aspiração, realizar a limpeza do recipiente de coleta de secreção, desprezando seu conteúdo e lavando-o em água corrente; trocar o recipiente de coleta de secreção e do inter- mediário de látex a cada 24 horas - sempre lembrando de registrar a data e hora da próxima troca. Após cada procedimento, o ambiente deve ser mantido orga- nizado e registrado, em prontuário, o aspecto, coloração, odor e quantidade da secreção aspirada. 5- DISFUNÇÕES DIGESTÓRIAS Todas as pessoas necessitam de nutrientes essenciais para sobreviver. Esses nutrientes provêm da metabolização dos alimen- tos realizada no sistema gastrointestinal. A degradação dos nutrientes passa pelas seguintes etapas: ingestão - o alimento vai da boca para o tubo digestivo; digestão - a quebra do alimento se inicia na boca (enzima amilase salivar), conti- nua no estômago (suco gástrico) e termina no intestino delgado por intermédio de seus sucos; os nutrientes são absorvidos pela corren- te sangüínea, onde serão utilizados pelas células ou armazenados pelo organismo; os resíduos não utilizados serão transformados em fezes, que serão excretadas. Caso haja alteração em algum dos órgãos do sistema digestório, a pessoa pode desenvolver alguma das seguintes doenças: Esse procedimento deve ser realizado com rigorosa técni- ca asséptica. Por que adoecemos dos ór- gãos responsáveis pela di- gestão? 41 P EAROF Com a realização da endoscopia, o diagnóstico pode ser confir- mado. O tratamento medicamentoso da úlcera péptica consiste na redução da acidez gástrica até a cicatrização da úlcera e na erradicação da bactéria H. pylori, quando esta estiver presente. A equipe de enfermagem deverá orientar o cliente a: ! fazer o mínimo de 4 refeições diárias, em intervalos regula- res, mastigando bem os alimentos; ! evitar frituras, condimentos (pimenta, alho, cebola), refri- gerante, café, chá e bebida alcoólica e uso do tabaco; ! modificar o estilo de vida, visando diminuição do estresse ; ! não fazer uso de comprimidos sem prescrição ; ! observar a presença de sangue nas fezes e nos vômitos. 5.3 Hepatite É uma doença que consiste na inflamação do fígado e pode ser causada por um vírus ou por substâncias tóxicas. As manifestações clínicas gerais da pessoa com hepatite referem-se: à fadiga, anorexia (falta de apetite), enjôo, vômitos, icterícia, colúria (urina escura) e fezes acólicas (esbranquiçadas). Existem tipos diferentes de hepatite. Entre eles, a hepatite viral e a por substâncias tóxicas. 5.3.1 Hepatites virais Consiste em vários tipos de vírus e cada um tem uma forma de contágio, prevenção e tratamento. Entre as mais comuns estão: ! Hepatite A - é a mais contagiosa, porém a menos grave. Esti- ma-se que no Brasil 95% da população adulta já tenha anticorpos contra esse tipo de hepatite. ! Hepatite B - ocorre com menos freqüência que a hepatite A. Resulta em danos das células hepáticas, que podem levar à cir- rose e ao câncer de fígado. Ela pode ser transmitida através da relação sexual, e o risco de contrair hepatite B é maior nos indi- víduos com múltiplos parceiros sexuais e/ou outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). O tratamento medicamentoso pode ser feito através do Interferon (via subcu- tânea) e da Lamivudina (via oral). As duas complicações mais temidas nos clientes com úl- cera péptica são: sangramento e/ou perfuração do órgão (estômago ou duodeno). Esta última deve ser tratada cirurgicamente. 42 Assistência Clínica ! Hepatite C - infecta aproximadamente 1% da população bra- sileira. Se a hepatite não for curada, a permanência do vírus no organismo pode levar à cirrose hepática ou ao câncer. Esta doença também é contraída através de contato sexual. A prin- cipal via de transmissão do vírus C é a da transfusão de san- gue total ou de seus derivados (plasma, concentrado de hemácias, plaquetas, etc.), como também através do uso de agulhas e seringas compartilhadas em grupo por usuários de drogas injetáveis ilícitas. Os profissionais da área da saúde constituem um grupo de risco para adquirir o vírus da hepatite C. A manipulação incorreta de material perfurocortante e de fluídos corporais podem causar a doença. Os indivíduos, em sua maioria, são assintomáticos. Quando ocorrem os sintomas, esses se manifestam por meio da icterícia, anorexia, mal-estar e dor abdominal. O Interferon e a Ribavirina (via oral) são as drogas indicadas no tratamento contra esse vírus, mas só funcionam em 50 % dos casos e se usadas em conjunto. ! Hepatite D - o agente da hepatite Delta é um vírus defecti- vo, ou seja, necessita da presença do vírus B inoculado ante- riormente no organismo para sua replicação. Os fatores de risco, a transmissão e as manifestações clínicas são as mes- mas do vírus B. O tratamento utilizado é o mesmo para o vírus da hepatite B e C. 5.3.2 Hepatites por substâncias tóxicas Certas substâncias químicas têm ação hepatotóxica. Quando são administradas por via oral ou parenteral, produzem necrose aguda das células hepáticas ou hepatite tóxica. As substâncias mais comuns causadoras da doença são: tetracloreto de carbono, fósfo- ro, clorofórmio e os componentes com ouro. Muitos medicamentos podem induzir à hepatite, entre eles estão certos antibióticos e anestésicos. As manifestações clínicas e o tratamento são semelhantes aos da hepatite viral. A recuperação após uma hepatite tóxica é rápida se esta for identificada precocemente. Entretanto, a recuperação é improvável se tiver havido um período prolongado entre a exposição, o início dos sintomas e o tratamento, pois não há antídotos eficazes. A hepatite alcoólica geralmente acomete clientes que já fazem uso crônico da bebida e que ingerem quantidades exces- sivas por alguns dias seguidos. A possibilidade de ela aparecer é diretamente proporcional ao número de anos de alcoolismo. A A realização de tatuagens e a colocação de “piercing” têm contribuído com muitos casos de infecção, pois geralmente são feitos por pessoas não- habilitadas. Ainda não há vacina contra esse tipo de hepatite. Previne- se a doença com o uso de preservativos e adotando pre- cauções universais. 43 P EAROF maioria desses clientes evolui para hepatopatia crônica, não- cirrótica, ou cirrose hepática. O tempo de vida está na depen- dência do grau de lesão já existente no fígado e do uso continu- ado de bebidas alcoólicas. 5.4 Hemorragia Digestiva É definida como a perda de sangue maciça e rápida devido a algum trauma. A maioria das causas relaciona-se a afecções que po- dem ser curadas ou controladas, podendo não ser grave, mas é im- portante localizar a fonte do sangramento que pode ser proveniente de qualquer área do trato digestório. 5.5 Sangramento do Estômago O estômago é ponto mais freqüente de hemorragia causada por úlceras. O álcool e medicamentos contendo ácido acetilsalicílico podem desenvolver a úlcera gástrica que, ao aumentar de volume, faz uma erosão em um vaso, levando à hemorragia. Pessoas que sofrem queimaduras, traumatismos cranianos, ou ainda aquelas que são submetidas à cirurgia extensa, podem desen- volver úlceras de estresse. Isso acontece, devido ao aumento da pro- dução de suco gástrico, alterando as paredes do estômago. No trato digestivo baixo, o intestino grosso e o reto são locais freqüentes de hemorragia (sangue vivo). A causa mais comum são as hemorróidas, mas fissuras anais, inflamações, infecções, tumores ou pólipos podem também ser fatores causadores de hemorragias. A hemorragia pode ainda ser proveniente de tumores benignos ou câncer. Finalmente, à medida que se fica mais velho, anormalidades nos vasos do intestino grosso podem ser desenvolvidas, resultando em sangramento recorrente. As manifestações clínicas são: a hematêmese - vômito com sangramento, podendo ser vermelho brilhante ou cor de “borra de café” (quando a hemoglobina sofreu alteração no estômago); a me- lena - fezes com sangue, de cor enegrecida e fétida. Não raro, o sangramento digestivo alto expressa-se através da enterorragia - sangramento “vivo” pelo ânus, isolado ou misturado com as fezes. Relacionados diretamente com a perda sangüínea, destacam-se: taquicardia, dispnéia, hipotensão, pele fria e até choque hipovolêmico. O objetivo do diagnóstico é identificar e estancar com rapi- dez o sangramento. Geralmente é realizado pelo exame de endoscopia. A hemorragia do sistema digestório é um sinal de pro- blemas digestivos, e não uma doença em si. Endoscopia - É o método de escolha para a avaliação do trato digestivo superior. Permi- te determinar a presença de sangramento ativo ou recente. 46 Assistência Clínica ! administrar analgésico, conforme prescrição, para o alívio da dor; ! explicar a finalidade e importância do jejum; ! manter a hidratação hídrica e de eletrólitos, prevenindo a de- sidratação decorrente de vômitos ou diarréias; ! manter aberta e pérvia a sonda nasogástrica; ! realizar higiene oral, mantendo os lábios umidificados; ! orientar a necessidade do repouso no leito; ! medir a circunferência abdominal, atentando para alterações; ! pesar diariamente; ! monitorizar os sinais vitais; ! controlar glicemia capilar; ! realizar balanço hídrico; ! encaminhar o cliente a um grupo de apoio de alcoólicos anô- nimos ou de autocuidado para Diabetes Mellitus; ! orientar a auto-aplicação de insulina, quando indicada. A pancreatite crônica caracteriza-se pela perda progressiva do tecido pancreático, com presença de fibrose e lesões anatômicas irreversíveis. A pancreatite crônica não significa o desenvolvimento da forma aguda da doença, a menos que estejam presentes complicações como os pseudocistos (coleções de secreções pancreáticas). ! Pancreatite crônica calcificante É a mais comum, representando quase 90 % das pancreatites crônicas no Brasil. Nessa classificação são formados cálculos (pedras) nos canalículos do pâncreas. A principal causa é o alcoolismo, mas pode estar associada à desnutrição, hiperparatireoidismo, hereditariedade ou mesmo não apresentar uma causa determinada. ! Pancreatite crônica obstrutiva Surge em conseqüência de obstrução parcial do canal que con- duz o suco pancreático até o intestino delgado. As manifestações clínicas mais constantes são: a dor que se localiza principalmente no epigástrio e hipocôndrio esquerdo. Costu- ma ser intensa e contínua, durando horas ou dias. É aliviada por seda- tivos e antiespasmódicos e agravada pelo decúbito dorsal. O excesso do consumo de álcool é um dos fatores desencadeantes da dor. Pode cessar espontaneamente e passar por longos períodos de calmaria. Pode ser acompanhada por náuseas e vômitos. Alcoolismo crônico estimula a produção constante de suco pancreático, este, represado nos ductos, sofre desidrata- ção, formando rolhas protéicas que constituem obs- táculos à drenagem normal da secreção. 47 P EAROF A perda de peso varia conforme os períodos de dor, já que essa pode ser agravada pela alimentação. A hiperglicemia aparece como ter- ceiro sinal em freqüência, ocorrendo em cerca de 50% dos casos. Exis- te também a manifestação da icterícia, devido à compressão do colédoco e a esteatorréia, desencadeada pela má absorção de gorduras, determi- nada pela mudança das características das fezes. Para a obtenção do diagnóstico, são utilizados os mesmo exa- mes complementares da pancreatite aguda. No que se refere ao tratamento, é indicado a abstinência do ál- cool e o encaminhamento do indivíduo a um programa de apoio, assim como a ingestão de uma dieta balanceada e o uso de antiácidos. Caso a pessoa tenha adquirido Diabetes Mellitus, ela deverá ser encaminhada a um programa de educação para o autocuidado e, ao receber alta hos- pitalar, deve ser orientada quanto à auto-aplicação de insulina. 6- DISFUNÇÕES METABÓLICAS 6.1 Diabetes Mellitus Acredita-se que o Brasil possua hoje cerca de cinco milhões de pessoas com diabetes, e que dentro de mais dez anos este número terá dobrado. Apesar disto, praticamente, metade dos diabéticos desconhe- ce seu diagnóstico. Esse aumento da prevalência da doença levou o Ministério da Saúde a formular algumas estratégias mais incisivas, den- tre elas a campanha de detecção do diabetes. Os carboidratos, ao serem digeridos, transformam-se em açú- cares simples – glicose - e caem na corrente sangüínea, onde são transportados até as células. A glicose nas células do corpo trans- forma-se em energia, permitindo que as mesmas alimentem, respi- rem, eliminem substâncias desnecessárias ou nocivas. Porém, para que a glicose chegue ao interior das células, ela precisa atravessar a membrana celular. Isto só será possível se ela tiver ajuda da insuli- na, que é um hormônio fabricado no pâncreas pelas Ilhotas de Langerhans. Quando o pâncreas não funciona bem e não produz insulina, ou o pâncreas fabrica insulina, mas esta encontra dificuldade para ajudar a glicose penetrar na célula, a pessoa fica com maior quantidade de glicose circulando no sangue (hiperglicemia), ou seja, a pessoa fica diabética. Quando a glicemia ultrapassa a 180 mg/dl, os rins não conse- guem filtrar toda a glicose passada por eles, perdendo-a através da uri- na (glicosúria). Com a glicose são eliminados também a água e os sais Esteatorréia – São fezes que apresentam grande quanti- dade de gordura. Um grande número de pes- soas, que não se sabem dia- béticas, ao fazerem uma con- sulta, queixam-se de cansaço, dores nas pernas e no corpo, dificuldade de cicatrização, corrimento vaginal freqüente, alteração visual, coceira no corpo, insucesso de gravidez. Partos de crianças muito gor- das, ou crianças com má- formação congênita, também podem ocorrer. 48 Assistência Clínica minerais, levando o indivíduo a urinar mais (poliúria). Esta condição faz com que ele sinta mais sede (polidipsia) e, conseqüentemente, vai tomar mais água. Tendo em vista que a glicose não entra na célula, o organismo fica sem energia, situação que se manifesta pelo cansaço e desânimo, provocando o estímulo da fome (polifagia). Caso haja uma desidratação grave, o diabético pode apre- sentar queda de pressão arterial, coma por (cetoacidose diabética) e vir a óbito. Quando a glicemia ultrapassa a 250 mg/dl, as células do organis- mo começam a fabricar sua energia mediante a quebra das gorduras e dos músculos. Este fato leva o diabético a emagrecer e a ter em seu sangue maior quantidade de ácidos, advindos da quebra das gorduras. O organismo não consegue viver em um meio muito ácido, passa então a eliminá-los através da urina (cetonúria) e dos pulmões, ocasionando o hálito cetônico (“maçã podre”). Estas situações retratam a descompensação do diabetes ou a fase aguda da doença. A insulina é indicada para pessoas com diabetes do Tipo 1 ou do Tipo 2, em situações especiais, como cirurgias e infecções graves, ou ainda quando o controle da glicemia não está sendo possível através dos antiglicemiantes orais. Ela pode ser de origem bovina, suína e humana. Pode ser tam- bém, regular ou simples e lenta. A insulina regular é de ação rápida, permanece no organismo cerca de 6 a 8 horas. A insulina lenta - NPH (Neutral Protamine Hagedorn) possui ação prolongada, co- meçando a agir 1h30min após a aplicação, atingindo seu efeito má- ximo entre 4 e 12 horas e com uma duração de aproximadamente 24 horas. Os principais tipos de Diabetes Mellitus são: ! Diabetes do Tipo 1 – manifesta-se de maneira mais abrupta e atinge principalmente crianças e adolescentes, o que não exclui a possibilidade de afetar adultos em qualquer idade. São fre- qüentes os casos em que o diagnóstico é feito durante uma internação com quadro de cetoacidose. De um modo geral, as pessoas com diabetes do Tipo 1 são ma- gras e não possuem história familiar da doença. Vão depender do uso de insulina por toda a vida, além de terem que efetuar controle da dieta e praticar uma atividade física. ! Diabetes do Tipo 2 – é mais característico da fase adulta, ocorrendo preferencialmente em indivíduos obesos. Cerca de 50% dos diabéticos Tipo 2 permanecem sem serem diagnosti- cados, pois a instalação é muitas vezes lenta, diferente do dia- betes Tipo 1. Todos os indivíduos precisam de uma quantidade de glicose circulante (glicemia). Os valores normais variam de 70 a 120 mg/dl. Cetoacidose – Caracteriza-se por taxas de glicose muito elevadas, desidratação e au- mento de ácidos no sangue, devido à quebra das reservas de gorduras. Pode provocar um quadro bastante grave que exige cuidados imediatos e intensivos. A insulina foi descoberta em 1921, por Bauting e Best, no Canadá, e começou a ser usada clinicamente a partir de 19221 . Essa descoberta provocou uma revolução no tratamento do diabetes e “veio prolongar a vida de milhões de diabéticos que teriam fale- cido precocemente na era pré-insulínica”2 . 1 Oliveira, 1997. 2 Ministério da Saúde, 1993. 51 P EAROF Protetor da agulha Bisel Corpo da seringa Êmbolo Protetor do Êmbolo Merecem destaque quatro orientações relacionadas à aplicação da insulina: ! observar os locais apropriados para a aplicação; ! fazer o rodízio das áreas de aplicação, evitando o uso do mes- mo local, antes de duas semanas, mantendo um espaço míni- mo de três centímetros entre eles; ! inserir a agulha de insulina na posição de um ângulo de 90º, após a realização de um leve pinçamento da pele, garantindo que a insulina seja injetada no tecido subcutâneo; ! evitar o massageamento do local da aplicação. O objetivo do rodízio das áreas de aplicação é evitar uma compli- cação chamada de lipodistrofia, que é uma alteração da gordura subcutâ- nea, causando depressão ou o aparecimento de massas no local afetado. Face externa do braço Região glútea Face anterior e posterior da coxa Local de Administração Lavagem das mãos Assepsia Homogeinização do líquido Injeção de ar na seringa Aspiração da insulina Retirada de bolha de ar Retirada do protetor Cuidados importantes para aspiração da insulina 52 Assistência Clínica 6.1.2 O cliente hospitalizado A hospitalização é uma condição bastante freqüente na vida dos diabéticos descontrolados, seja em decorrência das complicações agudas, como a cetoacidose diabética ou o coma hipoglicêmico, ou em função das complicações crônicas, como as insuficiências renais, as doenças cardiovasculares e as in- fecções. O diabético não deve ser excluído das decisões de seu tratamento. O enfermeiro responsável, certamente, deverá fa- zer um planejamento que contemple suas opiniões. Uma boa comunicação entre as diversas pessoas envolvidas (familiares, equipe de enfermagem e nutricionista) pode facilitar o seu ajuste ao tratamento, encontrando uma alternativa que lhe seja mais favorável, enquanto estiver hospitalizado. O portador de diabetes, que está habituado a fazer o seu pró- prio controle, demonstra insegurança em transferir essa responsabi- lidade para outras pessoas. A verificação da glicemia e a adminis- tração da insulina poderão continuar sob sua responsabilidade, des- de que o mesmo se encontre em condições para tal e que estas ações sejam acompanhadas pela equipe de enfermagem e sob a supervi- são do enfermeiro. É preciso incentivá-lo, caso esteja em condições, a fazer cami- nhadas pelo corredor ou pelas áreas de lazer do hospital, uma vez que as dificuldades relativas à realização de exercícios físicos em ambiente hospitalar, certamente, levarão a uma maior necessidade de insulina em pessoas habituadas a fazê-los. As internações geralmente ocorrem devido às complicações agu- das. Dentre as mais comuns, destacam-se a hipoglicemia, a cetoacidose e complicações crônicas em outros órgãos (renal, vascular periférica, infarto agudo do miocárdio, infecções, dentre outras). 6.1.3 Complicações agudas ! Hipoglicemia – é uma complicação que ocorre com maior fre- qüência no portador de diabetes do Tipo 1. Caracteriza-se pelo nível baixo de açúcar no sangue (glicemia < 69mg/dl). Ela pode ser decorrente do uso excessivo de insulina, da realização de exercícios físicos não-habituais ou quando a quantidade de ali- mentos ingeridos for insuficiente. Nessa situação, a pessoa irá apresentar: tremores, sudorese in- tensa, palidez, palpitações, fome, visão embaçada, convulsão, poden- do chegar à perda da consciência e ao coma, caso não receba a quanti- dade necessária de glicose. Toda e qualquer situação que fuja de nossa rotina é fonte de ansiedade e estresse. Os dia- béticos parecem, em geral, mais suscetíveis a essas alte- rações. O jejum prolongado em dia- béticos requer atenção espe- cial na administração de insu- lina para evitar hipoglicemia. 53 P EAROF Diante dessa situação, deve-se oferecer alimentos, de preferência líquidos como laranjada ou até mesmo água com açúcar. Caso a pessoa se encontre inconsciente, deverá ser hospitalizada para administração de glicose endovenosa. ! Cetoacidose – é uma complicação que se caracteriza pelo aumento dos níveis de glicose sangüínea (glicemia > que 300mg/dl). De um modo geral, ela é decorrente da insufici- ência de insulina, ou de sua suspensão, e do uso concomitante de agentes que causem hiperglicemia. Também pode estar presente em quadros com infecções e distúrbios psicológi- cos graves. Nessa situação, a pessoa poderá apresentar: poliúria, polidipsia, desidratação, rubor facial, náuseas, vômito, sonolência e hálito cetônico. O controle é feito em hospitais, através da aplicação de insulina intramuscular ou endovenosa, reposição de eletrólitos, uso de antibió- ticos, entre outros. 6.1.4 Complicações crônicas As complicações crônicas de maior ocorrência são: ! as decorrentes da arteriosclerose, sendo as mais comuns a retinopatia, a nefropatia, o infarto agudo do miocárdio, o aci- dente vascular cerebral e a doença vascular periférica; ! a neuropatia diabética que se apresenta de várias formas, cau- sando alterações em alguns órgãos, como no coração (infarto agudo do miocárdio, sem dor), na bexiga (bexiga neurogênica), nos intestinos (constipação e diarréia), no estômago (dificulda- de de mandar o alimento para o duodeno), no pênis (impotên- cia sexual), nos membros inferiores (perda de sensibilidade tá- til, térmica, pressória e dolorosa), em especial nos pés, propici- ando o desenvolvimento de úlceras de pé, conhecidas também como pé diabético. ! Cuidando do pé diabético: ! examinar os pés, diariamente, para identificar a presença de deformidades, alterações na cor e na temperatura, au- mento de calosidade, presença de edemas e de fissuras; ! cortar as unhas com tesouras retas, lixando os cantos; ! lixar a calosidade dos pés com lixa de madeira, nunca cortá- los com gilete; ! lavar os pés com água morna e sabão neutro, secando-os bem, principalmente, entre os dedos; 56 Assistência Clínica Os profissionais de enfermagem, em assistência ao portador de hipotireoidismo, deverão: ! estimular a realização de atividades que evitem o imobilismo prolongado; ! garantir o conforto e temperatura adequada para prevenir hipotermia (temperatura baixa); ! incentivar a pessoa ao retorno às suas atividades sociais e profissionais após alta hospitalar; ! orientar quanto ao fato de que, na medida em que a reposi- ção do hormônio da tireóide for sendo regularizada, todas as suas funções retornarão à normalidade; ! participar no atendimento e acompanhamento desses clien- tes em sua fase de maior gravidade ! atentar para interações e sensibilidade a medicamentos. 6.2.2 Hipertireoidismo É um distúrbio que pode ocorrer em todas as idades, sendo, en- tretanto, raro em crianças com menos de 10 anos, atingindo sua fre- qüência máxima após os 40 anos. Da mesma forma que no hipotireoidismo, esta é uma moléstia que incide mais freqüentemente no sexo feminino, em uma proporção de 5 mulheres para cada homem. No hipertireoidismo ocorre uma produção excessiva de hormônios por parte da tireóide, devido a uma estimulação aumentada da glândula. “Ele pode aparecer após um choque emocional, estresse ou in- fecção, mas o significado exato dessas correlações não é compreendi- do. Outras causas comuns de hipertireoidismo incluem a tireoidite e ingestão excessiva de hormônio tireoidiano”4 . Os principais sinais são a agitação, a ansiedade e o nervosismo. As pessoas apresentam-se continuamente excitadas, irritadas diante de situações corriqueiras e queixam-se de palpitações, calor e tremor nas mãos. Os olhos assumem um aspecto estranho, como se estivessem saltando para fora (exoftalmia), podendo aparecer taquicardia, hiper- tensão e até insuficiência cardíaca. De um modo geral, a pessoa com hipertireoidismo é internada em função das complicações apresentadas por outras condições pato- lógicas, ou também para a realização da tireoidectomia. As ações da enfermagem devem voltar-se, especialmente, para a tranqüilização do paciente e seus familiares, salientando que sua Tireoidite – É a inflamação da tireóide. 4 Brunner & Suddarth, 1999 Tireoidectomia – É o procedi- mento cirúrgico para retirada total ou de parte da tireóide. 57 P EAROF condição é temporária e que haverá um retorno, em breve, às suas ca- racterísticas anteriores. De um modo geral, as alterações ocorridas no aspecto físico, tais como a exoftalmia e a perda de peso, tornam a pessoa irritada e com baixa auto-estima. A equipe de enfermagem deve orientar seus colegas de trabalho e os familiares da pessoa que evitem referências a esse fato. Um ambiente de conforto, tranqüilo e longe de situações estressantes deve ser proporcionado. Caso a pessoa seja submetida à tireoidectomia, uma medida de prevenção a ser adotada é a colocação de uma bandeja com os materi- ais necessários à realização de uma traqueostomia de urgência, pois pode ocorrer a lesão das glândulas paratireóides durante a cirurgia, pro- blema que, apesar de raro, pode provocar a tetania, com espasmos da laringe e possível obstrução das vias aéreas. O diagnóstico poderá ser feito pela análise dos sinais e sintomas característicos de cada um dois distúrbios da tireóide, acima descritos, e por meio de exames que permitem avaliar a dosagem de hormônios presente no sangue. A enfermagem, ao cuidar de pessoas que irão se submeter a tes- tes tireoideanos, precisa estar atenta para a tranqüilização das mesmas, além de não administrar medicamentos que contenham iodo, pois eles podem alterar os resultados dos exames. 7- DISFUNÇÕES URINÁRIAS Para os organismos unicelulares, a função de absorção dos alimentos e expulsão dos produtos residuais se realiza através da parede celular. No caso do ser humano, esse processo não é tão simples. Existem órgãos especiais para receber o oxigênio e os nutrientes, e outros para expe- lir os produtos residuais e as toxinas produzidas pelo metabolismo. Um dos produtos residuais, como o dióxido de carbono, é expeli- do através dos pulmões. Alguns dejetos nitrogenados são removidos pelo suor, contudo, é através dos rins que expelimos a maior parte dos dejetos orgânicos e as toxinas do corpo. A eliminação urinária e o controle dos produtos de excreção urinária são funções elementares, indispensáveis para o funcionamento normal do organismo. Qualquer modificação da excreção normal é capaz de causar problemas em outros sistemas do organismo, além de causar frustração e constrangimento a uma pessoa que apresente alteração na excreção. As pessoas que apresentam distúrbios de eliminação urinária necessitam de ajuda, compreensão e sensibilidade. Os profissionais Cada indivíduo tem sua roti- na pessoal de eliminação urinária, a qual sofre a influ- ência de diversos fatores, como idade, hábitos pesso- ais, enfermidades, fatores socioculturais, psicológicos e quantidade de líquidos in- geridos, que também vão exercer influências sobre a micção normal do indivíduo. Traqueostomia – É a abertura cirúrgica na traquéia podendo ser temporária ou permanen- te com finalidade de restabe- lecer a função respiratória. Dejetos nitrogenados – São produtos de excreção origina- dos de reações químicas de- senvolvidas dentro do orga- nismo. 58 Assistência Clínica de enfermagem devem auxiliá-las a enfrentar o mal-estar e os problemas relacionados a sua auto-imagem, bem como ajudá-las a estimular a excreção normal, a fim de assegurar a saúde e o seu bem-estar. De um modo geral, as patologias do trato urinário podem ge- rar tensões emocionais e sentimentos de embaraço na pessoa, quan- do a sua genitália externa é examinada e tratada, ou quando a fun- ção urinária é discutida. Por exemplo, é constrangedor para ela res- ponder a perguntas como: “Sente dor ao urinar?; O senhor já uri- nou hoje? Qual a quantidade?”, etc... Os distúrbios de eliminação urinária mais freqüentes decorrem da incapacidade funcional da bexiga, da obstrução da saída da urina ou da incapacidade de controle voluntário da micção. Algumas pessoas apresentam alterações permanentes ou temporárias na via normal de eliminação urinária. Vale lembrar que muitos clientes do sexo masculino acreditam que as doenças urológicas, ou a realização de procedimentos que en- volvem este sistema orgânico, são capazes de influenciar sobre sua se- xualidade de maneira negativa. Todos esses aspectos precisam ser levados em consideração pela equipe de enfermagem quando presta cuidados aos portadores de pro- blemas urinários. Eles desejam ter suas perguntas respondidas, seus medos afastados e seu desconforto aliviado. Além disso, seu recato e sua privacidade devem ser mantidos. Necessitam de encorajamento e apoio da equipe de saúde que cuida deles. 7.1-Retenção Urinária A retenção urinária é um problema caracterizado pela incapaci- dade da bexiga de se esvaziar completamente. A urina acumula-se no interior da bexiga, distendendo as paredes da mesma e causando sensa- ção de peso, de desconforto e sensibilidade dolorosa à palpação da região suprapúbica, além de irritabilidade e sudorese. O principal sinal é a ausência de diurese pelo espaço de várias horas, assim como a distensão da bexiga, denominada de bexigoma. Pode-se apenas ter a sensação de peso ou dor intensa, sempre que a distensão da bexiga ultrapassar a capacidade normal deste órgão. As principais causas de retenção urinária são: aumento da prós- tata, constipação, estreitamento e edema da uretra como conseqüência de parto e cirurgia. A ansiedade emocional pode afetar a capacidade de relaxamento dos esfíncteres uretrais, que são músculos de formato cir- cular que contraem e relaxam, controlando a saída da urina. Nos casos de retenção urinária, todas as medidas possíveis para estimular a diurese espontânea são adotadas, tais como: Região suprapúbica – É a re- gião anatômica acima do osso pubiano. A capacidade da bexiga varia em um adulto entre 500 a 1000ml, sem representar grandes sofrimentos de sua musculatura. No entanto, entre 150 e 200ml já existe sinais nervosos que indicam o desejo consciente de urinar. Nos casos graves de reten- ção urinária, a bexiga chega a conter 2000 ou mesmo 3000ml de urina. Quando sentimos vontade de urinar, mas não podemos ir ao banheiro naquele mo- mento, conseguimos conter a urina contraindo os esfíncte- res uretrais. 61 P EAROF cias se cristalizam, depositando-se em alguma parte do sistema urinário, formando os cálculos renais ou urolitíases. Alguns fatores favorecem a formação de cálculos, como infec- ção das vias urinárias, estase urinária, períodos prolongados de imo- bilização no leito, ingestão excessiva de cálcio e a desidratação. As manifestações clínicas dos cálculos renais são muito variá- veis. Podem aparecer na forma indolor, ou em crises de cólicas renais caracterizadas por dor intensa e profunda na região lombar (região do dorso entre o tórax e a pelve), eliminação de urina com sangue e pus, associadas à distensão abdominal, diarréia, náuseas e vômitos, devido à proximidade dos rins com o sistema digestório, levando a alterações em seu funcionamento. Geralmente, a dor de origem renal apresenta algumas caracterís- ticas típicas, tais como o início abrupto, com irradiação anteriormente e para baixo em direção à bexiga na mulher e ao testículo no homem. Esta dor característica tem origem com a obstrução, a inflamação e o edema da mucosa do trato urinário em contato com o cálculo. Quando o cálculo se aloja no ureter, surge dor aguda, intensa, em cólica, que se irradia para a coxa e genitália. Há também um freqüente desejo de urinar, mas a pessoa somente elimina uma pequena quantida- de de urina. A maioria dos cálculos pode ser diagnosticada através da radiografia, que deve ser associada a outros dados, como sinais e sinto- mas, tipo da dor e exame de urina do tipo EAS. O objetivo do tratamento de tal enfermidade é: determinar o tipo de cálculo; eliminar o mesmo; evitar a lesão renal; controlar a infla- mação e aliviar a dor. Os líquidos endovenosos são benéficos no sentido de auxiliar o cliente a expelir o cálculo, além de reduzir a concentração de cristais urinários e assegurar elevado volume urinário. Em geral, os cálculos de 0,5 a 1cm de diâmetro são eliminados espontaneamente.. Aqueles com mais de 1cm devem ser removidos ou fragmentados, através de um procedimento não-cirúrgico (litotripsia),utilizado para fracionar cálculos renais para serem elimina- dos pela urina. No entanto, em algumas situações, há necessidade da remoção cirúrgica. A equipe de enfermagem irá participar da prevenção de recidiva de cálculos, prestando as seguintes orientações após a alta hospitalar: ! o alívio da dor pode ser facilitado por meio de banhos quen- tes ou aplicação de calor úmido na região do flanco; ! uma ingestão elevada de líquidos deve ser mantida, pois os cál- culos se formam mais facilmente em uma urina concentrada. Esses cálculos podem ser en- contrados em qualquer ponto – do rim e da bexiga – e vari- am em tamanho (desde pe- quenos depósitos granulares, denominados de areia, até cálculos vesicais do tamanho de uma laranja). Estase urinária - É um distúr- bio caracterizado pela reten- ção de pequenos volumes de urina na bexiga mesmo após a micção. 62 Assistência Clínica No que se refere à dieta, a pessoa deve ser encorajada a seguir um regime para evitar a formação de outros cálculos, evitando alimentos ricos em cálcio, tais como: leite e seus derivados, gema de ovo, vísceras e alguns vegetais como a beterraba, espinafre e ervilhas. 7.5 Glomerulonefrite Refere-se a uma resposta inflamatória do glomérulo contra algu- ma substância nociva (antígeno) que invade o organismo humano, e que o sistema imunológico tenta destruir. Ao fazer isso, o sistema imunológico produz anticorpos que, ao se depararem com o antígeno, se ligam a ele, formando o que chamamos de complexo antígeno- anticorpo. Este complexo antígeno-anticorpo se adere ao glomérulo, obstruindo-o e causando inflamação. Quando isso ocorre em muitos glomérulos, temos a glomerulonefrite aguda. Substâncias tóxicas, como veneno e toxina liberadas pelo Streptococo beta-hemolítico do grupo A, atuam como antígenos, levando a processo inflamatório do rim, portanto, ocasionando a glomerulonefrite aguda. Assim, uma pessoa pode apresentar glomerulonefrite após faringites e amigdalites, quando não tratadas adequadamente, em de- corrência da circulação das toxinas na corrente sangüínea. Existem situações em que a glomerulonefrite aguda passa des- percebida pela pessoa, somente sendo descoberta após exame de urina de rotina. A pessoa pode apresentar cefaléia, mal-estar geral, edema facial, dor no flanco, hipertensão arterial- que pode variar de leve à grave- diminuição da diurese, hematúria e colúria, que é a urina com cor de Coca-Cola®. Os objetivos do tratamento são os de proteger os rins insufici- entes da pessoa e cuidar imediatamente das complicações. Ela é orien- tada a permanecer em repouso no leito, geralmente por período de 2 a 3 semanas, a fazer um mês de repouso relativo e um ano de atividade física controlada. Durante a hospitalização, a equipe de enfermagem, diariamen- te, encaminhará o cliente para pesar e realizará balanços hídricos, de modo a acompanhar a recuperação da função renal pelo aumento ou redução do edema. Uma dieta com restrição de sódio, água e proteínas deverá ser oferecida, de modo a diminuir o edema, a pressão arterial e o risco de uremia. Episódios freqüentes de glomerulonefrite aguda podem levar à glomerulonefrite crônica. A principal alteração está no fato de haver uma redução progressiva do tamanho dos rins, uma vez que, a cada episódio de glomerulonefrite aguda, ocorrem mortes de grande número de néfrons. Em alguns pacientes, somente se consegue descobrir a glomerulonefrite crônica devido à hipertensão arterial. Os rins desempenham a fun- ção excretora, através de célu- las especializadas para este fim denominadas de néfrons. Cada rim é composto por aproximadamente 1 milhão de néfrons, e esses possuem, entre outras estruturas o glomérulo, que é um novelo de capilares por onde passa o sangue que será filtrado. Vale lembrar que existe um grupo específico de bactérias que possui a capacidade de provocar a inflamação dos glomérulos. Esta bactéria é o Streptococo beta-hemolítico do grupo A, que freqüentemente causa infec- ções de garganta (faringites e amigdalites) e de pele (impetigo). Uremia –É a presença de al- tas concentrações de uréia no sangue, causada pela inca- pacidade dos rins de eliminá- la através da urina. O cloreto de sódio (sal) favore- ce a retenção de água no or- ganismo. 63 P EAROF O tratamento da glomerulonefrite crônica é ambulatorial e ba- seado nas complicações que eles apresentam, tais como insuficiência cardíaca, renal e hipertensão arterial. Em nível ambulatorial, os profissionais de enfermagem de- vem salientar a importância do acompanhamento e da adesão ao trata- mento, bem como orientar quanto ao repouso que deve ser com os membros inferiores elevados para reduzir o edema e sobre a necessida- de de pesar-se diariamente. A pessoa deverá ser instruída a notificar ao profissional que a está acompanhando sintomas, como fadiga, náuseas, vômitos e diminuição da urina. A família deve ser orientada a participar do tratamento e acom- panhamento, recebendo informações sobre o que está acontecendo, tendo suas perguntas respondidas e sendo respeitada a sua liberdade de expor suas preocupações. 7.6 Insuficiência Renal Aguda Caracteriza-se por perda súbita e quase completa da função renal causada pela diminuição da filtração glomerular, resultando em reten- ção de substâncias que normalmente seriam eliminadas na urina, como a uréia, a creatinina, o excesso de sódio, de potássio, de água e de outras substâncias tóxicas. De um modo geral, as principais causas de insuficiência renal aguda são a hipovolemia e hipotensão por períodos prolongados e a obstrução dos rins ou das vias urinárias. Se estas situações forem devidamente diagnosticadas e tratadas a tempo, os rins serão pre- servados da ausência de fluxo sangüíneo e não sofrerão danos. Caso tais situações não sejam revertidas em tempo hábil, os rins sofrem lesões que podem prejudicar seu funcionamento de maneira aguda ou crônica. A insuficiência renal crônica é uma deterioração progressiva e irreversível da função renal. Geralmente ocorre como conseqüência da insuficiência renal aguda, de glomerulonefrites e de intoxicações gra- ves. Os sinais e os sintomas da insuficiência renal variam de acordo com a causa e o nível de prejuízo renal. O indivíduo, geralmente, apresenta-se letárgico, com náuseas, vômitos e diarréia. A pele e mucosas apresentam-se secas por desidra- tação, e a respiração pode ter o mesmo odor da urina, denominado de hálito urêmico. É um paciente sonolento, com queixas constantes de cefaléia, podendo apresentar abalos musculares, convulsões, arritmias e parada cardíaca nos casos graves. O volume urinário apresenta-se diminuído e os valores de uréia e creatinina no sangue aumentam gradativamente. A uréia e a creatinina são substâncias originadas nor- malmente do metabolismo das proteínas existentes nos alimentos que ingerimos. Os níveis de água, sódio, potás- sio, entre outros, devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade, pois estas substâncias, quando exce- dem as suas quantidades normais no sangue, podem tornar-se tóxicas e até levar à morte. Letárgico - É um estado do nível de consciência em que o paciente passa a ter lentidão nas atitudes. 66 Assistência Clínica A anemia é comum nas pessoas idosas, sendo considerada parte de processo patológico, e não do resultado do envelhecimento, po- dendo apresentar efeitos graves na função cardiopulmonar, quando não tratada corretamente. Quanto mais rapidamente a anemia se desenvolve, mais graves são seus sintomas que incluem: dispnéia aos esforços e de repouso, fraqueza, palidez, cefaléia, tonteira, desmaio, irritabilidade, inquieta- ção e taquicardia. O tipo e a causa da anemia podem ser determinados por exames hematológicos, além de estudos diagnósticos, como a aspiração e a biópsia da medula óssea, para determinar a presença de doença aguda ou crônica e a origem de qualquer hemorragia também crônica. O tra- tamento é voltado para as causas da anemia e reposição da perda sangüínea. As ações de enfermagem junto à pessoa anêmica incluem: ! encorajar a deambulação e a participação nas atividades da vida diária, conforme tolerado, enfatizando os riscos da imo- bilidade (má circulação sangüínea); ! avaliar queixas de fadiga, fraqueza, desmaios, tonteiras ou mar- cha instável, aconselhando- a evitar movimentos súbitos; ! incentivar períodos adequados de repouso; ! orientar a redução de atividades e estímulos que causem taquicardia e aumento do débito cardíaco; ! monitorizar os sinais vitais; ! elevar a cabeceira do leito em caso de dispnéia; ! administrar oxigenoterapia quando necessário; ! observar e relatar sinais e sintomas de retenção hídrica (edema periférico, distensão das veias do pescoço, cansaço aos esfor- ços e queda da pressão arterial); ! evitar alimentos formadores de gases (a distensão abdominal pode aumentar a dispnéia); ! oferecer alimentos ricos em proteínas, calorias, vitaminas e sais minerais, conforme orientação nutricional, além de re- feições fracionadas para ajudá-la a enfrentar os problemas de fadiga e anorexia. Existem anemias causadas por deficiências na produção das hemácias (anemias hipoproliferativas) e as decorrentes da destrui- ção dessas (anemias hemolíticas). Dentre estas, podemos destacar a aplásica, a ferropriva e a falciforme. Os exames hematológicos incluem pesquisa de hemoglobina e hematócrito, estudos dos leucócitos, nível sérico de ferro, vitamina B12, tempo de sangramento e de coagulação. Hematócrito - É um teste que possibilita aferir o volume percentual de hemácias pre- sente em amostra de sangue. 67 P EAROF ! Anemia aplásica – Pode resultar de certas infecções ou ser cau- sada por drogas, substâncias químicas ou radiação. As manifes- tações clínicas incluem: fraqueza, palidez, falta de ar e sangramento, que é o sintoma inicial em cerca de 1/3 das pes- soas. ! Anemia ferropriva –É uma condição na qual o conteúdo de ferro orgânico encontra-se inferior ao nível normal, pois o ferro é necessário para a síntese de hemoglobina, sendo o tipo mais comum de anemia em todos os grupos etários. A causa habitual é o sangramento excessivo decorrente de úlceras, gastrites ou menstrual, como também a má absorção de ferro. As pessoas com deficiência de ferro podem apresentar: língua lisa e dolorida e unhas delgadas e côncavas. Pode ainda ocorrer a per- versão do apetite – denominada pica - que leva a pessoa a ingerir subs- tâncias incomuns, como argila, terra, talco ou gelo. A orientação pre- ventiva é importante, porque a anemia ferropriva é muito comum nas mulheres em idade fértil e que estão grávidas. Os alimentos ricos em ferro incluem: vegetais folhosos, passas, melado e carnes que, ingeridos juntamente com a vitamina C, aumentam a absorção de ferro. As mani- festações clínicas são: fadiga, irritabilidade, dormência, formigamento das extremidades e língua saburrosa. O tratamento inclui o aconselhamento nutricional e a administração de ferro oral ou intramuscular. ! Anemia falciforme – É uma anemia hemolítica grave, resultan- te de um defeito na molécula de hemoglobina que assume uma forma de foice. A doença é incapacitante e é mais comum em pessoas de raça negra. Os sinais e sintomas incluem: icterícia, observada principalmente na esclerótica, alargamento dos os- sos faciais e cranianos, taquicardia, sopros cardíacos e, com fre- qüência, cardiomegalia (aumento do coração). Os idosos po- dem apresentar arritmias e insuficiência cardíaca. Uma caracte- rística importante dessa patologia é a dor de forte intensidade, principalmente nas articulações. Em geral, os pacientes com anemia falciforme são diagnostica- dos na infância, pois já são anêmicos e começam a ter crises de dores intensas com 1 ou 2 anos. Não existe tratamento específico para tal anemia. Os fundamentos da terapia da crise falciforme são a hidratação e a analgesia. As ações de enfermagem consistem em: ! incentivar o repouso; ! apoiar as articulações afetadas; ! administrar analgésicos prescritos; Esclerótica - É a membrana branca e fibrosa que reveste o globo ocular. 68 Assistência Clínica ! administrar líquidos; ! monitorizar a hidratação. Em clientes em processo de alta hospitalar, prestar orienta- ção no sentido de: ! observar febre, tosse, taquipnéia, sintomas urinários, quais- quer áreas abertas, avermelhadas, doloridas, ! procurar um pronto atendimento caso elas se desenvolvam; ! evitar infecções, desidratação, atividade física extenuante, estresse emocional, roupas restritivas ou apertadas, altitudes elevadas; ! participar de grupos de apoio. 8.2-Leucemia São distúrbios malignos dos tecidos formadores do sangue, caracterizados por uma proliferação não-controlada de leucócitos na medula óssea, substituindo os elementos medulares normais. Com freqüência, as leucemias são classificadas em linfocíticas e mielocíticas e em agudas ou crônicas. A causa é desconhecida, mas existe influência genética, viral e por exposição à radiação ou a subs- tâncias químicas. As manifestações clínicas podem incluir: petéquias (peque- nas manchas hemorrágicas); equimoses (manchas azuladas decor- rentes de extravasamento de sangue para a pele); epistaxe (sangramento nasal), sangramento gengival, hemorragias na retina ou em qualquer orifício corporal; palidez; fadiga; dispnéia; febre; infecção; esplenomegalia (aumento do baço); hepatomegalia (au- mento do fígado); dor óssea e nas articulações; efeitos neurológicos secundários à infiltração no sistema nervoso central, tais como: desorientação, sonolência, torpor. A principal forma de tratamento é a quimioterapia, porém o transplante de medula também é utilizado, quando existe um doador compatível. As ações de enfermagem incluem: ! reconhecer que o cliente está sob alto risco de infecção e ficar atenta para as medidas de segurança, como o uso de máscara, lavagem das mãos; 71 P EAROF mento sangüíneo a uma determinada área do cérebro. Ocorre devido a um processo de evolução crônica de endurecimento da parede da arté- ria, relacionado à arteriosclerose. O episódio agudo do AVC acontece quando há interrupção do fluxo sangüíneo às células cerebrais por trom- bose, embolia, hemorragia ou espasmo. A trombose tem relação com a arteriosclerose, a aterosclerose e a hipertensão arterial. A embolia cerebral costuma ser decorrente de doenças cardíacas, arritmias, doenças das válvulas cardíacas, en- tre outras. A hemorragia cerebral está relacionada à hipertensão, é mais grave, apresentando evolução rápida com alterações da consci- ência, podendo chegar ao coma e à morte. O acidente vascular cerebral isquêmico ou transitório caracteri- za-se por episódios súbitos da perda de função motora, sensitiva ou visual com recuperação em 24 horas. A maioria tem duração de minu- tos até uma hora, e a minoria pode durar mais de 4 horas. Entre os principais sinais e sintomas, podemos destacar: parestesia (alteração da sensibilidade), disfasia (dificuldade de fala), vertigens, diplopia (visão dupla), zumbidos e cefaléia. Os fatores de risco para o AVC são semelhantes aos da hi- pertensão arterial, da angina e do infarto do miocárdio, tendo em vista que a patologia básica é o ateroma. Esses dizem respeito à história familiar e à idade, associados à hipertensão arterial, diabe- tes, obesidade, tabagismo, colesterol alto e doenças cardíacas como as arritmias. O AVC é identificado quando o indivíduo apresenta déficit neurológico de início abrupto, caracterizado por disfunções motoras, sensitivas e autônomas, como: disartria, disfagia, diplopia, desequilíbrio, perda do tônus postural e da consciência, cegueira tran- sitória, parestesia, paresia, hemiplegia. Podem ocorrer, ainda, cefaléia occipital grave, tonteira, vômitos, confusão mental e alteração da memória. As manifestações estão diretamente relacionadas com a exten- são e a localização do acidente no cérebro. O tratamento é feito mediante a utilização de trombolíticos, que têm a finalidade de realizar a “quebra” dos êmbolos, de agentes antiagregantes e de anticoagulantes, em casos dos AVC provocados por trombose. A intervenção cirúrgica deverá ser realizada quando houver um comprometimento da estrutura por conta da compressão exercida pelo hematoma, ou devido à impossibilidade de estancar a hemorragia cere- bral. As opções cirúrgicas são: a endarterectomia das carótidas; dre- nagem do hematoma para a descompressão e a clipagem de aneurisma para a hemostasia. Disartria – É a dificuldade na articulação das palavras. Paresia – É o enfraquecimento da força muscular. Hemiplegia – É a perda dos movimentos voluntários em um dos lados do corpo. Ao pensar nas inúmeras fun- ções do nosso corpo, e que cada uma delas é controlada por uma área do sistema ner- voso central, podemos deduzir que as conseqüências transi- tórias e definitivas do AVC dependem da área lesada e da extensão da lesão. Antiagregantes são drogas que não permitem a agrega- ção plaquetária, evitando a formação de placas de ateromas e anticoagulantes são as que impedem a for- mação de coágulos. Endarterectomia – Consiste na retirada de placas de ateroma. 72 Assistência Clínica Os exames realizados para confirmação e classificação do AVC são: a angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a pun- ção lombar e o Dopller ultra-sônico de carótidas. As ações de enfermagem são direcionadas de acordo com as manifestações neurológicas apresentadas pelo cliente, com o grau de comprometimento e com a resposta deste ao trata-mento. De uma forma geral, o indivíduo com AVC precisa dos seguintes cuidados: ! suporte emocional - os acompanhantes devem ser orientados a não deixarem este cliente sozinho, e, para tanto, um plano conjunto de assistência deve ser garantido, possibilitando a continuidade dos cuidados a serem prestados no processo de recuperação. Além da companhia, é fundamental repassar confiança, otimismo, dar carinho. É importante que o cliente participe do maior número de decisões possíveis sobre o en- caminhamento do seu tratamento; ! prevenção de acidentes decorrentes da incapacidade motora - os objetos de uso pessoal devem ser colocados ao seu alcance, do lado não afetado; a cama deve ser mantida em posição baixa e travada, com as grades de pro- teção elevadas, e a restrição ao leito, quando indicada, deve ser rigorosamente observada. Cliente e familiares precisam ser alertados quanto ao risco de queda e, conseqüentemen- te, lesões podem ocorrer; ! realização de exercícios passivos e ativos - a deambulação precoce e auxiliada precisa ser estimulada, sendo também in- dispensável promover a integração do cliente e seus familia- res com a equipe de fisioterapia para compreensão e realiza- ção dos exercícios necessários à recuperação de sua autono- mia e força motora, o mais rápido possível; ! aplicação de estratégias de comunicação adequadas ao grau de lesão identificado - a pessoa pode apresentar dificulda- des de dicção, fala ou compreensão. No entanto, a comu- nicação poderá ser feita, utilizando-se cartões com figuras que representem ações da vida diária e/ou quadros com letras e números, e, nesse caso, é preciso fornecer a ela lápis e papel para a escrita, quando possível, ser atencioso e dar tempo suficiente para que possa formular as respos- tas verbais e não-verbais. A angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção lombar e o Dopller ultra-sônico de carótidas são exames que têm por finalidade definir o tipo de AVC, a extensão e a localização da lesão e decidir se o tratamento será clínico e ou cirúrgico. A existência de distúrbios mo- tores de um lado do corpo costuma refletir lesão do lado oposto do cérebro. 73 P EAROF A pessoa com AVC pode ainda apresentar os seguintes pro- blemas: – incontinência vesical e fecal: pode acontecer por confusão men- tal, lapso de memória, fatores emocionais, dificuldade de co- municação e/ou perda do controle dos esfíncteres anal e vesical, podendo ocasionar a retenção de fezes (obstipação/constipa- ção) ou de urina (bexigoma); – úlceras de pressão: a imobilidade no leito, a desnutrição, higie- ne inadequada e a incontinência urinária e fecal facilitam o surgimento das úlceras de decúbito e infecção. Para tanto, é necessário que a equipe de enfermagem mantenha higiene ade- quada; realize mudanças de decúbito no leito; coloque o cliente sentado em poltrona; proteja as suas proeminências ósseas; faça massagem de conforto; mantenha as roupas de cama secas e sem dobraduras; estimule a aceitação da dieta e ingestão hídrica, dentre outros cuidados. É importante lembrar que a redução da incidência de AVC está relacionada também ao controle dos fatores de risco, tais como: hiper- tensão, diabetes, alcoolismo, tabagismo, hipercolesterolemia e obesida- de, através de campanhas esclarecedoras e busca ativa para diagnóstico precoce e controle adequado. 9.2 Doenças Degenerativas O aumento do número de pessoas idosas no mundo vem sendo cada vez mais discutido entre as organizações internacionais, com vis- tas a uma política efetiva de atendimento a esta população. No Brasil, o percentual de pessoas com idade acima de 60 anos está crescendo; em 1950 era de 3%, e em 1990 este percentual passou para 7 %5 . O processo de envelhecimento provoca degeneração dos tecidos e, conseqüentemente, a perda do número de células e o encolhimento de órgãos como o fígado e o baço, entre outros. Acarreta problemas de saúde e, por que não dizer, também de ordem social. As alterações fisiológicas relacionadas ao processo de envelhecimento constituem as doenças degenerativas que iremos estudar a seguir. 9.2.1 Doença de Parkinson A doença de Parkinson é um distúrbio neurológico progressivo que afeta os centros cerebrais responsáveis pelo controle e regulação dos movimentos. É uma patologia que se desenvolve após os 50 anos, e é o segundo distúrbio neurológico mais comum no idoso. Tem como característica principal a bradicinesia (lentidão dos movimen- tos), e ainda se manifesta através de tremores em repouso (movi- 5 Sousa, 1997 76 Assistência Clínica ! terceiro estágio - dura de 8 a 12 anos; as funções intelectuais apresentam-se gravemente deterioradas; há perda das habilida- des virtuais e mentais, inclusive da fala; o movimento voluntá- rio é mínimo e os membros tornam-se rígidos com a postura fletida; apresenta incontinência urinária e fecal. A pessoa per- de toda a habilidade para se autocuidar. Por se tratar de uma doença que não tem cura, o tratamento medicamentoso está relacionado ao controle de sinais e sintomas de- correntes das alterações comportamentais, como a agitação e confusão mental, com a utilização de haloperidol (Haldol®). Seus efeitos colaterais, tais como agitação motora, sintomas parkinsonianos, hipotensão ortostática, retenção urinária e sedação, deverão ser monitorizados. As ações de enfermagem estão diretamente relacionadas ao grau de demência e dependência que o indivíduo apresenta. Deve-se atentar para as alterações do pensamento, criando mecanismos que ati- vem a memória, mantendo uma conversa simples e agradável e, se pos- sível, proporcionar maneiras de orientá-lo em relação ao tempo com a utilização de calendário e relógios. É importante cuidar da segurança em relação ao risco de queda, sendo necessário manter as camas baixas e com grades elevadas, as luzes acessas durante a noite e livres as áreas para a deambulação. Tais informações deverão ser repassadas aos familiares que irão cuidar, em casa, do portador do mal de Alzeimer, pois a hospitalização somente ocorrerá em casos de complicação do quadro clínico. É im- portante orientá-los desde o momento da internação, solicitando, se possível, que participem dos cuidados que estão sendo prestados, in- tensificando o treinamento no instante em que a alta for programada. A morte em pessoas com doenças demenciais está relacionada à pneumonia, desnutrição e desidratação. 9.3 Coma: alterações da consciência Podemos dizer que uma pessoa está consciente quando ela está alerta e é capaz de manter um diálogo coerente e organizado e, caso não seja capaz de falar ou ouvir, quando compreende a linguagem es- crita ou falada. O encéfalo é o órgão responsável por esta situação. Ele é o órgão mais importante do corpo, pois recebe impulsos de outros órgãos que o capacitam a controlar os sinais vitais do indivíduo. O encéfalo con- trola os batimentos do coração, a fome e a sede. Dos olhos, ouvido, nariz e pele, recebe mensagens que informam ao homem a respeito do mundo que o cerca, fazendo com que ele seja capaz de compre- 77 P EAROF ender o seu meio ambiente, manter o estado de consciência que permi- te a vigilância e percepção de si mesmo, dos outros e posicionar-se no tempo e no espaço. As alterações da consciência ocorrem quando há uma lesão direta no encéfalo, como traumas, tumor, doença de Alzheimer, aci- dente vascular cerebral, abscessos, ou mesmo podem acontecer em decorrência de doenças sistêmicas, como cetoacidose diabética, hipoglicemia, alcoolismo, intoxicações e deficiência nutricional. A equipe de saúde, ao cuidar de uma pessoa com alterações de consciência, pode deparar-se com as seguintes situações: ! confusão - a pessoa perde a capacidade de raciocínio rápido, lógico e com clareza. Encontra-se desorientada no tempo e no espaço e, às vezes, torna -se inquieta e agitada; ! letargia - a pessoa apresenta-se apática, sem expressão), a fala e os movimentos só ocorrem quando estimulados, mantém-se so- nolenta, perdida no tempo e no espaço, ou seja, “ fora de órbita”; ! torpor - a pessoa permanece dormindo, com dificuldade de res- ponder a estímulos verbais, porém reage aos estímulos dolorosos; ! coma - a pessoa não responde a estímulos verbais ou dolorosos e nem apresenta reação aos reflexos de tosse, vômitos e da córnea. A avaliação do nível de consciência deve ser feita usando cinco parâmetros: a escala de coma de Glasgow, o padrão respiratório, o ta- manho e a atividade pupilar, os movimentos oculares e as respostas reflexas. 9.3.1 O estado de coma O coma é caracterizado por uma condição em que a pessoa não desperta, seja por estímulos físicos (estímulo doloroso profundo), psi- cológicos (presença de familiares e entes queridos) ou por alguma ne- cessidade fisiológica como a respiração. O estado de coma apresenta graus variados de profundidade, quais sejam: ! superficial – nesse estado, o reflexo de deglutição está presente, as respostas motoras encontram-se prejudicadas, o indivíduo não mantém contato verbal, porém reage aos estímulos doloro- sos profundos; ! profundo - não há reflexos de sucção e de tosse e nem reação aos estímulos dolorosos profundos. Dependendo do grau de lesão do cérebro, a pessoa pode apresentar postura de descerebração (membros superiores estendidos e com ro- tação interna, membros inferiores estendidos e região plan- A detecção precoce da altera- ção do nível de consciência pode influenciar no prognósti- co do paciente. A escala de coma de Glasgow tem a função de avaliar três parâmetros: res- posta motora, resposta verbal e abertura ocular, para classi- ficar o nível de consciência da pessoa. A diferença entre o estado de coma e o sono é que no sono há um despertar após um estímulo, o mesmo não ocor- rendo no estado de coma. 78 Assistência Clínica tar fletida - Figura A) ou postura de decorticação (membros su- periores rígidos e fletidos na direção dos ombros - Figura B); ! irreversível - neste caso observa-se dilatação de pupila bilate- ral, hipotermia, ausência de respiração espontânea e de qual- quer resposta aos estímulos. As funções de outros órgãos já apresentam sinais de falência. O estímulo doloroso profundo consiste na realização de uma pressão sobre o leito ungueal do dedo médio (por ser esse mais sensível), lem- brando que essa pressão de- verá ser exercida com a utili- zação de uma caneta ou de um lápis. Ressaltamos que o estímulo em região esternal deve ser evitado, pois pode causar trauma de tecido e, em idosos, trauma de costelas. Quando se observa alguém com postura de decorticação, a chance de reversão deste quadro de coma é pratica- mente nula. O quadro de coma irreversível é atualmente denominado de morte encefálica. O Conselho Federal de Medicina, em sua resolu- ção de número 1480 de 8 de agosto de 1997, colocou à disposição da equipe de saúde um documento básico, onde estão definidos os passos a serem seguidos para o diagnóstico de morte encefálica. Além da utilização deste documento, é necessária a realização de dois exames clínicos, com a finalidade de avaliar as atividades cere- brais com um intervalo de 6 horas, e um exame por método gráfico que poderá ser o eletroencefalograma, a arteriografia cerebral ou o Dopller transcraniano. No caso de morte encefálica, esses exames Eletroencefalograma - É o re- gistro da atividade elétrica gerada pelo encéfalo que demonstra os potenciais elétri- cos sob a forma de ondas. Arteriografia cerebral - Con- siste na introdução de contras- te em uma artéria para a visualização da circulação intracraniana. Dopller transcraniano - Utiliza- do para a visualização da circulação na região das carótidas. A vantagem deste exame é que, por se tratar de um método não-invasivo, ele pode ser feito à beira do leito da pessoa, assim como o eletroencefalograma. Figura A - Descerebração Figura B - Decorticação 81 P EAROF os homens e a segunda entre as mulheres, sendo responsável por 10,2% dos óbitos ocorridos em l990. Isto define a sua importância e caracteri- za-o como um problema de saúde pública. A sua prevalência está dire- tamente relacionada com o aumento da expectativa de vida da população, e sua freqüência é maior nas faixas etárias mais avan- çadas. As causas do câncer ainda não estão claramente defini- das, mas existem evidências de que as influências de fatores ambientais sejam as principais. Acredita-se que 80 a 90% dos cânceres tenham alguma influência desses fatores, os quais de- terminam, direta ou indiretamente, modificações no material genético das células, que resultam no câncer. Além dos fatores ambientais, as alterações genéticas podem ser herdadas e trans- mitidas de uma geração à outra, aumentando muito as chances de câncer nos descendentes. Dessa forma, pode-se dizer que todo câncer é originado por modificações nos genes, as quais podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida. Existem inúmeros fatores ou agentes carcinogênicos, alguns cla- ramente relacionados ao desenvolvimento do câncer e outros com for- te associação. Muitos dos agentes têm comprovação in vitro (laborató- rio) e em animais. Os agentes carcinogênicos podem ser divididos em: químicos, radiação, vírus e outros. Entre os agentes químicos, temos os alquilantes, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, aminas aromáti- cas, corantes azo, nitrosaminas, amidas, afloxina, asbestos, etc. Nesta categoria, encontram-se o cigarro e outros produtos do tabaco, relacio- nados com mais de 30% das mortes por câncer. O cigarro é responsável por cerca de 80% dos cânceres de pulmão e laringe, sendo a maior causa de câncer de boca e esôfago e está envolvido no desenvolvimen- to de câncer de bexiga, rim, pâncreas e colo de útero. Neste grupo também se encontram os carcinógenos alimentares, ligados a tumores do trato digestivo, principalmente estômago e intestino grosso. Os agentes carcinogênicos por radiação são representados pelos raios ultravioleta (UV) e por radiação ionizante (RI). A luz UV está associada ao câncer de pele, que ocorre predominantemente nos indiví- duos de pele clara, devido à carência da proteção oferecida pelos melanócitos. Com relação à exposição à RI, há evidências de que predispõe o desenvolvimento de câncer de diferentes tipos, geral- mente após um longo período de latência. Dentre os agentes que mais têm se mostrado importantes no desenvolvimento do câncer, encontram-se os vírus que atu- am basicamente por interferência do seu genoma ou de seus pro- dutos na célula infectada. Como exemplo, pode-se citar o HPV 82 Assistência Clínica (papilomavírus humano) relacionado com os tumores anogenitais, os vírus da hepatite B e C, relacionados com tumores do fígado, o vírus de Epstein-Barr relacionado com determinados tipos de linfomas (Burkitt, linfoma tipo B em imunossuprimidos) e o HIV associado com linfoma não-Hodgkin. A metástase é uma das principais características do câncer. É a capacidade de o tumor emitir células na circulação sangüínea e linfáti- ca e para superfícies cavitárias, determinando a formação de um novo foco tumoral independente, à distância. É um indicativo de doença avançada e marca inequivocamente uma neoplasia maligna, sendo uma das principais causas de morte no paciente oncológico. Em geral, quanto mais agressivo e mais extenso o tumor primário, maior é a probabilida- de de desenvolvimento de metástase. Os sinais e sintomas indicadores de neoplasia geralmente são: manchas na pele e pintas escuras com crescimento anormal de pêlos, feridas superficiais de difícil cicatrização e manchas esbranquiçadas e avermelhadas que podem indicar um câncer de pele ou de mucosas. Azia, dispepsia, queimação no estômago, flatulência, constipa- ção ou diarréia crônicas, dor abdominal, alteração no formato das fe- zes e perda de sangue, tudo isso pode ser sintomas de neoplasia no sistema digestivo. Corrimento, sangramento e secreção no mamilo, alteração na cor da urina podem ser indicativos de câncer (geniturinário), bem como rouquidão e afonia (vias aéreas), aumento do tamanho de gânglios (linfomas), anemia e astenia (leucemia), entre outros. Para a maior parte das neoplasias, após o exame clínico, o princi- pal fator de diagnóstico é a biópsia, associada ao estudo anatomopatológico do material, que pode ser obtido através de cirur- gia, por punção com agulha, guiado ou não por método de imagem (tomografia, ultra-sonografia, endoscopia, etc.). A anatomia patológica representa um importante método, se não o fundamental, para o diagnóstico definitivo da maioria dos cânceres, na determinação do prognóstico e na conduta terapêutica. Os métodos diagnósticos por imagem são instrumentos de avali- ação dos tumores em geral, visando o foco primário e metástases. Ultra- sonografia (USG), tomografia computadorizada (TC), ressonância mag- nética nuclear (RMN), raios-X (RX) simples ou contrastado e cintilografia são os principais métodos de imagem disponíveis para au- xiliar no diagnóstico e estadiamento e definição de ressecabilidade. Métodos laboratoriais também são utilizados no diagnóstico de neoplasias. Um simples hemograma poderá indicar uma leucemia que deverá ser confirmada por um mielograma (análise, através do microscópio, da medula óssea retirada por punção do esterno ou crista ilíaca). Estadiamento – É a determi- nação da extensão ou magni- tude da doença. Ressecabilidade – É a retirada do tumor. 83 P EAROF Existem dois níveis de prevenção do câncer: o primário e o secun- dário. A prevenção primária engloba a atuação da equipe de saúde junto aos principais fatores de risco do câncer: tabaco, hábitos alimentares e ocupação, enquanto a secundária visa à detecção precoce do câncer. São medidas de prevenção relativas ao tabaco: ! informar a população sobre os riscos do tabaco; ! esclarecer as crianças sobre os efeitos do tabaco na saúde, visando reduzir o número de jovens que adquirem o hábito de fumar; ! criar um ambiente livre de fumaça do cigarro. Com relação à dieta, deve-se reduzir a ingestão de gordura, incluir frutas, vegetais e fibras na alimentação; manter o peso corpóreo ideal com ingestão calórica moderada e exercícios físicos adequados. No ambiente do trabalho, devem ser identificados e avaliados os fatores de risco, a fim de que sejam eliminados ou atenuados, determinando-se medidas protetoras individuais nos casos em que a exposição a agentes cancerígenos seja inevitável. A prevenção secundária pode ser alcançada através da conscientização da população sobre os sintomas da doença e dos bene- fícios do diagnóstico precoce e do treinamento dos profissionais de saú- de, quanto aos sintomas e sinais iniciais do câncer. O tratamento do câncer pode se dar através da radioterapia, da cirurgia ou da quimioterapia, isoladamente ou associadas. A radioterapia tem seu fundamento na destruição das células, através da radiação ionizante, sendo sua ação limitada ao campo de irradiação. Pode ser externa (teleterapia), onde a fonte emissora encon- tra-se a distância do indivíduo; braquiterapia, onde a fonte emissora de radiação situa-se próxima ou em contato com a área a ser tratada. Na primeira, existe o envolvimento maior de estruturas normais que estarão sujeitas aos efeitos da irradiação. A segunda tenta dimi- nuir estes efeitos e aumentar a dose no local desejado. A cirurgia é o método mais antigo de tratamento do câncer, e continua sendo uma das principais modalidades de tratamento para a maioria dos tumores sólidos. Infelizmente, uma grande parcela dos tumores já se apresenta com micrometástases ao diagnóstico, o que impossibilita a cirurgia, sendo responsável pelas recidivas locais, re- gionais ou à distância. Habitualmente, a cirurgia se estende além dos limites do tumor macroscopicamente identificado, englobando mar- gem de tecido normal, dentro do mesmo órgão e, eventualmente, com ressecção de órgãos circunjacentes aderidos ou próximos. Recidiva – É o reaparecimento do tumor. 86 Assistência Clínica salgados, alimentos frios e ácidos; ingerir líquidos em pequenas quantidades, várias vezes ao dia; evitar movimentos bruscos, pois podem desencadear vômito; respirar profundamente pela boca nos momentos mais intensos da náusea; fazer uma boa higiene oral, após episódio de vômito; descansar e insistir na hidratação e na alimentação; – mucosite - fazer bochecho com água bicarbonatada várias ve- zes ao dia, com um copo de água filtrada ou fervida; bochechar e jogar fora; – febre- evitar aglomerações e contato com pessoas que estejam com doenças infecciosas; comunicar ao médico se a tempera- tura for maior que 38º C, ou se sentir calafrios e tremores; – alopécia – cortar o cabelo curto, usar lenço, peruca, boné ou chapéu; – fraqueza – evitar atividades que exigem muito esforço físico; alternar repouso com atividade; – sangramento – comunicar ao médico sangramentos na gengiva, nariz, fezes pretas; tomar cuidados especiais se trabalhar em área de risco; – flebite (dor e escurecimento no trajeto da veia) – fazer com- pressas quentes com camomila (100ml de água e uma colher de sopa de camomila), três vezes ao dia. ! cuidados gerais: – manter as atividades normais, se as condições permitirem; – cuidar da higiene pessoal: tomar banho, escovar os dentes após as refeições, não andar descalço, lavar as mãos várias vezes ao dia, principalmente antes das refeições e após ir ao ba- nheiro; – manter a atividade sexual normalmente, porém a gravidez deve ser evitada; usar sempre preservativo (camisinha); – evitar ingestão de bebidas alcoólicas; – não tomar aspirina nem dipirona. O estado emocional é muito importante durante o trata- mento, em sendo assim, faz-se necessário estar atento aos limi- tes físicos e emocionais que podem desencadear sofrimento ao cliente, especialmente porque é comum a ocorrência de “dor total” (dor física, emocional e social). Algumas pessoas prefe- rem manter as atividades que tinham antes de ficar doentes e buscam autonomia nestas atividades rotineiras (estudar, traba- lhar, namorar, passear, etc). No entanto, é perceptível certo grau de debilidade física ou emocional que o tratamento acarre- ta e algumas preferirão modificar sua rotina. 87 P EAROF É importante oferecer um ambiente acolhedor por parte dos pro- fissionais e familiares, percebendo e estimulando o envolvimento em atividades nas quais a pessoa se sinta interessada e respeitando os seus limites emocionais e físicos. Os fatores emocionais ligados à pessoa com câncer referem-se à tristeza, depressão profunda e associação com a proximidade da morte, tendo em vista que, por muito tempo, o câncer significava morte, devi- do à ausência de tratamento e a ocorrência de dor moderada e intensa. Atualmente, quando detectado precocemente, as chances de cura são grandes e cada pessoa tem que ser avaliada, respeitando-se sua indivi- dualidade. 11- SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA- SIDA/AIDS A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) significa o conjunto de doenças ocasiona- das pela deficiência do sistema imunológico do indivíduo, relacionada com a infecção crônica pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Esta síndrome foi reco- nhecida em meados de 1981, nos Estados Unidos da Amé- rica (EUA), e vem se tornando um dos maiores problemas de saúde pública mundial. A identificação ocorreu em pa- cientes, predominantemente do sexo masculino e homos- sexuais. Essa população começou a apresentar manifesta- ções clínicas com alteração do sistema imune, ocasionan- do o aparecimento de doenças oportunistas, como Sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii, le- vando os pesquisadores a suspeitar e, posteriormente, con- firmar que se tratava de uma nova doença, ainda não classificada, de causa provavelmente infecciosa e transmissível. Em 1983, o HIV foi isolado em pacientes com AIDS pelos pesquisadores Luc Montaigner, na França, e Robert Gallo, nos EUA. Ele pertence a um grupo de vírus conhecidos como retrovírus, não- oncogênicos, parasitas intracelulares obrigatórios que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA que pode, então, integrar-se às células do hospedeiro. No Brasil, a AIDS foi identificada pela primeira vez em 1982, quando sete pessoas de prática homo/bissexual apresentaram as mes- AIDS e HIV – São siglas em inglês que significam “Acquired Immunodeficiency Syndrome” e “Human Immunodeficiency Vírus”, res- pectivamente. Enzima - É uma proteína que aumenta a velocidade da reação química. 88 Assistência Clínica mas manifestações clínicas citadas anteriormente. Um caso foi reco- nhecido, retrospectivamente, no Estado de São Paulo, como ocor- rência de 1980. Considerando o período de incubação do HIV, podemos deduzir que a introdução do vírus no país ocorreu na dé- cada de 70 e se espalhou primeiramente nas grandes cidades da Re- gião Sudeste. A epidemia pelo HIV/AIDS no Brasil vem apresentando, nos últimos anos, importantes mudanças no seu perfil epidemiológico. Cons- tata-se que grande parte das notificações, até o ano de 1984, estavam vinculadas aos homossexuais e bissexuais masculinos. Progressivamen- te, a participação deste grupo social vem reduzindo, como podemos verificar nos dados de 99/2000, onde apenas 19,6% do total das noti- ficações foram referentes aos homossexuais e bissexuais. Essa redução pode estar associada às campanhas de esclarecimento e educação e à maior conscientização deste grupo social quanto à responsabilidade da prevenção. Atualmente, observa-se um aumento de casos entre a po- pulação jovem, heterossexual, feminina, população de baixo nível de escolaridade e nas cidades do interior. Embora o vírus tenha sido isolado em vários fluidos corporais (meios), como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções genitais e leite materno infectados têm sido aceitos como fontes de infecção. As principais formas de transmissão do HIV são: ! Por via sexual - ocorre quando a penetração anal, vaginal e oral é feita sem o uso de preservativos. Os fatores que aumen- tam o risco de transmissão do HIV são: freqüência de exposi- ção; presença de DST (ulcerativas ou não-ulcerativas); quanti- dade de vírus existentes no parceiro-fonte (carga viral) e sis- tema de defesa celular do contato. ! Por via sangüínea - quando associada ao uso de drogas injetáveis, é uma forma eficaz de transmissão do HIV, devi- do ao compartilhamento de seringas e agulhas. A transmissão por transfusão de sangue e seus derivados é cada vez menor nos países que utilizam métodos de contro- le do sangue. O Brasil vem apresentando essa característica: em 1990 possuía 1,6% de indivíduos infectados por essa via, e após adoção de medidas de controle em bancos de sangue (testagem obrigatória da amostra de sangue dos doadores), não foi registrada nenhuma transmissão pelo HIV, através de transfusões de sangue no período 1999/2000. ! Vertical - consiste na exposição da criança ao HIV durante a gestação, parto ou aleitamento materno, transmissão que vem tendo seus índices elevados em decorrência do aumen- to do número de casos na população feminina. A transmis- Homossexual, bissexual e heterossexual - São indivíduos que sentem atração sexual por indivíduos do mesmo sexo; por ambos os sexos e por sexo diferente, respectiva- mente. Por que será que ocorreu o aumento do número de casos de contaminação pelo HIV entre os heterossexuais? Em 1984 havia uma mulher infectada para 23 homens. Já em 2000 essa relação passou de uma mulher para cada 2 homens infectados. Por que as DST ulcerativas e não-ulcerativas podem au- mentar o risco de contágio pelo HIV? 91 P EAROF Já o teste de Western-Blot é utilizado com a finalidade de confir- mação do resultado do teste ELISA. Os testes não poderão ser realiza- dos antes da fase assintomática, pois poderão apresentar um resultado falso-negativo. O período em que o indivíduo infectado não produz anticorpos, em quantidade que os exames consigam detectar, é chama- do de janela imunológica, podendo variar de 6 a 12 semanas, após a aquisição do vírus HIV. A soropositividade não diagnostica a AIDS, os resultados dos testes precisam ser interpretados com cautela pela equipe de saúde. A pessoa que tem anticorpos contra o HIV é chamada de soropositivo. A fase sintomática ou da doença propriamente dita caracteriza- se pela diminuição da resistência imunológica do indivíduo. Os sinais e sintomas iniciais podem ser: sudorese noturna, queixa bastante comum que pode ou não ocorrer acompanhada de febre, o que pode indicar a presença de uma infecção oportunista, como a tuberculose. A fadiga se manifesta com mais intensidade no final de tarde e após atividade física excessiva. O emagrecimento é um dos sinais mais evidentes e está geral- mente associado a manifestações gastrointestinais que incluem a perda do apetite, náuseas, vômito e diarréia crônica. 11.1 Doenças oportunistas Infecção ou doença oportunista é o grupo de doenças que se manifestam principalmente quando há uma depressão do sistema imunológico. As doenças oportunistas podem ser causadas por ví- rus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias. Serão des- critas as mais freqüentes. 11.1.1 Diarréia A diarréia pode ocorrer em 50% a 90% das pessoas com AIDS. Os sintomas gastrointestinais podem estar relacionados com o efei- to do HIV nas células que revestem o tecido intestinal, como tam- bém por causa de infecções oportunistas. Os agentes mais freqüentemente encontrados em indivíduos soropositivos, isolados pela realização de coprocultura ou biópsia intestinal, são Crytosporidium muris, Salmonella sp, Clostridium difficile. A normalização da função intestinal pode ser auxiliada com a adoção das seguintes ações: avaliar os hábitos intestinais dos clien- tes; observar sinais e sintomas de diarréia com uma freqüência mai- or que quatro episódios em 24 horas e dor abdominal. A equipe multiprofissional deve iniciar medidas com a finalidade de reduzir a hiperatividade do intestino, tais como: Resultado falso-negativo – É o resultado do exame que não confirma a presença de anticorpos, apesar de o paci- ente estar infectado. 92 Assistência Clínica ! manter restrições alimentares; ! salientar que a nicotina é também um estimulante intesti- nal, caso o cliente seja tabagista; ! evitar alimentos irritantes ao intestino, tais como: ricos em gordura, frituras, vegetais e frutas cruas, cebola, bebidas gaso- sas, alimentos condimentados e em temperatura elevada; es- sas medidas auxiliam também evitar a distensão abdominal; ! estimular a realização de pequenas refeições com maior freqüência. Poderá haver a necessidade da administração de antiespasmódicos e opiáceos para a redução dos espasmos e da motilidade intestinal. Lembrar que os clientes com distúrbios gastrointestinais podem apre- sentar sinais de desidratação, tais como: turgor da pele alterado, mucosas ressecadas, diminuição do volume urinário e sede excessiva. O contro- le hídrico deverá ser rigoroso, devendo manter uma ingestão hídrica em torno de 2.500ml, caso não haja contra-indicação. 11.1.2 Candidíase A candidíase pode se manifestar de forma leve ou agressiva, podendo invadir, além da cavidade oral, a faringe, o esôfago e a vagi- na. Caracteriza-se por placas indolores, esbranquiçadas e facilmente removíveis na língua, na gengiva e na mucosa da orofaringe. Os sintomas apresentados incluem dor em queimação, alteração do pa- ladar e dificuldade para engolir líquidos e sólidos, no entanto, a mai- oria das pessoas não apresenta sintomas. A gengivite, outra mani- festação da cavidade oral, na sua evolução progressiva, leva a um processo de dor, sangramento e perda de dentes. O tratamento se faz com a utilização do Micostatin® (nistatina) ou Nizoral® (cetoconazol). Antes da aplicação tópica da nistatina, deve-se realizar a higienização da cavidade oral com água bicarbonatada. Sabe-se que o acometimento da cavidade oral pode causar uma diminuição na ingestão alimentar, por isso é preciso estabelecer uma dieta adequada. 11.1.3 Pneumocistose A Pneumocystis carinni é um agente infeccioso oportunista, mun- dialmente distribuído, cujo habitat natural é o pulmão, sendo uma importante causa de pneumonia em hospedeiros imunodeprimidos. O quadro clínico decorrente desta infecção se manifesta com febre, calafrios, tosse com presença ou não de secreção, dispnéia ao reali- 93 P EAROF zar esforço físico, fadiga e, às vezes, dores torácicas. Sua confirmação pode demorar semanas ou meses, pois as manifestações clínicas podem ser inespecíficas. O tratamento recomendado está baseado no uso da antibioticoteparia com Bactrin® (sulfametoxazol+trimetoprim). Oca- sionalmente, tem evolução para insuficiência ou falência pulmonar sig- nificativa, podendo necessitar de entubação orotraqueal e suporte ventilatório. A infecção por Pneumocystis carinii pode ser diagnosticada pela identificação do protozoário em parênquima pulmonar, por inter- médio da realização de biópsia pulmonar ou cultura de secreção brônquica. Os principais cuidados são: ! manter as vias aéreas desobstruídas; ! avaliar sinais e sintomas em relação à função respiratória e perfusão capilar (taquipnéia, utilização da musculatura aces- sória durante os movimentos respiratórios, batimento de asa de nariz); ! observar a quantidade e a coloração da secreção durante as expectorações, na ocorrência de tosse produtiva; ! observar a presença de agitação psicomotora, confusão mental e sonolência; ! manter posicionamento adequado; ! estimular a ingestão hídrica ; ! realizar aspiração traqueal, caso o cliente não consiga expectorar. 11.1.4 Toxoplasmose A toxoplasmose, infecção causada pela reativação do protozoário Toxoplasma gondii, em clientes soropositivos para o HIV, acomete o sistema nervoso central. Os principais sintomas são: fe- bre, alteração do estado mental ou sinal neurológico focal (dormência em algum membro). O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada de crânio ou ressonância magnética. A sulfadiazina+pirimetamina é o tratamento preferencial da toxoplasmose. Mesmo após o tratamento, para evitar o retorno da doença, é importante continuar o uso da medicação. 11.1.5 Sarcoma de Kaposi O Sarcoma de Kaposi é causado por um vírus (herpesvírus Tipo 8), caracterizado por lesões que vão desde manchas violáceas 96 Assistência Clínica 12- CUIDANDO DA PESSOA EM ESTADO TERMINAL “Estou morrendo. (...) Mas ninguém gosta de conversar so- bre estas coisas. (...) As pessoas, nestas circunstâncias, são abandonadas num solitário e silencioso vazio. (...) O moribundo ainda não é visto como uma pessoa. Assim torna-se impossível a comunicação. Ele é o símbolo do que teme todo o ser humano, do que todos teremos de enfrentar um dia, como sabemos, pelo menos academicamente. (...) Mas, para mim, o medo é hoje, e a morte agora. Vocês entram e saem de meu quarto, dão-me remédios, checam minha pressão. Será por que sou uma estudante de enfermagem ou sim- plesmente um ser humano que percebo seu medo? E o medo de vocês aumenta o meu. Por que vocês estão apavorados? Eu sou a única que estou morrendo... Sei que vocês se sentem inseguras, não sabem o que dizer ou fazer. (...) Não fujam...Esperem... Tudo o que eu gostaria é ter certeza de que haverá alguém para segurar a minha mão quando eu precisar. Eu estou com medo. A morte pode ser rotina para vocês, mas é novidade para mim. (...) Eu nunca morri antes. (...) Se ao menos pudéssemos ser honestos, aceitar nossos temores. Tocar- nos. Se vocês realmente se importassem, perderiam muito de seu profissionalismo se chorassem comigo? Como pessoa? Então, talvez não fosse tão difícil morrer...num hospital...com amigos por perto”7 . As pessoas não estão preparadas para aceitar a morte como uma etapa do processo da vida. Embora se saiba que ela é inevitável, acon- tece a todas as pessoas, é a única certeza que se tem neste mundo, a morte é vista como um fato despersonalizado e desagradável, experi- ência que ninguém quer se aproximar. Ao refletirmos sobre os cuidados de enfermagem que devemos desenvolver com uma pessoa em estado terminal, é necessário que re- pensemos alguns conceitos a respeito de morte. O conceito de morte vem passando por transformações no de- correr dos últimos anos. Na década de 60, estava baseado na parada espontânea e irreversível da respiração e dos batimentos cardíacos, dando a idéia de que a circulação de fluidos pelo corpo era o que o mantinha vivo. Na década de 70, esse conceito se desfez, se modifi- cou, e o que vigora até os dias de hoje é que só existe a morte no momento em que não mais houver atividade cerebral, independente se o coração continua batendo. O que você pensa ao ler um texto como este? Você já se questionou sobre suas ativida- des e atitudes diante dessa situação? Quando uma pessoa não mais oferece resposta às al- ternativas de tratamento e cura de uma determinada patologia, ela é considerada em estado ou fase terminal ou fora de possibilidades tera- pêuticas. 7 Pessini, 1990. 97 P EAROF Do ponto de vista orgânico, a morte apresenta alguns sinais e sintomas, tais como: alteração da coloração da pele que se torna cianótica; presença de incontinência urinária e fecal; aumento da temperatura, porém a pele fica fria; diminuição da atividade gastrointestinal, da pres- são arterial e respiração irregular. Mas existem também as inquietações psicológicas, que a proximi- dade da morte desperta, como as estudadas por Kübler-Ross (1998), que são: negação/isolamento, raiva, barganha, depressão e aceitação. Trata-se de reações emocionais expressas pela pessoa, familiares e até pela equipe de saúde, quando do diagnóstico de uma doença terminal. São freqüentemente detectadas, porém, não necessariamente na ordem especificada abaixo, pois estão correlacionadas ao tipo de pessoa, ao tipo e tempo de adoecimento. ! Negação/Isolamento: reação apresentada quando a pessoa toma conhecimento da gravidade de sua doença, passa a reagir e se expressa com perplexidade: “Não, eu não, não pode ser ver- dade”. Acredita que isso só possa acontecer aos outros, e nunca a si mesma. Passa a desconfiar de que ocorreu troca de exames, questiona a capacidade da equipe de saúde. Geralmente, é uma defesa temporária, que é logo trocada por uma aceitação parci- al. Os parentes mais próximos e a equipe de saúde também pas- sam pelo mesmo sentimento. Com o passar do tempo, essa negação pode ir diminuindo e a pessoa passa a vivenciar um outro estágio - o da raiva. ! Raiva: fase que a pessoa apresenta momentos de revolta, inveja e ressentimento, dirigindo sua hostilidade para a equipe de saú- de, alimentos e familiares. Ela sofre, pois sabe que vai morrer, e os outros permanecerão vivos. Sua raiva nada mais quer dizer a não ser: “Por que eu?” Deve-se, nesse momento, enquanto equi- pe de saúde, não entender como ofensa pessoal sua raiva e agres- sões, pois se trata de desabafo, uma expressão de angústia. ! Barganha: esse é o estágio que se tem menor conhecimento, onde doente realiza acordos por um pouco mais de tempo. E essa barganha pode ser realizada ou com a equipe de saú- de, com os familiares e ou mesmo com Deus, como, por exemplo: “Deus, se eu viver até o ano que vai entrar, irei me dedicar à realização de obras de caridade”. ! Depressão: nesta fase, a pessoa entra em um período de silên- cio interno. As interações durante as ações de enfermagem são duras e árduas, pois o contato com a pessoa se torna difícil, devido às barreiras por ela impostas. Uma atenção aos familia- res deve ser dada, pois esses também podem apresentar estado de depressão com sinais, por vezes, graves. Nestas situações, a equipe multiprofissional deverá demonstrar compreensão e ter 98 Assistência Clínica muita paciência. Se existir a possibilidade, solicitar acompanha- mento de um psicólogo. ! Aceitação: quase sempre o último estágio, em que a pessoa adota uma postura, pelo menos, de resignação e passa, em tese, a aceitar sua situação, reduzindo os sentimentos de raiva e depressão. Passa a expressar os seus mais variados sentimen- tos, como, por exemplo, saudosismo, lembranças de um tem- po que começa a ser passado, sensação de tempo perdido - poderia ter feito mais coisas, agido de outra maneira -, inveja dos vivos e sadios, etc. Normalmente, os profissionais da área de saúde, que estão cons- tantemente em contato com essa situação, criam mecanismos de defe- sa para que possam trabalhar com um grau de ansiedade menor. Proporcionar conforto é o objetivo primário da equipe de enfer- magem à pessoa agonizante. Porém, não basta apenas garantir a me- dicação necessária para controle e alívio da dor, para que o cliente não fique implorando por remédios para se sentir melhor. Os familiares e as pessoas mais próximas, para que não se sin- tam totalmente inúteis e impotentes, deverão ser envolvidos nos cuidados, tais como: aplicação de pomadas, mudança de decúbito, (realizando movimentos suaves), banho, higiene oral, quase sempre esquecida, uma vez que a pessoa está sem se alimentar, mas o odor torna-se desagradável, entre outros. É fundamental que a equipe de enfermagem proporcione, à pessoa, seus familiares e entes mais queridos, um ambiente tranqüi- lo, se possível agradável, criando uma atmosfera de confiança e ca- lor humano. A equipe deve ter em mente que em momentos como esse, as regras de visitação e permanência junto ao cliente podem ser quebradas. O importante é dar apoio, prestar solidariedade, ga- rantir conforto e privacidade. A equipe de enfermagem é a primeira a lidar e sentir a mor- te do cliente, já que este se torna dependente de seus cuidados. Durante o ritual de preparo do corpo, as cortinas em torno dele devem ser cerradas ou os biombos colocados ao redor do leito, evitando mal-estar aos demais clientes do lado, quando for o caso, que muitas vezes percebem o ocorrido por intermédio da lingua- gem não-verbal que a equipe utiliza. O trabalhar constantemente com clientes em estado terminal gera uma carga emocional muito grande. A equipe de enfermagem necessita compartilhar seus sentimentos e reações com outras pes- soas para amenizar a ansiedade, a angústia e a impotência diante da morte. A presença de um psicólogo pode ajudá-la a lidar com essa situação e administrar seus conflitos. Freqüentemente a equipe de saúde apresenta a sensação de desapontamento, por que não dizer de “fraqueza”, quando uma pessoa morre, pois não somos educados para aceitar a perda. As es- colas nos ensinam a curar e preparar o corpo (que tam- bém é importante!), mas, difi- cilmente, abrem espaços para se discutir emoções e conflitos profissionais. Algumas questões surgem durante a assistência aos cli- entes terminais, que merecem reflexão. Deve-se colocar co- bertores naqueles com hipertermia, para que não sintam frio? Deve-se sedar os que apresentam agitação psicomotora e também de- pressão respiratória?